HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO

MNICA ELIZABETH ESCOBAR SNCHEZ MIP 22/02/2011

OBJETIVOS
Definir que es la Hemorragia de tubo digestivo alto y bajo Conocer su etiologa Describir su cuadro clnico Detallar su tratamiento en urgencias

Hematemesis: Vmito de sangre de color rojo Melanemesis: Vmito de sangre de color negro

Hematoquezia: Deposiciones con sangre de color rojo

Melenas: Deposiciones con sangre de color negro

Sangre oculta
deteccin de sangre en heces, mediante tcnicas de laboratorio y/o la presencia de anemia por dficit de hierro, sin que haya evidencia de prdida macroscpica de sangre.

Hemorragia de origen oscuro

Concepto que indica la presencia de hemorragia, que persiste o recurre, de origen desconocido, tras la realizacin de endoscopia alta y baja.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Se entiende como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del ngulo de Treitz.

FACTORES DE RIESGO
Ulcera gastroduodenal. Frmacos (AINES, GC, Alcohol, ACO ) Lesiones neurolgicas agudas. Quemaduras extensas. Coagulopatas. Insuficiencia respiratoria. Cirrosis. Sepsis Sx urmico- Insuficiencia renal Colonizacin por H. Pylori Internacin en unidades criticas Episodios previos de hemorragia digestiva

ETIOLOGIA
HDA NO VARICOSA (HDANV) 85% HDA hipertensin portal (HDHP) 15%

Exploracin fsica
Parmetros hemodinmicos: tensin arterial (TA), FC, Tilttest (positivo si el cambio de decbito a sedestacin provoca FC 20 lpm TA sistlica (TAs) 20 mmHg). Examen fsico general. Cuidadosa exploracin anorrectal.

Exploracin
TACTO RECTAL: OBLIGATORIO Valorar masas, hemorroides, tono, dolor Coloracin heces: melenas

Estudios complementarios
Laboratorio: hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas. ECG. Rx Trax y Abdomen.

Interpretacin de resultados
Exclusin de origen alto: suele existir inestabilidad hemodinmica, apoya este origen un cociente urea/creatinina elevado. disminucin del VCM y la HCM al inicio del cuadro sugieren sangrado crnico o sangrado agudo sobre anemia crnica

 TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ES POTENCIALMENTE INESTABLE

Endoscopia
Cundo?
Tan pronto como sea posible Estabilizar al paciente Dentro de las 12 primeras horas

Ingreso
Valorar alta precoz Bajo riesgo Puntuacin Rockall< 2 Ingreso hospitalario Alto/intermedio riesgo Resangrado Puntuacin Rockall > 3

CLASIFICACIN EVOLUTIVA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Hemorragia limitada Presencia durante ms de 12 horas de:
Ausencia de signos externos de hemorragia. Estabilidad hemodinmica y del hematcrito.

Hemorragia persistente o recidivante Signos de hemorragia con:

Repercusin hemodinmica (TA <100 mmHg y FC >100 lpm) o, Descenso del hematcrito 6 puntos o ms en 24 horas, o prdidas menores durante ms de 2 das.

VARICES ESOFGICAS
CRITERIOS PRONSTICOS EN EL SANGRADO POR VARICES ESOFGICAS
Gravedad de la hepatopata segn Child-PughTurcotte Tamao de las vrices Signos variceales rojos Vrices gstricas

CLASIFICACIN DE CHILD-PUGHTURCOTTE

CLASIFICACIN ENDOSCPICA DE LAS VRICES ESOFGICAS

La hemorragia digestiva baja (HDB)

Tiene su origen en el tracto digestivo distal al ngulo de Treitz.

 20 casos por 100.000 habitantes pacientes de edad avanzada 20-25% de las hemorragias digestivas

Rectorragia
Hematoquezia 40% se autolimitan

 Origen en el colon Intestino delgado (representa un problema diagnstico y presenta en general una peor evolucin clnica)

Diagnstico de la hemorragia de colon

Colonoscopia (Diagnstico entre el 53 y el 97% de los casos) Arteriografia mesentrica selectiva Tomografa computarizada (TC) helicoidal del abdomen con administracin intravenosa de contraste

HEMORRAGIA DE INTESTINO DELGADO O HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA

Hemorragia que tendra su origen entre la segunda porcin del duodeno y la vlvula ileocecal

Diagnstico de la hemorragia de intestino delgado

La gammagrafa con hemates marcados con 99mTc TC helicoidal del abdomen con contraste intravenoso Arteriografa Enteroscopia por pulsin Enteroscopia de doble baln

Factores de mal pronostico

Sangrado persistente >24hrs despus de estabilizar signos vitales Fc >100 lpm TAS <115mmHg Sincope Administracion de AAS Rectorragia en las priemras 4 horas de estancia hospitalaria

2 o + comorbilidades asociadas
Hto <35% Necesidad de mas de 2 PG

Hemoderivados
Se estima que 1 ui x kg de peso conseguir una elevacin de un 1%. Por tanto, la dosis se calcula mediante la formula: N de unidades = 1 ui x kg peso x el % de

aumento que se desea conseguir

Vitamina K
Fitomenadiona 2 ampollas de 10 mg por intravenosa (acta en 3 a 5 horas) Forma de administracin i.v: 1 ampolla de 10 mg en 100 ml de suero fisiolgico o suero glucosado 5%. Los primeros 10 ml deben administrarse en 10 minutos (1 mg/10 min), el resto en 20 a 30 minutos.

 Lavado gstrico con suero fisiolgico. Enema evacuante de suero fisiolgico cada 8 horas, para evitar la intoxicacin hepatoamoniaca

Sonda de balones
1930 Sengstaken Blackemore
Globo gstrico Globo esofgico Aspiracin gstrica

Hemostasia de 90% HTDA varicosa

Anticidos
disminucin de la acidez gstrica manteniendo un PH por encima de 5 contribuye a disminuir el sangramiento y protege la mucosa Mezcla de gel de hidrxido de aluminio y magnesio o gel de hidrxido de aluminio 30 mL cada 2 o 3 horas

Citoprotectores
Sucralfato se utiliza 1 gramo 4 veces al da por va oral
Subnitrato de bismuto (tab 125 mg)

Inhibidores de la secrecin clorhidropptica

Cimetidina (amp 300 mg) 1 amp endovenosa cada 6 horas, dosis mxima 1,2 gramos al da. Ranitidina (amp 50 mg) 50 mg 2 veces al da por va endovenosa
Famotidina (amp 20) 20 mg endovenoso 2 veces al da a pasar en 30 minutos.

Tratamiento farmacolgico VE
Bolo IV de 100 ug de octreotido Infusin IV 25 ug/hora hasta cuando se realice satisfactoriamente el tratamiento endoscpico Mximo de 5 das.

 Propanolol (tabletas de 40 mg) previene recurrencia de hemorragia al disminuir el gasto cardiaco y la tensin portal, dosis de hasta 180 mg/da

Somatostatina. disminuye la secrecin gstrica, el flujo sanguneo y la motilidad intestinal. Infusin contina en dosis de 3,5 mg/kg/horas disuelta en suero fisiolgico.

Vasopresina
til en caso de hemorragias por vrices esofgicas dosis de 0,4 a 0,8 UI en dosis decrecientes por 2 3 das.

 Ligadura endoscpica
Esclerosis de las vrices con etanolamina al 5% Si el sangrado no se logra controlar, se colocar un baln de Senstaken-Blakemore mientras se realiza terapia denitiva

Si no se logra el control de la hemorragia, el paciente se llevar a ciruga o a la colocacin de TIPS

PRONOSTICO

BIBLIOGRAFA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB). O. Nantes Castillejo, E. Borobio Aguilar, F. Borda Celaya. Servicio Aparato Digestivo. Hospital de Navarra. Caracterizacin de los pacientes hospitalizados por sangrado digestivo alto. MEDISAN 2011; 15(1):58. MsC. Zenn Rodrguez Fernndez, MsC. Ernesto Casamayor Callejas y Dr.C. Jos M. Goderich Laln PROFILAXIS DE SANGRADO DIGESTIVO. REVISIN BIBLIOGRFICA. JORGE BETANCUR JIMNEZ, MD, SCC. Gua de Prctica Clnica para la hemorragia digestiva alta. Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2009; 7(1) Supl