DOLOR ABDOMINAL - Enero 2022

Es una causa frecuente de consulta medica, es de importancia ya que incluye patologías con riesgo vital, la historia clínica y el
examen físico nos orienta a la sospecha diagnostica, conocer el cuadro clínico de las enfermedades, especialmente las que
representan un riesgo vital permite un diagnostico oportuno o su sospecha ante presentaciones atípicas.
Constituye hasta un 10% de las consultas medicas en urgencias, además de representar 13-40% de las emergencias quirúrgicas.
*Cabe resaltar que en adultos mayores o inmunosuprimidos la clínica varía y en ocasiones patologías de mayor riesgo pueden no
presentar signos esperados.

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL: desde el punto de vista fisiopatológico.

1. Dolor visceral: se da por la estimulación de nervios autonómicos localizados en el peritoneo visceral que recubre a las vísceras
abdominales, por la disposición de sus fibras nerviosas, este dolor afecta ambos lados del abdomen, se origina por distención de
víscera hueca ya sea por gases, fluidos, en órganos solidos el compromiso capsular por el edema, abscesos, sangre o lesiones
ocupantes de espacio también puede originarlo.
Este dolor es mal localizado, habitualmente se presenta en epigastrio, periumbilical o hipogastrio, el dolor es referido como
intermitente o tipo cólico, puede provocar nauseas.
Este tiene a percibirse en zonas correspondientes al origen embrionario:
-Intestino anterior: estomago, duodeno, hígado y páncreas, causan dolor abdominal superior.
-Intestino medio: intestino delgado, colon proximal y apéndice, causan dolor periumbilical.
-Intestino posterior: colon distal, aparato urogenital, causa dolor abdominal inferior.

2. Dolor parietal o somático: por afectación del peritoneo parietal, puede causarse por una infección, irritación química o un
proceso inflamatorio, su localización es mas precisa y de mayor intensidad además de ser constante.
3. Dolor referido: es percibido lejos de su origen, esta dado por estímulos aferentes de múltiples vísceras intraabdominales que
comparten segmentos medulares con otras áreas, como ejemplo esta el dolor en epigastrio en los estadios iniciales de la
apendicitis aguda, o el dolor en epigastrio por un IAM de pared inferior.
Otros ejemplos es el dolor escapular en el cólico biliar, el dolor inguinal por un cólico renal. Signo de Kehr que ocasiona dolor en
el hombro referido por irritación diafragmática.
4. Dolor neurogénico: se presenta a lo largo del recorrido de un nervio, es quemante o eléctrico, en general se causa por herpes
zoster o neuropatías periféricas.

PERITONITIS: inflamación de la cavidad peritoneal, causada principalmente por la perforación del tubo digestivo, que provoca una
inflamación química inmediata, seguida de una infección por microorganismos intestinales, esta también puede causarse por
procesos que causen inflamación pronunciada (apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal con estrangulación, pancreatitis,
EPI, isquemia mesentérica) o sangre intraperitoneal (rotura de aneurisma, traumatismos, cirugía, embarazo ectópico), el bario
puede provocar plastrones y peritonitis grave, por ello no debe administrarse ante la sospecha de perforación. En raros casos
puede haber peritonitis bacteriana espontanea, esto generalmente se da en cirrosis y ascitis.
La peritonitis causa desplazamiento de liquido hacia la cavidad peritoneal, lo que causa deshidratación y alteraciones
hidroelectrolíticas graves, pudiendo aparecer síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia renal y hepática, además de
coagulación intravascular diseminada.

ETIOLOGÍA
Dentro de las causas, algunas son leves y requieren un manejo clínico,
otras causan amenazan la vida por lo que requieren un diagnostico e
intervención quirúrgica inmediata de ser necesaria, estos comprenden:
ruptura de aneurisma de aorta abdominal, perforación visceral,
isquemia mesentérica y rotura de embarazo ectópico. Otros son:
Obstrucción intestinal, apendicitis, pancreatitis.
En recién nacidos, lactantes y niños pequeños, el dolor abdominal
tiene diferentes causas: enterocolitis necrotizante, peritonitis
meconial, estenosis pilórica, vólvulo en mal rotación del intestino, ano
imperforado, intususcepción y obstrucción intestinal por atresia.

Evaluación
Se debe distinguir entre dolor leve e intenso, ante un dolor abdominal
intenso, la revisión medica se debe realizar en conjunto con el cirujano,
la anamnesis y el examen físico ayudan a encontrar la causa del cuadro,
además que con el uso de exámenes de laboratorio e imagen se puede
llegar a un diagnostico mas fiable.

Ubicación del dolor

Los pacientes suelen reconocer que sitio del abdomen es mas doloroso,
si el dolor ha migrado, si es un dolor recurrente o sus características,
en base a estas podemos ubicar la posible causa.
HISTORIA CLÍNICA
Debe ser completa para poder realizar el diagnostico diferencial, la determinación si el dolor es agudo o crónico, así como las
características del dolor y síntomas acompañantes.
Un dolor progresivo de pocos días de evolución, así como el reciente y de gran intensidad se considera como agudo.
Un dolor de similares características por semanas o meses lo consideraremos como crónico.

Ante un dolor agudo es importante reconocer signos que siguieren mayor riesgo:
» Aumento de la intensidad del dolor.
» Inicio abrupto.
» Signos de irritación peritoneal.
» Evidencia de sangrado digestivo.
» Inestabilidad hemodinámica o signos de shock o sepsis.
*Distención abdominal.

Síntomas asociados: fiebre o escalofríos son sugerentes de un proceso inflamatorio o infeccioso. La baja de peso y fatiga fácil hace
sospechar una neoplasia, infección o enfermedad sistémica.
El dolor abdominal mas poliuria y sed puede indicar una Cetoacidosis diabética.
Síntomas gastrointestinales: se debe buscar nauseas, vómitos, diarrea y constipación, además de rectorragia, hematemesis o
melena, el paciente también nos puede informar sobre si a presentado pirosis, distención abdominal, dispepsia. Si presenta dolor
de cuadrante superior derecho también se debe preguntar por episodios de ictericia o cambios en el color de heces y orina.
Síntomas genitourinarios: preguntar si existe disuria y polaquiuria, en dolor intenso mas síntomas urinarios asociados a hematuria
se debe considerar una litiasis renal.
Síntomas cardiopulmonares: tos, disnea, ortopnea puede indicar un origen cardiaco o pulmonar, siempre se debe buscar
antecedentes cardiovasculares y pulmonares previos.

En mujeres en edad fértil: se debe indagar ciclo menstrual, FUM, uso de anticonceptivos, DIU que hace mas probable una EPI o
embarazos ectópicos, antecedentes de embarazos ectópicos. Además de la presencia de genitorragia o flujo vaginal. Siempre se
debe realizar un test de embarazo.

Historial medico previo

-Enfermedades y antecedentes quirúrgicos, un paciente con antecedentes cardiovasculares tiene mas probabilidad que su dolor
sea por evento isquémico miocárdico o mesentérico, el antecedente de cirugía abdominal previa aumenta la probabilidad a una
patología de tipo obstructiva.
-Medicamentos: AINES y anticoagulantes aumenta el riesgo de patología hemorrágica péptica, antibióticos recientes aumenta el
riesgo clostridium difficile, el uso crónico de corticoides puede suprimir la respuesta inflamatoria a la peritonitis y su suspensión
brusca una crisis de insuficiencia suprarrenal.
-Consumo de alcohol: puede relacionarse con pancreatitis o enfermedad hepática.
-Antecedentes familiares: por ejemplo, diabetes, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias o patología cardiovascular.

EXAMEN FÍSICO
-Inspección: debemos ver si el paciente esta tranquilo o es evidente su malestar por el dolor, la palidez y sudoración son signos
de dolor intenso, además veremos si existe ictericia que siguiere patología biliar o hepática.
*Un paciente contento, que impresiona cómodo, rara vez tendrá un problema grave.
*Un paciente ansioso, pálido, diaforético con dolor evidente, debe realizar una evaluación minuciosa.
Se debe controlar los signos vitales, taquicardia o hipotensión son signos de gravedad que pueden asociarse a sepsis, hipovolemia
o inflamación. La fiebre es propia de infecciones o cuadros inflamatorios, cabe resaltar que esta generalmente esta está ausente
en adultos mayores e inclusive puede haber hipotermia en cuadros de sepsis.
Se debe buscar signos de anemia como palidez de conjuntivas que pueden asociarse a sangrados agudos o crónicos
gastrointestinales. El eritema palmar, telangiectasias o hipertrofia de parotídea pueden indicar patología hepática crónica.
Se debe buscar lesiones cutáneas abdominales, como herpes zoster, masas visibles o cicatrices sugerentes a cirugías previas.

-Palpación: Se debe iniciar alejado del sitio con mayor dolor, este debe ser palpado al final, se puede iniciar la palpación por
cuadrantes en búsqueda de la posible causa, además se debe evaluar el tamaño de hígado evaluando su forma y consistencia.
Se valora si el dolor aumenta con la palpación o es percibido en otro lugar, se debe buscar signos de irritación peritoneal, mediante
la compresión paulatina de la pared abdominal y el retiro brusco de la mano, si esto produce un dolor agudo en la región irritada,
siguiere peritonitis localizada o generalizada.
Respecto a la defensa muscular, esta es una contracción de los músculos abdominales, es involuntaria, mas lenta y sostenida ante
procesos como peritonitis y es rápida y voluntaria en pacientes ansiosos o sensibles.
Se debe palpar la región inguinal y las cicatrices quirúrgicas en búsqueda de hernias.
El examen rectal se debe usar solo si existe sospecha de hemorragia gastrointestinal o sospecha de fisuras anales o fecalomas.
A nivel inguinal se debe buscar la presencia de hernias, además en hombres la presencia de patología genital (prostatitis,
epididimitis).
-Percusión: permite estimar el tamaño del hígado o bazo, además de el aumento del timpanismo en casos de obstrucción.
-Auscultación: se hace antes de la palpación y percusión, un abdomen silente es sugerente a peritonitis o íleo paralitico, el
aumento de ruidos puede darse en obstrucción intestinal o en gastroenteritis aguda además de ser acompañado con diarrea.

PUNTOS CLAVE
*El dolor que despierta al paciente del sueño se debe considerar grave.
*Un dolor súbito y de gran intensidad se puede corresponder a una ruptura de víscera hueca.
*El dolor abdominal suele disminuir en posición fetal, mientras que los cólicos renales no logran posición antiálgica.
*Si aumenta el dolor con caminar o con la tos, es probable una irritación peritoneal.
*El dolor de la ulcera gástrica aumenta con la alimentación, en la ulcera duodenal la alimentación disminuye el dolor.
*Distención abdominal especialmente si existen cicatrices quirúrgicas, timpanismo y peristaltismo de alto tono o borborismos
puede ser causado por obstrucción intestinal. Si la obstrucción esta en el intestino delgado puede haber vómitos.
*Dolor intenso, abdomen silencioso y con el paciente quieto siguiere una peritonitis, la localización del dolor puede ayudar a
determinar el origen (cuadrante superior derecho: colecistitis, cuadrante inferior derecho: apendicitis), en estos también suele
haber anorexia.
*Dolor de espalda con shock sugiere rotura de un aneurisma de aorta abdominal, especialmente si existe una masa dolorosa a la
palpación y pulsátil.
*Prueba de embarazo positivo, shock y hemorragia puede sugerir rotura de embarazo ectópico.
*Equimosis de ángulo costovertebrales (signo Grey Turner) o periumbilical (signo de Cullen) siguieren pancreatitis hemorrágica.
*Paciente que se retuerce buscando sentirse mas cómodo es mas probable que tenga una patología
obstructiva (Cólico renal o biliar), un paciente que intente moverse lo menos posible, probablemente
presente una etiología inflamatoria (peritonitis).
*La cirugía previa aumenta las probabilidades de formación de adherencias y por lo tanto origine una
obstrucción intestinal, la aterosclerosis, problemas cardiovasculares aumentan la probabilidad de una
isquemia mesentérica.
**La apendicitis es mas frecuente en pacientes jóvenes, mientras que trastornos biliares, obstrucción
intestinal, isquemia mesenterica y diverticulitis se ven mas frecuentemente en edad avanzada.
*Un proceso inflamatorio continuo al tracto genitourinario puede presentar piuria y disuria.
*En hombres la torsión testicular puede presentar dolor abdominal con nauseas y vómitos. Además la
prostatitis puede presentar síntomas muy inespecíficos.
*El consumo de cocaína puede provocar isquemia intestinal o cardiaca.

Causas mas frecuentes de abdomen agudo quirúrgico:

» Apendicitis aguda. » Patología biliar.
» Ulcera gástrica perforada. » Obstrucción intestinal.
» Hernias de pared. » Pancreatitis (esta es no quirúrgica, pero es frecuente).

Estudios complementarios
Se deben elegir en base a la sospecha diagnostica, se debería incluir una prueba de embarazo a toda mujer en edad fértil, además
que un estudio de imagen (ecografía usualmente) ayudara a esclarecer el diagnostico.
-De forma inicial se debe solicitar: hemograma completo, química sanguínea (glucosa, urea, creatinina), examen de orina.
-Si se sospecha de algo quirúrgico se debe además solicitar tiempos de coagulación.
-Ante sospecha de patología biliar o hepática (dolor cuadrante superior derecho o ictericia) se debe incluir: transaminasas (AST,
ALT), fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubinas, además de una ecografía de abdomen superior lo que ayudara al diagnostico.
-Si se sospecha de pancreatitis: amilasa, lipasa y estudios de imagen para ayudar al diagnostico.
-Si existen signos de obstrucción intestinal: se debe solicitar electrolitos, además que Rx de tórax (en bipedestación) y abdomen
seriado (en decúbito y bipedestación), estas nos ayudaran a visualizar la obstrucción con sus niveles hidroaereos, se puede usar
contraste, pero cabe resaltar que si existe sospecha de perforación no se deben usar contrastes yodados.
-En mujeres en edad fértil con prueba de embarazo positiva se puede hacer uso de la ecografía en búsqueda de un ectópico.
DOLOR ABDOMINAL EN SITUACIONES ESPECIALES
-En el adulto mayor: tienen mayor riesgo a patologías de riesgo vital como aneurisma de la aorta, obstrucción intestinal,
pancreatitis o diverticulitis aguda. Su evaluación es mas compleja por la ausencia de signos como la fiebre, localización del dolor
o ausencia del mismo, leucocitosis alterada por la edad, además de problemas en la interacción como la hipoacusia, alteraciones
de la visión o cognitivas. En ellos también existe el consumo de medicamentos como betabloqueadores, AINES, opiáceos y
corticoides que pueden modificar los síntomas, la percepción del dolor, ausentar la taquicardia o fiebre.
**Este tema se desarrollará mas a profundidad en un próximo resumen.
-En la embarazada: el diagnostico de dolor abdominal es un desafío, incluyen problemas obstétricos, ginecológicos,
gastrointestinales, hepatobiliares, genitourinarios y vasculares. Los signos de peritonitis pueden no estar presentes debido a la
perdida de la elasticidad de la musculatura de la pared abdominal, la leucocitosis se presenta en forma fisiológica (6.000-16.000
en 1er y 2do trimestre). Además, existe compresión uretral y desplazamiento de órganos intraabdominales, incluyendo el
apéndice por lo que puede confundir las manifestaciones y los hallazgos. En estos casos la ecografía y la RMN son de gran utilidad.

-En inmunosupresión: como en el VIH, o uso de corticoides por largos periodos, este tipo de pacientes son mas susceptibles a
infecciones oportunistas, además de tener presentaciones atípicas de enfermedades y no presentar signos como la fiebre.
-En IAM: la presentación atípica de este es mas frecuente en mujeres, diabéticos y mayores de 70 años, puede haber
exclusivamente dolor abdominal en epigastrio, nauseas y vómitos. Se debe descartar esta patología en estos casos: HTA,
fumadores, dislipidémicos y con antecedentes coronarios.

-En Insuficiencia suprarrenal aguda: esta se da por un déficit en la producción de mineralocorticoides, el gatillante suele ser
infecciones, o que por vómitos no han podido tomar su dosis de corticoides extra, la suspensión brusca de este extra puede
producir dolor abdominal difuso, nauseas y vómitos.

-Isquemia mesentérica: mas frecuente en adultos mayores, con antecedentes cardiovasculares como IC, FA, además de diabéticos
y como complicación en sepsis y deshidratación, su mortalidad puede llegar a 70%. Se presenta como un dolor abdominal tipo
cólico, periumbilical que se después se hace difuso, puede acompañarse de vómitos y diarrea. Se debe buscar la angina
mesentérica que es un dolor tipo cólico postprandial.

-Dolor abdominal de origen funcional: el síndrome de intestino irritable es la causa mas frecuente de este, se observa mas
frecuente en mujeres y menores de 50 años, presenta dolor abdominal recurrente y cambios en el habito intestinal, con distención
abdominal y alteraciones en la frecuencia y características de las deposiciones.

FUENTES:
“ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL”. Por María Josefina Ugarte. Revista médica clínica las Condes.
Chile. 2021
“DOLOR ABDOMINAL AGUDO”. Por Parswa Ansari. Manual MSD versión para profesionales. 2020
“ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO. UN RETO DIAGNOSTICO” por Salvador García et al. Mediagraphic Cirujano general. México.
2017
“DOLOR ABDOMINAL AGUDO”. Por Loreto Ovalle A. Revista de Gastroenterología Latinoamérica. Chile. 2015
“ENFOQUE AGUDO DEL DOLOR ABDOMINAL” Por Marcelo Rodríguez. Revista medica de Costa Rica y Centroamerica. 2013
 ANEXOS

Escalas apendicitis.

Alvarado y RIPASA: Sensibilidad 97,2. Valor predictivo positivo 83,3.

Escalas colecistitis y colangitis.

TOKIO 2018 PARA COLECISTITIS AGUDA TOKIO 2018 PARA COLANGITIS AGUDA
A. Signos locales de inflamación. A. Inflamación sistémica.
-Signo de Murphy. -Fiebre (>38) y/o escalofríos.
-Masa/dolor/sensibilidad en cuadrante superior derecho. -Leucocitos <4000 o >10000, PCR elevada.
B. Signos sistémicos de inflamación. B. Colestasis.
-Fiebre >38. -Ictericia.
-PCR elevada. -Función hepática alterada en laboratorio.
-Leucocitosis. C. Pruebas de imagen.
C. Estudios de imagen. -Dilatación vía biliar.
-Hallazgos característicos de colecistitis aguda. -Evidencia de etiología: estenosis, cálculos, tumor.

1 ítem de A + 1 ítem de B= Sospecha diagnostica. 1 ítem de A + 1 ítem de B o C= Sospecha diagnostica.

1 ítem de A + 1 ítem de B + C= Diagnostico definitivo. 1 ítem de A + 1 ítem de B + C= Diagnostico definitivo.