DIAPOSITIVA 2

GENERALIDADES

El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso
y compromiso del estado general del paciente

El abdomen agudo (AA) es un conjunto de síntomas en el área abdominal caracterizado por la

presencia de dolor, de aparición súbita y no superior a cinco días, el cual también puede tener
origen en una patología crónica con agudización reciente y repercusión en el estado general, que
implica una identificación y definición pronta. Como ya se mencionó, la característica fundamental
es la presencia de dolor, y los demás signos o síntomas adicionales dependen particularmente del
origen de este.

DIAPOSITIVA 3

EPIDEMIOLOGÍA

El dolor abdominal (DA) es uno de los motivos de consulta en urgencias más comunes a nivel
mundial, siendo reportado entre un 7 y 10% de la consulta. La incidencia anual de admisiones a
urgencias es de 44/1000 y la mortalidad se reporta entre el 2 y 13%. Generalmente entre un 70 y
un 82% de los pacientes que consultan por dolor abdominal requieren de hospitalización, y entre
un 8 y un 10% requieren de manejo quirúrgico. En cuanto a las causas se refiere que el dolor de
origen inespecífico se encuentra desde un 24 a 44,3% en el dolor abdominal, seguido de
apendicitis (7,5 a 28,1%), enfermedad biliar aguda (2,9 a 9,7%), y obstrucción intestinal o
diverticulitis (7,8%), entre otros (7-10). Otros estudios reportan adicionalmente hasta un 20% por
obstrucción intestinal (de los cuales el 60% se debe a adherencias intestinales), y menos del 1%
por úlcera péptica perforada. En los estados unidos el dolor abdominal corresponde al 5% del total
de las consultas. En Centroamérica y Costa Rica se reporta hasta un 10%. En la ciudad de Bogotá,
un estudio realizado en el Hospital Universitario de San José en los años 2011 y 2012 se encontró
que en menores de 50 años se presentó el dolor abdominal en un 28% y en los mayores de 50
años en un 10%. Otro estudio realizado en la ciudad de Cali en el año 2009, menciona que el dolor
abdominal representó el 5,1% de las consultas de urgencias y que el 23,3% de esos pacientes
presentaron abdomen agudo quirúrgico, siendo las patologías biliares un 35,3%, la apendicitis
aguda un 26,5% y las hernias de pared abdominal un 11,8%, entre las más relevantes

DIAPOSITIVA 4

TIPOS DE DOLOR

--Dolor visceral. Producido por distensión, espasmo, isquemia e irritación, el cual se manifiesta
como un dolor típicamente vago, mal localizado y tiende a referirse a áreas correspondientes al
origen embrionario de la estructura afectada., que en cuadros severos se acompaña de
hiperestesia, hiperalgesia y rigidez muscular involuntaria. Se transmite por los nervios del SN
Autónomo (simpáticos y parasimpáticos). Proviene de los órganos intraabdominales inervados por
fibras nerviosas autónomas, que responden a sensaciones de elongación o contracción muscular.
Órganos como estómago, duodeno, hígado y páncreas generan dolor en el área superior del
abdomen. El intestino delgado, colon proximal y apéndice generan dolor periumbilical. El colon
distal y tracto gastrointestinal originan dolor el área infraumbilical.

• Dolor Somático proviene del peritoneo parietal, inervado por los nervios somáticos, que
responden a la irritación por 150 procesos infecciosos, químicos o inflamatorios, es agudo y bien
localizado. Se origina desde el peritoneo parietal, raiz del mesenterio y diafragma. Se transmite a
través de nervios somáticos.

• Dolor Referido. Es distante de su origen y resulta de la convergencia de las fibras nerviosas en la

médula espinal, por esta razón se ve manifestado en el trayecto de una metámera o de una
extensión inflamatoria o infecciosa. Ejemplos comunes de dolor referido son el dolor escapular en
casos de cólico biliar, dolor inguinal en casos de cólico renal y dolor de hombro en casos de
irritación del diafragma

DIAPOSITIVA 5

CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO, SEGÚN SU EVOLUCION.

A/ Dolor abdominal agudo urgente: padecimientos que requieren tratamiento dentro de las
primeras 24 horas, donde la aparición del dolor es rápida, el dolor que precede al vómito, náuseas,
fiebre, anorexia, distensión abdominal, ausencia de expulsión de heces y gases, y antecedentes
conocidos de intervención quirúrgica abdominal son datos importantes en la Historia Clínica. Los
signos de Peritonitis (dolor a la descompresión, defensa, y ausencia de ruidos intestinales), indican
un proceso intraabdominal grave. La fiebre y leucocitos son datos útiles cuando confirman las
impresiones de la Historia clínica. Hay que recordar que todos estos signos y síntomas pueden no
darse en determinados grupos de edad.

B/ Dolor abdominal agudo no urgente: En este tipo de pacientes, la presencia de dolor a la

palpación, localizado ó con defensa, evolución lenta (> 48 horas) y con historia de misma
sintomatología anterior, sugiere estudio y seguimiento ambulatorio. Se puede realizar
hemograma, radiografía de tórax y abdomen, sobre todo para comprobar su normalidad. En la
fase inicial de la enfermedad péptica los antiácidos son muy eficaces. Pacientes ancianos ó con
enfermedades crónicas pueden presentar una clínica atípica , por ejemplo, los pacientes
sometidos a tratamiento con corticoides durante largo tiempo, pueden presentar una perforación
intestinal sin signos detectables a la exploración física.

CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO SEGÚN SU FUENTE DE ORIGEN

Dolor originado en el Abdomen:

a. Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis

ulcerativa, diverticolitis, intusucepción, etc.

b. Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis

aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico, pancreatitis complicada,
divertículo perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis
primaria.
 c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclución de la arteria
mesentérica o aorta abdominal.

d. Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y

adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario pediculado.

- Dolor originado fuera del Abdomen

a. Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.

b. Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por fármacos,

toxinas, etc.

c. Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y

radicular .

d. Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.

DIAPOSITIVA 6

Abdomen agudo de tipo inflamatorio: Corresponde a los pacientes con patologías Inflamatorias
intraabdominales como: Apendicitis, peritonitis, abscesos Intra - Abdominales, pancreatitis,
Diverticulitis, otros que produzcan Inflamación o Infección Intra - Abdominal; generalmente son
pacientes menores de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico

ABDOMEN AGUDO DE TIPO Mecánicos: Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las
capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de las vísceras macizas; es
importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no
ocasionar dolor.

Abdomen agudo de tipo vascular: Corresponde a los pacientes con patologías vasculares
intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópico roto (EER),
accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos, aneurisma de aorta abdominal
infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra - Abdominal o Retro - Peritoneal;
generalmente son pacientes mayores de 60 años (Excepción de EER), generalmente el dolor
abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere especialmente en estos
pacientes un reconocimiento y un diagnóstico temprano.

DIAPOSITIVA 7

Abdomen agudo de tipo obstructivo Corresponden a los pacientes con patologías Obstructivas
intraabdominales como: bridas, hernias, eventraciones, vólvulus, masas, Intususcepción, otras
obstrucciones de vísceras huecas; generalmente son pacientes mayores de 30 años, generalmente
tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el
manejo quirúrgico
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Abdomen agudo traumático Corresponden a los pacientes con patologías dolorosas agudas
intraabdominales, pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y
todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas

Abdomen agudo de tipo perforativo Corresponden a los pacientes con patologías perforativas
intraabdominales como: Ulcera perforada, colecistitis perforada, neoplasias perforadas, otras
perforaciones de órganos Intra - Abdominales; generalmente son pacientes mayores de 60 años,
generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son
quirúrgicos

Dolor abdominal no especifico (NSAP) Corresponde a los pacientes con patologías dolorosas
agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en el cual se
descartaron las causas más comunes de Abdomen Agudo; generalmente corresponde a pacientes
de sexo femenino, generalmente a pacientes jóvenes previamente sanos, usualmente presentan
depresión y/ o trastornos psico-sociales, usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24
horas y las manifestaciones clínicas adicionales están ausentes o son atípicas.

DIAPOSITIVA 9

CARACTERISTICAS DEL DOLOR.

La aparición súbita y brusca del dolor, en sólo unos segundos, puede sugerir úlcera péptica
perforada, rotura de aneurisma aórtico, obstrucción mesentérica aguda, torsión testicular, quiste
torcido de ovario, embarazo ectópico roto o infarto agudo del miocardio.

La progresión del dolor de minutos a pocas horas puede definir oclusión de intestino delgado,
litiasis urinaria, vólvulo. El dolor que se intensifica ca de forma progresiva después de algunas
horas es propio de apendicitis aguda, cólico biliar, úlcera péptica, infección de vías urinarias,
retención aguda de orina, invaginación intestinal, hernias de la pared abdominal complicadas y
patología neoplásica perforada o penetrada.

El carácter migratorio del dolor que inicia periumbilical mal definido de tipo visceral, derivado de
la disensión apendicular y que más tarde se localiza en cuadrante inferior derecho con aumento en
la intensidad, estimulada por los sensores somáticos del parietal peritoneo es indicativo de
apendicitis aguda. En adultos mayores y pacientes con algún grado de compromiso inmune el
retardo en la aparición de síntomas difi culta el diagnóstico.9 El dolor constante con pocos o
ningún cambio en intensidad en cuadrante superior derecho, que persiste casi siempre al menos
una hora, con promedio de 5 a 16 h y que puede extenderse hasta por 24 h es muy característico
del cólico biliar. El intestino delgado obstruido se manifi esta como dolor cólico intermitente que
se hace más intenso y frecuente, genera distensión agravando el dolor. El dolor localizado de tipo
somático en estos casos es por el sufrimiento de asa o la perforación que irrita al peritoneo
parietal adyacente y por lo general es en etapa tardía. La obstrucción mecánica en la musculatura
lisa de órganos abdominales aumenta la peristalsis, por intervalos condicionando dolor cólico, que
tiene episodios de remisión parcial o total y que en general es agudo e intenso como en la hernia
encarcelada, oclusión por adherencias, o del cólico ureteral; debe diferenciarse del cólico biliar
que es continuo y agudo, no obedece a peristalsis aumentada. Dolor que no cede y se incrementa
de forma paulatina sugiere inflamación, infección, o ambos (apendicitis aguda, divertículo
perforado).

DIAPOSITIVA 10

LOCALIZACION DEL DOLOR.

El dolor determinado por el origen embriológico incluye estructuras del intestino anterior,
estómago, páncreas, hígado, sistema biliar y duodeno proximal, está localizado en la región
epigástrica. El intestino medio forma duodeno distal y hasta el tercio proximal del colon, incluye
apéndice, y el dolor visceral asociado con estos órganos se percibe en la región periumbilical. El
intestino posterior; vejiga, dos tercios distales del colon, órganos genitourinarios, condicionan
dolor en la región hipogástrica. La vesícula biliar está inervada por fibras viscerales, el cólico biliar
está muy mal localizada, el dolor que se percibe en casi cualquier lugar en el epigastrio o inferior
del pecho.

1. Dolor difuso: es característico de peritonitis generalizada, pancreatitis aguda, aneurisma de la

aorta, trombosis mesentérica aguda, apendicitis inicial, obstrucción intestinal, gastroenteritis,
adenitis mesentérica, colitis, leucemia, crisis de células falciformes, leucemia, cetoacidosis, uremia,
saturnismo entre otras causas tóxicas y bacterianas.

2. Dolor en cuadrante superior derecho: colecistitis, absceso hepático, enfermedades del hígado y
del tracto biliar, úlcera péptica, pancreatitis, apéndice de localización retrocecal, pielonefritis,
angina de pecho, pericarditis, insufi ciencia cardiaca, neumonía basal derecha, empiema, herpes
zóster y pielonefritis aguda.

3. Dolor en cuadrante inferior derecho: apendicitis, obstrucción intestinal, enteritis regional,

diverticulitis, colecistitis, úlcera perforada, aneurisma roto, hematoma de pared abdominal,
embarazo ectópico, quiste o torsión ovárica, salpingitis, rotura de folículo ovárico, endometriosis,
cálculos ureterales, dolor renal, epididimitis, torsión testicular y absceso del psoas.

4. Dolor en cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis, obstrucción intestinal, apendicitis,

aneurisma roto, hematoma de pared abdominal, embarazo ectópico, rotura de folículo ovárico,
quiste o torsión ovárica, salpingitis, endometriosis, cálculos ureterales, dolor renal, epididimitis,
torsión testicular, absceso del psoas.

5. Dolor en cuadrante superior izquierdo: pancreatitis, trastorno esplénico, gastritis, dolor renal,
herpes zóster, isquemia del miocardio, neumonía basal izquierda y empiema.

6. Dolor periumbilical: obstrucción intestinal, pancreatitis aguda, diverticulitis.

7. Dolor referido: a) Hombro derecho: diafragma, vesícula biliar, hígado, neumoperitoneo. b)

Escápula derecha: vesícula y árbol biliar. c) Ingle y genitales: riñón, uréter, arterias aorta e ilíacas.
d) Espalda línea media: páncreas, bazo, cola de páncreas, ángulo esplénico, neumoperitoneo. e)
Escápula izquierda: bazo, cola de páncreas.

DIAPOSITIVA 11

DIAGNÓSTICO

El proceso de diagnóstico que lleve a descartar o confirmar la existencia de un abdomen agudo

implica realizar una buena historia clínica con detallada amnanesis, exploración física, y exámenes
de laboratorio que favorezcan un pronto tratamiento, ya que cualquier proceso patológico puede
evolucionar con rapidez presentando una elevada tasa de morbimortalidad, los métodos
diagnósticos deben realizarse de forma urgente, pero respondiendo a la decisión quirúrgica. La
aproximación diagnóstica al paciente con dolor abdominal agudo se apoya en una anamnesis
detallada, una exploración física meticulosa y un uso racional y eficaz de pruebas complementarias
de las que disponemos.

Anamnesis

Es muy importante debido a que el enfoque y la orientación diagnóstica del paciente, y

posteriormente la petición de exploraciones complementarias, se realizará en función de la
anamnesis. El interrogatorio constará siempre de los siguientes apartados:

a) Filiación del paciente: puede ayudar a orientar el diagnóstico.

• Edad: algunas patologías son más frecuentes a una edad que a otra.

• Sexo: por ejemplo el dolor en hemiabdomen inferior en una mujer nos hará tener en cuenta un
posible origen ginecológico u obstétrico.

Antecedentes

-Una revisión cuidadosa de otros problemas médicos del paciente, (cardiopatía, diabetes...) a
menudo pueden orientar a la causa del dolor abdominal. - En este sentido se deben recoger los
datos referentes a: • Hábitos tóxicos. • Historia de intervenciones quirúrgicas (Ej.: adherencias
obstrucción). • Patología abdominal previa (Ej.: ulcus, litiasis biliar). • Antecedentes ginecológicos
y/o urológicos. • Los antecedentes familiares pueden hacernos sospechar cuadros metabólicos o
genéticos como: porfiria aguda intermitente, fiebre mediterránea familiar, déficit del inhibidor C-1
esterasa, cáncer de colon

DIAPOSITIVA 12
DIAPOSITIVA 13

SEMIOLOGÍA DEL DOLOR

-Localización: La localización del dolor resulta fundamental ya que puede orientar sobre el órgano
o víscera afectada y por tanto sobre el origen del cuadro. fácilmente determinables a partir de la
delimitación de tres localizaciones genéricas: Superior presente en casos de patologías
hepatobiliares y pancreáticas, esofaguitis y úlcera úlcera péptica, ingesta de AINES, Infarto y
absceso esplénico, neumonía, Infarto agudo de miocardio, Herpes zóster, TEP. Inferior presente en
casos de: Apendicitis aguda, Enfermedad diverticular de colon, Cálculos reno-ureterales,
Enfermedad pélvica inflamatoria, causas gineco-obstétricas. Difuso presente en casos de:
Síndrome de inflamación visceral grave: isquemia mesentérica, oclusión intestinal y peritonitis,
Otros: gastroenteritis aguda, migraña abdominal, enfermedades sistémicas y metabólicas.

Cronología: También puede resultar útil y orientarnos sobre la causa del dolor. Las consideraciones
cronológicas en la evaluación de un paciente con dolor abdominal agudo, deben incluir: • La
rapidez de instauración del cuadro (súbito o progresivo). • La progresión (continuo o
intermitente). • La duración de los síntomas (horas o días). Por ejemplo, un dolor de inicio brusco
y muy intenso nos orientara hacia patología aguda intraabdominal como perforación de víscera
hueca, isquemia intestinal aguda o rotura de aneurisma. Mientras en la apendicitis el dolor suele
ser progresivo. La obstrucción biliar y urinaria suelen producir un dolor continuo con
exacerbaciones, a diferencia del dolor intermitente que caracteriza la obstrucción intestinal en sus
estadios iniciales.

Intensidad: La intensidad del dolor está generalmente relacionada con la magnitud del estímulo
nocivo, aunque es difícil de medir, dado que la tolerancia al dolor es distinta en cada paciente. Por
este motivo, la estimación de la severidad del dolor no siempre es un indicador fiable.

Irradiación: Con relativa frecuencia el dolor abdominal se irradia a otras regiones pudiendo
orientar el diagnóstico, así:

• El dolor del cólico biliar irradia espalda y a escápula derecha. • El del cólico urinario hacia los
genitales. • El de la pancreatitis irradia en cinturón hasta la espalda.

Factores que agravan o alivian el dolor: En algunos procesos el dolor puede agravarse o aliviarse
por algunos factores, como, por ejemplo: • El dolor abdominal que se desencadena o aumenta con
la deambulación o el esfuerzo físico suele estar en relación con la patología de la pared abdominal.
• El dolor puede aliviarse con la ingesta (Ej.: úlcera péptica) o exacerbarse con algunos alimentos
como las grasas (Ej.: cólico biliar) o con la ingesta en general (Ej.: isquemia mesentérica). • El alivio
del dolor con la defecación o con el ventoseo, sugiere patología de colon (neoplásica o
inflamatoria). • El dolor que se alivia con el vómito indica dificultad del vaciamiento gástrico o
duodenal. La presencia de bilis en el vómito indica obstrucción por debajo de la papila de Vater.

Síntomas acompañantes: Se deberá interrogar también sobre otros signos y síntomas como el
color de la orina y las heces (coluria, hipocolia o acolia), o la existencia de síndrome miccional,
síntomas constitucionales, cambios menstruales.

DIAPOSITIVA 14

SIGNOS VITALES

La tensión arterial suele estar baja en los pacientes con choque de cualquier tipo o en aquellos
pacientes con desequilibrio hidroelectrolítico.

El pulso suele ser normal al comienzo de los procesos Inflamatorios y posteriormente puede
aumentar, siendo taquicárdico en procesos acompañados de hipovolemia y arrítmico en
cardiopatías que pueden sugerir causas vasculares del cuadro abdominal. El hallazgo de un pulso
rápido puede estar relacionado con el aumento de la temperatura, pudiendo ser la primera
manifestación de un estado hipovolémico antes de que se presente un descenso de la presión
arterial, o solamente ser el reflejo de la intensidad del dolor Suele haber taquipnea en la
peritonitis aguda generalizadas. En distensión de asas intestinales puede haber elevación de
ambas hemidiafragmas lo que puede originar polipnea y en algunas ocasiones en los cuadros
sépticos también puede haber taquipnea.

La temperatura suele estar elevada en los procesos inflamatorios y cuando existen colecciones de
índole purulenta, comunes en peritonitis, salpingitis, pielonefritis e infección urinaria. Los picos
febriles son característicos en los abscesos intraabdominales. En pacientes sépticos, la hipotermia
puede ser manifestación de un proceso intraperitoneal.
DIAPOSITIVA 15

EXAMEN FÍSICO

En la exploración física, el aspecto del paciente en el primer encuentro es una buena medida de la
gravedad del cuadro clínico. Debe valorarse el estado de hidratación, estado nutricional,
coloración de la piel y mucosas, actitud y posición del paciente suele ser bastante característica en
algunos procesos.

Inspección del abdomen: Evidenciar lesiones en la pared abdominal como heridas traumáticas,
dermoabrasiones o equimosis, pueden indicar que exista alguna lesión de algún órgano de la
cavidad abdominal. De igual forma se debe buscar cicatrices quirúrgicas, si hay distensión
abdominal, la presencia de hernias en cualquier región de la pared abdominal ya que estas pueden
producir un cuadro de abdomen agudo por isquemia intestinal u oclusión intestinal, se debe
observar si hay erupciones cutáneas, circulación colateral o alguna otra alteración en la superficie.
La coloración azul del ombligo (Signo de Cullen) puede verse en pacientes con sangrado
intraperitoneal y la equimosis en los flancos y la región dorsal puede verse en hemorragias
retroperitoneales asociadas a pancreatitis o ruptura de aneurisma aórtico (signo de Grey Turner).

Palpación de la pared abdominal: La palpación debe ser superficial y profunda comenzando desde
las zonas distales al dolor. Se debe valorar la zona de mayor dolor, tono de la pared abdominal
intentando demostrar la defensa muscular voluntaria, la cual indica temor por dolor y la defensa
involuntaria indica Inflamación peritoneal. De igual forma se debe buscar la presencia de masas
intraabdominales y evaluar los signos clásicos anteriormente mencionados. La palpación se
establece inicialmente la textura de la pared abdominal buscando zonas de mayor rigidez,
mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente en búsqueda de signos de dolor. A
medida que la palpación progresa se va haciendo más profunda evaluando la contractura de la
pared abdominal y la presencia de dolor en puntos determinados. Algunos pacientes pueden
hacer defensa voluntaria del abdomen y este hecho debe evaluarse cuidadosamente. La defensa
voluntaria suele desaparecer durante la expiración, por lo cual es útil pedir al paciente que respire
profundamente durante la palpación abdominal. En ocasiones es conveniente distraerlo, mientras
se continúa la palpación abdominal. Flexionar los muslos favorece la relajación de la pared
abdominal y ayuda a diferenciar una defensa voluntaria de una verdadera defensa secundaria a un
proceso inflamatorio intraperitoneal. El hallazgo de defensa localizada en una región específica del
abdomen puede indicar un proceso irritativo local, dado que no es posible hacer defensa
voluntaria localizada a una zona específica del abdomen. La palpación profunda es solamente
posible cuando no existe irritación peritoneal y con ella se busca la presencia de masas,
pulsaciones anormales relacionadas con dilataciones aneurismáticas, o precisar el 154
Fundamentos de Cirugía General tamaño del hígado o el bazo. Debe evaluarse el área renal
realizando palpación bimanual sobre la pared anterior y la región lumbar, buscando la presencia
de masas renales (baloteo renal). Si al levantar la cabeza en posición decúbito dorsal se produce
dolor, probablemente se deba a causas intrínsecas de la pared abdominal o a procesos
inflamatorios relacionados con el peritoneo parietal anterior.
Percusión

La percusión permite evaluar el tamaño y la densidad de los órganos abdominales. Detecta la

presencia de gas, líquido o masas. La percusión de vísceras sólidas como el bazo o el hígado
permite establecer clínicamente su tamaño. La pérdida de la matidez del hígado es característica
de aire libre intraperitoneal secundaria a la ruptura de una víscera hueca, más frecuentemente el
estómago, el duodeno o el colon. La percusión timpánica en la parte media del abdomen y de un
sonido mate en la región de los flancos es característica de la existencia de líquido intraperitoneal.
Si se cambia la posición del paciente y las zonas de matidez cambian a los sitios declives, se puede
pensar que existe una gran cantidad de líquido libre en la cavidad peritoneal. La percusión de las
distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de menos dolor, hasta llegar a la zona
donde el dolor es más intenso, permite evaluar la irritación peritoneal sin necesidad de recurrir al
molesto signo de rebote (Blumberg). Si la percusión despierta intenso dolor en una determinada
área, puede ser interpretado como signo característico de irritación peritoneal. Efecto similar
puede ser encontrarse al pedir al paciente que tosa o que salte.

Auscultación

Mínimo se debe realizar durante 2 o 3 minutos para que sea útil. Permite valorar la motilidad
intestinal, los ruidos intestinales aumentados, metálicos e intermitentes en la oclusión intestinal, o
el silencio abdominal en los casos de íleo paralitico o peritonitis aguda generalizada.

En la obstrucción intestinal, durante la fase inicial, los sonidos se encuentran aumentados en

intensidad y frecuencia, y este fenómeno se hace más aparente con mayor intensidad el dolor. Sin
embargo, en estadios tardíos de obstrucción intestinal, los ruidos intestinales son prácticamente
indistinguibles de los auscultados en el íleo reflejo. Los sonidos también pueden estar aumentados
en frecuencia e intensidad en las enteritis, diarreas y sangrados digestivos.

Debe buscarse la presencia de soplos, se encuentran en el aneurisma aórtico o de las arterias

viscerales.

Tacto rectal: Permite evaluar el tono del esfínter, dolor al tacto, presencia de masas o zonas
ulceradas. En el caso de hombres también permite estimar el tamaño y consistencia de la próstata.
Antes de realizar tacto rectal debe evaluarse la zona sacrococigea, anal y perianal en busca de
fisuras, hemorroides, sangre, abscesos etc.

Tacto vaginal: Permite determinar sensibilidad dolorosa unilateral en el caso de la salpingitis, o

dolor a la movilización del cuello uterino, puede haber leucorrea, sangrado lo que puede indicar
una enfermedad pélvica inflamatoria

DIAPOSIITVA 16

SIGNOS

Los signos para explorar en el abdomen agudo son:

Murphy: mientras se palpa el punto cístico se pide al paciente que haga una inspiración profunda.
Este signo positivo caracteriza a la colecistitis aguda cuando se produce la detención repentina de
la inspiración por el dolor. Puede presentarse también en procesos inflamatorios relacionados con
el hígado y en los procesos pleuropulmonares basales derechos.

Bloomberg: En el punto de McBurney en casos de apendicitis aguda.

Rovsing: Característico de la apendicitis aguda, y consiste en la aparición de dolor en el punto de

Mc Burney mientras se palpa o se percute la fosa ilíaca izquierda

Obturador y del psoas: Con el paciente acostado en decúbito supino y la extremidad inferior
completamente extendida se le pide elevarla, mientras el examinador hace resistencia. Si
despierta dolor, se puede concluir que existe un proceso irritativo sobre el músculo psoas,
relacionado con el apéndice o un absceso retroperitoneal; también puede observarse en las
hernias discales lumbares bajas.

Kehr: Dolor referido a los hombros, especialmente el izquierdo, cuando se palpa la región superior
del abdomen, y clásicamente caracteriza a la ruptura esplénica. Es más evidente en la posición de
Trendelemburg.

DIAPOSITIVA 15

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Pruebas analíticas

A todo paciente con dolor abdominal debe realizársele un hemograma completo, un perfil
bioquímica con amilasa y un análisis de orina.

El hemograma, por si mismo nos puede orientar hacia trastornos hematológicos que cursen con
dolor abdominal. Un descenso brusco en los niveles del hematocrito o de la hemoglobina puede
indicar un hemoperitoneo o una hemorragia digestiva aguda. La leucocitosis con desviación
izquierda se puede dar por múltiples procesos (sobre todo infecciosos y inflamatorios), por lo cual
no presenta especificidad, por lo que debe valorarse junto al cuadro clínico y otras exploraciones.

También hay que solicitar una bioquímica sanguinea que incluya amilasa (> de 3 su valor normal
nos orientará hacia pancreatitis aguda), enzimas hepáticas (elevados en patología biliar y
hepática), iones ( para descartar Addisson y para valorar el estado hidroelectrolítico del paciente) y
función renal (para determinar la repercusión de las enfermedades sobre la función renal, o
alteración secundaria a embolia renal, retenciones urinarias). La orina, puede mostrar la presencia
de hematuria y leucocituria, y orientar hacia cuadros de litiasis renal, tumores renales e
infecciones urinarias. A toda mujer en edad fértil con dolor abdominal se le debe realizar un test
de embarazo en orina.

Electrocardiograma

Ante todo dolor epigástrico, y sobre todo en pacientes con antecedentes personales y/o familiares
de cardiopatía isquémica, diabetes mellitus y personas de edad avanzada, se debe realizar un ECG
para descartar patología isquémica.

PRUEBAS DE IMAGEN
Inicialmente una radiografía de tórax y de abdomen (serie de “abdomen agudo”) y posteriormente
valoraremos la realización de otros estudios como ECO, TAC y/u otras pruebas diagnósticas.

La Radiografía de tórax postero-anterior, en bipedestación, puede poner de manifiesto

neumoperitoneo y causas torácicas de dolor abdominal, tales como neumonías, derrames
pleurales... La Radiografía de abdomen en decúbito y ortostática o en decúbito lateral izquierdo
con rayo horizontal, cuando el paciente no se pueda incorporar, puede poner de manifiesto: Asas
dilatadas de intestino delgado (reconocibles por la presencia de válvulas conniventes que
atraviesan completamente la luz) y/o de intestino grueso (haustras que atraviesan
incompletamente la luz) y la formación de niveles hidroaéreos en bipedestación en cuadros
obstructivos. La presencia de gas en ampolla rectal sugiere obstrucción incompleta; por ello,
preferentemente se debe realizar el tacto rectal tras la Rx de abdomen, para evitar la entrada de
aire al recto durante el tacto. Deberemos fijarnos en algunos hallazgos: • Aerobilia en el íleo biliar
por fístula colecistointestinal. • Luminograma patológico de colon (asemejando al grano de café)
en el vólvulo de sigma. • Asa centinela en la pancreatitis aguda.

La Ecografía abdominal es una prueba inocua y de alta rentabilidad en manos experimentadas.

Resulta útil, por ejemplo, en el diagnóstico de colecciones líquidas intraperitoneales, abscesos,
patología biliar y nefrourológicas.

La tomografía axial computarizada debe indicarse cuando la ecografía plantee dudas diagnósticas,
sobre todo en el estudio del retroperitoneo. Puede proporcionar información en cuanto a la
presencia de neumoperitoneo, patrones de gas intestinal anormales, detección de lesiones
inflamatorias, neoplásicas, vasculares y traumatismos. En otras ocasiones pueden ser necesarios
otros estudios diagnósticos como: lavado peritoneal, estudios endoscópicos o la realización e una
laparotomía exploradora.

DIAPOSITIVA 17

Tratamiento

En el DA y AA el objetivo principal es establecer la necesidad o no de tratamiento quirúrgico. En

caso de serlo, la decisión está entre la definición de intervención quirúrgica inmediata o urgente, o
urgente pero no inmediata, así como si se puede establecer un periodo preoperatorio de manejo
médico o si el tratamiento quirúrgico no es definitivo.

Ante un cuadro de dolor abdominal agudo, independientemente de la causa, lo primero es tomar

las medidas necesarias para mantener al organismo en las mejores condiciones posibles mientras
se llega al diagnóstico y manejo preciso. Inicialmente, se debe determinar la estabilidad
hemodinámica, por lo que se debe evaluar si se requiere de reanimación hídrica endovenosa,
hasta lograr una presión venosa central entre 8 y 12 mm/Hg, una tensión arterial media (TAM)
igual o superior a 65 mm Hg y una diuresis igual o superior a 0,5 ml/kg/h.

En caso de no lograr una TAM de 65 mm/Hg se debe acudir a fármacos vasoactivos. En caso de
sospecha un origen infeccioso se debe iniciar antibioticoterapia empírica intravenosa de forma
previa a los hemocultivos y durante la primera hora de atención.
Cuando la inestabilidad hemodinámica es evidente y no posibilita las pruebas de apoyo
diagnóstico en casos de traumatismo abdominal grave, la decisión es inminentemente quirúrgica.

En el caso contrario en el que el paciente se encuentra estable se enfocará la búsqueda del

diagnóstico a través de lo mencionado en los ítems anteriores mientras se proporciona soporte
mediante la prohibición de la ingesta oral, hidroterapia endovenosa, suplencia electrolítica,
antibioticoterapia empírica si se sospecha infección, analgésicos si el dolor es muy intenso, ya que
se ha demostrado que esta no enmascara el diagnóstico, drenaje nasogástrico si se sospecha
obstrucción intestinal y sonda vesical en paciente con retención urinaria o que precise
monitorización de la diuresis.

Posterior a esto se pueden presentar tres situaciones:

a) Que se trate de un AA de causa médica, en cuyo caso se aplicará el tratamiento específico.

b) Que no se llegue a un diagnóstico de certeza, en cuyo caso el paciente quedará en observación

hospitalaria con medidas generales y tratamiento médico empírico. Se reevaluará al paciente
periódicamente y en función de su evolución se actuará.

c) Que se trate de un AA quirúrgico (apendicitis, colecistitis, perforación de víscera hueca etc.). El

abordaje quirúrgico en el AA puede ser por vía abierta o laparoscópica. El empleo de una u otra vía
va a depender fundamentalmente de la experiencia del cirujano y de la disponibilidad de los
medios. El abordaje laparoscópico presenta ventajas como método diagnóstico y terapéutico a la
vez. Este abordaje está contraindicado en el paciente inestable, y es necesario tener en cuenta los
factores de riesgo en estas circunstancias, dada la posibilidad de perforación por los trócares en
casos de obstrucción intestinal con dilatación de asas. El abordaje laparoscópico se suele emplear
en caso de dudas diagnósticas, apendicitis aguda, colecistitis aguda, perforación de úlcera péptica
y en la diverticulitis perforada