REGISTRO, EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN EN

PSICOPATOLOGÍA
semana 3

Historia Clínica
 LOGRO DE LA UNIDAD

Al finalizar la unidad, el alumno reconoce los procedimientos para

diagnosticar el comportamiento y tener elementos previos a una
intervención terapéutica.
 HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un documento que
contiene información relevante sobre la
salud presente y pasada del paciente,
incluyendo estado de salud actual,
enfermedades sufridas hasta la fecha e
historial familiar. Una información muy
valiosa para cualquier profesional
psicólogo ya que constituye una
herramienta fundamental para el
diagnóstico.
 ANAMNESIS

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que

se ejecuta mediante el interrogatorio consiste en una
conversación entre el psicólogo y el paciente, durante
la cual el psicólogo realiza preguntas sobre la historia
clínica, los hábitos de vida y los antecedentes familiares
del paciente con el objetivo de establecer un diagnóstico
¿Qué contiene la Historia Clínica?
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre
Edad
Fecha y lugar de nacimiento
Instrucción
Ocupación
Estado civil
Religión
Centro de estudios o trabajo
Lugar de residencia
Teléfono
Hermanos
Informante
Parentesco
 MOTIVO DE LA CONSULTA

• Razones por las que el paciente ha acudido a la consulta

del psicólogo escritas de forma breve y textual.

• Incluye los síntomas, fecha de inicio, y posibles

acontecimientos asociados a su aparición.
HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

• Inicio y curso de los síntomas

• Episodios previos
• Factores desencadenantes del problema actual
(agravantes y repercusión en su vida social, riesgos
para si o los demás)
• Tratamientos recibidos
 HISTORIA PERSONAL

1. Etapa prenatal
2. Nacimiento
3. Infancia
4. Educación
5. Vida laboral
6. Sexualidad
7. Hábitos e intereses
8. Religión
9. Accidentes y enfermedades
 HISTORIA FAMILIAR
1. Rama paterna
Abuelo
Abuela
Padre
Tíos paternos
2. Rama materna
Abuelo
Abuela
Madre
Tíos maternos
3. Hermanos (a)
4. Esposo
5. Hijos
6. Colaterales
 EXAMEN MENTAL

Consiste en la observación, exploración y posterior descripción

sistematizada de todas las áreas de la actividad mental del paciente
en un momento dado.
Es la suma de las observaciones directas y las impresiones del
examinador (sin interferencia de la historia) durante la entrevista, con
el fin de detectar signos y síntomas psicopatológicos.
 CARACTERISTICAS

El examen está dirigido totalmente por el examinador, quien sigue una

pauta de preguntas sistematizadas para la búsqueda de información
Los fenómenos observados se DESCRIBEN -no se explican- y se ubican en
un contexto de psicopatología.
Técnicas: Observación y entrevista
 CONTEXTO DE LA EVALUACIÓN

• Entorno asistencial (consultorio, sala de emergencia, sala de hospitalización,

etc)
• Entornos institucionales (albergues, cárcel, casa-hogar, etc)
• Domicilio
 AREAS A EXAMINAR

I. Apariencia General y Conducta

II. Esfera Afectiva
III. Esfera Cognitiva
IV. Esfera Senso-perceptiva
V. Esfera Volitiva
VI. Esfera Fisiológica
I. APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA

Descripción detallada del aspecto del paciente, su conducta y cómo

interacciona con el entorno y con la gente que está a su alrededor.

Es describir al paciente de manera tal que cualquiera pueda

hacerse un retrato de él.
APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA

• Porte, postura y marcha

• Características físicas resaltantes
• Cuidado personal e higiene
• Expresión facial
• Contacto visual
• Vestimenta
• Conducta
• Actitud hacia la entrevista y el entrevistador
APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA
1. Porte, postura y marcha:
Porte arrogante, sumiso, despectivo, etc.
Postura inusual, rígida, encorvada, etc.
Marcha lenta, atáxica, vacilante, normal
2. Características físicas resaltantes
Estado de salud aparente. Biotipo. Edad aparente
Características inusuales
3. Cuidado personal e higiene
Hábitos higiénicos. Negligencia
4. Expresión facial
Emociones expresadas y gestos
Inexpresividad
5. Contacto visual
Mantenido, mirada huidiza, perdida, no mira
6. Vestimenta
Excentricidad, desorden, colorido, adornos
7. Conducta
Agresiva, violenta, seductora, expansiva o inapropiada
8. Actitud hacia la entrevista y el entrevistador
Colaboradora, hostil, familiaridad, indiferente, temeroso, desconfiado
 II. ESFERA AFECTIVA

La afectividad es el conjunto de experiencias que definen y limitan la

vida afectiva del individuo, aportándole substancia y colorido e
incidiendo en el pensamiento, la percepción, la conducta, la forma de
relacionarse y de vivir.
Se entiende como la manera en que el ser humano se siente afectado
por los múltiples acontecimientos de su vida.
 AFECTIVIDAD
Se vive en lo subjetivo y le asigna un valor afectivo a situaciones y
personas
Tiene selectividad en la percepción de la realidad
Impregna toda la actividad psíquica, dándole un colorido particular
según los afectos.
Tiene una intensidad que varía en grados: emociones, sentimientos y
pasiones
Los afectos oscilan entre dos polos: placer y displacer
Se modula por interacciones anatómicas y fisiológicas entre el sistema
límbico (amígdala y tálamo) y regiones corticales involucradas en el
razonamiento, resolución de problemas y toma de decisiones,
vinculando afectos y motivación.
 ESFERA AFECTIVA

• Estado de ánimo predominante.

• Humor y afecto.
• Alteraciones cuantitativas y
cualitativas del afecto.
 ESTADO DE ÁNIMO

• Eutímico: Ánimo normal

• Deprimido: Estado de ánimo bajo, como la tristeza
• Disfórico: Estado de ánimo desagradable con predominio de la sensación de
malestar
• Irritable: Fácilmente enojado, explosivo
• Elevado: Ánimo elevado con sentimiento exagerado de bienestar, euforia o
alegría
• Expansivo: Ausencia de control sobre la expresión de los propios sentimientos
con tendencia a la desinhibición
 ALTERACIONES CUANTITATIVAS DEL AFECTO

Hipertimia: Aumento de la afectividad

Hipertimia placentera: Exaltación afectiva, más alegre de lo normal.
Manía o hipomanía
Hipertimia displacentera: Malestar afectivo por depresión, pánico o
angustia, cólera.
Hipotimia: Disminución del potencial afectivo. Hay escasa y poco
marcadas reacciones afectivas
Atimia: Falta absoluta de reacción afectiva.
 ALTERACIONES CUALITATIVAS DEL AFECTO
Ambivalencia: Co-existencia simultánea de dos sentimientos opuestos
hacia el mismo objeto
Labilidad: Cambios bruscos y abruptos del humor, sin estímulo aparente
Incontinencia: Productividad fácil de reacciones afectivas con
incapacidad para inhibirlas.
Afecto incongruente o inapropiado: Presencia de afectos paradójicos, no
coincide la expresión del afecto con el contenido vivencial. Hay
disociación ideo-afectiva.
Aplanamiento afectivo: Ausencia de signos de expresión afectiva.
III. ESFERA COGNITIVA

• Conciencia
• Orientación
• Atención
• Concentración
• Memoria
• Lenguaje
• Juicio y Razonamiento
• Pensamiento
• Inteligencia
• Insight
 ESTADO DE CONCIENCIA
Se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea.
ORIENTACIÓN ALOPSIQUICA: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué
día de la semana?, ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué
hospital es?
ORIENTACION AUTOPSIQUICA: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un
familiar: ¿Quién es esa persona?
NIVELES DE CONCIENCIA
Lucidez. Estado de plena alerta, es capaz de mantener una conversación
Obnubilación: Desorientado en tiempo o espacio; indiferente al medio ambiente y a su
enfermedad (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas).
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Al estimularlo, despierta, pero no llega a
la lucidez, y actúa respondiendo escasamente preguntas
Coma No hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de
producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos
 ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

Pedirle al paciente que diga los días de la semana, los

meses del año en orden inverso que reste en forma
seriada
 MEMORIA

Memoria de hechos remotos. Se pregunta: Cumpleaños, fechas nacionales

memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las
personas que están desarrollando una demencia, como el Alzheimer,
tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes.
Se le pregunta por hechos ocurridos durante ese día (ej.: en qué vehículo
vino, a qué hora tenía su entrevista, con quién ha estado en el día).
Memoria: Capacidad para aprender cosas nuevas.
Se le mencionan al paciente tres objetos (ej.: auto, lápiz, mesa), y se le
repite lo mismo hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de
otros temas, se le pide recordarlos.
 LENGUAJE

• Detectar sus anormalidades. Identificar si hay lenguaje notificativo,

comunicativo o indicativo
• Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia; verborreico-logorreico;
trastornos del lenguaje escrito (alexias, hemialexias); trastornos del
lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc.
• Cabe destacar que el lenguaje puede ser un indicador del nivel
intelectual del paciente.
 JUICIO

Se evalúan las alteraciones presentes en el sentido de realidad del

paciente

a) Juicio Social: Como enfrenta racionalmente las diversas situaciones

que se le presentan

b) Conciencia de Enfermedad- Sin conciencia de enfermedad- Noción de

enfermedad
 PENSAMIENTO
Las alteraciones del pensamiento se estudian a partir del discurso del
paciente, es decir, a partir de su lenguaje.
La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la
estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la
percepción o interpretación que hacen del medio ambiente.
Curso del pensamiento: alteraciones en la velocidad.
Bradilalia/ Taquilalia, Taquipsiquia/ Bradipsiquia, fuga de ideas, perseveración
prolijidad, bloqueo, etc.
Contenido del pensamiento: Delirios
Juicios falsos que se caracterizan porque el sujeto los mantiene con gran
convicción y no son influenciables ni por la experiencia, ni por conclusiones
irrefutables y que además su contenido es implausible
 INTELIGENCIA

Se establece una impresión intelectual a través de la

entrevista, tratando de ubicar el rango intelectual como nivel
promedio, inferior al promedio o superior al promedio
 INSIGHT

Si es consciente de sus propios recursos de personalidad

con el objetivo de utilizarlos productivamente hacia la
solución de la problemática que lo aqueja
 IV. ESFERA SENSOPERCEPTIVA

• Alteraciones cuantitativas (Intensidad):

• Alteraciones cualitativas (alucinaciones, pseudoalucinaciones, ilusiones)
• Percepciones anormales (percepción alterada del tiempo, extrasensorial)
• Distorsiones sensoriales
 TRASTORNOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS DE LA
SENSOPERCEPCIÓN

a) Trastornos cuantitativos
- Aceleración de la percepción (ej: Manías).- Retardo de la percepción (ej:
Depresión).
- Intensificación de la percepción o hiperestesia (ej: Efecto de la
marihuana).-
- Debilitamiento de la percepción.(ej: Depresión).
b) Trastornos cualitativos: Ilusiones, alucinaciones
V. ESFERA VOLITIVA

• Psicomotricidad
• Volición (voluntad)
• Impulsos, compulsiones
• Movimientos anormales
VI. ESFERA FISIOLÓGICA

1. Sueño
Ciclo sueño-vigilia. Ciclo Actividad-reposo
Disomnias (dificultad para conciliar el sueño). Parasomnias
(episodios breves o parciales de despertar).
2. Apetito
Ciclo Hambre-Saciedad.
Conducta alimentaria. Peso corporal.
3. Sexualidad:
Ciclo sexual. Libido. Disfunciones
Ciclo menstrual
PREGUNTAS
 TAREA

Descargar del modulo del curso los

siguientes Manuales:
• DSM V
• CIE 10
Revisar los contenidos, los trastornos que
lo contienen,
Identificar los trastornos que
estudiaremos según el silabo del curso