Dr. Jorge B.

Juaniquina Ágata
JEFE UNIDAD CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL DE CLINICAS
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
Abdomen agudo se designa síntomas y signos de
enfermedad intraabdominal que responde mejor al
tratamiento quirúrgico.
Muchas enfermedades producen dolor abdominal y
algunas no requieren cirugía por lo que se requiere
una exploración metódica y cuidadosa de los
pacientes con dolor abdominal.
Para el tratamiento adecuado hay que evaluar la
anamnesis y los signos de exploración física , los datos
de laboratorio y las pruebas de imagen.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
El síndrome del dolor abdominal afecta a los niños
mas pequeños, a los ancianos, personas de ambos
sexos y de todos los grupos socioeconómicos.
Hay que explorar a todos los pacientes con dolor
abdominal para establecer el diagnostico y ofrecer un
tratamiento oportuno que minimice la morbilidad y
mortalidad.
Se comprobó que el 25 % de los pacientes que
acuden a un medico refiere dolor abdominal.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
La Apendicitis es mas común en la infancia y en la
adolescencia, y es la primera causa de la peritonitis
aguda.
mientras que la enfermedad biliar, obstrucción
intestinal baja y alta, las hernias estranguladas son
mas frecuentes en los adultos y ancianos.
En las mujeres no debemos dejar de pensar en los
abscesos tubo ováricos, los quistes de ovario torcidos,
los embarazos ectópicos.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
La incisión, el desgarro, el aplastamiento o la
quemadura no suele causar dolor en las visceras
abdominales. Sin embargo la distensión, la isquemia,
la inflamación bacteriana o química producen dolor
visceral .
El cáncer puede ocasionar dolor intraabdominal al
invadir los nervios sensoriales.
El dolor abdominal puede ser visceral, parietal o
referido.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
El dolor visceral es sordo y mal localizado casi
siempre en el hipogastrio, región periumbilical o
región supra púbica y no se lateraliza.
Los pacientes con dolor visceral puede manifestar
sudor, agitación y nauseas.
El dolor parietal o somático asociados con los
trastornos intraabdominales resulta, a veces, mas
intenso y se localiza con precisión.
El dolor referido se percibe en un lugar alejado del
sitio de origen.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
El dolor es elemento fundamental para evaluar a un
paciente con abdomen agudo.
En la anamnesis el dolor debe documentarse con la mayor
precisión posible , su duración, su localización, su modo
de inicio y sus características, facilitan el diagnostico.
Un dolor abdominal de gran intensidad que persiste por 6
ó mas horas, aumenta la probabilidad de una intervención
quirúrgica.
El dolor visceral causado por la distención, inflamación o
isquemia, es mal definido y mal localizado, el dolor puede
localizarse en el epigastrio región periumbilical o el
hipogastrio según el órgano afectado.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
El dolor migratorio que se desplaza del epigastrio a la
región periumbilical luego a la fosa iliaca derecha es
compatible a una apendicitis aguda.
Un dolor abdominal de inicio brusco e intenso demuestra
una perforación de una víscera hueca o una isquemia
intestinal aguda.
El dolor de la litiasis ureteral es intenso y molesto y
mantiene a los pacientes inquietos , agitados e
hiperactivos y se irradia de la región lumbar hacia la ingle
o el periné.
Los pacientes con peritonitis generalizadas prefieren estar
quietos sin que nadie les moleste.
El dolor de la pancreatitis es un dolor que se irradia en
cinturón.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
Los pacientes con dolor abdominal que requieren
tratamiento quirúrgico presentan dolor antes que vómitos.
Si el vomito precede al dolor, son pacientes con
enfermedades medicas no quirúrgicas.
Los pacientes con apendicitis suelen presentar anorexia
antes de vomitar.
Los que tienen gastroenteritis vomitan antes de presentar
dolor.
En la pancreatitis aguda y la obstrucción intestinal alta los
vómitos son de gran cantidad y frecuentes.
Si la obstrucción intestinal alta es prolongada los vómitos
pueden ser de tipo fecaloideo.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
Una diarrea asociada al dolor abdominal indica una
gastroenteritis, diarreas sanguinolentas se pueden
asociar a enfermedad inflamatoria intestinal.
La falta de eliminación de gases asociada a distensión
abdominal y dolor de tipo cólico nos indica una
obstrucción intestinal baja.
Se debe recabar antecedentes de acolia ,
hematemesis, hematoquesia, o hematuria y tiene
interés en el estudio del dolor abdominal agudo.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
En la mujer con dolor abdominal, elaborar una anamnesis
menstrual cuidadosa.
La ovulación produce a veces un dolor abdominal.
Una mujer con falta o con periodos menstruales
irregulares pueden demostrar un embarazo ectópico.
Investigar sobre medicamentos que reciben los pacientes
con dolor abdominal agudo.
Los antiinflamatorios y los corticoides predisponen a la
ulceración y perforación gastroduodenal.
Los anticoagulantes pueden producir un sangrado
intraabdominal.
La cocaína puede producir dolor intraabdominal
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Hay que anotar el aspecto general del paciente , su
capacidad de comunicación, el habito corporal los signos
de dolor.
Un paciente aprensivo , tumbado inmóvil en la cama que
evite moverse y refiera dolor abdominal posiblemente
sufra una enfermedad intraabdominal grave, una
peritonitis generalizada.
La exploración física , prosigue con el registro de las
constantes vitales, que son vitales para un buen diagnostico
La fiebre alta se da mas en la neumonía , infección
urinaria , colangitis séptica o infecciones ginecológicas .
La taquicardia e hipotensión indican, a veces , una
enfermedad avanzada y complicada con peritonitis .
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
La peritonitis produce hipovolemia , pues el volumen
plasmático abandona del compartimiento intravascular .
El aspecto general del paciente y las constantes vitales
dictan la urgencia del estudio diagnostico y de las medidas
terapéuticas.
La exploración abdominal empieza por una inspección , en
la que se presta especial atención a las cicatrices, hernias
incarceradas en la ingle , ombligo o incisiones quirúrgicas
de los pacientes obesos son difíciles de reconocer.
El examinador ha de observar si el contorno abdominal
se encuentra deprimido , plano o distendido . La
distención abdominal puede indicar una obstrucción
intestinal , íleo o la presencia de liquido , ya sea ascítico ,
sangre o bilis.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
La palpación constituye una etapa crucial en la
exploración del paciente con dolor abdominal agudo .
El paciente y el examinador deben colocarse
cómodamente para proceder a una palpación suave .
El examinador explorara la expresión facial del paciente y
los signos de dolor o molestia durante la palpación.
Hay que palpar suavemente el abdomen para no dañar al
paciente y empezar por un lugar alejado del foco
doloroso.
L a presencia de dolor con la palpación y su descripción
constituyen los pasos mas importantes en la exploración
abdominal de los pacientes con dolor agudo.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
 Un dolor localizado en el punto McBurney indica una apendicitis.
 Un dolor con la palpación del hipocondrio derecho apunta a una
inflamación de la vesícula.
 El dolor con la palpación del abdomen puede reflejar una
peritonitis generalizada.
 Cuando se aprecia una hipertonía (contractura) en la
musculatura abdominal durante la palpación , se habla de
defensa.
 La defensa muscular puede ser: voluntaria , involuntaria ,
localizada o generalizada. Para reconocerla , el examinador debe
oprimir el abdomen del paciente con suavidad, pero de forma
lenta y firme . Lo mejor es utilizar las dos manos .
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
 La detección de espasmo muscular indica defensa . Si después
de pedir al paciente que se relaje e inspire profundamente , la
musculatura también se relaja, se trata de una defensa
voluntaria. Si los músculos continúan rígidos o tensos, la defensa
es involuntaria e indica una peritonitis subyacente. La defensa
se clasifica como localizada o generalizada.
 Una defensa generalizada e intensa da lugar al vientre en tabla
característico de la peritonitis generalizada.
 La palpación profunda y cuidadosa permite reconocer masas
abdominales.
 La colecistitis aguda , la apendicitis aguda, la pancreatitis aguda ,
pueden cursar con masas abdominales inflamatorias: plastrón.
 La defensa , cuando es intensa , dificulta el reconocimiento de
las masas abdominales por palpación.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
El dolor a la descompresión del abdomen es otro signo de
peritonitis aguda generalizada.
Para reconocer este signo de rebote , el examinador oprime
el abdomen profundamente con los dedos aplanados.
El presionar en la fosa iliaca derecha y retirar bruscamente
la mano, el dolor abdominal se agudiza ; este signo indica
apendicitis aguda
El dolor de rebote se puede desencadenar directamente
sobre el foco de dolor . La compresión y liberación del
abdomen , en un sitio alejado del foco doloroso , puede
exacerbar el dolor del foco original.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
La defensa fuerte impide el reconocimiento, por
palpación, de las masas abdominales.
La palpación de la región subcostal derecha durante
la inspiración profunda del paciente causa a veces
dolor en la colecistitis aguda. Este hallazgo se conoce
como signo de Murphy .
Durante la palpación, en ocasiones, la vesícula biliar
inflamada, se determina de forma redondeada . La
compresión directa inducida por la sonda ecográfica
también causa dolor.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
La auscultación abdominal ofrece datos sobre la
presencia o ausencia de peristaltismo.
Un abdomen sin ruidos intestinales indican un íleo.
El hiperperistaltismo se observa en la gastroenteritis. Los
periodos de quietud , interrumpidos por la aparición de
ruidos intestinales hiperactivos, de tonalidad alta,
asociadas a dolor de tipo cólico caracterizan a la
obstrucción mecánica del intestino grueso y delgado.
El examinador puede evaluar de una manera eficiente el
dolor con la palpación y la defensa, mientras ausculta el
abdomen y lo palpa suavemente con el estetoscopio.
Además el explorador advertirá la presencia o ausencia
de ruidos intestinales.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
La percusión es un elemento esencial de la exploración
abdominal , si se produce dolor con la percusión, denota
una inflamación y su implicación es la misma que la del
dolor de rebote durante la palpación.
El timpanismo durante la percusión del abdomen revela
una distensión gaseosa de los intestinos, o del estomago.
La perdida de la matidez hepática durante la percusión
en la región hepática denota la presencia de gas
intraabdominal libre, por perforación de una víscera
hueca.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Hay otras pruebas o maniobras que ayudan al estudio
de los pacientes con dolor abdominal.
El dolor con la puñopercusion suave o con la palpación
profunda en los ángulos costovertebrales indica, en
ocasiones , una pielonefritis. Un apéndice retrocecal
inflamado o un absceso del psoas pueden cursar con
dolor espontaneo o al mover el musculo psoas .
Si la rotación interna o externa de la cadera flexionada
produce dolor , se habla del signo del obturador.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Durante el tacto rectovaginal, el medico trata de encontrar
pruebas de la existencia de masas o dolor uterino o en
los anexos.
La salpingitis aguda , el absceso tuboovarico o la torsión
de un quiste ovárico pueden causar dolor abdominal .
La exploración con un especulo permite inspeccionar las
secreciones del cuello uterino.
La exploración rectal debe incluir una prueba de sangre
oculta en heces; el explorador consignara la presencia de
masas o de dolor.
Un apéndice pélvico inflamado o un absceso pélvico
pueden producir dolor , que se reconoce en el tacto rectal.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
 El estudio de laboratorio de la mayoría de los pacientes con dolor
abdominal agudo incluye , de ordinario, un hemograma completo. La
inflamación intraabdominal suele acompañarse de elevación de los
leucocitos, pero no siempre.
 Si un paciente con un dolor abdominal inequívoco y persistente presenta una
cifra normal o baja de leucocitos , es posible que la formula leucocitaria
revele una clara desviación a la izquierda , que podría adquirir mas
importancia incluso que una elevación de estas células.
 Creatinina, glucosa, para detectar pacientes con una diabetes, una
insuficiencia renal u otras enfermedades generales, asociadas a abdomen
agudo.
 Las mediciones de la amilasa sérica ayuda a evaluar el dolor epigástrico , pues
proporcionan información sobre una posible pancreatitis, se conocen otras
enfermedades , como la ulcera duodenal perforada y el infarto del intestino
delgado, que también aumentan la amilasemia
 El análisis de orina puede revelar signos de infección urinaria , hematuria ,
proteinuria o hemoconcentración.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
La anamnesis y la exploración física constituyen los pasos mas
importantes y útiles para evaluar a los pacientes con dolor
abdominal.
Sin embargo los avances en la exploración por imagen del
abdomen han mejorado la exactitud diagnostica y el
tratamiento general de los pacientes con dolor abdominal
agudo. Antes de que se extendieran la ecografía y la tomografía
computarizada , los cirujanos realizaban una anamnesis y
exploración física cuidadosa , solicitaban las pruebas de
laboratorio y revisaban las radiografías simples de abdomen y
de tórax.
La laparotomía se consideraba tanto diagnostica como
terapéutica . En otros tiempos , cuando no existían la pruebas
modernas de imagen , hasta un 20% de los pacientes operados
por una apendicitis aguda no sufría esta lesión.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
La radiografía simples siguen resultando. Una radiografía
centrada en el diafragma detecta mejor el hemoperitoneo que
otras técnicas de imagen.
La radiografía de tórax en bipedestación permite reconocer
una cantidad tan pequeña como 1 ml de aire entre el diafragma
y la cúpula hepática.
La presencia de aire libre en la cavidad peritoneal indica una
perforación del tubo digestivo . Las ulceras duodenales
perforadas suelen permitir el escape de pequeñas cantidades
de aire hacia la cavidad peritoneal .
Cerca del 75% de los pacientes con ulcera duodenal perforada
presentan neumoperitoneo en la radiografía.
Las perforaciones de estomago y de colon producen un
neumoperitoneo extenso.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
La ecografía y la tomografía ha mejorado
notablemente la exactitud del diagnostico en
pacientes con dolor abdominal y revelan detalles
anatómicos y patológicos que no se revelan en la
radiografía simple.
La ecografía un examen rápido, seguro y barato que
permite el estudio del hígado, vesícula biliar ,
conductos biliares, pancreas,el bazo, los riñones, los
ovarios y el útero. También detecta colecciones
intraabdominales sin embargo la presencia de gas
intraabdominal dificulta este estudio.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
La apendicitis , la causa mas frecuente de abdomen
agudo quirúrgico se puede estudiar por una
radiografía simple , la ecografía y la tomografía.
La tomografía es un valioso recurso en el diagnostico
y evolución de la pancreatitis aguda, así como de sus
complicaciones que son: los abscesos pancreáticos y
los pseudoquistes.
La tomografía muestra signos de la peritonitis aguda
avanzada, perforaciones y complicaciones del colon y
la intususcepción del intestino delgado.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Se debe realizar un diagnostico diferencial minucioso para
diferenciar el abdomen agudo de tratamiento medico,
como ser: infarto de miocardio, pericarditis aguda,
neumonía, infarto pulmonar, pancreatitis aguda,
gastroenteritis, hepatitis aguda, cetoacidosis diabética,
porfiria aguda, hiperlipidemia, hematoma del musculo
recto, tabes rectal, compresión radicular, pielonefritis,
salpingitis aguda, y otras causas menos frecuentes como
las peritonitis bacteriana espontanea , colitis
pseudomembranosa, intoxicación por plomo.
 En estos casos un recurso importante en la laparoscopia
diagnostica.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
El cirujano debe decidir si opera o no.
Existe indicaciones quirúrgicas claras como la
peritonitis aguda generalizada.
Pacientes con dolor abdominal y signos de sepsis.
Pacientes con dolor abdominal y presencia de aire en
el abdomen.
Cuando el diagnostico no esta claro se debe revisar al
paciente nuevamente y hacer expectación armada
con el paciente internado hasta definir la conducta de
operar.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
Cuando los signos y síntomas se emiten al cabo de unas
horas se puede reexaminar para dar una alta definitiva y
control medico periódico.
Los pacientes bajo efecto de drogas o el alcohol precisan
una exploración especial y diferida.
 Una vez decidida la intervención se debe colocar sonda
nasogastrica , una buena vía venosa, sonda Foley,
administrar analgésicos y antibióticos antes de la
intervención quirúrgica.
Valorar el estado general del paciente desde el punto de
vista cardiológico el balance hidroelectrolitico, pacientes
diabéticos, insuficiencia real.