Abdomen agudo…

Primera diapo.

Constituye uno de los motivos más frecuente de consulta a Urgencias

La evaluación del abdomen agudo en bebés y niños puede ser un desafío. Los síntomas a menudo
son inespecíficos y la mayoría de las afecciones son autolimitadas. Sin embargo, es importante
identificar las causas graves de vida del abdomen agudo y remitir a estos pacientes a la
especialidad adecuada para acelerar el tratamiento definitivo.

Segunda diapo

Definición

El dolor abdominal agudo (DAA) es una situación clínica definida por la presencia de síntomas
abdominales, fundamentalmente dolor, de menos de un mes de evolución. Dentro de este es
imprescindible diferenciar el “abdomen agudo” (AA) que se caracteriza por tener una evolución
generalmente inferior a 48-72 horas, ser constante, intenso, acompañarse de afectación del
estado general y de una palpación abdominal dolorosa.

Situación clínica con síntomas abdominales agudos, fundamentalmente dolor, que sugiere
enfermedad que pone en peligro la vida del enfermo. Puede estar asociado con otras
manifestaciones como cambios en el hábito intestinal: diarrea, constipación y vómitos.

Tercera diapo

Fisiopatologia

El dolor puede ser secundario a múltiples causas, tanto relacionadas con patología abdominal
como extraabdominal. Abdominal: el que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, en
cualquier víscera sólida o estructura abdominal (hígado, bazo, páncreas, vesícula o mesenterio),
del sistema genitourinario, de la columna vertebral, de la piel o estructuras blandas de la pared
abdominal.

Extraabdominal: cuyo origen puede situarse fuera del abdomen, como puede ser el tórax,
estructuras ORL o bien neuropsicológico.

Fisiopatológicamente, el dolor abdominal agudo puede ser de tres tipos: dolor visceral, dolor
somático o peritoneal y dolor referido.

El dolor visceral tiene su origen en los receptores situados en las vísceras huecas o sólidas
abdominales, en las serosas que las recubren o en el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisión
lenta y se hace a través de las fibras C de las vías aferentes vegetativas. Se percibe con poca
precisión, está mal localizado y es difuso. Frente a este dolor, el paciente tiende a doblarse sobre sí
mismo para calmarlo, cambia frecuentemente de postura y muestra inquietud. La intensidad suele
ser variable y se asocia con frecuencia a manifestaciones vagales: ansiedad, sudoración, náuseas,
vómitos, taquicardia, hipotonía o palidez.

Los estímulos que lo provocan pueden ser: mecánicos (distensión, estiramiento, tracción o
contracción), espasmos viscerales o isquemia.
El dolor somático o peritoneal tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y
músculos, y es conducido por las fibras aferentes de tipo A de los nervios espinales, que son fibras
de transmisión rápida. Se trata de un dolor que se localiza bien, punzante, muy intenso y que
provoca una quietud absoluta, originando una clara posición antiálgica, la cual se intenta
mantener de una forma permanente.

El dolor referido es el que tiene su origen en regiones alejadas de donde se manifiesta. Se trata de
un dolor de proyección cerebral, cuyo origen puede ser tanto visceral como somático.

Cuarta diapo

Etiología

Existen diversas clasificaciones etiológicas para el estudio del AG. Con un fin didáctico, las
organizaremos en 2 grupos. Por un lado, en relación con la edad (recién nacido, lactante, pre-
escolar, escolar y adolescente), ya que en las distintas épocas de la infancia las causas de abdomen
agudo varían, así como el diagnóstico diferencial. Por otro, las clasificaremos, en función del
cuadro sindrómico que causen, en síndrome obstructivo, irritativo-infeccioso, traumático y
ginecológico agudo.

Síndrome obstructivo: Es el producido cuando no es posible el tránsito del contenido intestinal a

través del tubo digestivo. Puede ser paralítico o mecánico, y este último originado por compresión
intrínseca o extrínseca. Los procesos obstructivos, en su evolución el tiempo, llegarán a producir
un cuadro irritativo por perforación o necrosis intestinal.

Síndrome irritativo-infeccioso El que produce inflamación peritoneal, secundaria a un cuadro

infeccioso o a la perforación de una víscera hueca. Estos cuadros evolucionados, como es el caso
de la enterocolitis necrosante (ECN), pueden provocar cuadros obstructivos.

Síndrome traumático; Es consecuencia de traumatismos abdominales que causan que la sangre

esté libre en dicha cavidad, por la rotura de una víscera maciza (hígado, bazo).

Síndrome ginecológico agudo Generalmente es secundario a una enfermedad ovárica: quistes

foliculares simples o hemorrágicos o la rotura de éstos. En ocasiones el gran tamaño del quiste
puede provocar una situación más grave: la torsión ovárica.

Quinta diapo

Anamnesis

Ante un paciente que presenta abdomen agudo lo primero que se debe realizar es una correcta
anamnesis. Dadas las características de niño, será el pediatra neonatólogo quien en la época
neonatal nos aporte la información que precisamos: prematuridad, sufrimiento fetal, bajo peso,
sepsis, vómitos, ausencia de tránsito intestinal, etc.

Posteriormente, en el lactante y el niño en edad preescolar, la madre informará acerca de la

sintomatología. Más tarde, el escolar el adolescente participarán en la información requerida. Los
aspectos fundamentales en la anamnesis son:

Antecedentes personales — Alergias medicamentosas, hábitos tóxicos. —

Patologías conocidas: nos pueden orientar al diagnóstico de sospecha. • Colelitiasis: colecistitis,
colangitis, pancreatitis. • Diverticulosis: diverticulitis. • Cirugía abdominal: obstrucción intestinal,
vólvulo. • Hernias: obstrucción intestinal. • Inmovilidad: pseudoobstrucción intestinal. •
Estreñimiento: vólvulo colónico. • Patología cardiovascular: IAM, TEP, isquemia mesentérica. —
Consumo de fármacos. Los AINEs y corticoides (acción lesiva sobre la mucosa gástrica); los
corticoides pueden enmascarar la fiebre y los signos de irritación peritoneal, y los antibióticos
pueden haber enfriado procesos abdominales que seguirán un curso más larvado.

En la anamnesis se preguntará sobre las características del dolor:

Estudio del dolor

— Forma de comienzo. La presentación brusca y repentina es habitual en casos de perforación de

víscera hueca, en embolia mesentérica, crisis renoureteral, vólvulo, y, sin embargo, en los
procesos inflamatorios (apendicitis, hernia estrangulada, colecistitis) el dolor suele comenzar de
forma progresiva

— Localización del dolor. El dolor vago y difuso en la línea media, usualmente es de origen visceral.
La progresión de este tipo de dolor hacia una localización precisa sugiere irritación de peritoneo
parietal. Una vez que el dolor se localiza, podemos hacer un diagnóstico diferencial más preciso
basado en los signos implicados en cada región peritoneal (véase tabla 1).

La localización del DAA será: – En epigastrio: si el dolor se origina en el hígado, el páncreas, las vías
biliares, el estómago o la porción alta del intestino. – En la región periumbilical: si el dolor se
origina en la porción distal del intestino delgado, el ciego o el colon proximal. – En la región
suprapúbica: si el dolor se origina en la parte distal del intestino grueso, las vías urinarias o los
órganos pélvicos. – Generalizado: en los casos referidos desde otros órganos no abdominales. – En
la región sacra: si se origina en el recto. Cuanto más asimétrica y más distal al ombligo.

— Irradiación. Sin embargo, estos datos pueden conducir a error y son difíciles de obtener en el
paciente anciano: • Hacia el hombro (perforación por ulcus o irritación frénica); hacia la espalda
en cinturón (pancreatitis). • Hacia la zona lumbar y genital (cólico nefrítico).

Intensidad, ritmo y duración.

— Factores que lo modifican. Los pacientes con peritonitis difusa (irritación del peritoneo parietal)
refieren empeoramiento del dolor con los movimientos, mejorando cuando están inmóviles o
tumbados (ulcus perforado, apéndice perforado...). Pacientes con obstrucción intestinal suelen
experimentar mejoría de los síntomas después de vomitar.

sea la localización más riesgo hay de organicidad y de que se trate de un abdomen quirúrgico. La
intensidad del DAA podrá ser:

– Intenso-moderado: se da en los dolores abdominales de causa obstructiva.

– Leve: se da en los dolores de causa inflamatoria o hemorrágica. Si la intensidad interfiere el

sueño será sugerente de causa orgánica.

El carácter del DAA podrá ser:

– Continuo: en relación con procesos inflamatorios agudos.

– Cólico punzante: este dolor se expresa en dos fases regulares de crecimiento y cese, sugiriendo
obstrucción del tracto gastrointestinal o del genitourinario.

– Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las anteriores circunstancias.

El dolor tipo cólico está relacionado habitualmente con patología médica no quirúrgica (dolor
abdominal funcional, gastroenteritis, adenitis mesentérica, cólico del lactante, dolor menstrual,
cólico nefrítico, patología de la vesícula biliar, hepatitis, pancreatitis, infección del tracto urinario
[ITU], etc.), aunque existen excepciones: la obstrucción y la invaginación intestinal. Es importante
indagar sobre los síntomas y signos acompañantes: fiebre, vómitos, alteración en el hábito
intestinal (diarrea o estreñimiento), síntomas miccionales, tos, sangrado rectal o síntomas
articulares

Sexta diapo

Síntomas asociados: Digestivos:

- Vómitos: son muy inespecíficos, pudiéndose acompañar a casi cualquier patología infantil.
Algunas características de los mismos hacen más probable que exista una patología
orgánica importante (quirúrgica o no): si son biliosos, progresivos, abundantes y
frecuentes.

- Diarrea o estreñimiento: preguntar siempre por la presencia de sangre o moco en las

heces.

La causa más frecuente de un cuadro de dolor abdominal con vómitos y diarrea es la

gastroenteritis aguda. Sin embargo, también puede ser la presentación clínica de una apendicitis
(sobre todo si es retrocecal), una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o un síndrome
hemolítico-urémico (SHU). El estreñimiento suele estar asociado a una causa funcional, y con
menos frecuencia a patología orgánica como la enfermedad de Hirschsprung (EH).

- Hematoquecia: la presencia de sangre en las heces (aspecto de mermelada de grosella) en un

lactante con dolor abdominal cólico obliga a buscar una invaginación intestinal. Sin embargo, es un
signo tardío que solo aparece en el 15-20% de los casos. La causa más frecuente de hematoquecia
en pacientes con dolor abdominal es la gastroenteritis aguda (generalmente, la sangre está
mezclada con moco y heces

Anorexia: su presencia sugiere más patología quirúrgica.

Extradigestivos:

- Fiebre y cefalea: más asociados a problemas infecciosos pero si se unen a afectación del
estado general pensar más en problemas quirúrgicos. en la apendicitis aguda es moderada
(38-38,5º) horas después del inicio del dolor, mientras que en la gastroenteritis si aparece,
está desde el principio y puede ser elevada (39º) en las entero invasivas, y baja (37,5º-38º)
en las víricas.
 - Síntomas respiratorios: descartar neumonía de lóbulos inferiores. Síntomas respiratorios:
los niños con dificultad respiratoria o neumonía se quejan con frecuencia de dolor
abdominal y a veces es el principal motivo de consulta. Hay que preguntar por la presencia
de tos, dificultad respiratoria y fiebre.

- Síntomas urinarios: sugieren infección de orina, cólico renal o pielonefritis. la disuria con
polaquiuria y tenesmo debe hacer sospechar una ITU. Es importante investigar si existe
poliuria y polidipsia; los pacientes con cetoacidosis diabética pueden presentar dolor
abdominal importante simulando un AA quirúrgico.

- Síntomas ginecológicos en adolescentes: enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo

ectópico, aborto o dismenorrea. En niñas adolescentes, que ya han tenido la menarquia,
se debe preguntar siempre por la fecha de la última regla, y ante un cuadro de AA
considerar la posibilidad de un embarazo ectópico. Si la paciente presenta un desarrollo
puberal correspondiente a un Tanner IV, todavía no ha presentado la menarquia y localiza
el dolor sobre todo en región hipogástrica (más aún si ha tenido algún episodio previo
similar) hay que pensar en la posibilidad de un himen imperforado.

Septima diapo..

La exploración física debe ser general con la inspección del abdomen en su totalidad, incluyendo
área ORL, tórax, genitales e inspección cutánea. La toma de constantes vitales estará indicada
según cada caso, con la toma de la temperatura y el peso en todos los pacientes, además del
grado de hidratación. Si hay signos de inestabilidad hemodinámica: frecuencia cardiaca y tensión
arterial, y si los hay de dificultad respiratoria: saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria. Se
valorará realizar una glucemia si presenta disfunción del SNC, síntomas o factores de riesgo de
hipoglucemia o, por el contrario, respiración tipo Kusmaull.

• Inspección: Se realizará en busca de distensión (apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal),

peristaltismo visible (obstrucción intestinal), presencia de masas, hernias, eventraciones,
cicatrices, lesiones o erupciones cutáneas, circulación colateral, contornos asimétricos o
movimientos respiratorios restringidos.

Auscultación: en todos los cuadrantes del abdomen, objetivando si hay un aumento en los ruidos
hidroaéreos (gastroenteritis) o una disminución (obstrucción, peritonitis o íleo). . Previa a la
palpación para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales. Se valora la frecuencia y
características de los ruidos intestinales. La presencia de ruidos intestinales «de lucha»
(incrementados o con tono agudo de carácter metálico) sugiere una obstrucción del intestino
delgado; sin embargo, su ausencia no debe excluir este diagnóstico. Puede existir una disminución
o abolición del peristaltismo en caso de peritonitis. Los borborigmos se podrían auscultar en casos
de GEA. Se debe determinar la presencia de soplos vasculares en la línea media cuando exista
aneurisma aórtico

• Percusión: podremos valorar si hay timpanismo (meteorismo o, por el contrario si presenta

signos de alarma, una obstrucción o perforación intestinal) o matidez (visceromegalias). Evalúa el
tamaño y densidad de los órganos abdominales y detecta la presencia de liquido, masas o gas. En
este último caso se perdería la matidez hepática. Además, es una buena técnica para evaluar la
irritación peritoneal. Una distensión abdominal timpánica puede hacer pensar en la presencia de
obstrucción intestinal o neumoperitoneo. La matidez suprapúbica, la presencia de globo vesical, y
en flancos de ascitis.

• Palpación: Debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema suavidad y comenzando
siempre desde las zonas más distales al dolor. El dolor selectivo a la descompresión abdominal,
considerado esencial en el diagnóstico de irritación peritoneal.

Examen genital, rectal y pélvico.

El tacto rectal se realizará solo si es necesario y se valorará si hay una estenosis anal, el tono del
esfínter, masas palpables y por último, el tamaño y la presencia de heces en la ampolla rectal.
Estará llena de heces en el estreñimiento funcional y vacía en la EH.

Si la exploración abdominal es normal, habrá que intentar encontrar una causa del dolor en otra
localización, atendiendo a signos de patología ORL (faringoamigdalitis aguda, otitis), pulmonar
(neumonía), genital (escroto agudo, hernia inguinal incarcerada) o cutánea (púrpura de Schönlein
Henoch [PSH]; ictericia en crisis hemolíticas, en patología aguda de la vesícula biliar o hepatitis;
palidez por sangrado secundario a un traumatismo o un tumor; hematomas en localizaciones no
habituales debidos a una leucemia, hemofilia o maltrato). En niñas con secreción vaginal y en
todos los casos con sospecha de abuso sexual, es importante la inspección del ano y los genitales
externos. Cuando la historia y la exploración no sean sugestivas de ninguna entidad clínica, se
podrá observar al niño durante unas horas para repetir la exploración.

Un signo más fidedigno para el diagnóstico de peritonitis es el hallazgo de contractura involuntaria

de la pared abdominal. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar
rígido, con gran contractura muscular (vientre en tabla). Sin embargo, este dato está ausente en
muchos pacientes mayores. El signo de rebote típico depende de la localización del proceso y de la
integridad del sistema nervioso, así como la velocidad de instauración.

Realizando por último los distintos signos apendiculares: psoas, Rovsing, Blumberg o de patología
de la vesícula biliar (Murphy). Debe valorarse la presencia de masas (invaginación intestinal,
abscesos, tumores) y visceromegalias (secuestro esplénico o crisis hemolítica en pacientes con
anemia falciforme).

Peritonitis

La peritonitis , el signo definitivo de un abdomen agudo , puede localizarse o generalizarse y

generalmente ocurre como consecuencia de la diseminación de la sepsis microbiana o la suciedad
después de la perforación de una víscera hueca . En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y
el abdomen puede estar rígido, con gran contractura muscular (vientre en tabla). El signo de
rebote típico depende de la localización del proceso y de la integridad del sistema nervioso, así
como la velocidad de instauración.

El signo físico del compromiso peritoneal es la protección muscular, es decir, una contracción
refleja de los músculos de la pared abdominal, inicialmente voluntaria porque el sondeo duele y
luego involuntario con el inicio de la rigidez muscular. Las fibras nerviosas aferentes peritoneales
se vuelven hipersensibles con inflamación y las pruebas basadas en la palpación como la percusión
o el rebote están diseñadas para detectar esto. A medida que sobreviene la rigidez, la respiración
se vuelve dolorosa y rápida para evitar la irritación peritoneal. El fenómeno es en gran parte
clínico, y las ayudas auxiliares, como los rayos X, son simplemente confirmatorias. El
neumoperitoneo puede ser detectable, pero sea consciente de hacia dónde podría elevarse el aire
en una película abdominal simple. Maximice la posibilidad de encontrarlo utilizando un
posicionamiento erecto o una película lateral que se dispara en el abdomen supino.

Ocasionalmente, los niños con ascitis debido a enfermedad hepática en etapa terminal , síndrome
nefrótico o en diálisis peritoneal pueden desarrollar peritonitis bacteriana "espontánea" y carecer
de foco séptico. Los patógenos más comunes son la neumonía por estreptococos y la Escherichia
coli . El diagnóstico se confirma mediante aspiración y microscopía en busca de presencia de
bacterias o unrecuento de neutrófilos inferior a 250 / mm3.

Octava diapo

Las pruebas complementarias a solicitar en el contexto de un abdomen agudo serán de 2

tipos :de laboratorio y de imagen.

En ambos casos emplearemos unas de rutina y otras específicas, con el fin de orientar
determinados diagnósticos.

En la tabla 3 se indican de manera genérica las pruebas de rutina y específicas que

consideramos de interés en el abdomen agudo del niño.

La fórmula leucocitaria y la determinación dela proteína C reactiva (PCR) nos orientarán

hacia la presencia de un cuadro infeccioso.

La caída del hematocrito y la hemoglobina, hacia la presencia de hemorragia intra abdominal en

un traumatismo abdominal. En estos casos será preciso solicitar además transaminasas amilasa
pancreática y sedimento de orina (posibilidad de traumatismo de la vía urinaria).

Hemocultivos Sedimento de orina — La hematuria y/o datos compatibles con infección del tracto
urinario orientan el diagnóstico hacia patología urológica.

Bioquímica: los niveles en suero de amilasa, transaminasas y lacticodeshidrogenasa, ayudarán en

el diagnóstico de pancreatitis, enfermedades del tracto biliar o hepatitis. Los niveles de urea y
creatinina nos ayudarán en la valoración de función renal y estado de hidratación. Podemos
encontrar hiperglucemia con acidosis metabólica, en situaciones de cetoacidosis diabética. Una
acidosis respiratoria nos guiará a estudiar patologías respiratorias que puedan ocasionar dolor
abdominal. Tanto una VSG elevada como una PCR elevada son elementos de sospecha de
infección e inflamación.

Test de embarazo: en adolescentes con actividad sexual. En primer lugar, para descartar la
posibilidad de embarazo antes de realizar estudios radiológicos. En segundo lugar, para el estudio
de DAA en situaciones de embarazo, como embarazo extrauterino.

Con respecto a las pruebas radiológicas, la radiografía simple de abdomen es la exploración

inicial en el estudio del AG.
No obstante, en nuestro centro en la actualidad existe la tendencia a disminuir la solicitud de
radiografías de abdomen en favor de las ecografías, fundamentalmente ante la sospecha de
procesos apendiculares y de origen ginecológico.

El motivo es intentar disminuir la radiación en una técnica que en líneas generales aporta
igual o menores resultados que la ecografía de abdomen.

La ecografía para el diagnóstico de la invaginación intestinal, seguimiento radiológico.

Obviamente, ante la sospecha de determinados cuadros (obstructivos, perforación), la radiografía

de abdomen sigue siendo la prueba complementaria de elección

Es importante resaltar la gran frecuencia de perforaciones intestinales en neonatos en los

que la radiografía no reflejará la presencia de neumoperitoneo, por lo que nos basaremos
enun diagnóstico de sospecha apoyados por otros datos clínicos y analíticos.

Rx de tórax AP y LAT. Permite descartar las causas torácicas de dolor abdominal (neumonías
basales, neumotórax, hernias diafragmáticas) y es la más sensible para detectar un pequeño
neumoperitoneo (presencia de aire debajo del diafragma), aunque puede estar ausente en casi el
35% de las perforaciones de víscera hueca en el anciano. Valoraremos la existencia de derrame
pleural izquierdo en las pancreatitis. — Rx de abdomen (simple y en bipedestación); en aquellos
pacientes que no puedan mantener bipedestación se realizará en decúbito lateral izquierdo con
rayo horizontal. Especialmente útil ante la sospecha de perforación y obstrucción. Aporta
información acerca de: distribución y cantidad de gas.

Ecografía abdominal. Técnica inocua y de bajo coste. Es rápida, no invasiva y sin

contraindicaciones. Útil en la valoración de hipogastrio, hipocondrio derecho e izquierdo. La
solicitaremos ante la sospecha clínica de: • Patología hepato-bilo-pancreática: colecistitis,
colangitis, dilatación de vías biliares. • Masas abdominales inflamatorias: apendicitis, diverticulitis
(más indicada la TAC). • Abscesos y colecciones intraabdominales. • Patología genitourinaria:
pielonefritis, obstrucción urinaria aguda. • Disección de aneurisma aórtico.

— TAC abdominal. Puede estar indicada cuando la clínica y las pruebas realizadas dejen dudas
sobre el diagnóstico. Las principales indicaciones de la TAC son: • Patología aórtica aguda.
Aneurisma de aorta abdominal. • Patología retroperitoneal (hematoma). • Isquemia mesentérica.
• Pancreatitis aguda grave. • Abscesos abdominales. • Procesos inflamatorios intestinales. Es más
sensible que la ecografía en el diagnóstico de apendicitis o diverticulit

VALORACIÓN INICIAL La evaluación inicial consiste en el triángulo de evaluación pediátrica y, en

segundo lugar, la evaluación práctica del “ABCD”. El triángulo identifica, en pocos segundos,
alteraciones funcionales y anatómicas, determina la gravedad del trastorno y la urgencia con la
que se requiere intervenir, a través de una primera impresión visual y auditiva general. Los tres
lados del triángulo son: aspecto general, respiración y circulación. El “ABCD” (Airway = vía aérea,
Breathing = respiración, Circulation = circulación, Disability = discapacidad/neurológico, Exposure =
exposición, Fluids = fluidos, Glucose = glucosa) permite identificar los problemas que suponen una
amenaza vital e instaurar las medidas terapéuticas oportunas..
El tratamiento debe ser dirigido de acuerdo con la causa del dolor abdominal. Se debe iniciar
siguiendo las recomendaciones de la AHA para pacientes pediátricos: atendiendo vía aérea (A),
respiración (B) y circulación (C). En caso de pérdida de volumen intravascular se deberá iniciar
reanimación hídrica y verificar la necesidad de corrección de las anormalidades hidroelectrolíticas.
Debe corregirse la hipoxemia según sea el caso e iniciar antibióticos empíricos si hay sospecha de
infección de origen abdominal (7). En niños que cumplan con algún criterio de gravedad de los
descritos previamente requerirán de interconsulta quirúrgica e intervención urgente (7).
Intervenciones adicionales serán determinadas según el cuadro clínico y la evolución del paciente.

El tratamiento definitivo dependerá de la causa del dolor abdominal, pero la prioridad es seguir la
secuencia ABCDE para la estabilización del paciente1,2. El dolor abdominal puede ser la
presentación de distintas enfermedades y, hasta esclarecer su causa, el paciente permanecerá a
dieta absoluta. La analgesia no enmascara el diagnóstico y no retrasa el tratamiento. La siguiente
prioridad es identificar al niño que requiere cirugía urgente, en el cual se iniciará sueroterapia
intravenosa según estado de hidratación para mejorar el volumen intravascular.

Decima diapo

Ya que tratar individualmente las distintas en-tidades que provocan un AG en el niño excedela
intención de esta obra, intentaremos simpli-ficar el enfoque ante un proceso de este tipo
enrelación con la edad.

Recién nacido:

Analítica y clínicamente se comportarán como un cuadro de sepsis: alteración de la fórmula

leucocitaria, aumento de la PCR y, en procesos avanzados, fallo multiorgánico.

La intervención quirúrgica debe ser urgente .Normalmente se realizará una ostomía (ileos-
tomía, colostomía) y se intentará preservar la mayor cantidad de intestino posible.

Las atresias intestinales son el paradigma de las entidades que cursan como síndrome obstructivo
y son la causa más frecuente de AG en el recién nacido.

Lo obstante, si su diag-nóstico es temprano, permitirá retrasar la inter-vención para estudiar

mejor al paciente antes dela cirugía11.

El síndrome ginecológico más frecuente son los quistes foliculares debido al paso de hormonas
de la madre al feto. Si son menores de 5 cm y no están complicados (se muestran como quistes
simples en la ultrasonografía), lo recomen-dable es el control ecográfico. Si son mayores de
ese tamaño (riesgo de torsión) o están com-plicados, precisan cirugía.

Diapo 11

La apendicitis aguda es la urgencia abdominal quirúrgica de mayor frecuencia en la infancia.

Las características clásicas son de dolor periumbilical "visceral" mal localizado, que inicia en el
epigastrio y que se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho (RLQ) y se vuelve de carácter
"parietal" con localización de sensibilidad, tos y exacerbación del movimiento.
El dolor puede aparecer, también, en otras localizaciones, como: hipogastrio, pelvis o en ingle, si el
apéndice tiene localización retrocecal.

En otras ocasiones, el dolor puede estar situado en fosa ilíaca izquierda, como ocurre en pacientes
donde su apéndice, debido a su particular desarrollo embriológico, aparece en dicha localización.
El dolor empeora con los movimientos e incluso con la tos.

Se asocia a pérdida de apetito y vómitos, e inicialmente puede aparecer febrícula.

A la exploración física, podremos encontrarnos defensa abdominal y rigidez si existe perforación,

existiendo los signos clásicos de peritonismo (Blumberg, del psoas y del obturador).

El diagnóstico es eminentemente clínico; si bien, en el hemograma suele existir leucocitosis con

neutrofilia y en la radiografía de abdomen, que, aunque puede ser normal, también puede
aparecer, ocasionalmente: signos de efecto masa, obliteración de la imagen del psoas, escoliosis
antiálgica, asa centinela, aire extraintestinal o presencia de apendicolito.

La ecografía puede ser de gran utilidad, visualizándose la imagen de absceso. La TAC puede ser de
ayuda diagnóstica en casos seleccionados (11). Aunque el diagnóstico a veces es claro, otras veces
puede dar una lección de humildad, incluso a los clínicos más experimentados.

Se han establecido distintas escalas, siendo la más usada la de Samuel o también llamada Pediatric
Appendicitis Score (PAS) (Tabla 3), que se propuso inicialmente para identificar pacientes con alto
riesgo de necesitar cirugía, pero se ha demostrado posteriormente que no puede ser usada para
tal propósito aunque sí para estratificar el riesgo y así guiar la actuación. El uso conjunto de la
ecografía abdominal selectiva y el PAS tienen una S y una E del 94% y el 94,7% respectivamente.

El tratamiento será obviamente quirúrgico: serealizará apendicectomía (por laparotomía

olaparoscopia)18. Consideramos muy importan-te la administración previa a la intervención debe
ir precedida de un período de reanimación con líquidos apropiados y antibióticos adyuvantes
efectivos contra organismos Gram-ve y anaerobios como la fuente más probable de sepsis
intraperitoneal. Clásicamente, se ha utilizado una incisión de división del músculo de la fosa ilíaca
derecha (McBurney o Lanz), pero la apendicectomía también se puede realizar de forma segura
con un puerto laparoscópico múltiple o incluso con uno.

Apendicitis no complicada: cefoxitina IV 40 mg/kg (máximo 60 minutos antes). En alérgicos a beta-

lactámicos: gentamicina IV 5 mg/ kg (infusión en 30-60 minutos) + metronidazol IV 10 mg/kg cada
8 horas (infusión en 30-60 minutos). • Apendicitis complicada: piperazilina-tazobactam IV < 40 kg
100 mg/kg cada 8 horas y > 40 kg 4 gramos cada 8 horas o meropenem IV 20 mg/kg cada 8 horas.
El tratamiento analgésico es el mismo que en el traumatismo abdominal.

Doceava diapo

La intususcepción es una emergencia quirúrgica potencialmente mortal. Ocurre cuando un

segmento del intestino (el intususceptum ) invagina en el intestino distal (el intussuscipiens ). Esto
resulta en congestión inicialmente venosa y linfática, obstrucción intestinal y
eventualmente necrosis y perforación. Cualquier parte del intestino puede llegar a ser
intususceptada, pero con mayor frecuencia afecta el íleon terminal hacia el colon ascendente .
Su etiología es desconocida en el 95% de los casos. Es frecuente que aparezca tras una
gastroenteritis aguda o infecciones respiratorias, por la hipertrofia del tejido linfático. La
localización más frecuente, entre el 70-75% de los casos, es la ileocólica, siendo en un 10%
ileoileal.

En un 5-10% de los casos, se encuentra su origen en: un divertículo de Meckel, una duplicación, un
pólipo o, en niños mayores, se ha encontrado asociado a afecciones linfoides del intestino.

En estos rangos de edad suele ser idiopática, pero en los niños mayores de 5 años hay que
descartar una causa que haya servido de cabeza de la invaginación (pólipos, linfoma, divertículo de
Meckel, púrpura de Schönlein-Henoch).

existe cierta evidencia para implicar virus como adenovirus , rotavirus, virus del herpes humano
6, etc., junto con otras causas deenteritisbacterianacomo Salmonella spp., E.
coli , Shigella y Campylobacter. Por lo tanto, incluso si un niño presenta dolor abdominal intenso
recurrente y diarrea con un cultivo de heces positivo , puede ser importante excluir una
invaginación intestinal si los síntomas no se resuelven.

Inicialmente, el paciente permanece asintomático entre las crisis de dolor, pero, al cabo de unas
horas, aparece palidez y decaimiento. Existen vómitos, aproximadamente, en un 50% de los casos.
Al principio, puede haber heces de consistencia normal, pero, es frecuente, el estreñimiento
acompañado de la ausencia de expulsión de gases por ano. La aparición de heces en “ jalea de
grosella”, con sangre y moco, ocurre cuando el cuadro clínico está ya evolucionado. En cualquier
niño menor de tres años, con crisis agudas de dolor abdominal tipo cólico, debe sospecharse el
diagnóstico de invaginación abdominal.

La exploración física suele ser normal entre los episodios y, en ocasiones, puede palparse la cabeza
de la invaginación, “morcilla”, habitualmente en la parte superior del hemiabdomen derecho. Al
progresar el cuadro clínico, la palpación abdominal se hace dolorosa, con signos de peritonismo y
distensión abdominal. Al tacto rectal, se puede apreciar mucosidad sanguinolenta y, en raras
ocasiones, el intestino invaginado prolapsa a través de ano.

Signo de dance: Ausencia de ruidos intestinales en fosa ilíaca derecho.

la ecografía abdominal es el estudio de elección que permite la visualización de la invaginación,

definir la extensión de la misma y la identificación de una posible cabeza de invaginación. Es una
prueba muy sensible en manos expertas, con alto valor predictivo positivo (VPP) y VPN. En
situaciones de deshidratación o mal estado general se realizará un análisis de sangre que incluya:
hemograma, iones, gasometría, urea y creatinina

La radiografía abdominal es una opción razonable y puede mostrar escasez de gas en el RIF, asas
distendidas del intestino delgado debido a la obstrucción y una masa de tejido blando. Se han
descrito dos signos específicos; el "signo objetivo" que aparece como dos círculos concéntricos
superpuestos sobre la sombra renal derecha causada por la grasa peritoneal que rodea y dentro
de la invaginación intestinal y el "signo de media luna" donde hay una masa de tejido blando que
se proyecta en el gas intestinal. Con menos frecuencia puede haber aire libre en la cavidad
peritoneal indicativo de perforación.
Diapo 13

Estos niños requieren reanimación con líquidos intravenosos, ya que son propensos a la
deshidratación secundaria a vómitos prolongados y obstrucción del intestino delgado . También se
deben administrar antibióticos debido al intestino isquémico y la tendencia a la translocación
bacteriana . Si el niño está hemodinámicamente estable y no hay signos de perforación
intestinal (en el examen o la radiografía abdominal), se puede intentar una reducción no
quirúrgica.

en el 80-90% de los casos, el tratamiento es conservador con enema, El tratamiento consiste en la

reducción hidrostática, mediante enema opaco, enema de aire o suero salino, bajo estricto control
radiológico. Está contraindicada esta técnica en casos de: sospecha de perforación o necrosis,
invaginación ileoileal, distensión abdominal importante, hemorragia rectal, shock o cuadro clínico
de 48 o más horas de evolución.

La cirugía está indicada cuando la reducción del enema aéreo ha fallado o en casos donde hay
un neumoperitoneo obvio o los signos sugieren un intestino necrótico. hidrostático de suero salino
fisiológico bajo sedación/analgesia IV.

El tratamiento será quirúrgico si el paciente tiene: mal estado general, alteraciones electrolíticas
graves, una perforación intestinal, se sospecha un proceso de base que actúa como cabeza de
invaginación (por ejemplo, linfoma) o fracasa la reducción mediante enema.

14 DIAPO

Aunque las anomalías rotacionales del intestino son probablemente comunes y se estima que
ocurren entre 1 de cada 200 nacidos vivos, la frecuencia con la que se vuelve sintomática es
mucho menos común, posiblemente 1 de cada 6000 nacidos vivos. Por lo general, se presenta
dentro del primer año de vida, pero puede presentarse a cualquier edad incluso en la edad adulta.

La mala rotación es la característica intestinal que en sí misma puede estar completamente sin
síntomas, pero el vólvulo es la complicación y puede ser catastrófico.

Cuando el mesenterio del intestino delgado no está fijado en la flexura duodenoyeyunal o en la

región ileocecal, su base es más corta de lo normal y predispone al vólvulo. Esto puede ocurrir ya
en el feto, debido a una rotación inadecuada hacia la izquierda de la flexura duodenoyeyunal,
alrededor de los vasos mesentéricos superiores o del ciego, que no rota y desciende por la
derecha.

Más del 80% se presentará dentro de la primera semana de vida y todos los casos sintomáticos
presentarán signos de obstrucción duodenal y, por lo tanto, vómitos biliosos. Cuando
hay isquemia intestinal y potencialmente infarto debido a vólvulo, el abdomen debe estar sensible
con signos de peritonitismo. Puede haber evidencia de hemorragia gastrointestinal en cualquiera
de los extremos, lo que resulta en colapso circulatorio y shock debido a pérdida de sangre y
secuestro de líquidos con endotoxemia y sepsis.

En un bebé que se presenta con un abdomen agudo , vómitos biliosos y shock, cada minuto cuenta
y, a veces, no hay tiempo para el diagnóstico por imágenes, más allá de quizás una radiografía
abdominal . Aunque esto rara vez es específico, su aspecto sin características y sin gas respalda el
diagnóstico.

La reanimación urgente con líquidos y la laparotomía están indicadas y deben realizarse sin
demora en un intento de salvar cualquier intestino viable. Aún la mortalidad es alta y la morbilidad
del intestino corto es significativa.

Sin embargo, si el niño está estable, la modalidad de diagnóstico clave es un estudio de contraste
gastrointestinal superior (bario o soluble en agua) para evaluar la posición de la flexión de DJ. Por
lo general, la posición normal se define como la flexión del DJ debe estar a la "izquierda del
pedículo izquierdo y en el plano transpilórico". Las asas yeyunales proximales iniciales deben estar
a la izquierda del abdomen. La mala rotación es sugerida por un posicionamiento anormal de la
flexión del DJ; se sugiere vólvulo si hay ausencia de pasaje de contraste del duodeno o un
sacacorchos u orientación espiral del yeyuno proximal .

La ecografía abdominal no sirve para determinar la orientación intestinal, pero se puede usar para
tratar de determinar la orientación de la AME y el SMV con el primero normalmente ubicado a la
izquierda del segundo. El llamado signo de "remolino" sugiere vólvulo.

15 DIAPO

El trauma es la principal causa de muerte en niños entre 1 y 18 años. El abdomen es el tercer

compartimiento más común que se ve afectado después de la cabeza y las extremidades y las
causas más comunes son las colisiones de tránsito (última terminología RTC), caídas desde una
altura y lesiones en el manillar.

En cualquier caso de-be considerarse como una lesión grave, por loque la actitud diagnóstica
y terapéutica debeestar protocolizada.

Luego de una inspección cuidadosa del abdo-men para buscar posibles hematomas,
erosiones,distensión o heridas, se procederá a la palpación.Podemos encontrar dolor y
contractura muscu-lar localizados en el sitio de la contusión o lapresencia de defensa
generalizada que indican laexistencia de hemoperitoneo.

la presencia de lesiones cutáneas (equimosis, hematomas o petequias), dolor, distensión

abdominal o hematuria (tira reactiva de orina si exploración abdominal anormal) son signos muy
suge stivos de lesión intraabdominal y obligan a realizar una ecografía abdominal urgente +/- TC
con contraste.

La analítica de sangre es importante para valorar la importancia del sangrado (hemograma) y es

parte de una escala de predicción clínica

. La TC permite una valoración fun-cional de los órganos y de las estructuras vascu-lares, y es

fundamental en el caso de lesioneshepáticas, esplénicas y renales. Ambas son tam-bién muy
útiles en el seguimiento y control delas lesiones22-24.

Diapo 16

Se deberá colocar una sonda nasogástrica abierta a bolsa (si vómitos, distensión abdominal,
alteración de la consciencia o sospecha de lesión abdominal importante) y una vesical para
descomprimir la vejiga y medir diuresis (contraindicada si sospecha de lesión uretral). El
tratamiento analgésico se realizará con paracetamol IV (en menores de 10 kg: 7,5 mg/kg/cada 6
horas, dosis máxima 30 mg/kg/día; 10-33 kg: 15 mg/kg cada 4-6 horas, dosis máxima 60 mg/kg/día
o 2 g/ día; 33-50 kg: 15 mg/kg cada 4-6 horas, máximo 90 mg/kg o 3 g/día) que se administrará de
forma lenta en perfusión en 15 minutos y/o metamizol IV (entre 12 meses y 15 años: 20 mg/kg/6-8
horas hasta 40 mg/kg/6-8 horas en las primeras 48 horas de un postoperatorio cada 6 horas,
máximo 2 g/ día; en mayores de 15 años: 2 g/8 horas, máximo 6 g/día) en 10 minutos.