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ANAMNESIS
DATOS GENERALES
EDAD
En niños es más frecuente la gastroenteritis viral, principalmente entre los 6 meses y 2 años de edad.
La úlcera duodenal es frecuente en personas de 30 años. La úlcera gástrica se presenta con mayor
frecuencia en personas de 60 años o más.
El cáncer de hígado, estómago y páncreas; la cirrosis hepática y la poliposis intestinal son más
frecuentes en mayores de 60 años.
SEXO
En hombres son más frecuentes las neoplasias de labio, lengua, esófago y estómago, la gastritis, úlcera
gástrica y/o duodenal, cirrosis alcohólica, cáncer del páncreas y pancreatitis alcohólica.
En mujeres se encuentran más frecuentemente estreñimiento habitual, litiasis biliar, neoplasia biliar
primaria y pancreatitis aguda biliar.
En personas que permanecen largas horas sentados, tales como taxistas y traileros, se observan las
hemorroides. En personas con trabajos de gran responsabilidad y tensión psíquica (médicos,
directivos, etc.) se presentan con frecuencia: úlcera gastroduodenal, colon irritable y colitis ulcerosa.
DATOS NACIONALES
En Guatemala las enfermedades gastrointestinales son causa importante de morbilidad, condicionadas
por ambientes poco saludables, falta de agua potable, carencia de servicios de drenaje y otros; siendo
la diarrea la 3ª causa de enfermedad (pero la 2ª en mortalidad), el parasitismo intestinal (en general)
es la 4ª y la amebiasis intestinal la 9ª.
Las áreas de salud más afectadas son Guatemala Central, Quetzaltenango, Chimaltenango, Escuintla y
Jutiapa.
La apendicitis aguda, hernias y colecistitis son las principales causas de morbilidad quirúrgica
intrahospitalaria. Apendicitis aguda, obstrucción intestinal y abdomen agudo son las principales
causas de mortalidad quirúrgica.
ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
FAMILIARES:
Existe predisposición familiar al cáncer, litiasis biliar y úlcera duodenal.
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MÉDICOS:
Pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y/o esteroides pueden padecer de
gastritis y úlceras gastroduodenales.
Casi todos los antibióticos pueden conducir a una infección por Clostridium difficile, responsable del
cuadro clínico conocido como colitis pseudomembranosa.
Un cuadro clínico de disentería ocasionado por entamoeba histolítica, puede ir seguido de absceso
hepático amebiano.
En pacientes con infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es frecuente encontrar
diarrea crónica.
La gastritis por Helycobacter Pylori se relaciona con úlcera gastroduodenal y linfoma gástrico.
Las infecciones por virus de la hepatitis B y C se asocian a hepatitis crónica y esta al desarrollo de
cirrosis y cáncer hepático (hepatocarcinoma).
El antecedente de hipertiroidismo, puede ser la causa de que un paciente presente diarrea; mientras
que el hipotiroidismo puede causar estreñimiento.
o VICIOS-MANÍAS:
El tabaco y abuso de café, son factores que cuentan en la aparición y recidiva de gastritis, úlcera
gastroduodenal; y el primero a cáncer gástrico. El consumo de bebidas alcohólicas, se asocia con
hepatitis alcohólica, cirrosis hepática, gastritis, úlcera gastroduodenal y pancreatitis. La promiscuidad
sexual, determina el aparecimiento de padecimientos tales como hepatitis B y C.
Por otra parte, consumir frutas, verduras y vegetales frescos que contengan vitaminas antioxidantes
(tal como vitamina A y C) disminuye el riesgo de cáncer de estómago y colon.
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SÍNTOMAS
DOLOR ABDOMINAL
FISIOPATOLOGÍA: el dolor abdominal, según su mecanismo de producción puede ser de dos tipos:
visceral y somático.
Dolor visceral: se origina en órganos abdominales que son cubiertos por el peritoneo visceral. Los
receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las vísceras huecas y en la cápsula de los
órganos macizos. Los receptores son sensibles a:
Estiramiento (obstrucción del intestino delgado).
Contracción de una víscera hueca.
Distensión de la cápsula de un órgano macizo (hepatitis, pancreatitis).
Isquemia (trombosis mesentérica).
Inflamación (apendicitis o colecistitis) o por inflamación secundaria a estímulos químicos como el
ácido clorhídrico o a toxinas bacterianas.
El estímulo es transmitido por las vías aferentes viscerales junto con los nervios simpáticos hasta las
astas dorsales de la médula espinal, y de allí a los centros nerviosos superiores.
El dolor visceral es sordo, mal localizado y puede percibirse en el abdomen a distancia de la víscera
afectada. Con frecuencia se ubica en la línea media abdominal, debido a que ingresan a la médula
espinal fibras nerviosas bilaterales y a que la inervación de los órganos abdominales, no depende de
un solo segmento medular sino que de varios.
La velocidad con la que se instala la distensión del órgano afecto, tiene mucha importancia para la
presentación del dolor. Así por ejemplo la distensión brusca del colédoco por impactación de un
cálculo biliar causa dolor abdominal brusco, mientras que su distensión progresiva en caso de oclusión
tumoral por un cáncer de cabeza del páncreas suele producir dolor abdominal de intensidad variable,
sorda, continua o bien paroxística localizada en hipocondrio izquierdo y espalda.
El dolor visceral puede presentarse como dolor referido, que es el experimentado en otro sitio distinto
al estimulado. Esto es debido a que la estimulación dolorosa de las vísceras origina la sensación
dolorosa en zonas más superficiales del cuerpo (piel) inervadas por los mismos segmentos de la
médula espinal. Usualmente el paciente localiza el área hacia donde se refiere el dolor. Un ejemplo de
este tipo de dolor lo constituye el dolor subescapular derecho de la colecistitis aguda o del cólico
biliar.
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distensión de la pared del apéndice. Si la enfermedad progresa y el proceso inflamatorio estimula al
peritoneo parietal (dolor somático), el dolor se localizará en el punto de McBurney.
3. Localización
El lugar donde se presenta el dolor, puede ser el reflejo del órgano subyacente, de acuerdo a la
posición anatómica que ocupa dicho órgano. Ej: la epigastralgia indicará gastritis o pancreatitis.
El dolor en la región cervical sugiere la presencia de esofagitis o acalasia (falta de relajación del
esfínter esofágico inferior). El dolor en el hombro indica irritación diafragmática y puede observarse en
los casos de colecistitis aguda, perforación de úlcera péptica y en la peritonitis. El dolor en la región
interescapular puede deberse a litiasis biliar. El dolor en la espalda puede indicar la presencia de
cáncer esofágico o tumores retroperitoneales. Puede presentarse precordalgia en los cuadros de
reflujo gastroesofágico y úlcera gástrica alta, indistinguible de infarto de miocardio. La epigastralgia
puede ser debida a infarto del miocardio.
4. Irradiación
La irradiación del dolor se refiere a la dirección que toma la sensación dolorosa, hacia donde se
propaga. Algunas veces, esta irradiación del dolor orienta hacia un tipo de órgano afectado. Ej: la
epigastralgia de la pancreatitis se irradia en hemicinturón hacia el hipocondrio y dorso izquierdos.
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Hay que analizar si se produce variación del dolor con la respiración, con la ingesta, con el vómito o
con la deposición.
El dolor exacerbado por taquifagia, dietas irritantes, trabajo y tensión psíquica sugiere procesos
inflamatorios como gastritis y úlcera gástrica. Existe aumento de la intensidad después de la ingesta de
alimentos en caso de duodenitis y úlcera duodenal.
El dolor que cede con el uso de antiespasmódicos, suele originarse en una víscera hueca (vesícula
biliar, intestino o uréter).
DISFAGIA
Se define como disfagia a la dificultad para deglutir.
TIPOS Y CLASIFICACIÓN
La presencia de disfagia implica fisiopatológicamente una alteración funcional-espasmódica u
orgánica.
Funcional-espasmódica: el paciente presenta disfagia paradójica (disfagia a líquidos pero no a
sólidos; ante alimentos fríos y no a calientes o viceversa). Entre sus características tenemos que es
brusca, de intensidad variable, intermitente en tiempo (algunos días presente y en otros ausente) y en
el lugar anatómico de producción de dicha sensación. La causa más frecuente es la acalasia.
Orgánica: tiene la característica de ser progresiva (primero a sólidos y luego también a líquidos), es
permanente, fija (la sensación radica en un mismo sitio). Las causas más frecuentes son la estenosis y
cáncer esofágicos.
ODINOFAGIA
Se denomina así a la deglución dolorosa. Se presenta en esofagitis.
REGURGITACIÓN
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Es el retorno de alimentos desde el esófago o estómago hacia la boca, sin los esfuerzos del vómito.
Puede estar relacionada con los cambios de postura.
Cuando la regurgitación se debe a enfermedad gástrica, tiene un sabor amargo, ácido o agrio, o con
olor fétido según su composición. El sabor amargo depende de las peptonas que forman parte del
quimo; el sabor agrio se debe a los componentes ácidos del jugo gástrico (ácidos clorhídricos y de
fermentación); la fetidez es obra de fermentación diversas (butírica, láctica, etc.). Se presenta en hernia
hiatal. La regurgitación está acompañada a menudo de pirosis y eructos.
PIROSIS
Es la sensación de ardor retroesternal que puede llegar hasta la boca.
VÓMITO o EMESIS
Es la expulsión súbita y violenta del contenido gástrico por la boca.
En el acto del vómito se reconocen tres períodos importantes: la náusea, la arcada y el vómito
propiamente dicho.
Náusea: es una experiencia física de difícil definición. Se asocia a tialismo (hipersalivación), diaforesis y
alteraciones del ritmo respiratorio. El tono gástrico y el peristaltismo disminuyen hasta llegar a
desaparecer, mientras que el tono duodenal aumenta con o sin reflujo hacia el estómago.
Arcada: se presenta con movimientos respiratorios abortivos, producidos con la glotis cerrada,
durante los cuales los movimientos de la pared del tórax y el diafragma se oponen a la contracción
espiratoria de la musculatura abdominal. El diafragma se contrae violentamente; el píloro y el antro
también se contraen mientras que el cuerpo gástrico se relaja. En este período la boca está cerrada.
Vómito: los músculos abdominales están contraídos y el diafragma baja, aumentando la presión
intraabdominal mientras que el cardias está alto y abierto, el antro y el píloro permanecen contraídos.
Entonces el contenido gástrico sale violentamente por la boca, la cual se abre inmediatamente antes
de la evacuación gástrica. El paladar blando y úvula se elevan obstruyendo la vía respiratoria superior.
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Estos centros pueden ser estimulados por exposición a gustos u olores, dolor o estímulos visuales,
fármacos (ej.: citotóxicos y digital), alteraciones metabólicas (ej.: uremia, hipoxia y cetoacidosis
diabética), toxinas bacterianas, radiación, etc. Responden enviando señales a través de las vías
eferentes a las siguientes áreas:
Nervio frénico: al diafragma.
Nervios espinales: a los músculos intercostales y abdominales.
Nervio vago: fibras viscerales a la faringe, la laringe, el esófago y el estómago.
TIPOS DE VÓMITO
SEGÚN SU CONTENIDO
Vómito alimenticio: se denomina así al vómito con presencia de restos alimenticios. Es el más
frecuente. Ocurre en gastroparesia, estenosis pilórica y acompaña a la enfermedad diarreica.
Vómito mucoso: posee moco gástrico el cual es adherente, filante (propiedad que tienen algunas
sustancias de “formar hilos”) y que sobrenada en el jugo gástrico. Se presenta en gastritis.
Vómito bilioso: Se caracteriza por la presencia de bilis. Tiene un sabor amargo y un color amarillento
o verdoso. Se debe al reflujo duodenogástrico. Se observa con mayor frecuencia en colecistitis,
colelitiasis, pancreatitis aguda y en estenosis duodenal distal a la papila mayor.
HEMATEMESIS
Es el vómito con presencia de sangre. Su presencia orienta a sangrado por arriba del ángulo
duodenoyeyunal.
La hematemesis será rojo rutilante (brillante) si la sangre no tiene contacto con ácido clorhídrico y es
vomitada inmediatamente después de iniciada la hemorragia, tal como ocurre en la úlcera péptica con
sangrado copioso, ruptura de várices esofágicas y en el Síndrome de Mallory Weiss (entidad en la que
se produce desagarro de la mucosa en la unión esofagogástrica como consecuencia del esfuerzo del
vómito).
La hematemesis tendrá el aspecto parecido al “chingaste o pozo de café”, cuando la sangre entró en
contacto con el ácido clorhídrico gástrico. El ácido clorhídrico gástrico transforma la hemoglobina en
clorhidrato de hematina. Como este proceso es muy rápido, basta un breve contacto entre la sangre y
la secreción clorhídrica para que se produzca esta coloración. Indica daño a la mucosa gástrica, como
por ejemplo: gastritis erosiva, úlcera y cáncer.
ESTREÑIMIENTO O CONSTIPACIÓN
Se denomina así a la asociación de por lo menos dos de las siguientes condiciones: menos de tres
evacuaciones por semana, disminución en cantidad de heces, aumento de la consistencia, esfuerzo al
defecar o sensación de defecación incompleta.
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b. Hipotonía o atonía de los músculos colónicos que los hacen inefectivos. Ej.: diabetes,
hipotiroidismo y enfermedad de Hirschsprung. En estos casos, el retardo del tránsito redunda
en mayor deshidratación del contenido colónico haciendo las heces más duras, y con ello
aumentando la dificultad defecatoria y cerrando el círculo vicioso.
c. Otros: alimentación con escasez de fibra, abuso de laxantes, escasa ingesta de agua y el
sedentarismo.
DIARREA
En general, se define como el aumento de volumen, frecuencia y disminución de la consistencia de las
deposiciones. Esto guarda relación con el hábito intestinal de cada individuo.
CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA
1. Según su mecanismo fisiopatológico
OSMÓTICA: Ciertos solutos que por distintas razones no se absorben, aumentan la osmolaridad en la
luz intestinal lo cual provoca retención de agua y favorece por osmosis el paso de agua hacia la luz
intestinal, provocando diarrea.
Clínicamente cesa con el ayuno y su volumen es menor de 1 litro al día. Se presenta en ingesta de
laxantes, síndrome de malabsorción, deficiencia de disacaridasas y en resección ileocólica.
SECRETORA: Se produce por secreción excesiva de iones intestinales y agua. Clínicamente es acuosa
y su volumen es mayor de 1 litro al día. Ej.: infecciones por vibrio cólera, rotavirus o estafilococo
aureus.
EXUDATIVA O INFLAMATORIA: Es debida a inflamación de la mucosa intestinal con lo cual se
produce exudación de moco, sangre, proteínas o pus. No cede con el ayuno y el volumen es variable.
Ej.: Shigellosis, Salmonellosis y Amebiasis intestinal.
MOTORA: Se debe a alteración del tránsito intestinal. El aumento del peristaltismo favorece el
incremento del tránsito intestinal con la consecuente diarrea, Ej: hipertiroidismo y síndrome de
intestino irritable. La disminución o detención del tránsito favorece el sobre crecimiento bacteriano lo
cual produce diarrea, Ej: divertículo y síndrome de asa ciega.
MELENA
Es la deposición negra, pastosa, pegajosa, informe y fétida. Es debida a la transformación de la
hemoglobina por las bacterias colónicas. En general indica un sangrado alto (por arriba de la flexura
duodenoyeyunal), ya que se necesita que la sangre permanezca cierto tiempo en el tracto intestinal
para que pueda ser degradada por las bacterias. Ej: gastritis erosiva, úlcera gástrica o duodenal y
várices esofágicas.
HEMATOQUECIA
Es la deposición de heces sanguinolentas o de sangre pura. Se presenta con mayor frecuencia en las
hemorragias por debajo de la flexura duodenoyeyunal. Ej: hemorroides, fisuras anales, pólipos,
diverticulitis, shigellosis, amebiasis y cáncer de colon.
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TENESMO
Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar. Es debida a la inflamación de la mucosa rectal.
Se presenta con mayor frecuencia en colitis, cáncer del recto y proctitis.
PUJOS
Es el cólico recto-sigmoideo que parte de la fosa ilíaca izquierda en sentido descendente hacia el ano,
con sensación infructuosa de defecar. Es indicativo de inflamación de la mucosa rectal, lo cual
produce un espasmo reflejo rectal. Se asocian a diarrea, colitis o proctitis.
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN GENERAL
FACIES
HIPOCRÁTICA: Su presencia se señala en las afecciones peritoneales agudas y en el choque. (Para sus
características clínicas, ver documento de “Inspección General”).
CIRRÓTICA: Es demacrada, con hipertrofia bilateral de las parótidas (estigma de los bebedores
crónicos), las conjuntivas ictéricas, pseudoexoftalmos (debido a que el párpado superior suele estar
retraído); arañas vasculares y/o telangiectasias en frente, pómulos, dorso de la nariz.
ACTITUD
Bipedestación: por dolor en los márgenes del ano. Ej: absceso perianal y trombosis
hemorroidal.
Decúbito supino e inmovilizado: por el dolor abdominal severo. Ej: perforación de víscera
hueca o peritonitis.
Semiencorvada: para evitar la tracción visceral causante del dolor. Ej: en los casos de bridas o
adherencias peritoneales.
Posición fetal: Debido al cólico abdominal. Ej: Úlceras gástricas o duodenales.
PIEL
ICTERICIA: es la coloración amarillenta de la piel, que resulta de la difusión del pigmento biliar
contenido en la sangre. La ictericia debe buscarse con luz diurna y a nivel de las conjuntivas y velo del
paladar (áreas solo teñidas en la ictericia verdadera).
La intensidad y matiz de la ictericia, guarda relación, aparte de otros factores (Ej. El color de la piel del
paciente), con la naturaleza de la bilirrubina, habiéndose observado que la modificada por la célula
hepática (muy soluble) tiñe más que la de origen hemolítico (poco soluble).
Se enumeran a continuación 4 tipos de matiz de la ictericia, lo que nos puede ayudar a una orientación
diagnóstica:
o Ictericia flavínica: Es color amarillo pálido. Indica la coexistencia de anemia con ictericia. Ej:
anemia hemolítica.
o Ictericia rubínica: Es color amarillo rojizo. Es debido al aumento de la bilirrubina no conjugada o
indirecta. Ej: hepatitis.
o Ictericia verdínica: Es color verde aceituna. Es debido al aumento de la biliverdina y la bilirrubina
conjugada o directa. Ej: colestasis.
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o Ictericia melánica: Es color amarillo parduzco. Es debido al aumento de la biliverdina y la
bilirrubina conjugada o directa, que en las colestasis crónicas producen prurito y lesiones de
rascado que estimulan la formación de melanina. Ej: colestasis crónica.
ARAÑAS VASCULARES: Consisten en una dilatación arteriolar central, de la que parten pequeños
capilares, en forma radiada, a modo de patas de araña (de ahí su nombre). El centro es pulsátil y su
presión provoca un empalidecimiento del resto de la lesión.
Se producen debido a que la vena reticular (se divide en vasos capilares) presenta insuficiencia
valvular, con lo cual los capilares se dilatan, acumulándose sangre en ellos y se vean por la
transparencia de la piel.
TELANGIECTASIAS: Son dilataciones vasculares sin arteriola central. Son de forma serpentiforme, se
encuentran en el territorio de la vena cava superior y desaparecen a la presión.
INSPECCIÓN ABDOMINAL
PIEL
El aspecto de la piel abdominal aparecerá brillante (porque refleja mejor la luz) y lisa (sugiere piel
tensa) debido al aumento en la tensión abdominal. Ej: ascitis voluminosa.
La pilificación puede disminuir, llegando a ser tan escasa que justifica hablar de “calvicie abdominal”
como en el caso de cirrosis hepática.
Con respecto a la circulación venosa subcutánea, normalmente es poco visible aún en los sujetos
delgados y con escaso panículo adiposo; por lo tanto su desarrollo anormal señala un obstáculo en la
circulación venosa de retorno. Según su morfología nos orienta hacia distintas afecciones:
Puede encontrarse circulación en “cabeza de medusa”, las venas poseen dirección centrífuga (se
dirigen hacia fuera) en forma radial a partir del ombligo, se presenta en la hipertensión portal.
Si la red venosa se evidencia en la raíz de los miembros inferiores y a los lados de la pared
abdominal, sobre todo en posición vertical y con los esfuerzos, nos orienta a obstrucción de la
vena cava inferior.
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Implica un aumento de volumen uniforme del abdomen. Entre sus causas están:
Obesidad, en la que el ombligo se conserva hacia adentro, la pared abdominal es gruesa, porque
además la grasa en el mesenterio y en el epiplón contribuye al aumento del volumen abdominal.
Anasarca (edema generalizado que se presenta en enfermedades cardiacas, hepáticas, renales o
nutricionales), en la que la piel abdominal aparece difusamente engrosada por infiltración, se
puede encontrar el signo de la fóvea (conservando la huella de las ropas y/o del dedo que ejercen
presión).
Meteorismo generalizado, donde el abdomen está abultado y distendido debido a gases
contenidos en el tracto gastrointestinal. La piel también está distendida y en ocasiones brillante, el
abdomen es uniforme y adquiere la forma de un globo o de un balón esférico, forma que no se
modifica en las distintas posiciones que adopta el paciente. El meteorismo se observa en las
siguientes circunstancias fisiopatológicas:
o Dificultad a la progresión del gas a lo largo del tubo digestivo debido a paresia intestinal como
sucede en el Síndrome de íleo paralítico y de obstrucción intestinal anatómica completa, en la
que no hay paso de ningún material en sentido distal al área obstruida.
o Alteración electrolítica (hipokalemia). Ej: diarrea.
o Aerofagia y aumento en el consumo de bebidas carbonatadas.
En la ascitis de rápido desarrollo, el ombligo hace procidencia (está hacia afuera), pero si la
ascitis es antigua, las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el líquido se ubica en las
regiones laterales, por lo que estando el paciente en decúbito supino, da la impresión que el
abdomen “rebalsara” o se “desparramara” hacia los lados (abdomen en batracio). Según su
ubicación la ascitis puede encontrarse libre en la cavidad peritoneal o tabicada.
El principal mecanismo fisiopatológico de ascitis es la hipertensión portal sinusoidal. Ej.: cirrosis
hepática, en la que la fibrosis hepática aumenta la presión hidrostática de los sinusoides, el líquido
libre de proteína se escapa hacia el intersticio hepático, siendo extraído por el sistema linfático.
Pero cuando la cantidad de flujo linfático aumenta sobrepasando la capacidad del drenaje linfático,
el líquido se vierte en la cavidad peritoneal.
Otro mecanismo por el que se produce la ascitis, es por el aumento de la presión en las venas
hepáticas y en la porta como consecuencia de la insuficiencia cardiaca derecha y de la congestiva.
2. ABDOMEN RETRAÍDO
Es el hundido o excavado. Entre sus causas tenemos:
Formación de adherencias, bridas (filamentos de tejido fibroso y vascular que se extiende en la
cavidad de las serosas de una a otra membrana a consecuencia de la inflamación de estas) o
plastrones abdominales (zonas de induración a nivel de un foco inflamatorio), que fijan el
peritoneo parietal a las vísceras como ocurre en la tuberculosis peritoneal.
Desaparición del panículo adiposo, como sucede en la desnutrición crónica.
3. ABDOMEN ASIMÉTRICO
Es el aumento de volumen de diferentes áreas del abdomen. Entre sus causas tenemos:
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La distensión por encima del ombligo y en la región periumbilical sugiere quistes del páncreas. La
distensión por debajo del ombligo puede deberse a tumores uterinos u ováricos, al útero grávido
durante la primera mitad del embarazo o a un globo vesical.
Diastasis de los rectos (separación de los dos músculos rectos abdominales). En la que se presenta
una saliente de tipo reborde en la línea media, provocada por el aumento de la presión
intraabdominal cuando el paciente eleva su cabeza y sus hombros. Ej: obesidad, embarazadas y recién
nacidos.
AUSCULTACIÓN
BORBORIGMOS INTESTINALES
Son los ruidos hidroaéreos. Producidos por la movilización del contenido líquido-gaseoso del
intestino. Su frecuencia normal es de 5-35 por minuto.
Están aumentados en la diarrea, en las primeras fases de la obstrucción intestinal y a causa del
hambre.
La presencia de ruidos hidroaéreos de lucha (intensos, prolongados y acompañados por dolor) indica
la presencia de íleo mecánico, en tanto que la ausencia de ruidos (silencio abdominal) indica íleo
paralítico.
Antes de afirmar que los sonidos intestinales están ausentes, debe auscultarse como mínimo durante
cinco minutos.
PERCUSIÓN
o PRUEBAS PARA ASCITIS LIBRE
PRUEBA DE LA MATIDEZ DESPLAZABLE
Se presenta cuando hay ascitis libre. El líquido libre en la
cavidad abdominal sigue las leyes de la gravedad, por lo
que al percutir, la matidez se desplaza hacia la zona de
mayor declive, mientras el timpanismo se desplaza hacia la
parte superior (cuando el paciente está en decúbito dorsal,
se presenta matidez en los flancos, fosas ilíacas e
hipogastrio, mientras que la parte central es timpánica). La
matidez corresponde al líquido acumulado, mientras que el timpanismo se debe a las asas intestinales
llenas de gas que flotan hacia la superficie.
Con el paciente en decúbito dorsal se delimita las zonas de matidez y timpanismo. Posteriormente se
le coloca en decúbito lateral derecho o izquierdo, procediendo entonces a identificar nuevamente el
borde de delimitación. Si este se ha modificado sugiere ascitis.
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SIGNO DE LA OLEADA ASCÍTICA O SIGNO DE MORGAGNI
La percusión combinada con la palpación permite la investigación de la presencia de ascitis por medio
del signo de la oleada ascítica.
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, el médico se coloca al lado derecho viendo en dirección al
rostro del paciente. Se solicita a un ayudante o al mismo paciente, que coloque el borde cubital de
una mano sobre la línea media del abdomen a nivel del ombligo. Entonces el Médico, coloca la
superficie palmar de su mano izquierda en el flanco derecho del paciente, paralelamente a la línea
media; mientras que con los dedos de la mano derecha se ejecutan pequeños golpes en el flanco
izquierdo. La mano que percute provoca ondas de líquido que son percibidas como impulsos en el
sitio de la palpación. La mano colocada sobre la línea media, evita que el impulso se transmita a
través de la pared abdominal.
El médico produce con la punta de los dedos de la mano derecha un movimiento de compresión
rápido y breve sobre la región del órgano afecto, dejando que los dedos continúen la presión por
algunos segundos, momento en el cual se percibirá un choque de retorno del órgano agrandado o el
tumor, similar a la sensación que produce la inmersión de un trozo de hielo en el agua, que al soltarse
vuelve a flotar. Por ejemplo, si hay hepatomegalia, se buscará el signo en el hipocondrio derecho.
Lo anterior se explica por la tendencia de los exudados (líquido inflamatorio) a enquistarse con
formación de adherencias como por ejemplo en la tuberculosis peritoneal.
TIMPANISMO
El timpanismo abdominal fisiológico es sumamente variable, según el grado de llenura o vacuidad del
intestino. Cuando encontramos áreas de timpanismo de mayor intensidad y extensión, pensaremos en
las diferentes causas de meteorismo.
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PALPACIÓN
Cuando el paciente refiera dolor abdominal, la palpación se iniciará en las regiones en las que el
paciente no ha referido dolor. De esa manera se palpará en último lugar la región donde el paciente
ha referido que el dolor es de mayor intensidad.
PALPACIÓN SUPERFICIAL
Ocasionalmente el dolor a la palpación superficial se origina en la pared abdominal y no dentro de la
cavidad abdominal. Puede distinguirse entre estos dos orígenes, solicitando al paciente que tense la
pared abdominal (eleve su cabeza y los hombros) o que se estire la pared abdominal (colocando sus
brazos detrás de la cabeza o por arriba de ella). De esa manera, al palpar nuevamente, el dolor
persiste, pero disminuye en las lesiones más profundas.
El dolor a la palpación superficial a nivel del hipocondrio derecho sugiere inflamación hepática, como
sucede en la hepatitis o por congestión venosa como en la insuficiencia cardiaca derecha o congestiva.
En casos de peritonitis, la contractura muscular se hace tan intensa que dificulta la palpación y se tiene
la sensación de palpar en la pared abdominal una pieza de madera por lo que se reconoce como
abdomen en tabla por el endurecimiento percibido.
PALPACIÓN PROFUNDA
Cuando por palpación superficial se identifica una masa, es importante diferenciar si esta está en la
pared abdominal o dentro de la cavidad abdominal, para ello, se solicita al paciente que contraiga los
músculos abdominales (elevando la cabeza y los hombros o por extensión) y se palpa nuevamente la
región, una masa en la pared abdominal aparece palpable, una masa intraabdominal desaparecerá por
la tensión muscular.
o HÍGADO
La palpación del borde hepático no necesariamente indica hepatomegalia, como puede suceder
cuando el hemidiafragma se encuentra bajo (Ej: En el enfisema pulmonar). Recordar que en niños es
normal palpar el hígado por debajo del reborde costal.
Se explorará el abdomen desde abajo, iniciando en la fosa ilíaca derecha y en dirección al reborde
costal homolateral con movimientos de enganche. Se avanzará en cada espiración sin retirar las
manos del abdomen.
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El médico palpa de este modo el abdomen del paciente como si explorara el suyo propio.
Algunas veces, no se logra identificar hepatomegalia, debido a que el examinador comienza por
encima del borde inferior y nunca siente dicho borde.
o VESÍCULA BILIAR
SIGNO DE MURPHY
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexión (con
esto se logra la relajación de la musculatura abdominal).
El médico a la derecha del paciente, une sus pulgares y los coloca abajo del reborde costal derecho, a
nivel del lado externo del músculo recto anterior del abdomen. Luego comprime esta región y solicita
al paciente efectuar una inspiración profunda.
Esta técnica se utiliza para encontrar el Signo de Murphy cuando el paciente presenta abundancia de
grasa de la pared abdominal, embarazo o excesiva tensión muscular (meteorismo y ascitis).
SIGNO DE COURVOISIER-TERRIER
Es la presencia de un tumor infrahepático, piriforme, indoloro, renitente, desplazable en sentido
transversal y que sigue los movimientos respiratorios. Este signo se encuentra durante la palpación
del abdomen y corresponde a la vesícula biliar distendida. Se produce por la compresión de la
porción distal del colédoco, en las patologías de la cabeza del páncreas.
o BAZO
BIMANUAL SIMPLE
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y
las rodillas en semiflexión (con esto se logra la relajación de la
musculatura abdominal). El médico, situado en el lado izquierdo del
paciente, palpa el hemiabdomen izquierdo con ambas manos (de la
misma forma que en el Método de Mathieu utilizado para hígado).
Cuando el paciente inspira profundamente, el bazo desciende y es palpado por la punta de los dedos.
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Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y
las rodillas en semiflexión (con esto se logra la relajación de la
musculatura abdominal).
Se solicita al paciente que realice inspiraciones profundas, en ese momento los dedos de la mano
derecha del médico tratan de palpar el borde esplénico. Durante la espiración, la mano derecha se
desplaza hacia el hipocondrio izquierdo sin separarse de la piel.
o APÉNDICE
DOLOR EN EL PUNTO DE Mc.BURNEY
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las
rodillas en semiflexión (con esto se logra la relajación de la musculatura
abdominal). El médico se coloca a la derecha del paciente y procede a
localizar el punto de Mc Burney (este punto se localiza sobre la línea que une
a la espina ilíaca anterosuperior derecha con el ombligo, y en ésta, en la
unión del tercio externo con los dos tercios internos; corresponde al lugar
teórico de inserción del apéndice en el ciego). Con los dedos de la mano
derecha ejerce presión sobre el punto mencionado, si el paciente refiere dolor el signo se considera
positivo e indica apendicitis aguda.
Las variaciones anatómicas del apéndice inflamado dan lugar a hallazgos inusuales como sucede en la
apendicitis retrocecal, para lo cual se buscarán los siguientes signos:
SIGNO DE PSOAS
En pacientes con apendicitis aguda, puede existir contractura del músculo psoas debido a la irritación
producida sobre él por el proceso inflamatorio; por lo que al estirar el músculo se producirá dolor lo
cual indica que el signo es positivo.
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A continuación se indica la dirección URL donde podrán evidenciar un video con dicha técnica:
http://www.youtube.com/watch?v=n0a0PCwsVQ4
PERITONEO
SIGNO DE BLUMBERG o REBOTE
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexión (con
esto se logra la relajación de la musculatura abdominal). El médico se coloca a la derecha del paciente
colocando su mano derecha con los dedos extendidos haciendo un
ángulo de 90° con respecto al abdomen.
El Signo de Blumberg indica irritación peritoneal como ocurre en apendicitis aguda (fosa iliaca
derecha), colecistitis aguda (hipocondrio derecho) o en peritonitis (todo el abdomen).
SÍNDROMES
1. ABDOMEN AGUDO
DEFINICIÓN:
Síndrome clínico conformado por múltiples síntomas y signos, de los cuales el predominante es el
dolor abdominal severo.
No existe consenso en cuanto a las horas de duración del dolor, que según los distintos autores,
puede extenderse desde menos de 6 horas hasta 7 días de evolución.
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El abdomen agudo se resuelve con tratamiento médico en alrededor del 60% de los casos. Cuando el
dolor abdominal persiste más de 6 horas, en general su causa es una patología quirúrgica.
Las causas más comunes de abdomen agudo NO quirúrgico son: pancreatitis, úlcera péptica, adenitis
mesentérica y enfermedad inflamatoria pélvica.
Entre los quirúrgicos están apendicitis aguda, colecistitis aguda, oclusión intestinal mecánica, úlcera
duodenal perforada y diverticulitis.
Los errores diagnósticos son más comunes en mujeres que en hombres (por los órganos intrapélvicos
que dificultan el diagnóstico) y más en personas de edad avanzada que en jóvenes.
2. ENFERMEDAD PÉPTICA:
DEFINICIÓN
La enfermedad péptica es el conjunto de síntomas y signos producido por una pérdida de sustancia
de la pared gastrointestinal, que rebasa la membrana mucosa y la torna accesible al ácido clorhídrico y
al reflujo alcalino.
SÍNTOMAS
Epigastralgia urente con pirosis que a menudo ocurre por la mañana temprano, entre comidas o
durante la noche. Los procesos gástricos, presentan la característica de calmar con la ingesta de
alimentos o antiácidos. Mientras que en los procesos duodenales tienden a aumentar.
Otras manifestaciones pueden ser náuseas, vómitos, hematemesis, melena, anorexia y pérdida de
peso.
SIGNOS
Facies de dolor, palidez (si existiera hemorragia continúa o intensa) y dolor a la palpación de la región
epigástrica.
CAUSAS
Infección por Helycobacter Pilory, uso de antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, irritantes
como alcohol, tabaco, condimentos, padecer stress, etc. pueden favorecer su aparecimiento y/o
agravamiento.
PATOLOGÍAS QUE SE PRESENTAN COMO ESTE SÍNDROME: esofagitis, gastritis y duodenitis, todas
con úlcera o no.
3. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL:
Se cataloga como superior o alta e inferior o baja, atendiendo a la localización del sangrado. Además
de valorar el sitio de sangrado debe tomarse en cuenta la estimación del volumen de la pérdida y la
capacidad del paciente de tolerarla.
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3.1. SUPERIOR O ALTA
La que se origina por encima del ángulo duodenoyeyunal. Se presenta tanto con hematemesis como
con melena.
La hematemesis sugiere hemorragia activa, aunque puede estar ausente en el 15% de las lesiones
sangrantes altas. En estos casos únicamente se presentará melena.
Las patologías que con mayor frecuencia presentan este síndrome son: gastritis, úlcera gástrica y/o
duodenal. Por otro lado aquellas que la producen con menor frecuencia son las varices esofágicas, el
síndrome de Mallory-Weiss y cáncer gástrico.
En las hemorragias copiosas, la presencia de taquicardia >120 sístoles por minuto y un descenso de la
presión sanguínea sistólica por debajo de 80 mm de Hg, son signos que orientan a un posible estado
de choque hipovolémico.
3.3 CAUSAS: Las patologías que con mayor frecuencia presentan este síndrome son: las que se
enumeran en éste documento en los síntomas: hematemesis, melena y hematoquecia.
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