MEDICINE Gastroenterología

ACTUALIZACIÓN
Atención al paciente urgente. Urgencias

abdominales
A. Pereira Juliá*, F. Domingo Serrano y S. Sánchez Ruiz
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.
Palabras Clave: Resumen

- Dolor abdominal El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los Servicios de Urgencias, tanto
- Urgencias a nivel hospitalario como a nivel ambulatorio. Supone un reto diagnóstico, dada la gran diversidad de
etiologías que pueden originarlo y las características inespecíficas de este. Aunque en la mayoría de los
- Aproximación diagnóstica casos suelen producirse por una causa benigna o funcional, hasta en un 10% de las ocasiones se deben
a una patología potencialmente fatal. Así, ante un dolor abdominal es fundamental: identificar la presen-
cia de síntomas y signos que denoten inestabilidad hemodinámica, buscar la causa desencadenante del
cuadro, discernir si se trata de un problema médico o quirúrgico e instaurar el tratamiento necesario.
Keywords: Abstract
- Abdominal pain Urgent patient care. Abdominal emergencies
- Emergencies One of the most common cause of visit to Emergency Department, both in outpatient and hospital, is
- Diagnostic approach abdominal pain. Given the plethora of its etiologies as well as its non-specific features, abdominal pain is
a diagnostic challenge. Although in the most of cases its etiology is benign or functional, potentially fatal
pathology can be implicated in up to 10% of the cases. So, in an abdominal pain is mandatory: to identify
symptoms and signs of hemodynamic instability, to look for the triggering cause, to discern the surgical or
medical nature of the problem and to set up the appropriate treatment.
El dolor abdominal en un Servicio ticulitis aguda, pancreatitis aguda, cólico ureteral, ulcus pép-
de Urgencias hospitalario tico y síndrome de intestino irritable3.
Los pacientes mayores de 65 años presentan con menor
Epidemiología frecuencia patologías benignas, suelen ser hospitalizados con
más frecuencia y se les suelen realizar más pruebas comple-
mentarias.
El dolor abdominal supone entre un 5 y 10% de las urgencias
Los cuadros clínicos críticos que pueden ser fatales y que
hospitalarias y en torno a un 1,5% de las urgencias ambulato-
precisan de un diagnóstico precoz son: el aneurisma de aorta
rias1. El dolor abdominal es un reto diagnóstico, ya que la etio-
abdominal (AAA)/síndrome aórtico agudo, la isquemia me-
logía del dolor es muy variable, pudiendo ser de origen intra-
sentérica aguda, la perforación del tracto gastrointestinal, la
abdominal, extraabdominal y/o sistémico (tabla 1)2.
obstrucción intestinal, el vólvulo, el embarazo ectópico, el
Las causas más frecuentes que originan dolor abdominal
desprendimiento placentario, el infarto agudo de miocardio
en un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) son: dolor
y la rotura esplénica4.
abdominal inespecífico (hasta en un 50%), apendicitis aguda,
colecistitis aguda/cólico biliar, obstrucción intestinal, diver-
Aproximación diagnóstica
*Correspondencia La base de un correcto diagnóstico es la realización de una

Correo electrónico: arancha.pereira@gmail.com historia clínica detallada y un examen físico sistemático. En
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MEDICINA DE URGENCIAS (I)
TABLA 1
Causas de dolor abdominal
Causas intraabdominales Causas extraabdominales

Estómago: úlcera péptica con penetración o perforación, vólvulo gástrico Torácicas: infarto agudo de miocardio, pericarditis, miocarditis, endocarditis, neumonía
basal, neumotórax, infarto pulmonar, rotura del esófago
Intestino delgado: gastroenteritis, apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal,
obstrucción, perforación, isquemia intestinal, diverticulitis de Meckel Metabólicas: insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, uremia, cetoacidosis
diabética, porfiria aguda intermitente, hiperlipoproteinemia, hemocromatosis
Intestino grueso: colitis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, megacolon,
diverticulitis, perforación, oclusión, colitis isquémica Tóxicas: intoxicación por plomo, picaduras, deprivación de opiáceos
Hígado: hepatitis aguda, síndrome de Budd-Chiari, trombosis portal, infarto hepático, Hematológicas: crisis hemolíticas, leucemia aguda, policitemia, drepanocitosis, púrpura
absceso hepático, rotura o necrosis de tumor hepático trombocitopénica idiopática
Vías biliares-páncreas: colangitis, colecistitis, pancreatitis Neurológicas: herpes zoster, tabes dorsal, epilepsia abdominal, migraña abdominal
Bazo: rotura de bazo, infarto esplénico Vertebrales: dolor radicular, íleo secundario a fractura vertebral, espondilitis, hernia
discal
Aparato genital femenino: rotura o torsión de quiste ovárico, salpingitis aguda, embarazo
ectópico, rotura uterina, endometritis, piosalpinx, amenaza de aborto Vasculares: infarto renal, infarto esplénico, vasculitis, panarteritis nudosa, isquemia
mesentérica, aneurisma de aorta roto
Urología: cólico nefrítico, pielonefritis, perinefritis, absceso perirrenal, torsión de testículo,
retención urinaria, prostatitis Infecciosas: víricas (gripe, sarampión), enfermedad de Weil, fiebre tifoidea, brucelosis,
paludismo
Retroperitoneo: rotura o disección de aneurisma abdominal. hemorragia retroperitoneal
Otras: fiebre mediterránea familiar, edema angioneurótico
Pared abdominal: hematomas de los músculos rectos
Peritoneo: peritonitis bacteriana primaria o espontánea
Mesenterio: linfadenitis mesentérica
función de los datos obtenidos, se solicitarán las pruebas El consumo de fármacos y tóxicos también influye6:
complementarias y las técnicas de imagen adecuadas para 1. Anticoagulantes. Pueden producir hematomas intesti-
llegar al diagnóstico definitivo. En muchas ocasiones, el pa- nales intramurales o en la vaina de los rectos.
ciente se queda sin un diagnóstico definitivo porque no es 2. Anovulatorios (con altas dosis estrogénicas). Causan
posible realizar una buena anamnesis (la información trans- infartos intestinales de origen venoso, colitis isquémica o
mitida por el paciente es imprecisa o no es posible obtenerla ruptura de nódulos hiperplásicos hepáticos.
por la mala situación clínica del paciente), los hallazgos físi- 3. Antibióticos. Disminuyen la sintomatología de proce-
cos son inespecíficos y/o las pruebas complementarias no son sos infecciosos.
concluyentes. 4. Corticoides y AINE. Por su efecto gastroerosivo pue-
El diagnóstico suele ser más complejo en la paciente em- den originar hemorragia digestiva o perforación gastrointes-
barazada, en los pacientes inmunodeprimidos y en los ancia- tinal.
nos (mayor comorbilidad, trastornos cognitivos, síntomas 5. Analgésicos y espasmolíticos.
atípicos)2. 6. Opiáceos. Íleo, estreñimiento, etc.
En cuanto al tratamiento analgésico durante el estudio 7. Alcohol. Aumenta el riesgo de patología pancreática y
del dolor abdominal, numerosos estudios han confirmado hepática.
que la administración de analgésicos no oculta síntomas. De Se le debe preguntar también sobre sus hábitos sociales
hecho, puede disminuir la ansiedad del paciente, facilitando (la profesión, la realización de viajes recientes al extranjero,
la realización de la anamnesis y disminuyendo la contractura el contacto con otras personas enfermas o la convivencia con
voluntaria en la exploración. animales)6.
Se recomienda iniciar la analgesia con antiinflamatorios Es preciso preguntarle sobre sus antecedentes familiares,
no esteroideos (AINE), salvo que exista contraindicación ya que hay enfermedades hereditarias que pueden ser cau-
para su uso por los antecedentes personales del paciente, o santes del dolor, tales como la fiebre mediterránea familiar y
ante la sospecha de hemorragia digestiva, deshidratación o la drepanocitosis.
fracaso renal. Una buena alternativa a los AINE es el parace-
tamol. Semiología del dolor. Cronología del dolor. Es preciso di-
ferenciar mediante la anamnesis si se trata de un proceso
Historia clínica agudo o si forma parte de un proceso crónico del paciente.
La historia clínica se debe basar en tres puntos fundamenta- Aunque un paciente presente una enfermedad crónica cau-
les: los antecedentes médico-quirúrgicos del paciente, la se- sante del dolor, es preciso considerar que también puede ser
miología del dolor y los síntomas asociados. causado por un nuevo proceso, no relacionado con la enfer-
medad crónica.
Antecedentes personales. Es muy importante interrogar al Es importante caracterizar cuándo empezó, su forma de
paciente sobre cirugías abdominales previas (obstrucción in- instauración (súbito o gradual) y su frecuencia. Así, por ejem-
testinal por bridas), traumatismos, enfermedades sistémicas plo, el dolor abdominal en una pancreatitis es gradual y cons-
(lupus, esclerodermia), enfermedades metabólicas y factores tante, mientras que en la perforación y la peritonitis comien-
de riesgo cardiovascular. Por ejemplo, un paciente con múl- za repentinamente y es máximo desde el inicio6.
tiples factores de riesgo cardiovascular nos ayuda a orientar
el dolor abdominal a un dolor originado por cardiopatía is- Localización e irradiación del dolor. Se debe preguntar al pa-
quémica o a una isquemia mesentérica5. ciente dónde se localiza el dolor, si ha variado la localización a
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ATENCIÓN AL PACIENTE URGENTE. URGENCIAS ABDOMINALES
Cálculos renales Esofagitis Absceso esplénico Difuso

Colangitis Úlcera péptica Esplenomegalia aguda Isquemia mesentérica aguda
Hepatitis Úlcera perforada Rotura de bazo Obstrucción intestinal
Absceso hepático Pancreatitis Peritonitis difusa aguda
Causas cardíacas Enfermedad de vías biliares Gastroenteritis aguda
Causas pulmonares Síndrome de intestino irritable
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Apendicitis (temprana) Enfermedades sistémicas y
Adenitis mesentérica endocrinometabólicas: cetoacidosis
Cuadrante Cuadrante Diverticulitis de Meckel diabética, enfermedad de Addison,
Cólico renal superior Epigastrio superior fiebre mediterránea familiar, edema
Pielonefritis derecho izquierdo angioneurótico, porfiria aguda
Quiste de ovario intermitente
Tumoración de ovario Cólico renal
Torsión de ovario Pielonefritis
Quiste de ovario
Lumbar Lumbar
Umbilical Tumoración de ovario
derecho izquierdo
Torsión de ovario
Apendicitis
Enfermedad de Crohn Cuadrante Cuadrante Diverticulitis
Pelvis/abdomen
Quiste de ovario inferior inferior Colitis úlcerosa
inferior
Torsión de ovario derecho izquierdo Estreñimiento
Embarazo ectópico Quiste de ovario
Hernias Retención urinaria Torsión de ovario
Cólico renal Cistitis Embarazo ectópico
Enfermedad pélvica Fibroma uterino Hernias
inflamatoria, absceso Enfermedad pélvica inflamatoria Cólico renal
tuboovárico Endometriosis Enfermedad pélvica inflamatoria, absceso tuboovárico
Fig. 1. Localización del dolor y su posible etiología.
lo largo del tiempo, así como su irradiación6,7. Esta informa- deberemos plantear una deshidratación o insuficiencia su-
ción nos permite reducir el diagnóstico diferencial (fig. 1)6. prarrenal. La hipotensión suele indicar deshidratación, sepsis
y/o hemorragia. La fiebre suele ser secundaria a procesos
Características e intensidad del dolor. El dolor puede ser có- infecciosos, pero puede estar ausente en ancianos o pacientes
lico, continuo, tipo ardor, urente, lancinante, penetrante inmunodeprimidos5.
(pancreatitis), sordo (apendicitis) o compresivo (cólico bi-
liar). También puede ir variando en el tiempo. Inspección general. Deberemos ver el estado general del
La intensidad del dolor, aunque puede estar relacionada paciente. Si se encuentra en actitud antiálgica, inmóvil por
con la gravedad, es muy subjetiva. miedo al dolor (peritonismo) o agitado. Se debe valorar la
piel y las mucosas para detectar palidez, icteria, cianosis,
Factores modificantes del dolor. Debe tratar de averiguarse si etc.
hay factores que agravan o mejoran el dolor, por ejemplo,
con el cambio postural, las comidas, los movimientos intesti- Auscultación cardiopulmonar. El dolor abdominal puede
nales (vómitos, la emisión de gas/heces). Así, el dolor de la ser secundario a procesos extraabdominales. Es importante
pancreatitis se alivia clásicamente al sentarse e inclinarse ha- la presencia de arritmias que hagan sospechar embolia me-
cia adelante. En la peritonitis, los pacientes tienden a perma- sentérica, semiología de derrame pleural o neumonía por la
necer inmóviles sobre su espalda porque cualquier movi- que haya que considerar como causa de dolor abdominal una
miento les causa dolor. circunstancia extraabdominal.
Otros factores. Se le debe interrogar sobre otros síntomas Inspección abdominal. Se debe descubrir completamente
asociados: síntomas gastrointestinales, genitourinarios, consti- al paciente para valorar asimetrías, cicatrices, circulación co-
tucionales, cardiopulmonares, del sistema musculoesquelético lateral, alteraciones cutáneas, hernias, distensión abdominal.
y a nivel de piel y mucosas. En el caso de las mujeres se les Un abdomen plano, inmóvil, tenso, que no se mueve durante
debe preguntar sobre su historial ginecológico y obstétrico. la respiración es una manifestación de irritación peritoneal
difusa. En cuanto a las lesiones cutáneas a nivel abdominal,
Exploración física puede haber equimosis periumbilical, signo de Cullen (em-
barazo ectópico, pancreatitis, hematoma retroperitoneal) o
Constantes vitales. Son fundamentales para determinar la en los flancos, signo de Grey-Tumer (ruptura de embarazo
gravedad de la patología. Ante la hipotensión ortostática nos ectópico, pancreatitis, hematoma retroperitoneal)6. El signo
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de Bryant es la coloración azulada del escroto, secundario a pélvica, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópi-
sangrado retroperitoneal. co)9.
Auscultación abdominal. Se recomienda que dure al menos Signo del psoas. El explorador coloca su mano sobre una de
un minuto. Se valorarán la disminución del peristaltismo, el las fosas ilíacas y ordena al paciente que levante en extensión
silencio abdominal, el aumento del peristaltismo, los ruidos la extremidad inferior homolateral. Si existe un proceso in-
de lucha o metálicos y los soplos vasculares. La auscultación flamatorio en contacto con el músculo psoas, al contraerse
de los ruidos hidroaéreos es fundamental para el diagnóstico este, el órgano afectado queda pinzado entre la mano explo-
diferencial del íleo y la obstrucción. radora y el propio músculo, lo que provoca dolor. Una va-
riante de este signo consiste en ordenar al paciente que
Percusión abdominal. La percusión permite el diagnóstico flexione el muslo mientras el explorador se opone al movi-
de megalias y masas, así como determinar la presencia de miento (sensibilidad 13-42%, especificidad 79-97%). Es un
ascitis. El timpanismo es característico de la distensión intes- signo muy útil en la apendicitis retrocecal.
tinal.
Signo de Courvoisier-Terrier. Se basa en la detección en el
Palpación abdominal. Se usa para evaluar la sensibilidad del hipocondrio derecho de una vesícula biliar palpable. La po-
abdomen y detectar masas o megalias. Se deben explorar los sitividad de este signo sugiere la existencia de una neoplasia
nueve cuadrantes (fig. 1), comenzando con una palpación su- de vías biliares o de la cabeza del páncreas. Con menos fre-
perficial lo más alejado posible del punto doloroso. Con la cuencia es por un plastrón inflamatorio con obstrucción li-
palpación se detectan zonas de contracción muscular invo- tiásica de la vía biliar principal.
luntaria debidas a la irritación del peritoneo parietal, deno-
minada defensa o peritonismo (debe diferenciarse de la de- Signo de Carnett. Si el dolor aumenta al contraer los mús-
fensa voluntaria que ejerce el paciente ante el miedo a culos del abdomen, el origen es parietal. Aunque no se reco-
experimentar dolor). mienda hacer de forma rutinaria, solo cuando se sospecha
De forma indirecta, la irritación peritoneal se puede etiología de la pared abdominal9.
valorar mediante: la prueba de tos (es positiva cuando el
dolor se produce con la tos); la prueba de inspiración (es Maniobra de McKessack-Leitch. El paciente se acuesta en de-
positiva cuando el dolor aparece con la inspiración)8. Pos- cúbito lateral izquierdo con ambos muslos flexionados en án-
teriormente hay que explorar la positividad o negatividad gulo recto con el cuerpo. El examinador extiende el muslo
de todos o algunos de los siguientes signos3,5,6. derecho hacia atrás, al mismo tiempo que con su mano iz-
quierda presiona el punto de Mac Burney contra el músculo
Signo de Murphy. Es poco sensible, aunque muy específico. psoas tenso. Si aparece dolor es indicativo de apendicitis retro-
Se explora colocando las puntas de los dedos en el hipocon- cecal.
drio derecho y se ordena al paciente que realice una inspira-
ción profunda con el objeto de que descienda el diafragma y, Maniobra de Haussmann. Una vez comprobado el dolor en
con este, el hígado y la vesícula. Si esta se encuentra inflama- el punto apendicular, se eleva lentamente la pierna derecha,
da (colecistitis aguda), se provoca dolor, más o menos inten- mientras que se continúa presionando en el punto doloroso.
so, al chocar con los dedos del explorador. Si hay apendicitis, se produce un aumento del dolor, ya que
la compresión del ciego es mayor sobre el plano resistente
Signo de Blumberg. Se explora soltando súbitamente los de- del músculo psoas endurecido. Esta maniobra es útil en el
dos de la mano exploradora después de la compresión sobre caso de apéndice retrocecal.
una determinada zona del abdomen. Si hay un proceso infla-
matorio en dicha zona se provoca un dolor intenso. Es un Signo de Klein. El dolor se traslada de la FID a la línea me-
signo de irritación peritoneal. Si es positivo en la fosa ilíaca dia al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. Es
derecha (FID), es muy indicativo de apendicitis aguda. característico de la adenitis mesentérica, mientras que en la
apendicitis no cambia.
Punto de McBurney. Se localiza en el tercio externo de una
línea recta entre la espina ilíaca anterior derecha y el ombli- Examen rectal. Se debe realizar una inspección externa para
go. Si es doloroso, indica la posibilidad de apendicitis (sensi- detectar lesiones cutáneas, fisuras o hemorroides. Posterior-
bilidad 50-94%, especificidad 75-86%). mente se debe realizar un tacto rectal valorando el tono es-
finteriano, la aparición de dolor, la presencia de masas, la
Signo de Rovsing. La presión sobre la fosa ilíaca izquierda ocupación del saco de Douglas, así como el tamaño y consis-
(FII) provoca dolor en el lado derecho, en los pacientes con tencia de la próstata. La sensibilidad en el examen rectal pue-
apendicitis (sensibilidad 22-68%, especificidad 58-96%). de ser el único hallazgo anormal en un paciente con apendi-
citis retrocecal.
Signo del obturador. Colocando el muslo del paciente en
ángulo recto se le hace rotar interna y externamente; apare- Examen pélvico. En todas las mujeres con un dolor abdo-
ce dolor si hay un proceso inflamatorio relacionado con el minal bajo agudo se debe realizar un examen pélvico y en los
músculo obturador interno (apendicitis agudas en situación varones también se deben valorar los genitales.
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Pruebas complementarias cular (no en el caso de íleo paralítico) tiene un VPP del 95%
y un VPN del 83%10.
Laboratorio
Lactato. D-lactato sérico es útil como marcador de hipoper-
Hemograma. Permite valorar la hemoglobina y el hemato- fusión e hipoxia tisular. En el caso de la isquemia mesentéri-
crito que se pueden encontrar disminuidos en casos de he- ca, tiene una sensibilidad de casi el 100%, pero es poco espe-
morragia y hemodilución y aumentados, por ejemplo, en cífico (42%). Permite confirmar, pero no descartar. Para la
casos de hemoconcentración. La leucocitosis aparece tanto apendicitis, tiene menos valor que la PCR, pero tiene valor
en procesos infecciosos como inflamatorios y puede estar au- ante la sospecha de apendicitis perforada.
sente en ancianos y pacientes inmunodeprimidos.
Otras determinaciones. Son las siguientes:
Bioquímica. Se debe solicitar la glucemia, los electrolitos, la 1. El dímero D: puede ser útil en el diagnóstico de trom-
urea, la creatinina, la bilirrubina y las enzimas hepáticas (son boembolismo pulmonar (TEP), isquemia mesentérica y en la
útiles a la hora de elaborar un juicio clínico en pacientes con ruptura aneurismática.
dolor en abdomen superior). En función de la historia clínica 2. Sedimento de orina. El sedimento patológico puede
se solicitará la lactato deshidrogenasa (LDH) (se eleva en la orientar hacia una patología urogenital.
isquemia mesentérica) y la troponina I. 3. Prueba de embarazo. Se recomienda en mujeres en
La amilasa se eleva en pacientes con pancreatitis aguda, edad fértil.
aunque también puede aumentar en otras enfermedades ab- 4. Hemocultivos. En función de la clínica y ante la sospe-
dominales como el infarto mesentérico, la oclusión intestinal cha de sepsis.
con estrangulación o la úlcera péptica perforada o penetran-
te en páncreas, así como en procesos extraabdominales. Si se Electrocardiograma
sospecha pancreatitis pero el diagnóstico no está claro, debe Se recomienda ante todo paciente con dolor en piso superior,
realizarse una determinación de lipasa, la cual es más especí- y en pacientes tanto con dolor abdominal en cualquier loca-
fica que la amilasa. lización, si son pacientes ancianos o con factores de riesgo
La gasometría arterial debe realizarse cuando se sospecha vascular11, como si la etiología no está clara, así como ante la
una patología pulmonar y para investigar alteraciones del sospecha de posibilidad de tratamiento quirúrgico.
equilibrio ácido-base es suficiente con la gasometría venosa.
Pruebas de imagen
Coagulación. Esta prueba es obligada al inicio ante la posi-
bilidad de una cirugía urgente y para detectar situaciones con Radiografía de tórax (posteroanterior y lateral). Se debe
coagulopatía de consumo. solicitar en caso de sospecha de origen extraabdominal, así
como ante la sospecha de neumoperitoneo, el cual puede ob-
Reactantes de fase aguda. La proteína C reactiva (PCR) es servarse en una radiografía de tórax en bipedestación. La
un reactante de fase aguda producida por el hígado y por los realización de la radiografía de tórax preoperatoria está de-
adipocitos, tras la estimulación fundamentalmente de la in- terminada por la edad del paciente, las patologías cardiopul-
terleucina 6 (IL-6) y de la interleucina 8 (IL-8). Su secreción monares del paciente y el tipo de cirugía.
se inicia en respuesta ante cualquier tipo de inflamación agu-
da. Su incremento sérico comienza a las 4-6 horas del estí- Radiografía simple de abdomen en decúbito y bipedes-
mulo y alcanza un pico a las 36 horas. Su utilidad solo está tación. Hay que tener en cuenta que la radiografía simple de
demostrada en la apendicitis y en la isquemia mesentérica10. abdomen constituye una prueba ampliamente realizada en
En el caso de la apendicitis es poco sensible, de manera que los Servicios de Urgencias ante un dolor abdominal, pero
ayuda a confirmar el diagnóstico por su alto valor predictivo solamente es útil para alcanzar el diagnóstico en un 10% de
positivo (VPP), pero no a descartarla si es normal. los casos. Dado que la radiografía de abdomen solo propor-
La procalcitonina (PCT) es un precursor polipeptídico ciona información sobre el patrón de gas intestinal, su rendi-
de la calcitonina que es secretado normalmente en las célu- miento diagnóstico se limitaría a la sospecha de perforación
las C del tiroides y células K del pulmón, aunque puede li- u obstrucción intestinal y a la detección de cuerpos extra-
berase también en el hígado y otros tejidos, y por las células ños12,13. No es útil cuando se sospecha de apendicitis aguda,
mononucleares periféricas. Su liberación es inducida por pancreatitis, pielonefritis o diverticulitis aguda.
una gran variedad de estímulos (endotoxinas bacterianas,
citoquinas proinflamatorias –IL-6–, traumatismos, shock car- Ecografía. Es una técnica segura, aunque dependiente del
diogénico). La concentración de PCT, tras la estimulación, explorador. Cada vez más, los urgenciólogos se están for-
presenta una elevación precoz (4-6 horas), con un pico a las mando en esta técnica para poder realizar ecografías clíni-
12 horas, y tiene una vida media en plasma de 20-36 horas. cas13. Es la técnica de elección cuando se sospecha una pato-
Además, sus niveles se relacionan directamente con la gra- logía de la vía biliar (colecistitis, cólico biliar complicado) y
vedad de la infección. Tiene bajo valor predictivo negativo cólico renal complicado o resistente al tratamiento. En la
(VPN). Es más sensible que la PCR para el diagnóstico de pielonefritis aguda solo debe solicitarse en monorrenos, pa-
apendicitis, sobre todo en el caso de apendicitis complica- cientes con mala evolución clínica o con alteración de la fun-
das. En la obstrucción intestinal de origen mecánico y vas- ción renal a pesar de tener un tratamiento adecuado. En el
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caso de la apendicitis, los cirujanos prefieren confirmar el senta fiebre de 38,3ºC o más, debe descartarse apendicitis
diagnóstico mediante la ecografía, ya que los procesos como complicada.
la ileítis terminal, adenitis mesentérica, diverticulitis colónica Inicialmente la exploración es anodina. Posteriormente
derecha y algunos problemas ginecológicos o nefrourológi- presenta dolor a la palpación en FID con datos de irritación
cos pueden tener manifestaciones parecidas. Para la apendi- peritoneal. En los pacientes con un apéndice retrocecal es
citis aguda tiene una sensibilidad del 75 al 90% y una espe- más probable que el examen rectal y/o pélvico produzca más
cificidad del 86 al 100%. signos positivos que el examen abdominal, y puede confun-
Ante la sospecha de una patología ginecológica, se debe dirse con patología anexial.
solicitar una ecografía ginecológica.
Tomografía computadorizada. Es la prueba de imagen más Analítica

sensible y específica para el diagnóstico de la mayoría de las
causas de dolor abdominal13. Entre sus inconvenientes desta- En la analítica, los pacientes presentan hasta en un 75% de
can la exposición a radiaciones ionizantes, la necesidad de los casos leucocitosis con neutrofilia, aunque en los ancianos
preparación del paciente, un protocolo diferente en función o en los inmunodeprimidos puede no estar presente. La PCR
de la sospecha clínica y, en caso de precisar contrastes ioda- suele estar aumentada a partir de las 12 horas de evolución.
dos, existe la posibilidad del desarrollo de nefropatía por En las apendicitis perforadas, la bilirrubina puede estar mo-
contraste en personas con aclaramiento de creatinina dismi- deradamente elevada. El sedimento de orina puede ser anor-
nuido. mal entre el 19-40% de los pacientes15.
Entre las principales indicaciones destaca el traumatismo La escala más ampliamente usada para el diagnóstico
abdominal en el paciente estable, la sospecha de isquemia clínico de apendicitis es la de Alvarado: dolor en cuadrante
intestinal, hemorragia digestiva baja activa, patología aórtica inferior derecho (2 puntos), signo de Blumberg (1 punto),
aguda (disección aórtica, rotura de aneurisma), sangrado re- migración del dolor (1 punto), náuseas/vómitos (1 punto),
troperitoneal, abscesos en pacientes con cirugía reciente, di- anorexia (1 punto), temperatura mayor de 37,2ºC (1 punto),
verticulitis, apendicitis con ecografía no concluyente y pan- leucocitosis mayor de 12.000/mm3 (2 puntos), neutrofilia
creatitis aguda con criterios de gravedad, así como en el superior al 75% (1 punto). Agrupación según puntuación:
diagnóstico y toma de decisiones terapéuticas en la obstruc- negativo (0-4), posible (5-6), probable (7-8) y apendicitis
ción intestinal. (9-10). Dicha escala tiene una alta sensibilidad, pero una
baja especificidad16.
Apendicitis aguda
Pruebas de imagen
La apendicitis es una de las causas más frecuentes de dolor
abdominal en los SUH. El pico de incidencia ocurre entre la La radiografía de abdomen no aporta información significa-
segunda y tercera década de la vida y, según las series, es más tiva en el diagnóstico. La ecografía abdominal, aunque es una
frecuente en los varones (relación 1:3)14,15. prueba operador dependiente, es la técnica más segura para
Su mortalidad en los países desarrollados se encuentra confirmar la sospecha de apendicitis y disminuir la tasa de
entre el 0,05-0,25%, aumentando al 5% en caso de existencia apendicectomías negativas. Es una técnica que es más útil
de peritonitis y perforación14,15. para confirmarla que para descartarla.
En cuanto a su fisiopatología, la causa más frecuente es Los criterios para el diagnóstico por ecografía de una
su obstrucción por hiperplasia de los folículos linfoides o por apendicitis aguda son: apéndice identificable; tubo aperistálti-
un apendicolito, siendo más raro el origen infeccioso, neo- co con fondo de saco ciego y asentado en la base del ciego;
formativo o su obstrucción por cuerpos extraños. diámetro apendicular mayor de 7 mm (sensibilidad 94% y es-
pecificidad 88%). Si 6 mm, sensibilidad 100% y especificidad
64%. Además, puede haber espesor de la pared mayor de
Manifestaciones clínicas 3 mm, dilatación de la luz apendicular e imagen en anillo no
compresible; McBurney ecográfico positivo; aumento de eco-
El paciente suele comenzar con un dolor epigástrico o pe- genicidad de la grasa adyacente; apendicolito o imagen cálcica
riumbilical cólico que posteriormente evoluciona a constan- intraapendicular (ecogénica y con sombra acústica); coleccio-
te y, hasta en un 60% de las ocasiones, se irradia a FID. En nes pericecales; flujo aumentado en la pared (Doppler)17.
el caso de apendicitis retrocecal o en pacientes embarazadas, En ocasiones, con alta sospecha y ecografía no conclu-
el paciente suele presentar dolor en flanco derecho, en el yente, es necesario recurrir a la tomografía computadorizada
ángulo costovertebral y, en los varones, en el testículo dere- (TC).
cho. Si el apéndice es pélvico o retroileal, presenta dolor a
nivel suprapúbico, en recto o, más raramente, en fosa ilíaca
izquierda. Si es subceal, presenta dolor suprapúbico y sínto- Tratamiento
mas uretrales15,16.
Otros síntomas que puede presentar son náuseas, vómi- El tratamiento de elección es la cirugía. La cirugía laparos-
tos, estreñimiento, anorexia y febrícula. Si el paciente pre- cópica, en centros con cirujanos instruidos, es la de elección,
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salvo en las mujeres embarazas, en las que se ha demostrado El dolor abdominal suele ser el síntoma más común. El
un aumento de la muerte fetal16. inicio y la intensidad del dolor dependen de la duración de la
La cirugía en un paciente estable, sin datos de complica- oclusión y de la efectividad de la circulación colateral.
ciones, se puede diferir hasta 24 horas sin riesgo de perfora- En el caso de la embolia de la AMS, el dolor suele ser el
ción, pero si se demora más de 48 horas aumentan el riesgo síntoma inicial, siendo brusco, desproporcionado y perium-
de infección local y las complicaciones. bilical. El dolor desaparece cuando aparece necrosis intesti-
Se debe administrar profilaxis preoperatoria al menos nal. Normalmente se asocia o acompaña de náuseas y/o vó-
60 minutos antes con antibioterapia que cubra bacterias mitos3.
Gram negativas. En caso de apendicitis leve-moderada se ad- Si el origen es trombótico, el paciente suele tener ante-
ministrará amoxicilina/clavulánico o cefalosporina de tercera cedentes de aterosclerosis generalizada, cardiopatía o arte-
generación más metronidazol. En pacientes alérgicos a beta- riopatía periférica. El comienzo es más insidioso. El dolor
lactamicos: clindamicina o metronidazol con quinolona o suele ser intermitente y progresivo20.
gentamicina, o aztreonam. En pacientes graves se adminis- La exploración suele ser inespecífica. Puede presentar
trará piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem. Si el cierta distensión abdominal o disminución del peristaltismo,
paciente fuera alérgico a betalactamicos: aztreonam que puede contrastar con la situación de postración del pa-
En el caso de absceso apendicular, el tratamiento debe ciente. En los casos evolucionados, con necrosis intestinal, el
realizarse con antibioterapia endovenosa y drenaje percutá- paciente puede presentar signos de peritonismo, fiebre e in-
neo. cluso inestabilidad hemodinámica.
El tratamiento conservador, no quirúrgico, es muy con- Las pruebas de laboratorio no son concluyentes, incluso
trovertido aún. pueden ser normales. Suelen presentar leucocitosis, con neu-
trofilia, ya en fases precoces de la enfermedad. A nivel bio-
químico puede presentar aumento de la amilasa, LDH, CPK,
Isquemia mesentérica aguda alteración del perfil hepático, fallo renal, acidosis metabólica,
aumento del lactato y del dímero-D18,19.
Se trata de una urgencia vascular potencialmente letal, aso- La radiografía de abdomen es inespecífica y normal en el
ciada con una mortalidad superior al 60%, si el diagnóstico 25% de las ocasiones. Puede presentar íleo y engrosamiento
se demora más de 12 horas, y mayor del 90%, si se demora de la pared intestinal.
más de 24 horas18. La prueba diagnóstica de elección en el paciente estable
La isquemia mesentérica es la consecuencia de una re- es la angiotomografía computadorizada, con una sensibilidad
ducción de flujo sanguíneo a nivel intestinal, producida por del 94% y una especificidad del 95%. Permite valorar la lo-
una oclusión, espasmo o hipoperfusión de la vasculatura es- calización, la extensión, las características de la lesión del
plácnica. La causa más frecuente es la obstrucción de la arte- árbol arterial, el grado de afectación de la pared intestinal y
ria mesentérica superior (AMS) por un émbolo (40-50%) o los posibles accesos vasculares de cara a una intervención20.
por un trombo (20-35%). Otras posibles causas más infre- El eco-Doppler, dada la situación del paciente, suele te-
cuentes son la trombosis mesentérica venosa (TVM) y la is- ner limitaciones.
quemia mesentérica no oclusiva (IMNO)18. En el paciente inestable o con datos de peritonitis el
La mayoría de los émbolos arteriales son de origen car- diagnóstico es quirúrgico.
dial (arritmia, valvulopatía, etc.) y con menos frecuencia se
originan tras intervenciones endovasculares o cirugía cardial
de la aorta. El factor de riesgo más importante para padecer Tratamiento
trombosis de la AMS es la arterioesclerosis, pero también
puede aparecer en el contexto de un traumatismo abdominal, Inicialmente se aplicarán las medidas de soporte (monitori-
en infecciones, al sufrir un aneurisma mesentérico trombosa- zación, soporte hemodinámico y corrección de las anomalías
do y en la disección de la arteria aórtica o mesentérica19. hidroelectrolíticas). Deben evitarse los agentes vasoconstric-
La TVM suele ser secundaria a procesos de hipercoagu- tores y la digital, ya que pueden exacerbar la isquemia me-
lidad primaria o secundaria (neoplasia, inflamaciones). La sentérica. Si se necesitan vasopresores, se administrará dobu-
IMNO se produce como resultado de la hipoperfusión es- tamina o dopamina en dosis bajas19.
plácnica y la vasoconstricción (bajo gasto, hemodiálisis, fár- Se administrarán opiáceos endovenosos para el control
macos vasoconstrictores, hipovolemia)19. del dolor.
Se recomienda la anticoagulación sistémica en todos los
casos y la antibioterapia de amplio espectro para prevenir la
Clínica formación y propagación de trombos, a menos que el pacien-
te esté sangrando activamente19.
La presentación clínica inicial es bastante inespecífica, ha- El tratamiento tradicional del embolismo de la AMS es la
ciendo que la sospecha diagnóstica sea difícil. laparotomía quirúrgica temprana con embolectomía. De for-
Es importante interrogar al paciente sobre sus antece- ma individualizada, en pacientes con comorbilidades severas
dentes personales y familiares, haciendo hincapié en factores y sin peritonismo, se puede valorar la trombolisis local.
de riesgo de padecer fenómenos embolígenos y/o trombóti- Para la trombosis de la AMS, las opciones incluyen la
cos. revascularización quirúrgica o trombolisis con angioplastia
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endovascular y colocación de stent. La elección depende del Perforación de víscera hueca

curso temporal, la gravedad de la isquemia y las comorbilida-
des médicas del paciente19. El origen más frecuente de esta perforación es la úlcera gas-
Si el origen es por TVM, el tratamiento de elección es la troduodenal, cuya etiología es multifactorial. Las causas, por
anticoagulación, precisando en ocasiones trombolisis o ciru- orden de frecuencia, pueden ser de origen colónico (neopla-
gía para valorar la viabilidad de los tejidos. sia, iatrogenia, divertículos), duodenal (fármacos, colangio-
En el caso de la IMNO, se tratarán las causas subyacentes pancreatografía retrógrada endoscópica, cuerpos extraños) o
y se administrarán vasodilatadores intraarteriales. del intestino delgado (divertículos, cuerpos extraños, enfer-
medad inflamatoria intestinal, isquemia mesentérica y trau-
matismos)23,24.
Colitis isquémica El paciente suele impresionar de gravedad. El síntoma
cardinal es el dolor abdominal, cuya localización depende del
La colitis isquémica es el tipo más frecuente de isquemia en el origen de la perforación. La perforación duodenal, a diferen-
intestino, ya que presenta menos flujo sanguíneo que el resto. cia del resto, suele presentar fiebre y es raro el peritonismo,
Se produce como consecuencia de fenómenos oclusivos o no ya que la perforación suele ser retroperitoneal.
oclusivos en el territorio de la arteria mesentérica inferior, en Los datos analíticos son inespecíficos. La radiología sim-
las ramas colónicas de la arteria mesentérica inferior o en las ple de tórax y abdomen en bipedestación (si no es posible, en
venas mesentéricas inferior o superior. Las zonas más procli- decúbito lateral con rayo horizontal) puede mostrar un neu-
ves son la flexura esplénica y la unión rectosigmoidea. No sue- moperitoneo. Pero la prueba diagnóstica de elección suele
le afectar al recto21. La causa más frecuente es la IMNO. ser la TC abdominal.
El tratamiento será individualizado, pudiendo tener un
tratamiento conservador o quirúrgico, salvo en el caso de
Clínica y diagnóstico origen gástrico, que siempre es quirúrgico23,24.
El síntoma más habitual es el dolor abdominal, siendo fre-

cuentemente cólico, de menor intensidad que en el caso del Diverticulitis
intestino delgado, asociado a tenesmo, diarrea y hemotoque-
cia o rectorragia. En un 15% no presenta diarrea con sangre. Suele ocurrir a partir de la quinta década de la vida y es la
En el caso de la colitis isquémica crónica, el paciente suele causa más frecuente de perforación, cuyo origen se encuen-
presentar síntomas de dolor abdominal recurrente, episodios tra en el colon.
de diarrea con sangre y pérdida de peso. El síntoma cardinal es el dolor abdominal, de localiza-
Los datos de laboratorio son inespecíficos. El aumento ción variable según la zona de afección, pero la más frecuen-
de LDH, CPK o la amilasa indican daño tisular grave. La te es en la FII y en el hipogastrio. Hasta en un 50% de las
leucocitosis mayor de 20.000/mm3 y la acidosis metabólica ocasiones los pacientes han podido tener episodios similares
son datos sugestivos de infarto intestinal. previamente.
El estudio de las heces se realiza como diagnóstico dife- Pueden presentar alteraciones del hábito intestinal, náu-
rencial de causas infecciosas22. seas, vómitos, fiebre o anorexia, si bien la hemotoquecia es
La radiografía de abdomen también es inespecífica. rara. En un 15% refieren síntomas urinarios25.
El método diagnóstico de elección es la colonoscopia o Un 25% de los casos se pueden complicar con: absceso,
la sigmoidoscopia con toma de biopsias21, pero en la urgencia obstrucción de intestino delgado o grueso, fístulas o perfora-
la prueba más ampliamente utilizada es la TC con contraste, ción. Según las series, recurren entre un 20 y un 50%, pero
que permite realizar un diagnóstico de aproximación exclu- la recurrencia no se ha relacionado con más complicaciones,
yendo otras entidades, pero no permite conocer el tipo de aunque sí pueden provocar fibrosis y estenosis. Un 20% pue-
colitis, puesto que el engrosamiento de pared y líquido libre de quedar con un dolor crónico26.
suelen ser inespecíficos. En la exploración puede detectarse una masa sensible
(20%) debido a una inflamación pericolónica o un absceso
peridiverticular. Los pacientes en ocasiones presentan signos
Tratamiento peritoneales localizados.
El examen rectal puede revelar una masa o sensibilidad a
Se deben iniciar las medidas de soporte y la antibioterapia de la palpación en presencia de un absceso sigmoideo distal26.
amplio espectro, como en la IMA, lo antes posible. Solo está Los datos de laboratorio son inespecíficos y dependen de
indicada la anticoagulación en pacientes cuya causa sea un la gravedad. Puede presentar o no leucocitosis. La existencia
émbolo o una TV. de piuria indica inflamación adyacente o presencia de fístula.
Los antiagregantes están poco estudiados y no están in- La ecografía tiene la misma sensibilidad y especificidad
dicados en pacientes sin enfermedad vascular periférica co- para el diagnóstico que la TC abdominal, así como para es-
nocida22. tudio de sus complicaciones, pero es explorador dependiente
La intervención quirúrgica es necesaria hasta en un 20% y no permite el diagnóstico diferencial de otras causas25.
de los pacientes y está indicada en pacientes con datos de El tratamiento de elección es el médico27. En los pacien-
necrosis y/o perforación. tes sin datos de complicación, no ancianos, no inmunodepri-
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midos, sin muchas comorbilidades, con tolerancia oral, con TABLA 2

Criterios de gravedad de la colecistitis según la guía de Tokio
soporte ambulatorio, sin fiebre alta, sin importante dolor
abdominal y sin leucocitosis significativa, el tratamiento pue- Leve No cumple los criterios para un grado II o III
de ser ambulatorio. La antibioterapia puede ser amoxicilina- También se puede definir como una colecistitis aguda en un paciente
sano sin disfunción de órganos y cambios inflamatorios leves en la
clavulanico, ciprofloxacino, levofloxacino o trimetoprim/ vesícula, lo que hace que la colecistectomía sea un procedimiento de
sulfametoxazol más metronizadol o moxifloxacino durante bajo riesgo
7-10 días. Si requiere ingreso, dependiendo de la gravedad, Moderada Se asocia con al menos uno de los siguientes criterios
Leucocitos (> 18 000 células /mm3)
precisarán reposo digestivo o se le podrá administrar dieta
Masa palpable en el cuadrante superior derecho
líquida. El tratamiento endovenoso es similar al descrito pre-
Duración de los síntomas > 72 horas
viamente, con una duración de 10-14 días.
Marcada inflamación local, incluyendo peritonitis biliar, absceso
El tratamiento quirúrgico se realiza en caso de perfora- pericolecístico, absceso hepático, colecistitis gangrenosa, colecistitis
ción, fracaso del tratamiento médico, fracaso del tratamien- enfisematosa
to percutáneo de los abscesos u obstrucción. La cirugía Grave Se asocia con disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/
sistemas
electiva se realiza en pacientes con fístula, en pacientes con Cardiovascular: hipotensión que precisa aminas
riesgo de complicaciones (inmunodeprimidos) y en pacien- Neurológica: alteración del nivel de conciencia
tes con antecedentes de diverticulitis complicada (micro- Respiratorio: índice PaO2/FiO2 < 300
perforaciones). Renal: oliguria, creatinina > 2 mg/dl
Hepático: INR > 1,5 en ausencia de terapia anticoagulante previa
Hematológica: plaquetas < 100.000/mcl
Colecistitis aguda Adaptada de Yokoe M, et al29.
La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula

biliar causada por la obstrucción del conducto cístico que B. Signos sistémicos de inflamación:
provoca su distensión e inflamación química y/o bacteriana - Fiebre.
(enterobacterias, anaerobios). Hasta en un 95% es secunda- - Elevación de leucocitos.
ria a cálculos. Es menos frecuente por: tumores primarios - Elevación de PCR > 30 mg/l.
con efecto masa, pólipos, parásitos, ayuno prolongado, nutri- C. Signos radiológicos de colecistitis aguda.
ción parenteral o cuerpos extraños28. Diagnóstico de sospecha: presencia de un signo de A más
Su incidencia en pacientes con colelitiasis se desconoce, un signo de B.
pero tiene una incidencia del 20% entre los pacientes con Diagnóstico definitivo: presencia de un signo de A más
cólicos biliares. El cólico biliar se presenta entre el 1-4% de un signo de B más un signo C.
las personas con cálculos biliares28. La gravedad de la colecistitis también está clasificada por
Los principales factores de riesgo son la edad avanzada, la guía de Tokio29 (tabla 2).
el sexo femenino, la obesidad, la pérdida rápida de peso Las complicaciones (10-15%) más frecuentes son los
(como ocurre hasta en el 30% de pacientes intervenidos de abscesos abdominales, la colecistitis enfisematosa y la necro-
cirugía bariátrica). sis o gangrena causante de perforación de la vesícula que, a
Es un cuadro clínico caracterizado por dolor en el hipo- su vez, provoca sepsis y peritonitis. Entre el 1 y el 2% de los
condrio derecho y/o epigastrio, similar al del cólico, pero enfermos con colecistitis aguda sufren la perforación de la
que no remite. Se puede asociar a fiebre (30%), náuseas, vó- vesícula hacia una víscera hueca adyacente, creándose una
mitos, anorexia. En la exploración presenta dolor y defensa fístula colecistoentérica, siendo los lugares más habituales el
en el cuadrante superior derecho (signo de Murphy). Un duodeno (79%) y la flexura hepática del colon (17%). Si un
tercio de los enfermos presentan en el hipocondrio derecho cálculo biliar de gran tamaño llega desde la vesícula hasta el
una masa palpable que suele corresponder al epiplón migra- intestino delgado, puede ocasionar una obstrucción mecáni-
do hacia la zona que rodea la vesícula, en respuesta a la infla- ca de este último, denominada íleo litiásico biliar. Cada una
mación. La sensibilidad y la rigidez del rebote también son de estas complicaciones comporta una morbimortalidad im-
raras. portante y exige, en consecuencia, una intervención quirúr-
En la analítica aparece una elevación del recuento de leu- gica inmediata.
cocitos, con neutrofilia y aumento de la PCR. La fosfatasa
alcalina, la bilirrubina y las transaminasas están ligeramente
elevadas, a menos que esté afectado el conducto colédoco. El Tratamiento
nivel de bilirrubina puede elevarse a 4 mg/dl en ausencia de
complicaciones. La amilasa y/o lipasa son normales. La PCT En todos los casos se iniciarán las medidas de soporte y la
solo se debe solicitar en casos de sospecha clínica de sepsis. antibioterapia lo antes posible.
La ecografía es la prueba de elección diagnóstica (sensi-
bilidad 85%, especificidad 95%). La TC es menos sensible. Colecistitis aguda grado I
La guía de Tokio establece unos criterios diagnósticos29: Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas intravenoso. Si existe alergia
A. Signos de inflamación local: a los betalactámicos: aztreonam 1 g cada 8 horas intravenoso.
- Signo de Murphy positivo. Ante la sospecha de productor de betalactamasa de espectro
- Masa, dolor o molestas en el hipocondrio derecho. extendido (BLEE): ertapenem 1 g cada 24 horas intravenoso.
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Colecistitis aguda grado II Clínica

Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas intravenoso más metronida-
zol 500 mg cada 8 horas intravenoso. Los pacientes con aler- La historia natural del AAA es el crecimiento y la ruptura. Los
gia a betalactámicos (BLEE) aztreonam 1 g más metronida- pacientes, con antelación a la ruptura, suelen encontrarse asin-
zol 500 mg cada 8 horas intravenoso. En caso de sospecha de tomáticos (hasta en 75%). En caso de ruptura, la tríada clásica
E. coli, BLEE: ertapenem 1 g cada 24 horas intravenoso. de dolor agudo intenso, masa abdominal pulsátil e hipotensión
ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes.
Pacientes graves El síntoma más frecuente del AAA es el dolor. La carac-
Piperacilina-tazobactam 4 g/0,5 mg cada 6 horas en perfu- terística del mismo depende de la localización del AAA y de
sión intravenosa extendida. Si tiene alergia a betalactámicos su diámetro. Pueden presentar dolor abdominal, en la espal-
o sospecha de E. coli, BLEE: ertapenem 1 g cada 24 horas da o pelvis y se puede irradiar a la ingle o al muslo. En caso
intravenoso. Si el paciente se encuentra ingresado previa- de ruptura, el dolor es más agudo e intenso. Los síntomas
mente más de 48 horas por otro motivo o se han realizado asociados a la ruptura dependen de la ubicación de la ruptu-
maniobras sobre la vía biliar el tratamiento se hará con mera, si está contenida o se rompe libremente en el peritoneo o
ropenem 1 g cada 8 horas por vía intravenosa. se genera una fístula. La rotura aórtica proximal cerca de las
En cuanto al tratamiento quirúrgico30,31, se recomienda arterias renales provoca dolor intenso en la espalda, mientras
colecistectomía temprana por laparoscopia. En pacientes con que la ruptura distal cerca de la bifurcación ilíaca causa dolor
riesgo quirúrgico, se podrá demorar la colecistectomía con ob- abdominal/pélvico bajo, pudiéndose irradiar a la ingle o al
servación clínica y tratamiento médico. muslo. La ruptura de la pared aórtica posterior inicialmente
En caso de presentar un grado II, la colecistectomía elec- está contenida dentro del retroperitoneo. Se suele asociar
tiva tras la mejoría del proceso agudo inflamatorio es la pri- con un dolor intenso, a menudo focal. Si el hematoma se
mera línea de tratamiento. Si el paciente no responde al tra- estabiliza, el dolor puede disminuir. La ruptura de la pared
tamiento médico inicial, el drenaje externo de la vesícula aórtica anterior puede estar contenida por un breve período
biliar (colecistostomía) bien de forma urgente o temprana es de tiempo, pero rápidamente progresa, por lo que la mani-
la opción recomendada. En centros donde la técnica laparos- festación clínica inicial será un dolor abdominal abrupto in-
cópica está disponible, estaría indicada la colecistectomía tenso con una inestabilidad hemodinámica33.
temprana por laparoscopia y, en aquellos casos con compli- La isquemia en las extremidades puede ser el síntoma
caciones locales importantes, está indicada la colecistectomía inicial o asociarse al dolor, secundario a émbolo de trombos
urgente y el drenaje. o restos arterioescleróticos.
En los pacientes con grado III (grave) se recomienda un Pueden presentar síntomas sistémicos (fiebre, síndrome
drenaje externo urgente o temprano de la vesícula biliar, y constitucional) los pacientes con AAA de origen inflamatorio
posteriormente se realizará una colecistectomía electiva. (que ocurren en pacientes más jóvenes, y se rompen con me-
nos frecuencia) o los que tienen aneurismas sobreinfectados.
Los síntomas de obstrucción ureteral ocurren por la re-
Aneurisma de aorta abdominal acción inflamatoria retroperitoneal.
Los AAA grandes pueden asociarse con manifestaciones
El aneurisma es una dilatación segmentaria de la aorta entre clínicas de coagulación intravascular diseminada que causan
el diafragma y su bifurcación, que supera el 50% de su diá- complicaciones hemorrágicas o trombóticas.
metro normal. Se establece diagnóstico de aneurisma cuando Otras manifestaciones clínicas que pueden asociarse con la
el diámetro sea mayor de 3 cm. El 85% es infrarrenal. rotura son: cardiopatía isquémica (por disminución de volu-
men), insuficiencia cardíaca (en caso de fístula aortocava), au-
mento y cianosis de una pierna (por fístula aortocava), dolor
Epidemiología en la ingle, aparición repentina de una hernia en la ingle (por
aumento repentino de la presión intraabdominal), sangrado
Afecta a entre un 1,5 y un 2% de la población adulta, un gastrointestinal superior (por una fístula aortoduodenal).
6,7% de los mayores de 60 años y hasta un 12% de los ma-
yores de 80 años32. Los factores de riesgo para su desarrollo
son: historia familiar de aneurisma de aorta abdominal Diagnóstico
(AAA), edad avanzada, sexo varón, tabaquismo, arterioescle-
rosis, enfermedades del colágeno, afectación aneurismática a Para su diagnóstico es fundamental la sospecha diagnóstica.
otros niveles. El riesgo de ruptura es mayor en los pacientes También es fundamental la toma de constantes para valorar
con tabaquismo, hipertensión arterial, mujeres, en diámetros la gravedad clínica.
mayores de 5,5 cm o con un crecimiento superior a 0,5 cm/ En los pacientes asintomáticos hasta en un 50% se palpa
año. En menos de un 10% de los casos se presentan como una masa pulsátil, porcentaje que en el caso de ruptura se
una ruptura que supone una urgencia vascular, ya que tiene eleva hasta un 62%. La mayoría de los pacientes con ruptura
una mortalidad, según las series, entre un 60 y un 90%. Has- de AAA también tienen algún grado de distensión abdominal
ta un 50% mueren antes de llegar al hospital, un 40% de los y sensibilidad.
que llegan al hospital mueren antes de ser intervenidos y, de El extenso hematoma retroperitoneal por la rotura de AAA
los que son intervenidos, hasta un 60% fallecen. puede producir equimosis en el flanco (signo de Gray-Turner),
5098 Medicine. 2019;12(87):5089-99
equimosis periumbilical (signo de Cullen), equimosis del muslo ✔

3. González San Martín F, Martín Arribas MI, Perianes Díaz E, Rodríguez
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escroto (signo de Bryant). ✔
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Se debe realizar un examen arterial periférico completo actuación en Urgencias. 4ª ed. Toledo: Hospital Virgen de la Salud;
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Los datos de laboratorio son inespecíficos. Pueden pre- ✔
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ménez Murillo J, editor. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diag-
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de ruptura presentará anemia o acidosis metabólica.
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✔
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2018. Capítulo 71.
Ante la sospecha clínica de AAA asintomático, la prueba de
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Clin N Am. 2011; 29(2):159-73.
su diagnóstico también es la ecografía, aunque la angio-TC es ✔
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imprescindible para planificar la cirugía (tanto abierta como
2016;28:185-92.
endovascular). En los pacientes de inestabilidad se hará una
ecografía a pie de cama y/o tratamiento quirúrgico.
✔
11. Iza NB, Solís JR, Dombriz MJE. Abdomen agudo. Tratado de geriatría
para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG).
p. 567-73.
El tratamiento de elección para AAA no roto es el endo-
vascular. En el caso de AAA roto se recomienda la endovas-
✔
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Dolmans DE, et al. The role of plain radiographs in patients with
acute abdominal pain at the ED. Am J Emerg Med. 2011;29(6):
cular solo si la estabilidad y la anatomía del paciente lo per- 582-9.
miten, así como si se encuentra disponible la técnica en el ✔
13. Del Arco Galán C, Parra Gordo ML, García-Casasola Sánchez G. Pruebas
de imagen en el dolor abdominal agudo. Rev Clin Esp. 2008;208(10):520-4.
centro. En todos ellos se debe administrar un antibiótico
preintervención profiláctico para evitar la infección del in-
✔
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tions and differential diagnosis. UpToDate 2018. Disponible en:
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✔
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Poster No.: S-1105 P.
Protección de personas y animales. Los autores declaran ✔
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que para esta investigación no se han realizado experimentos
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en seres humanos ni en animales. ✔
19. Tendler DA. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate 2018.
Disponible en: http://www.uptodate.com/ [consultado febrero 2019].
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en ✔

20. Herrero M, Agúndez I. Isquemia mesentérica: algoritmos diagnósticos y
terapéuticos. Angiología. 2017;69(1):34-40.
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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los date.com/ [consultado febrero 2019].
23. Nirula R. Gastroduodenal perforation. Surg Clin North Am. 2014;94:
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de 31-4.
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Medicine. 2019;12(87):5089-99 5099
ACTUALIZACIÓN
Dolor abdominal agudo

V. Arteaga Perlata, R. de la Plaza Llamas y J.M. Ramia Ángel*
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

- Dolor abdominal agudo La evaluación y el diagnóstico del paciente con dolor abdominal agudo en los Servicios de Urgencias
- Guías clínicas muchas veces puede ser un reto. Existen factores que plantean dificultades en el momento de realizar la
historia clínica, retrasar el diagnóstico correcto o definir un tratamiento adecuado, todo ello teniendo co-
- Evidencia científica mo consecuencia resultados adversos en los pacientes y el sistema sanitario. Los médicos deben consi-
- Diagnósticos derar múltiples diagnósticos, especialmente aquellas condiciones que ponen en peligro la vida y que re-
- Valoración clínica quieren una intervención oportuna. Este artículo revisa la literatura disponible y actualizada sobre el do-
lor abdominal agudo, desarrollando la revisión de la historia clínica y el examen físico, los métodos de
ayuda diagnóstica, valoración clínica y su manejo terapéutico.
Keywords: Abstract
- Acute abdominal pain Acute abdominal pain
- Clinical guidelines The assessment and diagnosis of acute abdominal pain in Emergency Care Units is a challenge in many
- Scientific evidence times. There are several causes that can make difficult to perform clinical history, delay proper diagnosis
or make difficult to set up an appropriate treatment; in consequence, adverse events, in patients and
- Diagnostics health system, might occur. Multiple diagnoses have been taken in to account by physicians, mainly in
- Clinical assessment life-threatening situations requiring timely intervention measures. Current paper reviews available and
updated literature about acute abdominal pain, focusing on the review of clinical history and physical
examination, complementary diagnostic tests, clinical assessment and therapeutic management.
Introducción rios: prevalencia o incidencia de DAA, información sobre

diagnósticos subyacentes, tratamiento o pronóstico. No
El dolor abdominal agudo (DAA) es un reto para todos los hubo restricciones en cuanto al tipo de evaluación de datos,
médicos, más aún en lugares de alta presión e incertidumbre medición de resultados o calidad del estudio. Además, se exa-
como es el caso de los Servicios de Urgencias (SU). Para una minaron las referencias bibliográficas de todos los estudios
atención eficiente y precisa, es necesario realizar un enfoque seleccionados y la última revisión UpToDate de 2019 del
sistemático del DAA, utilizando los recursos y principios ba- 2 de noviembre de 2017. Se rechazaron los artículos duplica-
sados en la mejor evidencia posible. Para ello, hemos revisa- dos, pediátricos, traumáticos, de origen ginecológico, shock
do la literatura disponible en PubMed de acuerdo con la si- hemorrágico, posoperatorio, aquellos que no tuvieran ningu-
guiente estrategia de búsqueda, sin límites, actualizada a 1 de na relación con el tema en cuestión o estudios que describían
marzo de 2019: ((Abdominal Pain) AND (Acute)) OR (Ab- una subpoblación de pacientes con una causa muy específica
domen, Acute) AND (Practice Guideline) OR (Evidence- para el DAA. Finalmente, el capítulo se fundamenta en 22
Based Practice) OR (Critical Pathways)), obteniendo como publicaciones1-22.
resultado 238 artículos, a los cuales se agregaron 2 capítulos
de libros. Se revisaron todos los resúmenes de los estudios y
se observaron, por lo menos, algunos de los siguientes crite- Definición
*Correspondencia Entre las definiciones existentes sobre el DDA1-3, considera-
Correo electrónico: jose_ramia@hotmail.com mos que se trata de un síndrome clínico de dolor no diagnos-
5100 Medicine. 2019;12(87):5100-8
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ticado previamente, que surge de forma repentina, cuya du- TABLA 1

Clasificación de diagnósticos de Urgencias según Laméris W et al (2007)
ración es menor de 7 días (por lo general, menos de 48 horas)
y de origen no traumático1,2,4, con probable daño tisular pre- Urgente No urgente
sente o inmediato3. Las causas pueden ser intraperitoneales Colicoentérica: apendicitis aguda, diverticulitis Coloentérica: estreñimiento,
o extraperitoneales2. aguda, víscera perforada, obstrucción intestinal, patología gastrointestinald
isquemia intestinal, enfermedad inflamatoria
intestinal Biliar: colelitiasis
Biliar: colecistitis aguda, colangitis Hepático: patología hepáticae
Etiopatogenia Pancreático: pancreatitis (aguda o crónica) Neoplasiasf

Patología renal y urinaria a Patología renal y urinariag
Patología ginecológicah
Aproximadamente, el 10% de los pacientes que acuden a los Patología ginecológica
Abscesosb Dolor abdominal no específico
SU lo hacen por DAA1,5-7. Existen numerosos estudios epide-
miológicos relativamente homogéneos que describen las Patología extraabdominalc
a
causas más comunes; el más representativo de ellos, con Cálculos renales y ureterales con obstrucción, hidronefrosis, pielonefritis. bTorsión anexial,
enfermedad inflamatoria pélvica, sangrado/ruptura quiste ovárico. cAbsceso intraabdominal,
aproximadamente 10.000 pacientes, es el estudio de la Orga- retroperitoneal, hepático y tuboovárico. dNeumonía, infarto de miocardio, mediastinitis.
e
Gastritis, gastroenteritis, úlcera péptica, apendagitis epiploica aguda. fHepatitis, metástasis
nización Mundial de Gastroenterología (OMGE), en donde hepáticas. gNeoplasias pancreáticas, intestinales y renales. hLitiasis renales y ureterales sin
obstrucción, infección del tracto urinario. iDolor/sangrado de la ovulación, endometriosis,
el dolor abdominal no específico (DANE) es el diagnóstico dolor menstrual, mioma uterino.
Adaptada de Laméris W et al6.
más común, representando el 34% de todos los pacientes
atendidos en los SU3,7,8.
Se define DANE como dolor abdominal o pélvico de 7 da abordar el enfoque y tratamiento basados en prioridades.
días de duración o menos, que no se acompaña de signos de Este enfoque permite al médico, incluso sin experiencia y
peritonitis, inestabilidad hemodinámica, u otra causa que bajo la presión en los SU, tomar la decisión más acertada
tenga una obvia presentación clínica, ni urogenital9. Aproxi- posible y aumentar la precisión diagnóstica1,7.
madamente, el 80% de los pacientes dados de alta con DANE Por ello, algunos autores clasifican al DAA en solo 2 ti-
mejoran en las dos semanas posteriores a la presentación3,10. pos, como urgente o no urgente, tomando en cuenta la valo-
En comparación con otros síntomas (como disnea o dolor ración en los SU5,6. Los DAA urgentes requieren un trata-
torácico), la proporción de dolor inexplicable es más fre- miento inmediato (dentro de 24 horas) para prevenir las
cuente entre los pacientes con dolor abdominal, lo que su- complicaciones; en cuanto al DAA no urgente, el tratamien-
braya la incertidumbre médica cuando nos enfrentamos al to inmediato no es necesario1,5,6 (tabla 1).
DAA10. Al mismo tiempo, los pacientes experimentan una
sensación insatisfactoria cuando no se cuenta con una expli-
cación a su dolencia10. Signos vitales
En el mismo estudio de la OMGE, el DANE, apendicitis
aguda, colecistitis y la obstrucción intestinal representan el Dado que los signos vitales deben ser tomados en la selec-
75% del DAA atendido en SU7,8. En pacientes que requirie- ción7, hemos considerado su estudio en este apartado como
ron cirugía, las causas más comunes fueron la apendicitis valoración inicial de los pacientes con DAA. La alteración
aguda (42,6%), colecistitis aguda (14,7%), obstrucción del de los signos vitales puede significar una causa más grave de
intestino delgado (6,2%), úlcera péptica perforada (3,7%) y dolor abdominal, pero su normalidad no excluye los diagnós-
pancreatitis aguda (4,5%)8. ticos emergentes12. La fiebre puede sugerir infección o infla-
Aunque históricamente los diagnósticos de las causas mación, aunque puede estar ausente en ancianos y pacientes
de DAA se han basado en gran parte en el reconocimiento de inmunocomprometidos12. La temperatura oral puede verse
patrones, es crucial recordar que al menos un tercio de estos afectada por la frecuencia respiratoria. En caso de dudas, se
pacientes presenta características atípicas que no responden debe tomar la temperatura rectal, que es más precisa3. La
a un patrón clásico2,10, uno de los motivos por los que el DAA hipotensión puede indicar sepsis, hemorragia y deshidrata-
se asocia más con errores de diagnóstico10. Por otro lado, es ción grave. La taquicardia sugiere dolor, sepsis, hemorragia o
importante tener en cuenta la epidemiología y el grupo eta- disminución del volumen a partir de un tercer espacio y pue-
rio en la búsqueda de las causas subyacentes. de estar ausente en pacientes con tratamiento con bloquea-
dores beta. La taquipnea puede indicar acidosis metabólica
con compensación respiratoria o aumento del dolor7,12.
Valoración clínica
La sensibilidad y la especificidad de la historia y el examen Antecedentes del paciente
físico para diagnosticar las diferentes causas del DAA son
controvertidas1-3,5,11, depende de la experiencia del médico y Los antecedentes médicos, quirúrgicos y sociales de los pa-
la patología a estudio. Existe mayor consenso en que la his- cientes pueden proporcionar información crucial para la
toria clínica y el examen físico es deficiente para afecciones construcción de un apropiado diagnóstico diferencial.
menos graves o no quirúrgicas de DAA3,5. Afortunadamente, 1. El uso de medicamentos como los antiinflamatorios no
para las causas más graves, solos o en combinación con inves- esteroideos (AINE) en pacientes de edad avanzada se asocia
tigaciones específicas, presentan mejores resultados3. con 4 veces mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal su-
Dada la complejidad de síntomas del DAA, se recomien- perior en comparación con los no usuarios12.
Medicine. 2019;12(87):5100-8 5101
2. El tabaquismo supone un riesgo 7,6 veces mayor de TABLA 2

Causas de dolor abdominal por regiones anatómicas
desarrollar un aneurisma de aorta abdominal en compara-
ción con los no fumadores12. Hipocondrio derecho
3. El abuso de cocaína se asocia con la isquemia mesen- Colecistitis, cólico biliar, colangitis, hepatitis, absceso hepático
térica aguda12. Neumonía basal derecha, embolia pulmonar, pancreatitis, úlcera péptica, apendicitis
retrocecal
4. La mitad de los pacientes con diagnóstico de isquemia
Fosa ilíaca derecha
mesentérica tiene una historia de trombosis venosa profunda
Apendicitis, diverticulitis cecal, vólvulo cecal, ileítis, diverticulitis de sigma
previa12. redundante
5. Más de tres cuartas partes de los pacientes con obs- Nefrolitiasis, torsión ovárica, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico,
torsión testicular, hernia inguinal, adenitis mesentérica
trucción de intestino delgado se sometieron a cirugía abdo-
Hipogastrio
minal previa12.
Diverticulitis, apendicitis pélvica, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria
6. La recurrencia de un dolor similar puede verse a me- intestinal, prostatitis, salpingitis, torsión tuboovárica, endometriosis, cistitis, litiasis
nudo en los casos de litiasis renal, diverticulitis o cólicos bi- ureteral, hernias, hematoma de los rectos
Epigastrio
liares12.
Úlcera péptica, gastritis
7. La historia de sangrado vaginal, flujo, los embarazos
Pancreatitis
ectópicos previos y la exposición a infecciones de transmi-
Colecistitis, cólico biliar, colangitis, coledocolitiasis
sión sexual son solo algunos de los componentes que pueden
Mesogastrio
conducir a un diagnóstico alternativo ginecológico12. Los
Apendicitis incipiente, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal,
embarazos ectópicos han demostrado estar asociados a una pancreatitis, adenitis mesentérica, aneurisma de aorta abdominal
historia previa de dispositivo intrauterino, antecedentes de Hipocondrio izquierdo
infertilidad y la ligadura de trompas12. Infarto esplénico, rotura esplénica espontánea
Infarto de miocardio, pericarditis
Neumonía, embolia pulmonar, pancreatitis, úlcera péptica, hernia diafragmática
Anamnesis Fosa ilíaca izquierda
Diverticulitis sigmoidea, nefrolitiasis, torsión ovárica, enfermedad pélvica
inflamatoria, embarazo ectópico, torsión testicular, hernia inguinal, aneurisma aórtico
La historia clínica debe ser obtenida de forma metódica, e abdominal
incluir el modo de aparición del dolor, localización, irradia- Adaptada de Delcore R, et al2, Kendal JL, et al3, De Dombal FT8.
ción, carácter, intensidad y síntomas asociados. Se deben te-
ner en cuenta la frecuencia, la duración y los atenuantes.
Los pacientes deberían poder relacionar la historia clínica El dolor que tiene un inicio gradual o insidioso durante
con sus propias palabras, y los examinadores deben abstenerse varias horas, por lo general a partir de una incomodidad leve
de sugerir síntomas específicos, salvo como último recurso. o vaga que progresa lentamente hacia un dolor constante y
Las preguntas se plantearán por primera vez como una pre- más localizado, sugiere un proceso subagudo y es caracterís-
gunta negativa (es decir, pregunta que exige una respuesta ne- tico de la inflamación peritoneal. Numerosos trastornos pue-
gativa, ejemplo: «¿Mejora del dolor al comer?»), ya que es más den estar asociados a este modo de inicio, incluyendo la
probable que la respuesta negativa a una pregunta sea honesta apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad inflamatoria
y precisa. Las preguntas inductivas deben evitarse2. pélvica y la obstrucción intestinal2,12.
Las quejas de DAA pueden ser muy inespecíficas en el
inicio, y luego pueden evolucionar y mostrar síntomas más Localización e irradiación
específicos de la enfermedad6. Las causas más importantes por localización se mencionan
En la práctica diaria, se hará un diagnóstico preliminar en la tabla 2.
basado en la historia clínica, el examen físico y, en los casos El dolor referido se siente en un sitio alejado del órgano
que amerite, los parámetros de laboratorio. La precisión enfermo. Las vías centrales compartidas para las neuronas
diagnóstica de la evaluación clínica tiene que ser lo suficien- aferentes de diferentes lugares causan este fenómeno3.
temente alta como para justificar la decisión de llevar a cabo Aunque en la mayoría de los trastornos el dolor tiende a
investigaciones adicionales para aumentar la certeza del ocurrir en las ubicaciones características, es importante para
diagnóstico1. determinar la ubicación del dolor al inicio, porque puede di-
Es ideal que dos observadores examinen al paciente, ferir de la ubicación en el momento de presentación (llama-
exactamente bajo las mismas circunstancias1. do dolor desplazamiento)2. El cólico biliar se irradia del cua-
drante superior derecho a la región dorsal superior3,12. En la
Aparición pancreatitis, el dolor clásicamente se irradia hacia la espalda,
El dolor que tiene un inicio súbito e intenso sugiere una mientras que el cólico renal se irradia a la ingle3. La migra-
catástrofe intraabdominal, tal como un aneurisma de aorta ción de dolor de la región periumbilical al cuadrante inferior
abdominal roto, embarazo ectópico roto, una víscera perfo- derecho ha demostrado ser altamente sensible y específica
rada o una isquemia mesentérica aguda2,12. para la apendicitis2,12 (fig. 1).
El dolor intenso de aparición repentina y el dolor cons-
tante o que empeora durante más de seis horas (pero menos Intensidad
de 48 horas) sugieren una causa quirúrgica. Las causas no Se asocia a la gravedad del DAA y con la magnitud de la lesión
quirúrgicas tienden a ser menos dolorosas2,3. subyacente. Es importante distinguir entre la intensidad del
5102 Medicine. 2019;12(87):5100-8
Colelitiasis Colelitiasis
Pancreatitis
Colecistitis Colecistitis
Úlcera
Pancreatitis Pancreatitis
R. E. bazo
Úlcera Hernia epigástrica
Pancreatitis Enf. diverticular

Cólico renal
Apendicitis Cólico renal
Hernia lumbar
Úlcera Inf. orina
Inf. orina
Hernia umbilical Hernia lumbar
Inf. orina
Apendicitis Enf. diverticular
Apendicitis
Hernia inguinal Hernia inguinal Fig 2. La palpación abdominal se debe iniciar opuesta a la zona del dolor. Manio-
Enf. diverticular bra de Rovsing.
Enf. ginecológicas Enf. ginecológicas
Enf. ginecológicas
mientras que el dolor de las úlceras duodenales puede ali-

Fig. 1. Causas más importantes de dolor abdominal por localización.
viarse comiendo y se repite varias horas después de una co-
mida. El dolor de la pancreatitis se alivia clásicamente al
sentarse e inclinarse hacia adelante. La peritonitis a menudo
dolor y la reacción del paciente frente a ella, porque hay im- hace que los pacientes permanezcan inmóviles, debido a que
portantes diferencias individuales con respecto a tolerancias al cualquier movimiento causa dolor3.
dolor. El dolor que es lo suficientemente intenso como para
despertar al paciente de un sueño puede indicar una causa or-
gánica subyacente significativa2. Se recomienda tomar una Examen físico
escala de dolor en la evaluación de los pacientes; entre ellas, la
más usada es la escala visual analógica del dolor (EVA). El examen físico ayuda a reducir aún más el diagnóstico di-
ferencial y a localizar mejor el dolor en el paciente, limitán-
Cualidad del dolor dolo en áreas específicas.
El carácter del dolor puede ayudar a determinar el proceso La inspección puede proporcionar pistas para el diagnós-
fisiopatológico que causa dolor en los pacientes12. tico. El paciente que está acurrucado y agitado puede sugerir
El dolor intermitente o tipo cólico es característico de la un cólico renal, mientras que un paciente que yace inmóvil
obstrucción de una víscera hueca y es el resultado de peris- en la cama con las rodillas dobladas aumenta la preocupación
talsis vigorosa en la pared de la víscera proximal al sitio de la por una peritonitis. La inspección puede revelar cirugías pre-
obstrucción. Este dolor se percibe muy profundo en el abdo- vias, pulsaciones abdominales o signos de enfermedades sis-
men y es poco localizado, estando con frecuencia en relación témicas3.
inversa entre el diámetro de la víscera afecta y su intensidad2. La auscultación abdominal tiene un valor muy limitado e
Sin embargo, el carácter del dolor no siempre es un indi- inespecífico12. Inicialmente, se debe palpar el área alejada del
cio fiable para su causa. Por varias razones, patrones atípicos lugar del dolor3 buscando la presencia de irritación perito-
de dolor, inervación dual por aferentes viscerales y somáticas, neal, ya que esta debe ser el objetivo principal de cualquier
variaciones normales en posición de órganos, y diversos es- examen abdominal12 (fig. 2).
tados patológicos subyacentes, la ubicación de dolor abdomi- El dolor de descompresión y la defensa involuntaria pue-
nal es solamente una guía aproximada de diagnóstico2. den ser un falso positivo en una cuarta parte de los pacien-
tes3,12. Existen otras técnicas de exploración que pueden ayu-
Síntomas asociados dar en la evaluación de la peritonitis como la tos o la prueba
La asociación de dolor con factores externos puede dar una del talón3,12. La prueba de la tos tiene una sensibilidad similar
idea de los diagnósticos diferenciales. Por ejemplo, el alivio a la prueba de rebote tradicional, pero con una mayor espe-
del dolor con vómitos y el aumento del dolor con la alimen- cificidad12. En general, cuantas más pruebas positivas en los
tación es específico para la obstrucción intestinal. Los vómi- pacientes, más probable es que el diagnóstico de peritonitis
tos asociados son un síntoma menos específico, pero se ve en sea verdadero, aunque en los pacientes de edad avanzada po-
el 90% de los casos de gastroenteritis y el 77% de los casos drían no presentar ningún signo12.
de colecistitis12. Existen técnicas de examen asociadas con un diagnóstico
Asimismo, la anorexia se asocia con la mayoría de los ca- específico. Por ejemplo, en la colecistitis, el signo de Murphy
sos de obstrucción intestinal, apendicitis y colecistitis12. tiene una especificidad del 87% y presenta un valor predicti-
El dolor de la isquemia mesentérica crónica generalmen- vo positivo (VPP) muy fuerte12. Sin embargo, algunas manio-
te comienza en el espacio de una hora después de comer, bras (signos) relacionadas con apendicitis aguda (psoas, obtu-
Medicine. 2019;12(87):5100-8 5103
rador y el Rovsing) son más útiles si están presentes, pero no Sin embargo, la leucocitosis puede ser engañosa en las
descartan la ausencia de apendicitis3,12, ya que existen otras mujeres embarazadas y en los ancianos, así como en pacien-
condiciones que también pueden provocar este signo y tra- tes con uso de esteroides3,12.
ducir inflamación retroperitoneal. Una leucocitosis superior a 15 × 109/l tiene una sensibi-
En el examen físico, palpar una masa pulsátil es la única lidad de entre 25 y 36%, con una especificidad entre el 76 y
maniobra específica y que tiene valor en la detección de el 92% para un diagnóstico de DAA urgente1,5,16,17.
aneurisma de aorta abdominal3,12.
El tacto rectal tiene un papel limitado en la evaluación Proteína C reactiva
del dolor abdominal indiferenciado o apendicitis aguda, y su Tiene una sensibilidad moderada (79%) y baja especificidad
realización rutinaria no está avalada por la literatura3,12,13. Sin (64%) para un diagnóstico de DAA urgente1.
embargo, en casos seleccionados como el estreñimiento, do- Una PCR mayor de 100 mg /l tiene una sensibilidad en-
lores anorrectales o sangrado gastrointestinal podría propor- tre 16 y 23% y una especificidad entre el 75 y el 96% para
cionar información útil12,13. diagnóstico de DAA urgente1,5,16,17.
En las mujeres, un examen pélvico es esencial para el Una PCR superior a 50 mg /l combinada con una leuco-
diagnóstico y para la selección de estudios radiológicos1,3. citosis mayor de 10 × 109/l tiene una sensibilidad de entre 25
En hombres, un examen testicular y escrotal es esencial y 76% y una especificidad entre 67 y 89% para discriminar
para los pacientes con dolor abdominal en el cuadrante infe- entre DAA urgente y no urgente1,5,16,17.
rior. Aunque es más común en hombres jóvenes, la torsión Una PCR superior a 100 mg/l combinada con una leuco-
testicular puede ocurrir en pacientes mayores3. En los pa- citosis mayor de 15 × 109/l tiene una sensibilidad entre 7 y
cientes con dolor en los cuadrantes inferiores, el diagnóstico 14% y una especificidad entre 86 y 98% para discriminar
diferencial varía según el sexo y la edad del paciente. entre DAA urgente y no urgente1,5,16,17.
En todos los pacientes, la exploración de defectos hernia-
rios es obligatoria. Procalcitonina
Se encontró que era más precisa en el diagnóstico de apendi-
citis complicada, en contraposición con apendicitis aguda
Herramientas para la toma temprana, con una sensibilidad combinada del 62% (33-84%)
de decisiones y una especificidad del 94% (90-96%)12. Además, ha demos-
trado tener una sensibilidad relativamente alta (72-100%) y un
La integración del diagnóstico, asistido por ordenador o en alto valor predictivo negativo (81-100%) para el diagnóstico
hojas de datos estructurados, en el manejo y enfoque de los de la isquemia y la necrosis12.
pacientes con DAA, puede mejorar la precisión diagnóstica
hasta en el 20%2,14. A pesar del beneficio clínico de estas ayu- Transaminasas, amilasa y lipasa
das para la decisión, la mayoría de estas herramientas no se La amilasa sérica y la lipasa se utilizan para evaluar las causas
utilizan en la práctica clínica15. En la actualidad, se recomien- del dolor epigástrico y la sospecha de pancreatitis. La lipasa
da el uso rutinario de las hojas de datos estructurados en las aumenta más tarde que la amilasa y permanece elevada du-
etapas iniciales de la obtención de una historia de un pacien- rante más tiempo. Ambas pruebas pueden tener elevaciones
te con DAA2,7. falsas en la insuficiencia renal. Debe observarse que la lipasa
es más específica para la pancreatitis, especialmente secunda-
ria a alcohol12.
Laboratorio Un nivel de ALT mayor de 150 UI/l presenta un VPP del
95% para la pancreatitis de origen biliar. Sin embargo, solo la
Los exámenes de laboratorio se determinan ante los diagnós- mitad de todos los pacientes con pancreatitis biliar tienen ele-
ticos diferenciales, por lo que, de ser necesario, se realiza una vaciones de la ALT, lo que supone una baja sensibilidad12. La
ampliación de los estudios. Para una evaluación de orienta- AST es casi tan predictiva como la ALT en la pancreatitis bi-
ción básica, se deben tomar en cuenta el hemograma y la liar, pero no se ha encontrado que la fosfatasa alcalina y la bi-
proteína C reactiva (PCR)12. Las demás pruebas se orientan lirrubina sean útiles en este diagnóstico12. En todo caso, estas
a la búsqueda de diagnósticos etiológicos. Se recomienda pruebas son útiles cuando se sospecha una colangitis aguda.
completar el estudio base con bilirrubina, fosfatasa alcalina,
transaminasas (GOT/GPT) y GGT, lipasa/amilasa, creatini- Análisis de orina
na, potasio, glucosa en suero y lactato, así como sedimento La presencia de piuria, proteinuria y hematuria sugiere el
de orina. En el DAA superior, debe determinarse la troponi- diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU), pero es-
na para excluir el daño miocárdico isquémico; en mujeres en tos hallazgos también pueden presentarse con apendicitis
edad fértil, ante la posibilidad de un embarazo, debe realizar- aguda o cualquier proceso inflamatorio que ocurra adyacen-
se una prueba de gonadotropina coriónica (b-HCG)7. te a cualquiera de los uréteres12.
Leucocitosis Otras pruebas

Puede ser útil para distinguir la enfermedad de una variante En el estudio del abdomen agudo, el dímero D y el lactato
normal, especialmente cuando el recuento de neutrófilos es han presentado una utilidad muy limitada y, en algunos ca-
mayor del 80%12. sos, contradictoria12.
5104 Medicine. 2019;12(87):5100-8
Radiología menta el tiempo de permanencia en el SU y aumenta el

tiempo de respuesta radiológica sin ofrecer mucha informa-
Durante la última década, existe una tendencia hacia un uso ción adicional en la interpretación de las imágenes7,12.
mayor de pruebas radiológicas en pacientes con DAA1,6. Asimismo, la TC reduce las hospitalizaciones en un 24%,
La mayoría de las investigaciones realizadas hasta ahora además es el mejor predictor de la necesidad de una inter-
se centran en el valor de la imagen para un diagnóstico espe- vención urgente7,12,16 y la posibilidad de la intervención diag-
cífico, no para un estudio amplio de DAA. La optimización nóstica y terapéutica percutánea7.
y el uso racional de pruebas radiológicas reduciría costes y La estrategia de una TC condicional a una US negativa
puede permitir el desarrollo de un sistema basado en la evi- o no concluyente reduce el uso de TC y aumenta la precisión
dencia para el amplio espectro de pacientes con DAA en los diagnóstica. La TC condicional tiene una sensibilidad del
SU5,6. 94% y una especificidad del 68%1,5-7,9. En situaciones de ur-
gencia y en pacientes críticos, la TC se puede realizar sin
Radiografía simple de tórax y abdomen medidas preventivas y sin previa US1. En pacientes de edad
Pese a su uso muy extendido, la radiología convencional no avanzada con DAA, se recomienda flexibilizar criterios para
tiene un valor añadido en la discriminación entre causas de indicar una TC, ya que en este grupo la mortalidad y morbi-
DAA urgentes y no urgentes1,5,6,9, incluso puede conducir a lidad son altas7.
un alto porcentaje de diagnósticos falsos positivos y falsos Sin embargo, la TC presenta algunos problemas, es cos-
negativos1,18. Algunos autores ponen en duda su valor añadi- tosa, expone a los pacientes a radiación ionizante y al riesgo
do para causas específicas como sospecha de víscera perfora- de nefropatía inducida por contraste intravenoso16, además de
da, urolitiasis o cuerpos extraños1,18, pero en pacientes con plantear la cuestión de cuál es el porcentaje de exploraciones
claros signos peritoneales, una radiografía en posición verti- negativas que se debe considerar aceptable19.
cal que revele neumoperitoneo permite al médico acelerar Por lo tanto, las indicaciones para pedir una TC deben
una consulta quirúrgica7,12. pensarse cuidadosamente, especialmente cuando para llegar
Solo para la obstrucción intestinal, la radiografía conven- a un diagnóstico existen otras modalidades con resultados
cional tiene una sensibilidad más alta que la evaluación clínica similares16.
(74 frenta a 57%)1,12. Sin embargo, es imposible diagnosticar
la causa subyacente de la obstrucción intestinal solamente con Resonancia magnética
la radiografía convencional1. En la actualidad, la literatura sobre el uso de la resonancia
magnética (RM) en el diagnóstico de DAA es escasa. Solo
Ecografía-ultrasonografía debe contemplarse en mujeres embarazadas con sospecha de
La US en los pacientes con DAA tiene una sensibilidad del causa urgente, la RM debe ser contemplada1.
70% y una especificidad del 85% para detectar una causa
urgente5. Cuando se compara con la tomografía computado-
rizada (TC), la sensibilidad y la especificidad de la ultrasono- Laparoscopia diagnóstica
grafía (US) son más bajas. Sin embargo, la US tiene algunas
ventajas sobre la TC, como estar ampliamente disponible y Este examen también puede distinguir con precisión a los pa-
no conllevar ningún riesgo de exposición a radiación ioni- cientes que requieren cirugía de aquellos que pueden tratarse
zante o inducida por contraste. de forma conservadora, y se ha propuesto como rutina para el
La US es la primera prueba diagnóstica de elección en manejo para pacientes con DAA en caso de duda quirúrgica16.
mujeres con dolor pélvico, en pacientes con dolor en cuadran- Sin embargo, la laparoscopia en sí misma es una cirugía, y
te superior derecho y, en algunos casos, fosa ilíaca derecha5,12. puede ser considerada como demasiado invasiva para ser to-
Se recomienda en pacientes con un índice de masa cor- mada como una medida de diagnóstico de primera línea1,16.
poral menor de 30 kg/m2, en quienes la US es más probable Solo una laparoscopia diagnóstica (LD) puede ser contempla-
que sea diagnóstica5. da en pacientes con alta sospecha de una causa urgente y prue-
Por otra parte, la US sirve como una herramienta indis- bas radiológicas no concluyentes1, especialmente en apendici-
pensable en pacientes inestables con DAA indiferenciado y tis aguda, colecistitis y patología ginecológica2,7.
en pacientes con sospecha de aneurisma de aorta12. La des- La LD se ha recomendado cuando se sospecha una en-
ventaja de la ecografía es la posibilidad de variabilidad inter- fermedad quirúrgica, pero su probabilidad no es lo suficien-
examinador1. temente alta como para justificar una laparotomía abierta2.
Se encuentra en discusión cuándo es el momento adecua-
Tomografía computarizada do para indicar la LD. Algunos autores proponen que sea en
La evaluación clínica y la TC combinada correctamente pue- menores de 45 años con DAA entre las 24 y 72 horas desde
den detectar una causa urgente en el 89% de los pacien- su ingreso, salvo empeoramiento clínico7.
tes1,5,12. Por este motivo, la TC se ha transformado en la eva-
luación diagnóstica por excelencia en los SU. Debido al
amplio espectro de enfermedades que conducen al DAA, una Diagnóstico diferencial
de las principales ventajas de la TC es su capacidad para su-
gerir diagnósticos alternativos si el diagnóstico clínico sospe- Idealmente, la lista tentativa de diagnósticos diferenciales ge-
choso no está confirmado4. El uso de contraste oral incre- nerada después de la historia clínica debe reducirse por el exa-
Medicine. 2019;12(87):5100-8 5105
men físico y la información proporcionada por los estudios de yen citomegalovirus, Mycobacterium avium complex y tubercu-
laboratorio y radiológicos. Teniendo en cuenta que la lista de losis abdominal21.
condiciones que pueden causar DAA es casi interminable, se En pacientes trasplantados, el dolor abdominal también
debe tener un conocimiento general de cuáles son las causas puede ser causado por complicaciones posquirúrgicas e in-
más comunes en relación con la edad, el sexo y la geografía2. fecciones nosocomiales, incluyendo neumonía o ITU21.
Ancianos
Por grupos etarios Cualquier DAA es importante en un paciente anciano. No
existe ninguna prueba que por sí sola pueda ayudar al médico
La mayoría de los pacientes con DAA que acuden a los SU a tomar una decisión sobre el ingreso, en comparación con el
presenta una condición no urgente subyacente y no requie- alta. Por lo tanto, se suele preferir una política flexible de
ren cirugía2. Y, en general, el DANE es la dolencia de presen- observación o ingreso hospitalario para repetir exámenes.
tación más frecuente2. Desafortunadamente, estos pacientes son mucho más pro-
Si se diferencian las causas de DAA por edad, en los pa- pensos a tener una enfermedad grave y síntomas «atípicos»3.
cientes mayores de 50 años, la colecistitis es más común que Alrededor del 60% de las anomalías en el paciente geriátrico
el DANE o la apendicitis aguda. En este grupo, la obstruc- requieren cirugía y su mortalidad es 10 veces mayor que la
ción del intestino delgado, la enfermedad diverticular y la de los jóvenes3,22.
pancreatitis son todas aproximadamente cinco veces más co- El médico debe recordar que los ancianos a menudo pre-
munes que en las personas menores de 50 años2,7,8. Patolo- sentan síntomas y signos diferentes a los de los pacientes más
gías de más complejidad y gravedad se asocian a pacientes de jóvenes y que toman medicamentos, como por ejemplo pred-
50 años de edad con respecto a menores. Estas patologías nisona, que enmascaran los síntomas y signos clásicos3.
pueden ser el cáncer (40 veces más probabilidades),o las en-
fermedades vasculares (25 veces más común y 100 veces más Gestantes
común en mayores de 70 años). La mortalidad por causa de Si la paciente está embarazada, el diagnóstico diferencial in-
DAA en los SU es significativamente mayor en los pacientes cluye complicaciones del embarazo, como la gestación ectópi-
de más de 70 años (5%) que en los menores de 50 años (me- ca y la preeclampsia. Asimismo están en riesgo de contraer
nos del 1%)2,7,8. enfermedades comunes como la apendicitis y la colecistitis3.
La apendicitis es la enfermedad quirúrgica más común que se
encuentra durante el embarazo, por ello la US es el estudio de
Imitadores de dolor abdominal agudo elección. El área alrededor del punto de McBurney es la ubi-
cación más común del dolor en pacientes embarazadas con
Son afecciones médicas que causan la sensación de dolor ab- apendicitis, independientemente de la edad gestacional. Los
dominal sin anomalía abdominal. Para su diagnóstico, deben cambios asociados con el embarazo pueden dificultar el diag-
descartarse todas las causas intraabdominales de DAA. nóstico3. Las pacientes embarazadas pueden tener menos ha-
Si no se tienen en cuenta los diagnósticos asociados con llazgos clínicos y pueden no mostrar signos peritoneales3.
morbimortalidad, incluyen el síndrome de arteria coronaria
aguda atípica, cetoacidosis diabética, embolia pulmonar y la
insuficiencia cardíaca congestiva. Estos pacientes pueden Valoración pronóstica
presentar dolor abdominal como única queja, y el médico
debe evaluar las condiciones cardíacas y metabólicas y los Si bien es cierto que la precisión diagnóstica de la historia
factores de riesgo tromboembólicos para asegurar un diag- médica, el examen físico y los parámetros de laboratorio son
nóstico preciso y oportuno20. insuficientes para identificar el diagnóstico correcto1,5,17, son
Otros que requieren atención urgente incluyen la neumo- suficientes para discriminar entre causas urgentes y no ur-
nía del lóbulo inferior, la enfermedad de célula falciforme, gentes y justificar el uso de pruebas radiológicas para condi-
el angioedema hereditario, el envenenamiento de amanita, el ciones urgentes sospechosas1,5. Los pacientes con sospecha
ofidismo, la crisis suprarrenal y las neoplasias hematológicas20. de una condición no urgente no necesitan ningún estudio
Una vez que se han descartado los imitadores del DAA adicional y pueden derivarse a las consultas externas para la
que amenazan la vida, se pueden considerar otras causas in- reevaluación al día siguiente1,16.
usuales como porfirias, lupus, enteritis, púrpura de Schön- Si los pacientes presentan síntomas leves, y después de
lein-Henoch, poliarteritis nodosa, síndrome de Lemierre, la evaluación clínica la sospecha de una condición urgente
tuberculosis, enfermedad de Lyme, herpes zoster, epilepsia es baja, la reevaluación ambulatoria es segura, en vez de los
abdominal y migraña abdominal20. estudios radiológicos adicionales16. En pacientes con una
alta sospecha de una condición urgente después de una eva-
luación clínica, son necesarios estudios radiológicos adicio-
Situaciones especiales nales16. Cuando se tiene una sospecha clínica de una condi-
ción no urgente pero la PCR está por encima de 100 mg /l
Inmunodeprimidos o los leucocitos están por encima de 15 × 109/l, se debe
Las infecciones oportunistas son una causa frecuente de do- sospechar una condición urgente y se debe asociar una
lor abdominal en las personas inmunocomprometidas, inclu- prueba radiológica1,5,16,17. En los SU, además de la PCR y el
5106 Medicine. 2019;12(87):5100-8
recuento de leucocitos, se pueden determinar otras pruebas Los factores que deben ser considerados cuidadosa-
de laboratorio con base en la sospecha de un diagnóstico mente antes de la decisión de evaluar o tratar a los pacientes
específico1. con DAA de forma ambulatoria son: DAA sin complicacio-
En cuanto al enfoque quirúrgico, se observan los siguien- nes, sin signos de peritonitis, buena ingesta oral, con prue-
tes factores de riesgo: bas negativas, sin cirugías en la historia reciente, la fiabili-
1. Dolor durante menos de 48 horas. dad y la inteligencia del paciente, mínima probabilidad de
2. Dolor después de vomitar. progreso de la enfermedad que amenace la vida o produzca
3. Defensa abdominal y dolor de rebote con la palpación. daños orgánicos, comorbilidades, proximidad y disponibili-
4. Edad avanzada (65 o más años). dad de instalaciones médicas y la disponibilidad de los adul-
5. Cirugía previa7. tos responsables de observar y ayudar al paciente en el ho-
6. La proporción de pacientes con una condición urgen- gar2,3,7,12.
te es mayor entre aquellos que son remitidos por su médico Las instrucciones de alta deben ser específicas e incluyen
de Atención Primaria que entre las autorreferencias5. la observación continua del empeoramiento del dolor, dolor
La decisión quirúrgica urgente debe estar basada en una persistente más allá de 8 a 12 horas y el desarrollo de la fie-
historia clínica, analítica y, si fuese necesario, radiológica2,11,12. bre/vómitos, ya que estos síntomas pueden sugerir la evolu-
ción de la patología3,12.
Fallos en el manejo
Manejo terapéutico urgente
Entre las principales causas de fallos en el manejo de los pa-
cientes con DAA se encuentran: no realizar una evaluación
cuidadosa y oportuna de pacientes ancianos cuando no hay
Analgésicos antes del examen físico
signos evidentes de enfermedad grave, incapacidad para apre-
ciar las características de alto riesgo del DAA, no realizar exá- Clásicamente, la administración de analgésicos en el SU sue-
menes pélvicos y testiculares en pacientes con dolor abdomi- le retrasarse para evitar el enmascaramiento de los síntomas,
nal bajo, confianza excesiva en los estudios de laboratorio, no pero múltiples estudios indican que la administración de
observar y reexaminar en pacientes con dolor de etiología opioides no disminuye la exactitud diagnóstica de la explora-
poco clara, particularmente en pacientes con mayor riesgo3. ción física, ni influye en la toma de decisiones en el trata-
miento1-3,12. Los opiáceos solo deben usarse si el paciente
presenta una escala EVA mayor de 3. Si el paciente refiere un
Criterios de ingreso/observación hospitalaria dolor en la escala EVA igual o inferior a 3, se puede usar
paracetamol o metamizol si no presenta contraindicaciones
La observación activa plantea admitir al paciente en el hos- individuales7.
pital e implica un proceso activo y meticuloso de reevalua- El dolor intenso que persiste a pesar de las dosis adecua-
ción del paciente (preferentemente, por el mismo examina- das de analgésicos sugiere una enfermedad grave probable-
dor) a intervalos que van desde minutos a unas pocas horas, mente quirúrgica1.
a ser complementados en plazos previstos apropiadamente2,7. La influencia de otros analgésicos como los AINE aún no
Los estudios de investigación adicionales, más allá de los ha sido evaluada1.
básicos ya mencionados, deben realizarse solo si los resulta-
dos son susceptibles de alterar o mejorar el manejo del pa-
ciente de manera significativa y deben evaluarse cuidadosa- Antieméticos
mente la invasión, la morbilidad y el coste-efectividad de
cada prueba adicional2. Ondansetrón es un antiemético común y de primera línea.
Se debe hospitalizar a todos los pacientes con DAA que Presenta menos sedación que prometazina y no está asociado
presenten evidencia de déficit de fluidos, desequilibrio elec- con acatisia y distonía, como metoclopramida o proclorpera-
trolítico2,7 y síntomas abdominales inexplicables cuyo estado zina12. Sin embargo, ondansetrón no ha demostrado ser su-
no ha mejorado dentro de las 24 horas de la evaluación ini- perior a prometazina o metoclopramida en la reducción de
cial2,7,12. las náuseas o vómitos de los pacientes12.
La observación de los pacientes da tiempo al examinador
y la oportunidad de evaluar el desarrollo de los signos o sín-
tomas que apuntan a una patología específica; además, au- Uso de antibióticos
menta la seguridad del paciente12.
Una parte importante del tratamiento de la sepsis es la identi-
ficación de la causa subyacente, y su tratamiento debe ser den-
Valoración ambulatoria tro de la primera hora de reconocimiento de los síntomas1.
Cada hora de retraso en la administración de antibióticos con-
La reevaluación de pacientes ambulatorios en serie es segura, duce a un aumento del 7,6% en la mortalidad1, por lo que se
mejora la precisión del diagnóstico y facilita la selección ade- recomienda, una vez identificados los criterios de sepsis, ini-
cuada del tratamiento16. ciar el tratamiento antibiótico, incluso antes de establecer un
Medicine. 2019;12(87):5100-8 5107
diagnóstico definitivo causal2. Se deben tomar cultivos de san- Bibliografía

gre antes del inicio del tratamiento antibiótico. La elección de
los antibióticos es dependiente en los patrones de resistencia • Importante •• Muy importante
local y las líneas de directrices nacionales2.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
Indicaciones de laparotomía inmediata ✔ Epidemiología
Estas indicaciones son raras y se producen en catástrofes ab- ✔1. •• Gans SL, Pols MA, Stoker J, Boermeester MA. Group OB of the
ES. Guideline for the diagnostic pathway in patients with acute ab-
dominales. Entre ellas, la rotura de aneurisma aórtico o vis- dominal pain. Dig Surg. 2015;32(1):23-31.
cerales abdominales, rotura de embarazos ectópicos o ruptu- ✔
2. • Delcore R, Cheung LY. Acute abdominal pain. En: Souba WW,
Mitchell FP, Jurkovich GJ Hrsg, editors. ACS surgery principles and
ras hepáticas o esplénicas espontáneas2. Las indicaciones practice. New York: WebMD; 2004. p. 253-68.
para la laparotomía inmediata se limitan esencialmente a la ✔
3. Kendall JL, Moreira ME. Evaluation of the adult with abdominal pain in
the emergency department. UpToDate 2019. Disponible en: www.upto-
inestabilidad hemodinámica grave1,12. date.com [consultado 24 febrero 2019].
✔
4. Leschka S, Alkadhi H, Wildermuth S, Marincek B. Multi-detector com-
puted tomography of acute abdomen. Eur Radiol. 2005;15:2435-47.
✔
5. Laméris W, van Randen A, van Es HW, van Heesewijk JP, van Ramshorst
Laparotomía urgente B, Bouma WH, et al. Imaging strategies for detection of urgent condi-
tions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study.
BMJ. 2009;338:1-8.
Implica la operación entre 1 o 2 horas desde la llegada del ✔
6. Laméris W, van Randen A, Dijkgraaf MG, Bossuyt PM, Stoker J, Boer-
meester MA. Optimization of diagnostic imaging use in patients with
paciente; por lo general, hay tiempo suficiente para la reani- acute abdominal pain (OPTIMA): Design and rationale. BMC Emerg
mación adecuada, rehidratación y la restauración de la fun- Med. 2007;9:1-9.
ción de órganos vitales antes del procedimiento quirúrgico2. ✔
7. • Trentzsch H, Werner J, Jauch KW. Der akute Abdominalschmerz
in der Notfallambulanz - ein klinischer Algorithmus für den erwa-
Sus indicaciones se pueden encontrar durante el examen fí- chsenen Patienten. Zentralblatt Für Chir. 2011;136(02):118-28.
sico, reveladas por los estudios básicos de laboratorio y ra- ✔
8. de Dombal FT. The OMGE acute abdominal pain survey. Scand J Gas-
troenterol Suppl. 1988;144:35-42.
diológicos, o pueden no ser evidentes hasta que se realicen ✔
9. Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, Kernan L, MacKersie A, Lane MS.
Derivation of a clinical guideline for the assessment of nonspecific abdo-
otros estudios de investigación. Algunos signos que sugieren minal pain: the guideline for Abdomi-nal Pain in the ED Setting (GA-
una laparotomía urgente son la defensa abdominal involun- PEDS) Phase 1 Study. Am J Emerg Med. 2005;23 (6):709-17.
taria generalizada, un aumento de sensibilidad localizada, la ✔
10. Viniol A, Keunecke C, Biroga T, Stadje R, Dornieden K, Bösner S, et al.
Studies of the symptom abdominal pain--a systematic review and meta-
distensión abdominal grave progresiva, signos físicos de sep- analysis. Fam Pract. 2014;31(5):517-29.
sis y/o de isquemia2,7. En las pruebas auxiliares, apoyan esta ✔
11. Montoro MA, García Pagán JC. Problemas comunes en la práctica clíni-
ca. 2ª ed. Vol. I. Madrid: Jarpyo Editores; 2012.
decisión: el neumoperitoneo, una marcada leucocitosis y aci- ✔
12 •• Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-based
dosis, disminución progresiva del hematocrito, extravasación
2016;34(2):165-90.
de material de contraste radiológico, oclusión mesentérica ✔
13. Takada T, Nishiwaki H, Yamamoto Y, Noguchi Y, Fukuma S, Yamazaki S,
et al. The role of digital rectal examination for diagnosis of acute appen-
en la angiografía, sangrado incontrolable endoscópicamente
dicitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(9):
y los resultados positivos del lavado peritoneal1. e0136996.
✔
14. Liu JLY, Wyatt JC, Deeks JJ, Clamp S, Keen J, Verde P, et al. Systematic
reviews of clinical decisión tools for acute abdominal pain. Health Tech-
nology Assessment. 2006;10(47):1-167.
Responsabilidades éticas ✔
15. Eich HP, Ohmann C. Internet-based decision-support server for acute
abdominal pain. Artificial Intelligence in Medicine. 2000;20:23-36.
Protección de personas y animales. Los autores declaran

✔
16. Toorenvliet BR, Bakker RFR, Flu HC, Merkus JWS, Hamming JF, Bres-
lau PJ. Standard outpatient re-evaluation for patients not admitted to the
hospital after emergency department evaluation for acute abdominal
que para esta investigación no se han realizado experimentos pain. World J Surg. 2010;34(3):480-6.
en seres humanos ni en animales. ✔
17. Laurell H, Hansson L-E, Gunnarsson U. Diagnostic pitfalls and accuracy
of diagnosis in acute abdominal pain. Scand J Gastroenterol.
2006;41(10):1126-31.
18. van Randen A, Laméris W, Luitse JSK, Gorzeman M, Hesselink EJ, Dol-
mans DEJGJ, et al. The role of plain radiographs in patients with acute
este artículo no aparecen datos de pacientes. abdominal pain at the ED. Am J Emerg Med. 2011;29(6):582-9.
✔
19. de Burlet K, Lam A, Larsen P, Dennett E. Acute abdominal pain—chan-
ges in the way we assess it over a decade. N Z Med J. 2017;130(1463):39-
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los 44.
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de ✔
20. Palmer J, Pontius E. Abdominal pain mimics. Emerg Med Clin N Am.
2016;34:409-23.
pacientes.
✔
21. McKean J, Ronan-Bentle S. Abdominal pain in the immunocompromised
patient—human immunodeficiency virus, transplant, cancer. Emerg Med
Clin N Am. 2016;34:377-86.
22. Leuthauser A, McVane B. Abdominal pain in the geriatric patient. Emerg
Conflicto de intereses Med Clin N Am. 2016;34:363-75.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
5108 Medicine. 2019;12(87):5100-8
ACTUALIZACIÓN
Síndrome de dolor lumbar agudo no

traumático de origen renal: cólico renoureteral
J. Lorca Álvaro*, I. Laso García, M. Santiago González y F.J. Burgos Revilla
Servicio de Urología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. Instituto Ramón y Cajal de
Investigación Sanitaria (IRYCIS)

- Dolor lumbar agudo no El cólico renoureteral (CRU) es el síndrome más frecuente de dolor lumbar agudo de causa renal, en el
traumático 90% de los casos secundario a una litiasis ureteral. El correcto manejo y el conocimiento de los criterios
- Cólico renoureteral de complicación son imprescindibles en el Servicio de Urgencias. El dolor en el CRU y el resto de patolo-
gías renales agudas se produce por la distensión o irritación de la cápsula renal. En el caso del cólico,
- Litiasis ureteral está originado por la liberación de vasodilatadores para compensar la caída en el filtrado glomerular por
- Diagnóstico la hiperpresión en los túbulos renales. Los criterios de complicación son: fiebre, fracaso renal agudo, do-
lor incoercible a pesar de una analgesia escalonada y urinoma. El diagnóstico es clínico y las pruebas de
- Tratamiento
imagen se reservan para la sospecha de complicación. Los antiinflamatorios no esteroideos son los anal-
gésicos de elección. Si existe complicación, la derivación urinaria urgente con catéter ureteral o nefros-
tomía percutánea es prioritaria.
Keywords: Abstract
- Acute nontraumatic low back Acute nontraumatic low back pain syndrome of renal origin: renal-ureteral colic
pain The most frequent low back pain syndrome of renal origin is the renal-ureteral colic (RUC), secondary to
- Renal-ureteral colic ureteral lithiasis in 90% of cases. In emergency unit, proper management and the knowledge of
- Ureteral lithiasis complication criteria are mandatory. The pain in RUC and remaining acute renal pathologies is originated
by the distention or irritation of the renal capsule. Regarding colic pain, it is caused by the release of
- Diagnosis vasodilators in response to offset the fall in glomerular filtration rate due to renal hypertension.
- Treatment Complication criteria are: fever, acute renal failure, incoercible pain (despite stepped analgesia) and
urinoma. Diagnosis is clinical. If complication is suspected imaging tests are required. Analgesics of
choice are nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Urgent urinary diversion with ureteral catheter or
percutaneous nephrostomy is a priority in complicated cases.
Introducción que Hipócrates ya conocía la existencia de la nefrolitiasis, ya

que describió los síntomas del cólico renal: «Se siente un
dolor agudo en el riñón, las lumbares, el flanco y los testícu-
El cólico renoureteral (CRU) es un síndrome clínico consis-
los del lado afectado; el paciente orina con frecuencia; poco
tente en dolor agudo de localización en la fosa renal y que
a poco se suprime la orina. Con la orina, se expulsa arena».
característicamente se irradia hacia la fosa ilíaca y la zona
Sin embargo, es a Ambroise Paré a quien se le atribuye el
inguinogenital. Este síndrome representa el 50% de las visi-
primer relato de un cálculo ureteral cuando, en 1564, descri-
tas al Servicio de Urgencias por causa urológica y, aunque
bió «el dolor cruel que atormentaba al paciente en ese lugar
puede estar producido por muchas etiologías, el 90% de las
donde se alojaba la piedra». Paré también declaró que tener
veces su origen es la presencia de una litiasis ureteral. Parece
cálculos impactados en ambos uréteres provocaban la muer-
te1.
*Correspondencia La prevalencia de litiasis urinarias oscila entre el 1-20%,
Correo electrónico: javier.lorca.alvaro@gmail.com variando según el género, la edad, la raza y la distribución
Medicine. 2019;12(87):5109-16 5109
geográfica2. La presencia de litiasis renales se incrementa en nales dañados liberan sustancias quimiotácticas que atraerán
los climas áridos y tropicales, y presenta valores superiores al monocitos y macrófagos que, a su vez, infiltrarán el parén-
10% en los países con una elevada calidad de vida como Sui- quima dañándolo a través de la liberación local de proteasas
za, Canadá o EE. UU. en asociación con el aumento del sín- y radicales libres. Histológicamente, la UPO produce una
drome metabólico3. Este hecho puede verse incrementado nefropatía intersticial que, de no aliviarse la obstrucción,
por el aumento del diagnóstico de litiasis renales asintomáti- progresará hasta la atrofia total del parénquima. A partir de
cas, asociado al número creciente de imagen abdominal 3 meses de obstrucción, la posibilidad de recuperación de la
como la ecografía o la tomografía computadorizada (TC) en función renal es escasa. El deterioro del parénquima puede
estos países4,5. Históricamente, los varones adultos tenían 2-3 verse acelerado si concurren obstrucción e infección. Esta
veces más riesgo de tener litiasis urinarias que las mujeres; circunstancia, además, pondría en serio riesgo la vida del pa-
sin embargo, datos recientes (2007-2010) revelan una preva- ciente por la alta probabilidad de bacteriemia.
lencia del 10,6% en varones y del 7,1% en mujeres, redu- Según su etiología, las litiasis pueden dividirse en: no in-
ciéndose la ratio a 1,492. El pico de incidencia con respecto fectivas (oxalato cálcico, fosfato cálcico y ácido úrico), infec-
a la edad está entre los 40-60 años6,7. En relación con la raza, tivas (estruvita), debidas a causas genéticas (cistina, xantina,
estudios realizados en EE. UU. encontraron una mayor pre- 2.8-dihidroxiadenina) o farmacológicas (indinavir, sulfona-
valencia entre la población blanca, seguida de los hispanos, mida, triamterene). Resulta más práctica, sin embargo, la cla-
asiáticos y afroamericanos8. sificación de estas según sus características radiológicas para
El CRU es un síndrome muy frecuente en las Urgencias la valoración en urgencias, ya que nos orienta en la compo-
de los hospitales y de los centros de salud. El correcto mane- sición de la litiasis y las pruebas complementarias a realizar.
jo y el conocimiento de los criterios de complicación en el Es importante tener en cuenta, en la evaluación de un pa-
ámbito de Urgencias son imprescindibles. ciente con CRU, los antecedentes personales de riesgo litiá-
sico, ya que puede orientar el diagnóstico diferencial del
dolor lumbar agudo no traumático. Los más frecuentes son:
Etiopatogenia 1. Enfermedad de Crohn: origina, fundamentalmente,
litiasis de oxalato cálcico.
La fisiopatología del dolor agudo de esta entidad tiene impli- 2. Insuficiencia renal crónica: la prescripción a largo pla-
caciones en el manejo farmacológico y en su diagnóstico di- zo de quelantes del fósforo parece ser la causa de los cálculos
ferencial. La obstrucción brusca de la vía urinaria provoca un de urato de aluminio y de magnesio.
aumento retrógrado de presión en los túbulos renales, dismi- 3. Hiperparatiroidismo: hipercalcemia.
nuyendo la tasa de filtrado glomerular. La vasculatura renal 4. Resecciones ileales y derivación urinaria intestinal: au-
intenta compensar este descenso con la liberación de vasodi- menta la hiperoxaluria.
latadores como prostaglandinas (PGE2) y óxido nítrico 5. Nefrocalcinosis.
(NO). Esta congestión vascular renal provoca distensión de 6. Síndromes genéticos: cistinuria (tipos A, B y AB), hipe-
la cápsula renal y estimulación de los nociceptores, produ- roxaluria primaria, acidosis tubular renal tipo I, xantinuria,
ciendo un dolor visceral vehiculizado por fibras amielínicas síndrome de Lesch-Nyhan, fibrosis quística, 2,8-dihidroxia-
conducidas por el sistema simpático desde los segmentos denuria.
T12-L2. La irradiación del dolor es hacia la fosa ilíaca, re- 7. Anomalías anatómicas: riñón en esponja, estenosis de
gión hipogástrica e inguinogenital más marcada conforme la la UPU, divertículos caliciales, quistes caliciales, estenosis
obstrucción ureteral se va localizando en el uréter distal, lle- ureteral, reflujo vesicoureteral, riñón en herradura y uretero-
gando a aparecer un síndrome irritativo vesical consistente cele.
en polaquiuria, disuria y tenesmo cuando la litiasis se en- 8. Litiasis farmacológicas: las más frecuentes son las de
cuentra en el trayecto intramural del uréter como conse- indinavir, sulfadiazina y triamtereno.
cuencia de una reacción inflamatoria local por contigüidad
de la vejiga. Las localizaciones de obstrucción más frecuentes
son los cálices renales, la unión pieloureteral (UPU), el cruce Manifestaciones clínicas
de los vasos ilíacos, el cruce ureteral con el ligamento ancho
del útero y el uréter intramural. Clásicamente cursa como dolor sordo y constante de inicio
Si la obstrucción se prolonga en el tiempo, ante el ascen- brusco que no varía con la posición ni con los movimientos,
so de las presiones intraureterales, se produce en un primer localizado en el ángulo costovertebral, que provoca en el pa-
tiempo una hipertrofia muscular y un aumento del peristal- ciente agitación psicomotriz. Este dolor puede acompañarse
tismo, ocasionando un alargamiento y acodadura ureterales de cortejo vegetativo con náuseas y vómitos. La presencia de
que pueden actuar como mantenedoras de la uropatía obs- polaquiuria y urgencia miccional se presentan especialmente
tructiva (UPO), con independencia de la causa original. cuando el cálculo se impacta a nivel distal, en el trayecto in-
Conforme se mantiene el proceso, aparece una dilatación tramural vesical. En la orina, el paciente puede detectar la
progresiva de la luz ureteral con reducción progresiva de las emisión de restos liásicos (arenilla) o incluso la litiasis ínte-
ondas peristálticas hasta desaparecer, quedando una presión gra, así como hematuria macroscópica por erosión de la mu-
basal intraluminal elevada. Esta hiperpresión mantenida pro- cosa por la litiasis. Menos frecuente es la presencia de íleo
duce una disminución del flujo plasmático renal, lo que da paralítico correspondiente con la irritación local del perito-
lugar a lesiones por isquemia. Las células de los túbulos re- neo parietal que se relaciona con el riñón en su cara anterior.
5110 Medicine. 2019;12(87):5109-16
SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR AGUDO NO TRAUMÁTICO DE ORIGEN RENAL: CÓLICO RENOURETERAL
Dolor lumbar agudo no traumático
Anamnesis y pruebas de laboratorio

Radiografía de abdomen
Sospecha de complicación
Ecografía abdominal
TC
Pruebas normales Hallazgo en prueba de imagen
Sedimento normal Sedimento patológico No hidronefrosis Hidronefrosis
Patología Tratamiento
no urológica No litiasis Litiasis No litiasis Litiasis
Pielonefritis Tumor urotelial
Infarto renal Fibrosis
Trombosis de la retroperitoneal-
vena renal Síndrome de la
Quiste estenosis de UPU
complicado Necrosis papilar
Hematoma
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del dolor lumbar agudo no traumático. UPU: unión pieloureteral.
La presencia de fiebre como manifestación clínica es un cri- 4. Dolor incoercible a pesar del tratamiento médico con
terio de complicación del CRU, con alto riesgo de sepsis, agotamiento de la escala analgésica.
precisando derivación urinaria urgente si está presente. 5. Presencia de urinoma en las pruebas de imagen.
Diagnóstico Diagnóstico diferencial

El diagnóstico inicial del síndrome de CRU es fundamental- La crisis renoureteral se encuentra dentro del diagnóstico
mente clínico. Se realizan también pruebas complementarias diferencial del dolor lumbar agudo no traumático. El resto
como una bioquímica, hemograma, hemostasia, análisis de de patologías que pueden ocasionar este cuadro, sobre todo
orina y radiografía de abdomen para descartar datos de com- las de causa urológica, pueden confundirse de entrada con un
plicación e intentar orientar la etiología. La ecografía y la cólico, puesto que pueden presentar dolor brusco asociado a
TC sin contraste se reservan para los pacientes con sospecha náuseas y vómitos, hematuria y fiebre; siendo la prueba de
de cólico complicado, que hace referencia a la gravedad del imagen la que esclarece la etiología (tabla 1). El diagnóstico
cuadro y a la necesidad de derivación urinaria urgente con diferencial principal es la pielonefritis aguda, ya que la pre-
catéter ureteral o nefrostomía percutánea9 (fig. 1). Los crite- sencia de fiebre asociada a los síntomas clásicos del cólico
rios de complicación son: hace que se considere complicado y precise derivación urina-
1. Fiebre o parámetros de sepsis. ria urgente. Sin embargo, en la pielonefritis no existe dilata-
2. Fracaso renal agudo: pacientes monorrenos con anuria ción de la vía urinaria en las pruebas de imagen. Otras enti-
obstructiva, obstrucción bilateral o pacientes con obstruc- dades menos frecuentes son el síndrome de la estenosis de la
ción unilateral y deterioro de la función renal. UPU, que asocia dolor con el aumento de la ingesta hídrica
3. Obstrucción de riñón único o trasplantado. o el tratamiento diurético y que presenta hidronefrosis cró-
Medicine. 2019;12(87):5109-16 5111
TABLA 1 TABLA 2
Etiología del dolor lumbar agudo no traumático Clasificación de los cálculos urinarios mediante radiografía simple de
abdomen
Causa urológica Causa no urológica
Radioopacas Radiodensidad intermedia Radiolúcidas
Cólico renoureteral Disección aneurisma aórtico
Pielonefritis aguda Cólico biliar/colecistitis Oxalato cálcico Estruvita Ácido úrico
Síndrome de la estenosis de la UPU Enfermedad pancreática Urato amónico
Infarto renal Trastornos ginecológicos Fosfato cálcico Apatita Xantina
Trombosis de la vena renal Enfermedad musculoesquelética Cistina Farmacológicas
Necrosis papilar
Quiste renal complicado
Hemorragia retroperitoneal ca inflamatoria ocasionada por el cuadro, sin que se asocie
UPU: unión pieloureteral. a infección. En el análisis de orina es frecuente la presencia
de microhematuria y leucocituria por la lesión inducida
por la litiasis sobre la mucosa urotelial. También tiene in-
nica, o el infarto renal por causa embólica o trombosis arte- terés conocer el pH urinario para orientar la composición
rial. del cálculo y su tratamiento. Es recomendable en todos los
pacientes la realización de una hemostasia, tanto para des-
cartar coagulopatía en un probable cuadro de sepsis, como
Antecedentes personales para la valoración preoperatoria de una potencial deriva-
ción urinaria urgente.
Es importante, a la hora de evaluar a un paciente con cólico
renoureteral, tener en cuenta las patologías que favorecen la
formación de litiasis renales, los episodios previos similares, Pruebas de imagen
los factores de riesgo cardiovascular, la presencia de enfer-
medad renal de base que se pueda ver agravada por el cuadro
o su tratamiento, así como posibles alteraciones congénitas Radiografía de abdomen centrada en las vías urinarias
sobre la vía urinaria (estenosis de la UPU) o adquirida (ciru- Es la primera prueba de imagen a realizar. Su sensibilidad y
gías previas o radioterapia externa) que puedan dificultar la especificidad es del 44-77%10. Ofrece información sobre la
expulsión de las litiasis. localización del cálculo, radiodensidad y tamaño. La proyec-
ción oblicua puede ser muy útil. En función de su apariencia
radiológica se clasifican en: radioopacas (oxalato cálcico y
Anamnesis y exploración física fosfato cálcico), radiolúcidas (ácido úrico, urato amónico,
xantina, 2.8-dihidroxiadenina y litiasis farmacológicas) y las
El paciente presenta el característico dolor en fosa renal, de radioopacidad pobre (apatita, cistina y estruvita) (tabla 2).
irradiado a fosa ilíaca y región inguinogenital, sin posición La radiografía simple de vías urinarias es de mucha utilidad
antiálgica, que se puede acompañar de cortejo vegetativo. Es en el seguimiento del tratamiento expulsivo de los cálculos
importante descartar la aparición de fiebre durante el cua- radioopacos.
dro. En la exploración física, el paciente presenta puño per-
cusión renal positiva del lado afecto, así como dolor con la Ecografía
palpación profunda sin irritación peritoneal en hipocondrio Está indicada cuando existe sospecha de complicación. La
o fosa ilíaca ipsilateral. presencia de ureterohidronefrosis es un hallazgo esperable
en este cuadro, como veíamos en la etiopatogenia y, por lo
tanto, su mera presencia no debe ser interpretada como un
Pruebas de laboratorio criterio de gravedad ni complicación. Sin embargo, sí se ha
de considerar mayor gravedad a mayor grado de hidronefro-
En la bioquímica del paciente, la valoración de la función sis (grados III-IV) (fig. 2). Tiene una sensibilidad del 45% y
renal mediante la creatinina sérica y la tasa de filtrado glo- una especificidad del 94% para las litiasis ureterales, y una
merular es lo más importante, ya que su fracaso agudo es sensibilidad de 45% y especificidad del 88% para las litiasis
uno de los criterios de complicación. Se han de tener en renales11,12. En esta prueba se valora la diferenciación corti-
cuenta las cifras previas, así como la presencia de abundan- comedular, la presencia y el grado de hidronefrosis, la afec-
tes vómitos que puedan ocasionar un deterioro prerrenal tación de la grasa perirrenal, la presencia de urinoma (una
de la función renal. Otro dato a tener en cuenta es la pre- extravasación urinaria al tejido intersticial y/o peripiélico) y
sencia de hiperpotasemia, que implica una mayor gravedad la localización y tamaño de las litiasis.
y carácter agudo del fracaso renal. La presencia de leuco-
citosis puede existir debido al dolor y la inflamación, sin Urografía intravenosa
que conlleve la existencia de una infección. Del mismo Permite evaluar la funcionalidad y morfología del tracto uri-
modo, existe elevación de reactantes de fase aguda como la nario, así como la localización, tamaño y radiodensidad de la
proteína C reactiva (PCR), la enzima lactato deshidroge- litiasis. Ha sido desplazada en los últimos años por la TC sin
nasa (LDH) y el fibrinógeno, debido a la reacción sistémi- contraste13.
5112 Medicine. 2019;12(87):5109-16
Fig. 2. Ecografía de riñón izquierdo en la que se aprecia la ureterohidronefrosis

retrógrada ocasionada por obstrucción por litiasis (imagen hiperecogénica con Fig. 3. Ejemplo de litiasis ureteral izquierda vista en tomografía computadorizada
sobra acústica posterior) de 9 mm en uréter proximal. sin contraste.
Fig. 4. Diagnóstico diferencial del dolor lumbar agudo no traumático, en el que se aprecia una ausencia de captación de contraste en la valva posterior del riñón derecho
correspondiente a un infarto de la arteria segmentaria posterior.
Tomografía computadorizada abdominopélvica sin tando la necesidad de derivación urinaria de urgencia (fig. 5).
contraste Posteriormente, se ha de considerar el tamaño, la localiza-
Es la técnica de elección en la evaluación del CRU de etiolo- ción y la posible composición de la litiasis, lo que nos orien-
gía litiásica (figs. 3 y 4). Tiene una sensibilidad del 94-100% y tará en la probabilidad de expulsión espontánea de la misma.
una especificidad del 92-100% para el diagnóstico de la litia- Las litiasis ureterales pequeñas (inferiores a 5 mm) se expul-
sis14. Puede determinar la densidad radiológica y la estructura san de forma espontánea en un 68% de los casos, teniendo
interna de la litiasis. Las litiasis con más de 1.000 unidades en cuenta el peristaltismo ureteral y el diámetro luminal. La
Hounsfield (HU) son sugestivas de compuestos de calcio; sin probabilidad de expulsión espontánea se reduce con el au-
embargo, las que tienen 400-600 HU están formadas frecuen- mento del tamaño, necesitando en función de este y de la
temente por urato. Algo peculiar de las litiasis de indinavir es localización un tratamiento intervencionista para la litofrag-
que son radiolúcidas también en la TC15. En pacientes con un mentación y extracción una vez resuelto el cuadro agudo.
índice de masa corporal menor de 30 kg/m2 se puede usar la
TC de baja dosis de radiación que se ha visto que tiene una
sensibilidad de 86% para detectar litiasis ureterales de menos Analgésico y antiemético
de 3 mm y del 100% para las mayores de 3 mm16.
Como veíamos en la etiopatogenia del dolor, la diana tera-
péutica es la síntesis de prostaglandinas que producen la va-
Tratamiento sodilatación del parénquima y la distensión de la cápsula re-
nal. Es por este motivo por el que los antiinflamatorios no
El tratamiento del cuadro agudo se basa inicialmente en el esteroideos (AINE), así como metamizol, dipirona y parace-
alivio del dolor y el control de las náuseas y vómitos, descar- tamol tienen mejor eficacia analgésica que los opioides17,18.
Medicine. 2019;12(87):5109-16 5113
ambulatorio en ausencia de com-

plicación.
Tratamiento del CRU
Tratamiento médico
Analgesia iv expulsivo
Diclofenaco 1 vial 75 mg/12 h
Ketorolaco 1 vial 30 mg /6 h Se utiliza en pacientes en los que la
Dexketoprofeno 1 vial 50 mg/8 h expulsión espontánea es factible y,
Aracetamol 1 vial 1 g/8 h de entrada, no sería necesaria una
Metamizol 1 vial 2 g/8 h intervención para la extracción del
Tramadol 1 vial 100 mg/8 h cálculo. Se ha de informar al pa-
CloPruro mórfico 2,5-15 mg/24 h ciente de los posibles riesgos y
complicaciones.
Antieméticos iv
Se ha demostrado que los pa-
Metoclopramida 100 mg/8 h u
cientes tratados con bloqueadores
Ondasetrón 8 mg /12 h
alfa adrenérgicos (tamsulosina), in-
hibidores de canales de calcio (ni-
fedipino) e inhibidores de la fosfo-
Criterios de complicación diesterasa tipo 5 (tadalafilo) tienen
Fiebre o sepsis mayor probabilidad de expulsión
Fracaso renal agudo
de la litiasis con menor número de
Urinoma
episodios de cólico20-22. Debido al
Obstrucción riñón único o trasplantado
limitado número de pacientes de
Dolor incoercible tras analgesia
los estudios con inhibidores de fos-
fodiesterasa y corticoides en el tra-
tamiento de este cuadro, no existe
una recomendación clara en las
No Sí guías clínicas para su indicación en
el tratamiento médico expulsivo.
Tamsulosina ha demostrado su
superioridad frente a nifedipino en
Analgesia oral 3-10 días alterna Derivación urinaria urgente
los pacientes con litiasis ureterales
Dexketoprofeno 25 mg/8 h Catéter doble J
distales, manifestando un efecto de
Paracetamol 1 g/8 h Nefrostomía percutánea
clase para los bloqueadores alfa23,24.
Metamizol 75 mg/8 h
Estos favorecen la expulsión de li-
Tratamiento expulsivo: 1-3 semanas tiasis grandes (mayores de 5 mm)
Tamsulosina 1 comp 0,4 mg/24 h en cualquier localización del uré-
Doxazosina 1 comp 4-8 mg/24 h ter, con mayor beneficio en aque-
llas litiasis de más de 5 mm alojadas
en el trayecto distal ureteral25. El
Fig. 5. Algoritmo de tratamiento del cólico renoureteral. CRU: cólico renoureteral; iv: intravenoso.
efecto adverso más frecuente con
esta familia de fármacos, en espe-
cial en ancianos, es la presencia de
La asociación de espasmolíticos como escopolamina no me- hipotensión. Otro efecto adverso a tener en cuenta en varo-
jora el control del dolor y puede frenar la peristalsis ureteral nes jóvenes es la presencia de eyaculación retrógrada.
necesaria para la expulsión espontánea. El uso de AINE re- Se ha de realizar un seguimiento estrecho de la sintoma-
duce la necesidad analgésica a corto plazo, la recurrencia del tología, la función renal y la evolución de la litiasis, prolon-
dolor y la inflamación local ocasionada por la litiasis; sin gándose hasta un mes. Si en este período no se ha producido
embargo, han de indicarse con cuidado en los pacientes con la expulsión espontánea de la litiasis, se planteará un trata-
riesgo coronario, insuficiencia cardíaca, riesgo de úlcera gás- miento activo para la litofragmentación.
trica y enfermedad arterial periférica19. Si es necesario au-
mentar la escala analgésica con opioides, se ha de evitar el
uso de petidina por su asociación con el aumento de los vó- Quimiolisis oral
mitos en estos pacientes. Si la analgesia no se consigue con
medicación, se ha de plantear la derivación urinaria urgente. Este tratamiento se ha de considerar en las litiasis cuya lito-
Se ha de asociar a la analgesia el uso de antieméticos génesis esté influenciada por el pH urinario.
parenterales al inicio si hay náuseas y vómitos, para poder La litogénesis de los cálculos de ácido úrico y de cistina
continuar el tratamiento analgésico oral de cara al manejo se ve favorecida por un pH urinario ácido. En el caso del
5114 Medicine. 2019;12(87):5109-16
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los

autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
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5116 Medicine. 2019;12(87):5109-16
ACTUALIZACIÓN
Actualización de la hemorragia digestiva.

Valoración clínica, diagnóstico diferencial
y manejo hospitalario
A. Guerrero*, R. Sánchez Aldehuelo, A. Flores de Miguel y A. Albillos
Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Universidad de Alcalá, IRYCIS, CIBERehd. Alcalá de Henares.
Madrid. España.

- Hemorragia digestiva La hemorragia digestiva es una urgencia médica frecuente que implica una morbimortalidad muy impor-
- Endoscopia tante, especialmente en la población anciana y/o con comorbilidades asociadas. Bajo el término hemo-
rragia digestiva se incluyen la hemorragia digestiva alta y la hemorragia digestiva baja con etiología, pro-
- Gravedad nóstico y manejo distintos. El tratamiento de la hemorragia digestiva debe realizarse desde un punto de
vista multidisciplinar, implicando a gastroenterólogos, intensivistas, cirujanos y radiólogos intervencionis-
tas.
Keywords: Abstract
- Digestive bleeding Update on digestive bleeding. Clinical assessment, differential diagnosis and hos-
- Endoscopy pital management
- Severity Digestive bleeding is a common medical emergency associated with high morbimortality rates, mainly
among elderly population and/or with comorbidities. The term digestive bleeding comprises both high and
low digestive bleeding whose etiology, diagnosis, prognosis and management are different. Therapeutic
approach has to be multidisciplinary, involving gastroenterologists, intensivists, surgeons and
interventional radiologists.
Hemorragia digestiva alta torno a 40-150 casos por cada 100.00 habitantes y asocia ci-
fras de morbimortalidad no desdeñables, alcanzando incluso
el 2-10% de mortalidad en pacientes con edad avanzada y
Introducción comorbilidades1,3.
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una patología médica

frecuente y representa una de las urgencias gastrointestinales Etiología
más importantes. El término HDA hace referencia a aquella
hemorragia cuyo origen se sitúa en la parte proximal del Existen múltiples patologías que pueden manifestarse clíni-
tracto gastrointestinal, es decir, en el esófago, estómago o camente en forma de HDA. En la actualidad, la etiología más
duodeno1. Es uno de los motivos más frecuentes de ingreso frecuente continúa siendo la patología de origen péptico, si
por causa digestiva, acarreando una importante carga econó- bien durante los últimos años, tras el descubrimiento de la
mica y asistencial2. La HDA tiene una incidencia anual de en infección por Helicobacter pylori (HP) y su tratamiento, así
como la aparición de nuevas terapias inhibidoras de la secre-
*Correspondencia ción ácida, ha habido un descenso significativo de la misma.
Correo electrónico: antonio.guerrero90@hotmail.com Por orden de frecuencia encontraremos:
Medicine. 2019;12(87):5117-25 5117
1. Patología ulcerosa péptica: normalmente relacionada en el intestino delgado o el colon derecho, especialmente si
con la infección por HP (etiología más frecuente) o la toma existe un tránsito lento. Debe tenerse en cuenta que algunos
de fármacos gastrolesivos como los antiinflamatorios no es- alimentos o fármacos (bismuto o hierro, entre los más fre-
teroideos (AINE). cuentes) pueden otorgar un aspecto similar a las deposicio-
2. Esofagitis, gastritis y duodenitis. nes.
3. Lesión de Mallory-Weiss: laceración mucosa longitu-
dinal en el esófago distal y/o unión esofagogástrica, normal- Hematoquecia
mente asociadas con náuseas o vómitos. Emisión de sangre roja fresca o de color oscuro que traduce
4. Angiodisplasias: representan las malformaciones vas- habitualmente un origen digestivo bajo. No obstante, en al-
culares más frecuentes, pudiendo encontrarse a lo largo de gunos casos puede deberse a una HDA masiva, por lo que
todo el tracto gastrointestinal. suele asociarse a inestabilidad hemodinámica.
5. Pólipos o neoplasias digestivas. Otros síntomas propios de la anemia aguda y de la hipo-
6. Complicaciones de la hipertensión portal: hemorragia volemia (palidez, taquicardia, hipotensión arterial, etc.), así
por varices esofágicas o gástricas o gastropatía de la hiper- como síncope, disnea o dolor torácico pueden acompañar a
tensión portal. la HDA e incluso precederla4,5.
Otras menos frecuentes son:

1. Lesión de Dieulafoy: estructura vascular aberrante Evaluación inicial
de localización submucosa que erosiona el epitelio que lo
recubre, dando lugar a un sangrado sin lesión ulcerosa aso- La sospecha de HDA debe ir seguida de una historia clínica
ciada. y exploración física exhaustivas dirigidas a determinar su ori-
2. Ectasia gástrica vascular antral: también denominado gen más probable. No obstante, estas no deberán demorar la
«estómago en sandía» por el aspecto que le otorgan las dila- instauración precoz de medidas terapéuticas, especialmente
taciones saculares de los vasos de la mucosa que se agrupan en aquellos pacientes que se encuentren inestables desde el
de manera longitudinal partiendo desde el píloro. punto de vista clínico2.
3. Úlceras de Cameron: erosiones y úlceras que apare-
cen en el saco herniario de una hernia de hiato por desliza-
Anamnesis
miento.
Podrá ser de ayuda, por tanto, prestar atención a las siguien-
4. Fístula aortoentérica.
tes consideraciones2:
5. Hemobilia.
1. Forma de presentación de la hemorragia y repercusión
6. Hemosuccus pancreaticus.
clínica acompañante (sudoración, palidez, disminución o
A pesar del elevado número de posibles causas de HDA,
pérdida del nivel de consciencia).
en hasta el 3-19% de los casos no se evidencia una causa
2. Episodio previo de hemorragia digestiva.
clara de la misma, ya sea por la presencia de sangre o coágu-
3. Toma de medicación: fármacos que favorezcan la pato-
los que impiden una valoración adecuada o por la curación
logía péptica (AINE), se asocien a esofagitis por fármacos
de la lesión responsable en el momento de la realización de
(bifosfonatos o tetraciclinas) o favorezcan el sangrado (anti-
la endoscopia.
agregantes o anticoagulantes).
4. Sintomatología del aparato digestivo: pirosis, regurgi-
Presentación clínica tación, dolor abdominal, pérdida de peso, disfagia, etc. que
puedan orientar hacia benignidad o malignidad.
Las diferentes formas de presentación de la HDA nos orien- 5. Sospecha de hemorragia por hipertensión portal: en
tan acerca del origen y de la gravedad de la misma. pacientes con hepatitis crónicas víricas, consumo perjudicial
de alcohol, trombosis del eje esplenomesentérico, etc.
Hematemesis 6. Sintomatología respiratoria o del área otorrinolarin-
Vómito de sangre fresca, coágulos sanguíneos o restos de gológica, ya que en algunos casos la epistaxis o la hemoptisis
sangre digerida («posos de café»), indicativo de que el ori- pueden confundirse con la HDA.
gen se encuentra proximal al ángulo de Treitz. La presencia 7. Patologías concomitantes que, aunque no siempre van
de sangre franca hace más probable la existencia de un san- a orientar a establecer la etiología del sangrado, sí van a ser
grado activo o de importante cuantía, mientras que la pre- determinantes en la morbimortalidad asociada al proceso.
sencia de restos oscuros es más indicativa de un sangrado
limitado. Exploración física
En la evaluación hemodinámica es imprescindible conocer
Melena inmediatamente la frecuencia cardíaca, así como la presión
Heces pastosas y brillantes de color negro, resultado de la arterial de forma que nos informen sobre la situación clínica
digestión y degradación de los productos de la sangre en su inicial del paciente, ya que son los signos de gravedad más
paso por el tracto gastrointestinal. En el 90% de los casos es fiables para valorar la volemia en el episodio agudo. Otros
indicativa de un sangrado proximal al ángulo de Treitz, si parámetros como la sudoración, palidez, frialdad, etc. tam-
bien en hasta un 10% de los casos el origen podría situarse bién sugieren gravedad en la HDA.
5118 Medicine. 2019;12(87):5117-25
ACTUALIZACIÓN DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA. VALORACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO HOSPITALARIO
El tacto rectal es de utilidad para confirmar la presencia pervivencia y la disminución de la probabilidad de resangra-
de hemorragia digestiva y orientar acerca del origen de la do en aquellos pacientes con HDA8. Los objetivos transfu-
misma dentro del tracto gastrointestinal. sionales van a depender de la situación clínica y de las
Los estigmas de hepatopatía crónica y complicaciones de comorbilidades del paciente:
la hipertensión portal son: ascitis, ictericia, arañas vasculares, – Paciente estable sin patología cardiovascular ni hemo-
eritema palmar, etc. rragia activa: se recomienda mantener cifras de hemoglobina
entre 7-9 g/dl. Se puede valorar, en pacientes jóvenes que
Pruebas complementarias cumplan estos requisitos y tengan una anemia bien tolerada,
Entre las pruebas complementarias están: mantener una actitud expectante sin transfusión, con cifras
1. Analítica de sangre: hemograma, hemostasia y bioquí- de hemoglobina inferiores a 7 g/dl.
mica que contenga ionograma completo, parámetros de fun- – Paciente con patología cardiovascular y/o hemorragia
ción renal (creatinina –Cr–, urea y nitrógeno ureico –BUN– activa: se recomienda transfusión para mantener cifras de
) y hepática (bilirrubina total, AST, ALT, GGT y fosfatasa hemoglobina en torno a 9-10 g/dl.
alcalina). Inicialmente los valores de hemoglobina pueden – Paciente inestable con hemorragia grave: en estos pa-
permanecer inalterados, ya que el descenso de la misma se cientes, el hematocrito no refleja adecuadamente el grado de
produce por hemodilución tras el paso de volumen del espa- pérdida de volemia, por lo que se deberán administrar con-
cio extracelular al intravascular, lo que tarda en aparecer va- centrados de hematíes de manera paralela a la de cristaloi-
rias horas. Otro indicativo de HDA sería la elevación de las des2,3.
proporciones de BUN/Cr y urea/Cr por encima de 36 y 100,
respectivamente2,6. Corrección de las alteraciones de la coagulación
2. Radiografía de tórax, electrocardiograma y determina-
ción de marcadores de lesión miocárdica: de especial impor- Antagonistas de la vitamina K. Los pacientes que reciben
tancia en aquellos pacientes con cardiopatía subyacente o tratamiento anticoagulante y presentan niveles supratera-
clínica cardiológica acompañante. péuticos de INR en el momento de la endoscopia requieren
3. Pruebas de imagen: si existe sospecha de alguna com- una atención y manejo especial que permita alcanzar niveles
plicación asociada, como perforación, previa a la realización terapéuticos. Así, en pacientes con hemorragia activa e ines-
del estudio endoscópico. tabilidad hemodinámica, esta reversión debe hacerse de for-
4. Colocación de sonda nasogástrica: no está recomenda- ma urgente mediante la administración de vitamina K y con-
da su colocación rutinaria para evaluar el débito obtenido. A centrado de factores protrombínicos (CFP), utilizándose
pesar de que la especificidad para HDA es alta, si el conteni- como segunda opción plasma fresco congelado (PFC). En
do es hemático, su sensibilidad es baja, por lo que el manejo los casos en que el paciente presenta hemorragia no activa, se
clínico del paciente no se va a ver modificado y representa administrará una dosis única de vitamina K intravenosa. El
una medida invasiva molesta para el paciente2,3. fin en ambos casos es conseguir un INR ideal menor de 2,5
si la situación clínica lo permite. Por el contrario, los pacien-
tes que presenten un INR dentro del rango terapéutico, no
Manejo inicial de la hemorragia digestiva alta requieren corrección del mismo.
Debe ser prioritario un abordaje precoz y adecuado de la Anticoagulantes orales directos. La suspensión temporal
sospecha de HDA dirigido a la estabilización clínica del pa- de los anticoagulantes orales directos (ACOD) es la mejor
ciente, especialmente en aquellos pacientes cuya situación opción durante el episodio de HDA, ya que la mayoría de
clínica sea más comprometida. ellos carecen, por el momento, de antídoto y su vida media
está limitada a 12-24 horas en ausencia de nefropatía o hepa-
Estabilización clínica y resucitación topatía. Aunque la evidencia no es fuerte, puede valorarse la
Se realizarán los siguientes pasos: administración de CFP, PFC o idarucizumab (antídoto de
1. Canalización de dos accesos venosos periféricos (ideal- dabigatrán) en función de la situación clínica del paciente.
mente de 16 o 18 G). Es recomendable que la reversión de la coagulación, es-
2. Reposición de la volemia con cristaloides. La estabili- pecialmente en casos complejos o en pacientes en tratamien-
zación del paciente y la normalización de la presión arterial to con ACOD, se lleve a cabo de forma conjunta con cardio-
se relacionan con una disminución de las cifras de mortali- logía o hematología2,3.
dad, por lo que debe ser la primera medida a realizar en cual-
quier paciente. Permiten la corrección de la hipovolemia y la Tratamiento médico
restauración de la perfusión tisular, disminuyendo así el ries-
go de fallo de órgano. En función de la gravedad del cuadro Dieta absoluta. Para la realización de endoscopia digestiva
clínico, el paciente puede requerir de la administración de alta (EDA) si se considera esta necesaria.
fármacos vasoactivos en una Unidad de Cuidados Intensivos
si no presenta una respuesta adecuada a la administración de Inhibidores de la bomba de protones por vía intraveno-
sueroterapia intensiva2,3,7. sa. Se recomienda la administración de un bolo de 80 mg
3. Transfusión de concentrados de hematíes. Una política intravenoso seguido de una perfusión a 8 mg/hora en suero
transfusional restrictiva ha demostrado la mejoría de la su- salino fisiológico. Es importante no diluir el inhibidor de la
Medicine. 2019;12(87):5117-25 5119
bomba de protones (IBP) en suero glucosado, ya que este TABLA 1

Escala de Glasgow-Blatchford para la estratificación del riesgo de
precipitaría, ni mantener la misma perfusión más de 12 ho- hemorragia digestiva alta
ras, puesto que el fármaco no presenta estabilidad. La admi-
Presión arterial sistólica (mm Hg)
nistración de IBP previa a la endoscopia ha demostrado la
100-109 1
reducción de estigmas de alto riesgo de sangrado y la necesi-
90-99 2
dad de tratamiento endoscópico. No obstante, no ha presen-
< 90 3
tado ventajas en cuanto a la disminución del resangrado,
Nitrógeno ureico (BUN) (mmol/l)
necesidad de cirugía o mortalidad9. El empleo de estos fár-
6,5-7,9 2
macos no debe retrasar la realización del estudio endoscópi-
8-9,9 3
co3. En las patologías relacionadas con el ácido diferentes de
10-24,9 4
la úlcera péptica (esofagitis erosiva, gastritis o duodenitis) el ≥ 25 6
tratamiento con IBP es habitualmente suficiente, no siendo Hemoglobina en hombres (g/dl)
necesario el tratamiento endoscópico. 12-12,9 1
10-11,9 3
Procinéticos. La administración de una dosis única de 250 mg < 10 6
de eritromicina intravenosa 30-120 minutos antes de la rea- Hemoglobina en mujeres (g/dl)
lización de la endoscopia está indicada en aquellos pacientes 10-11,9 1
con hemorragia activa o grave, en los que previsiblemente < 10 6
habrá sangre o coágulos en el estómago. Permite optimizar Otras variables
la exploración de la mucosa, reduciendo la necesidad de Frecuencia cardíaca > 100 lpm 1
transfusión, necesidad de repetición de la endoscopia y la es- Melenas 1
tancia media hospitalaria. Síncope 2
Hepatopatía 2
Sospecha de hemorragia digestiva alta por hipertensión Insuficiencia cardíaca 2
portal. Estos pacientes requerirán, además de las medidas Una puntuación de 0-1 se asocia con bajo riesgo, no siendo necesaria la realización de un
estudio endoscópico urgente y manejar al paciente de forma ambulatoria.
previamente mencionadas, de la administración de un trata-
miento médico (y posteriormente endoscópico) específicos.
Deberá administrarse un vasodilatador esplácnico en bolo y clínica y resucitación inicial. Estaría indicada la realización
perfusión continua durante 5 días que permita la disminu- de EDA precoz (en las primeras 24 horas) en aquellos pa-
ción de la presión portal (somatostatina o terlipresina), así cientes que no presenten contraindicaciones para la misma,
como un tratamiento antibiótico profiláctico que disminuya ya que permite la estratificación del riesgo de recidiva, la po-
las complicaciones infecciosas (norfloxacino o ceftriaxona). sibilidad de manejo ambulatorio en aquellos pacientes en los
que sea posible, así como el tratamiento endoscópico perti-
Estratificación del riesgo preendoscópico nente si fuera necesario2,3. Además, se recomienda la realiza-
Existen varias escalas que permiten la estratificación del ries- ción de EDA muy precoz (en las primeras 12 horas) en los
go en aquellos pacientes que presentan una HDA que van a pacientes que presenten inestabilidad hemodinámica o pue-
permitir la toma de decisiones médicas en cuanto a la nece- dan presentar un sangrado de origen variceal. Otras situacio-
sidad de realización de endoscopia y alta domiciliaria. La nes que asocian mayor riesgo y requerían EDA muy precoz
escala de Glasgow-Blatchford (tabla 1), que incluye paráme- serían una puntuación en la escala de Glasgow-Blatchford
tros de la historia clínica, exploración física y analíticos, es igual o superior a 8-12, hematemesis durante el período de
una de las más utilizadas por su sencillez. Los pacientes que observación o persistencia de débito hemático por sonda na-
presentan puntuaciones de 0-1 en esta escala no requieren sogástrica, inestabilidad hemodinámica, comorbilidades
realización de endoscopia digestiva y pueden ser dados de como la cirrosis o contraindicaciones para la suspensión de
alta. En términos generales, podrán ser datos de alta sin rea- la anticoagulación. En todo momento, se debe llevar a cabo
lización de endoscopia aquellos pacientes con presión arte- una valoración individualizada del balance riesgo/beneficio
rial sistólica mayor de 110 mm Hg, frecuencia cardíaca infe- en cuanto al tiempo en el que debe ser realizada la EDA3,12.
rior a 100 latidos por minuto, hemoglobina de 13 g/dl o Uno de los aspectos fundamentales antes de la realiza-
superior en hombres y de 12 g/dl en mujeres, BUN menor ción de la EDA es la protección de la vía aérea, especial-
de 18,2 mg/dl y que no presenten melena, síncope o hepato- mente en aquellos pacientes que presenten hematemesis
patía o insuficiencia cardíaca como comorbilidades asocia- activa, disminución del nivel de consciencia o agitación, de
das3,10,11. Otras escalas de estratificación del riesgo como la de forma que se eviten posibles complicaciones cardiorrespira-
Rockall preendoscópico o AIMS65 pueden ser utilizadas. torias3.
Indicación de tratamiento endoscópico

Endoscopia digestiva alta La EDA permite el diagnóstico de la etiología en aproxima-
damente el 95% de los casos de HDA permitiendo, al mis-
Momento de realización mo tiempo, la aplicación de técnicas de hemostasia en
El manejo de la HDA incluye la realización de EDA tras aquellos casos en los que haya sangrado activo o estigmas
haber llevado a cabo las medidas descritas de estabilización de hemorragia reciente que asocien alto riesgo de resangra-
5120 Medicine. 2019;12(87):5117-25
o combinada12. No existen diferencias en cuanto a eficacia

para conseguir el cese de la hemorragia con los diferentes
métodos hemostáticos disponibles (inyectables, térmicos o
mecánicos). Sin embargo, la monoterapia con inyección de
adrenalina ha demostrado inferioridad en cuanto a la recidi-
va hemorrágica en comparación con la monoterapia, con los
otros métodos o con las terapias de combinación, por lo que
no se recomienda su uso de forma aislada.
Inyección de sustancias. Permiten el cese de la hemorragia

gracias a mecanismos de acción local como el aumento de la
presión hidrostática y el edema tisular, la vasoconstricción o
cambios inflamatorios que promueven la formación de un
coágulo.
1. La adrenalina diluida en suero salino (1:10.000 o
1:20.000) es la sustancia más utilizada debido a su disponibi-
lidad y precio. Habitualmente se inyectan 1-2 ml en cada
cuadrante de la lesión que requiere tratamiento. Como se ha
comentado anteriormente, no debe ser utilizada en monote-
rapia. Además, es importante conocer que la inyección de
grandes volúmenes de esta sustancia (más de 20-30 ml), es-
pecialmente en localizaciones como la unión esofagogástrica
o el esófago distal, puede asociarse a efectos adversos cardio-
vasculares.
2. Agentes esclerosantes (etanol, polidocanol o etanola-
mina). Producen como complicación ulceración y necrosis,
con el consiguiente riesgo de perforación.
3. Cianoacrilato: polimeriza rápidamente en contacto
con la sangre, permitiendo la formación de un coágulo, lo
Fig. 1. Úlcera duodenal con sangrado en babeo. Forrest Ib. Tratamiento con he-
moclip. que puede asociarse a complicaciones en el paciente, el per-
sonal que lo utilice o el endoscopio.
4. Pegamento de fibrina.
do2,3. La clasificación de Forrest permite la estratificación
de las lesiones encontradas en la patología ulcerosa en fun- Termocoagulación. Permite detener la hemorragia gracias
ción del riesgo de recidiva hemorrágica. Así, la terapia en- al efecto de la compresión local y la coagulación conseguidas
doscópica estaría indicada en aquellas lesiones con sangra- gracias a la desnaturalización de las proteínas y el sellado
do activo arterial (Ia) o en babeo (Ib) (fig. 1), así como en vascular. En función del tipo de sonda utilizada podemos en-
las que se visualice un vaso visible (IIa). Aquellas lesiones contrar: método de contacto (sondas térmicas) y coagulación
con estigmas de sangrado de bajo riesgo, como las úlceras con plasma de argón (no contacto).
completamente cubiertas de fibrina (III) o con puntos de
hematina (IIc) no requieren terapéutica endoscópica adi- Métodos mecánicos. La colocación de clips, por el interior
cional. En el punto medio entre ambos grupos, se encuen- del endoscopio (through-the-scope clip) o sobre este (over-the-
tran las lesiones con coágulo adherido (IIb), en las cuales scope clip) alcanzan la hemostasia gracias al efecto directo de
está indicado el lavado o la retirada del coágulo que permi- compresión mecánica y al taponamiento local, así como a la
tan valorar la lesión subyacente y la realización de terapéu- aproximación de bordes de la lesión sangrante.
tica si fuera necesaria. Otro método mecánico ampliamente utilizado, especial-
Adicionalmente, existen otras características que asocian mente en la HDA de origen variceal, es la ligadura con ban-
peor pronóstico y pueden determinar la recidiva de la hemo- das elásticas, que también podría utilizarse en el tratamiento
rragia o el fracaso del tratamiento endoscópico como son las de la ectasia gástrica vascular antral o la lesión de Dieulafoy.
úlceras de tamaño mayor de 2 cm, la presencia de vaso visible
de gran calibre, la presencia de sangre en la luz del estómago Otras terapias. Son las siguientes:
o la localización de la úlcera en la cara posterior del bulbo 1. Polvos hemostáticos. De reciente aparición, permiten
duodenal o en la porción proximal de la curvatura menor el tratamiento de lesiones con sangrado activo, especialmen-
gástrica. te en aquellas localizaciones en las que es compleja la apli-
cación de las técnicas descritas anteriormente. Debe ser
Modalidades de terapéutica endoscópica en la hemorragia utilizado como un tratamiento puente hacia una técnica de-
digestiva alta secundaria a úlcera péptica finitiva.
Existen múltiples métodos para la realización de tratamiento 2. Dispositivo de sutura. Técnicamente más complejo,
endoscópico que pueden ser utilizados de manera individual permite el cierre de grandes defectos de la pared.
Medicine. 2019;12(87):5117-25 5121
Manejo hospitalario tras la endoscopia Manejo tras el alta hospitalaria

digestiva alta
Tratamiento de la úlcera
La duración y la dosis del tratamiento con IBP es diferente
Estratificación del riesgo posendoscópico
en función del tipo de lesión subyacente, comorbilidades
Existen escalas de riesgo que permiten predecir el riesgo de
asociadas, tratamientos concomitantes (AINE, anticoagulan-
recidiva y mortalidad de los pacientes al combinar paráme-
tes, antiagregantes), etc. En general, en el tratamiento de las
tros clínicos con los hallazgos encontrados durante la EDA2,3.
úlceras de origen péptico, se recomienda el tratamiento con
Una de las más utilizadas es el índice de Rockall que clasifica
IBP durante 4 semanas para las úlceras duodenales y durante
a los pacientes en tres grupos de riesgo: bajo, intermedio o
8 para las gástricas. Además, en el caso de las úlceras gástri-
alto. Los pacientes de bajo riesgo podrían ser dados de alta
cas, dado que pueden asociarse a malignidad, debe realizarse
tras la realización de una endoscopia, mientras que los de
un control endoscópico para comprobar la cicatrización de la
alto riesgo requerirían un período de observación de al me-
misma, así como la toma de biopsias2,3.
nos 72 horas para vigilar la posible aparición de recidiva he-
morrágica2,3.
Estudio y erradicación de la infección por H. pylori
Es necesario estudiar la infección por HP en aquellos pa-
Repetición de la endoscopia digestiva alta (second look)
cientes que presentan HDA de origen ulceroso si no se estu-
La realización de una nueva EDA programada dentro de las
dió en el momento agudo o si en este momento el estudio
24 horas siguientes a la realización de la EDA índice, en au-
resultó negativo, ya que la HDA disminuye la sensibilidad de
sencia de datos de recidiva de la HDA no se recomienda de
las técnicas diagnósticas de detección de HP. En caso de
forma sistemática, ya que no aporta beneficios en la práctica
comprobarse la presencia de infección por este germen de-
clínica. Sin embargo, este enfoque podría ser útil en pacien-
berá realizarse un tratamiento erradicador, así como com-
tes seleccionados que presenten alto riesgo de recidiva de
probar su supresión tras completarlo.
HDA.
Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones

Es necesario continuar el tratamiento con IBP en altas dosis
Hemorragia digestiva baja
durante el ingreso hospitalario en los pacientes que reciben
tratamiento endoscópico, así como en los que presentan un Introducción
coágulo adherido y no son tratados endoscópicamente. En
cuanto a la pauta de administración, son opciones válidas: el
Denominamos hemorragia digestiva baja (HDB) a la emi-
mantenimiento de la perfusión de IBP, la administración de
sión de sangre procedente de puntos distales al ángulo de
IBP en bolos al menos 2 veces al día o la pauta de IBP en
Treitz a través del ano, siendo el colon su localización más
altas dosis por vía oral si la situación clínica lo permite3. En
habitual.
pacientes con lesiones de bajo riesgo podría administrarse un
Su frecuencia aumenta con la edad, representando una
IBP en la dosis estándar una vez al día.
urgencia médica frecuente en la población anciana13.
Recidiva de la hemorragia digestiva alta
Viene definida clínicamente por la aparición de hematemesis
o melenas asociadas a inestabilidad hemodinámica y/o ane-
Etiología
mización en un período de menos de 12 horas. En estos casos
Las causas de HDB son múltiples (tabla 2).
está indicada la realización de una nueva EDA y terapéutica
endoscópica si fuera necesario. El tratamiento endoscópico
es de primera elección en estos pacientes, ya que permite
evitar la cirugía en más del 70% de los casos2,3. En el caso de TABLA 2
una nueva recidiva tras el segundo tratamiento endoscópico, Etiología de la hemorragia digestiva baja
deben evaluarse otras opciones terapéuticas como el trata- Anatómicas
miento mediante radiología intervencionista (endovascular) Divertículos
o quirúrgico3. Vasculares
Angiodisplasias
Reintroducción de anticoagulantes y antiagregantes Hemorroides
El manejo de los fármacos antiagregantes y anticoagulantes Isquemia
excede de los objetivos de esta revisión. No obstante, lo más Pospolipectomía
importante es conocer que, en todo momento, la reintroduc- Inflamatoria
ción de estos fármacos debe ir precedida de una evaluación Colitis infecciosa
exhaustiva que tenga en cuenta la etiología y gravedad de la Enfermedad inflamatoria intestinal
HDA y la situación clínica del paciente, así como el balance Neoplásica
entre el riesgo hemorrágico y el riesgo trombótico que pre- Pólipos de colon
sente el paciente. Cáncer colorrectal
5122 Medicine. 2019;12(87):5117-25
Manifestaciones clínicas
La HDB suele manifestarse como expulsión de sangre fresca
por el ano en forma de rectorragia (sangre fresca sin heces)
o hematoquecia (sangre fresca/parcialmente digerida con he-
ces). Sin embargo, cuando el origen es el colon derecho y la
hemorragia no es de elevada cuantía puede expresarse clíni-
camente en forma de melenas, obligando a realizar el diag-
nóstico diferencial con la HDA.
Evaluación general y manejo

El manejo inicial del paciente con HDB debe constar de una
anamnesis detallada que incluya antecedentes personales de
enfermedades con afectación intestinal y toma de fármacos
potencialmente lesivos, así como una exploración física ex-
haustiva.
Los principios de manejo inicial sobre estabilización he-
modinámica e indicaciones de transfusión sanguínea son los
Fig. 2. Visión endoscópica de angiodisplasia de colon.
mismos que se han desarrollado previamente en el apartado
de HDA.
Divertículos de colon
Son zonas de debilidad de la pared del colon que generan la
formación de bolsas o sáculos que se proyectan hacia el exte- Tratamiento endoscópico
rior. Su incidencia aumenta con la edad, llegando a afectar al
60% de la población mayor de 60 años. Colonoscopia
Es la causa más frecuente de HDB. El sangrado diverti- La evaluación endoscópica mediante colonoscopia aporta
cular no suele asociarse a episodios de diverticulitis, siendo importantes ventajas en el manejo de estos pacientes. Permi-
los vasos submucosos que se encuentran atravesando el saco te examinar detalladamente la superficie mucosa e identificar
diverticular los responsables de la hemorragia. el origen de la hemorragia, independientemente de la etiolo-
A pesar de que la enfermedad diverticular tiene preferen- gía y de la cuantía de la hemorragia en un 45-90% de los
cia por la afectación del colon izquierdo, los divertículos lo- pacientes. Además, permite la obtención de muestras para
calizados en el colon derecho son la causa de la hemorragia estudio histológico y/o microbiológico y aplicar tratamiento
en el 50-90%14. endoscópico si fuera necesario.
La principal desventaja de esta técnica es que necesita
Angiodisplasias preparación intestinal previa y que el paciente se encuentre
El término angiodisplasia se refiere a la presencia de vasos en situación clínica y hemodinámica estable16.
sanguíneos tortuosos dilatados que carecen de pared muscu-
lar en su pared, por lo que tienen riesgo de ruptura espontá- Momento de realización. En pacientes con sangrado activo
nea y sangrado. o con signos clínicos o analíticos de riesgo se recomienda
Endoscópicamente se presentan como áreas de vasos di- realizar la colonoscopia en las primeras 24 horas, mejorando
latados con un patrón de disposición radial y un tamaño va- la rentabilidad diagnóstica de la técnica y reduciendo el ries-
riable (0,1-1 cm) (fig. 2). go de resangrado y la estancia hospitalaria.
Su frecuencia aumenta con la edad y se ha encontrado
asociación con la presencia de determinadas situaciones pa- Preparación intestinal. Si la situación clínica del paciente lo
tológicas (estenosis aórtica, enfermedad de Von Willebrand, permite, se prefiere realizar la preparación intestinal con so-
enfermedad renal crónica). luciones evacuantes previamente a la colonoscopia, para me-
Pueden aparecer en cualquier parte del tubo digestivo, jorar su capacidad diagnóstica (mejora la tasa de intubación
siendo el colon su localización más habitual y, dentro de este, cecal y la probabilidad de observar la causa de la hemorra-
habitualmente se desarrollan en colon ascendente/ciego15. gia)17.
Es importante comprobar que el paciente presente un
Hemorroides adecuado nivel de consciencia y que no existe sospecha de
Constituyen la causa más frecuente de HDB en pacientes obstrucción intestinal asociada. En estas situaciones, puede
menores de 50 años, habitualmente producen HDB leve comprometerse la tolerancia oral a la preparación intestinal
que se suele manifestar como rectorragia al final de la de- y aumentar el riesgo de aspiración broncopulmonar.
posición, con emisión de sangre fresca no mezclada con las
heces (en ocasiones se presenta sangrado en goteo o al lim- Indicación de tratamiento endoscópico. Si durante la eva-
piarse). luación endoscópica se observa una causa de la hemorragia
Medicine. 2019;12(87):5117-25 5123
HDB
Paciente estable Paciente inestable
Colonoscopia Estabilizar
Descartar HDA
¿Origen objetivado?
Angio-TAC
Fig. 3. Arteriografía con embolización de arteria pancreaticoduodenal. No

Sí No ¿Origen objetivado?
Sí
abordable endoscópicamente puede realizarse el tratamiento
en el mismo acto. Tratamiento Explorar ID Embolización
Las causas de HDB más frecuentes que son potencial- Endosópico
mente tratables por vía endoscópica son18:
1. Divertículo con presencia de sangrado activo o con
vaso visible: tratamiento mediante inyección de sustancias Fig. 4. Propuesta de algoritmo para el manejo urgente de la hemorragia di-
gestiva baja. HDA: hemorragia digestiva alta; HDB: hemorragia digestiva
esclerosantes (adrenalina diluida/etoxiesclerol) combinado baja; ID: intestino delgado; TAC: tomografía axial computadorizada.
con métodos mecánicos (hemoclip).
2. Lesiones vasculares (angiodisplasias): tratamiento me-
diante inyección de sustancias esclerosantes y métodos tér-
micos (coagulación con plasma de argón). hospitalarios y que permite una evaluación rápida y mínima-
3. Hemorragia de escara pospolipectomía: tratamiento mente invasiva19.
mediante inyección de sustancias esclerosantes (adrenalina Una vez localizado el punto de la hemorragia, es posible
diluida/etoxiesclerol) combinado con métodos mecánicos acceder al territorio vascular correspondiente mediante arte-
(hemoclip). riografía y proceder al tratamiento endovascular para con-
4. Tumores colorrectales: el abordaje endoscópico en es- trolar la hemorragia mediante la administración de fármacos
tos casos es difícil, debido fundamentalmente al carácter di- vasoconstrictores y/o embolización con coils o pegamento
fuso de la hemorragia y a la friabilidad del tejido neoplásico. (fig. 3).
Sin embargo, en caso de hemorragias graves, es posible in- En la figura 4 se propone un algoritmo para el manejo de
tentar una hemostasia endoscópica mediante el empleo de la HDB en urgencias20.
polvo hemostático.
Responsabilidades éticas
Tratamiento radiológico vascular
La evaluación radiológica en la HDB presenta algunas ven- que para esta investigación no se han realizado experimentos
tajas, permite la evaluación de todo el tubo digestivo (tanto en seres humanos ni en animales.
intestino delgado como colon), no requiere preparación in-
testinal previa y es posible realizarla en situación clínica ines- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
table. este artículo no aparecen datos de pacientes.
Su principal desventaja es que requiere un sangrado acti-
vo en el momento de la exploración para localizar el punto Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
de origen de la hemorragia, por lo que es posible no identi- autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
ficar la causa. pacientes.
La técnica radiológica de elección en esta situación es la
angiotomografía computadorizada (TC) abdominal, con una
sensibilidad del 85% y una especificidad del 92% para iden- Conflicto de intereses
tificar el origen del sangrado. Sus principales ventajas se ba-
san en ser una técnica ampliamente disponible en los centros Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
5124 Medicine. 2019;12(87):5117-25
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Pancreatitis aguda. Protocolo diagnóstico

y terapéutico
A. Guerrero*, Á. Flores de Miguel y A. Albillos
Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. IRYCIS,
CIBERehd. Madrid. España.

- Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda se define como la inflamación aguda de la glándula pancreática. Representa la ter-
- Dolor abdominal
cera causa de hospitalización por causa digestiva en el mundo occidental y continúa aumentando su in-
- Fracaso multiorgánico cidencia debido a la elevada prevalencia de obesidad, colelitiasis, consumo de alcohol e hipertrigliceri-
demia en nuestro medio. A pesar de que en la mayoría de los casos el curso del cuadro clínico es leve, el
fenómeno inflamatorio local puede complicarse con el desarrollo de una respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS) con capacidad de producir fracaso multiorgánico y muerte. El tratamiento de la pancreatitis aguda
requiere monitorización estrecha y, en ocasiones, un abordaje multidisciplinar que incluya a gastroente-
rólogos, radiólogos, intensivistas y cirujanos.
Keywords: Abstract
- Acute pancreatitis
- Abdominal pain Acute pancreatitis. Diagnostic and therapeutic protocol
- Multiorgan failure
Acute pancreatitis is defined by the acute inflammation of pancreatic gland. It is the third cause of hospi-
tal admission in western world. Due to the high prevalence rates of obesity, cholelithiasis, alcohol con-
sumption and hypertriglyceridemia, its incidence continues growing. Although in the most of cases the
clinical course is mild, local inflammatory phenomena can progress to the development of a systemic in-
flammatory response (SIRS), which can lead to multiorgan failure and death. Its treatment requires close
monitoring and, occasionally, multidisciplinary approach including gastroenterologists, radiologists, in-
tensivists and surgeons.
Introducción y clasificación de la pancreatitis es grave, ya que el fenómeno inflamatorio

local puede complicarse con el desarrollo de una respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS) con capacidad de producir
La pancreatitis aguda se define como la inflamación aguda de
complicaciones locales a nivel pancreático, fracaso multior-
la glándula pancreática. Representa la tercera causa de hos-
gánico y muerte.
pitalización por causa digestiva en el mundo occidental y
La mortalidad de la pancreatitis aguda varía entre un
continúa aumentando su incidencia debido a la elevada pre-
3-4% en las formas leves hasta un 15-20 % en las formas
valencia de obesidad, colelitiasis, consumo de alcohol e hi-
graves1.
pertrigliceridemia en nuestro medio.
La pancreatitis aguda puede clasificarse en:
En el 80% de los casos el cuadro es leve, con buen pro-
1. Leve: ausencia de complicaciones locales y/o sistémi-
nóstico y sin complicaciones locales (pancreatitis edematosa
cas y fallo de órgano.
intersticial); sin embargo, en un 15-20% de los casos el curso
2. Moderada: presencia de fallo orgánico transitorio (me-
nos de 48 horas) y/o complicación local o sistémica.
*Correspondencia 3. Grave: presencia de fallo de al menos un órgano de
Correo electrónico: antonio.guerrero90@hotmail.com forma persistente (más de 48 horas).
5140 Medicine. 2019;12(87):5140-4
PANCREATITIS AGUDA. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
Las complicaciones locales pueden aparecer en el inte-

rior de la glándula pancreática o en el seno del tejido graso
peripancreático y se estructuran según la clasificación de At-
lanta como sigue.
Complicaciones locales agudas

(menos de 4 semanas del episodio agudo)
Colecciones agudas pancreáticas/peripancreáticas: colección
de contenido líquido como consecuencia de la respuesta in-
flamatoria local, sin necrosis.
Necrosis aguda pancreática/peripancreática, presencia de
tejido necrótico durante la fase aguda (fig. 1).
La mayoría de estas colecciones tienden a la reabsorción
espontánea, pero pueden complicarse infectándose y/o evo- Fig. 1. Necrosis peripancreática.
lucionar a la persistencia y encapsulación.
células acinares. Sin embargo, existe una gran variabilidad en
cuanto a la susceptibilidad pancreática al alcohol condiciona-
Complicaciones locales tardías da por factores genéticos y ambientales que justifica que solo
(más de 4 semanas del episodio agudo) una minoría de los sujetos alcohólicos presente pancreatitis
alcohólica1.
Son las siguientes: Otras causas menos frecuentes de pancreatitis aguda se
1. Pseudoquiste pancreático/peripancreático: se trata de la recogen en la tabla 1.
forma encapsulada de la colección aguda pancreática (fig. 2).
2. Necrosis encapsulada (Wall off necrosis –WON–): se tra-
ta de la forma encapsulada de la necrosis pancreática aguda. Manifestaciones clínicas
Las complicaciones locales tardías pueden condicionar la
sintomatología por efecto masa local y pueden infectarse, ha- El cuadro clínico típico consta de:
ciendo necesario su abordaje terapéutico2. 1. Dolor abdominal: persistente, grave, localizado a nivel
epigástrico. En algunos pacientes el dolor puede irradiarse a
hipocondrio derecho, izquierdo o a ambos (dolor abdominal
Etiopatogenia «en cinturón») y hasta en un 50% pueden referir el dolor a
nivel lumbar. El dolor cede moderadamente con la sedesta-
La presencia de litiasis en la vía biliar (colelitiasis y coledo- ción y al incorporarse hacia delante.
colitiasis) y el consumo de alcohol constituyen las causas más 2. Náuseas y vómitos alimentarios y/o biliosos hasta en
frecuentes de pancreatitis aguda, representando la etiología un 90% de los pacientes.
de dos de cada tres casos de pancreatitis aguda. 3. Disnea: los pacientes pueden presentar disnea por la
presencia de derrame pleural asociado o debido a distrés res-
piratorio asociado a SIRS.
Colelitiasis
Representa la causa más frecuente de pancreatitis aguda
(40-70%). El mecanismo fisiopatológico subyacente no se
conoce con totalidad, se sugieren dos posibles mecanismos:
reflujo biliar transitorio al conducto pancreático debido al
paso de una coledocolitiasis a nivel de la papila duodenal y/o
el aumento de presión del conducto pancreático debido a la
obstrucción de la papila duodenal por una coledocolitiasis
distal.
Alcohol
Constituye la segunda causa más frecuente de pancreatitis
aguda (25-30%). El alcohol produce pancreatitis aguda por
un efecto tóxico directo del alcohol y debido a un aumento
en la síntesis de las enzimas pancreáticas por parte de las Fig. 2. Pseudoquiste pancreático en cabeza pancreática.
Medicine. 2019;12(87):5140-4 5141
TABLA 1 - Amilasa: su elevación se pro-

Causas de pancreatitis aguda
duce desde las 6-10 horas del inicio
Fármacos Trauma del dolor y en formas no complica-
Salicilatos Abdominal (manubrio de bicicleta, abuso, etc.) das vuelve a la normalidad en apro-
Paracetamol Colangiografía retrógrada transendoscópica ximadamente 3-5 días. Tiene una
Fármacos citotóxicos (L-asparginasa)
Metabólicas sensibilidad cercana al 70%, su va-
Corticosteroides
Deficiencia de alfa-1 antitripsina lor puede ser normal en hasta un
Inmunosupresores (azatioprina 6-MP) 20% de las pancreatitis agudas al-
Hiperlipidemia
Tiazidas cohólicas y hasta en un 50% de las
Hipercalcemia
Valproato de sodio pancreatitis agudas por hipertrigli-
Tetraciclina Toxinas
ceridemia.
Eritromicina Escorpión
Monstruo de Gila
- Lipasa: su elevación es más
Obstrucción periampular
Serpientes tropicales marinas
precoz (desde las 4-8 horas del ini-
Cálculos biliares cio del dolor) y permanece elevada
Misceláneas inflamatorias/sistémicas
Quiste de colédoco más tiempo, hasta 8-14 días. Tiene
Obstrucción del conducto pancreático Panceatitis por realimentación
una sensibilidad que alcanza el 85-
Anomalías congénitas del páncreas (páncreas divisum) Síndrome urémico-homolítico
100%, lo que le confiere ventaja en
Duplicación intersticial Síndrome de Raye
cuanto a rentabilidad diagnóstica
Enfermedad de Kawasaki
Infecciones frente a la amilasa, especialmente
Enfermedad inflamatoria intestinal
Virus de Epstein-Barr
Púrpura de Schönlein-Henoch
en pacientes con poco tiempo de
Sarampión
Lupus eritematoso sistémico
evolución de los síntomas5.
Paperas Tanto la amilasa como la lipasa
Rotavirus pueden elevarse por cuadros distin-
Citomegalovirus tos a la pancreatitis aguda (tabla 2).
Influenza A 3. Hallazgos confirmatorios de
Rubéola inflamación pancreática/peripan-
Hepatitis A, B, E creática en pruebas de imagen. Las
Mycoplasma
pruebas de imagen con utilidad diag-
Leptospira
nóstica en el contexto de la pancrea-
Malaria
titis aguda son la ecografía abdomi-
Ascariasis
nal, la tomografía computadorizada
Cryptosporidum
(TC) abdominal y la resonancia
magnética (RM) abdominal (fig. 3)6.
Con respecto a la exploración física, es importante valo- TABLA 2

Causas de hiperamilasemia e hiperlipasemia sin pancreatitis
rar la presencia de datos de SIRS (fiebre, taquicardia, taquip-
nea). Hiperamilasemia Hiperlipasemia
También es importante constatar la situación hemodiná- Colecistitis aguda Insuficiencia renal
mica y cardiorrespiratoria del paciente (tensión arterial, satu- Enfermedad intestinal Colecistitis aguda
ración de oxígeno basal con pulsioximetría). Parotiditis Infarto u obstrucción intestinal
A nivel abdominal, se caracteriza por ser doloroso a la Traumatismo Úlcera duodenal
palpación a nivel epigástrico. Pueden presentar disminución Cirugía Cálculos pancreáticos
de ruidos hidroaéreos y distensión abdominal debido a íleo Radiación Tumores pancreáticos
paralítico asociado3. Cálculos Diabetes mellitus tipo 2
Aunque resulta poco frecuente, en pacientes con formas Obstrucción Cetoacidosis diabética
graves puede observarse la presencia de equimosis en la re- Infarto Enfermedad por el VIH
gión periumbilical (signo de Cullen) y en ambos flancos (sig- Carcinoma con producción de amilasa Enfermedad por el VHC
no de Grey Turner)4. ectópica
Acidosis o cetoacidosis Macrolipasemia
Insuficiencia renal Post-CPRE/traumatismo
Diagnóstico y diagnóstico Macroamilasemia

Enfermedades de las trompas de Falopio
Sarcoidosis
Celiaquía
diferencial Embarazo ectópico roto Enfermedad intestinal inflamatoria
Salpingitis Idiopática
El diagnóstico de la pancreatitis aguda se establece por la Otros Fármacos
presencia de al menos dos de los siguientes criterios: Alcoholismo
1. Dolor abdominal típico, descrito en el apartado previo. Anorexia nerviosa/bulimia
2. Elevación de amilasa y/o lipasa por encima de 3 veces Cirrosis
el valor de la normalidad: VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
5142 Medicine. 2019;12(87):5140-4
Dolor abdominal + Elevación amilasa/lipasa
Elevación > 3 veces VSN Elevación < 3 veces VSN
Diagnóstico No cumple criterios

de pancreatitis aguda diagnósticos
Ecografía para Valorar otras causa de elevación

determinar etiología de amilasa y lipasa
TAC abdominal para confirmar

pancreatitis aguda o diagnóstico
alternativo
Fig. 3. Protocolo diagnóstico de la pancreatitis aguda.

TAC: tomografía axial computadorizada.
Ecografía abdominal tal. No obstante, tiene un tiempo de exploración más prolon-

gado, lo que limita su uso en pacientes clínicamente ines-
Ecográficamente es posible identificar cambios inflamatorios tables.
a nivel pancreático (aumento del tamaño de la glándula, as-
pecto hipoecogénico). No obstante, la visualización de la
celda pancreática por ecografía es compleja debido a la inter- Tratamiento
posición de gas y, en muchos pacientes, no es posible su va-
loración. Los pacientes con pancreatitis aguda requieren monitoriza-
La principal indicación de la ecografía abdominal es el ción exhaustiva de sus constantes vitales y su ritmo de diuresis.
estudio de la vía biliar en busca de colelitiasis. Aquellos pacientes que presenten un deterioro de su si-
tuación hemodinámica, oliguria o distrés respiratorio deben
ser trasladados a una Unidad de Cuidados Intensivos para su
Tomografía computadorizada abdominal manejo.
Posibilita identificar cambios inflamatorios a nivel pancreá-
tico, permitiendo alcanzar el diagnóstico en aquellos pacien-
tes con sospecha clínica pero que no cumplen los criterios
Sueroterapia
antes mencionados.
La sueroterapia es un pilar fundamental en el tratamiento de
Además, la TC abdominal es la prueba de elección para
los pacientes con pancreatitis aguda, habiendo demostrado
detectar necrosis pancreática, siendo recomendable, si la si-
un descenso de la mortalidad y la morbilidad cuando se efec-
tuación clínica lo permite, retrasar al menos 72 horas desde
túa adecuadamente en las primeras 12-24 horas. El ritmo de
el inicio del cuadro la realización de la TC para no infraesti-
sueroterapia debe individualizarse de acuerdo con la situa-
mar el grado de necrosis3.
ción de hipovolemia del paciente y sus comorbilidades (en-
fermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, etc.).
En general, la mayor parte de los autores recomiendan un
Resonancia magnética abdominal rimo aproximado de 5 ml/kg/hora de soluciones cristaloides,
Tiene mayor sensibilidad y especificidad que la TC abdomi- siendo de elección el ringer lactato que ha demostrado ser más
nal para identificar cambios parenquimatosos y a nivel duc- eficaz en la disminución de parámetros inflamatorios7,8.
Medicine. 2019;12(87):5140-4 5143
Es fundamental una adecuada monitorización durante las

primeras 12-24 horas de la respuesta a la fluidoterapia: des-
censo de la frecuencia cardíaca a menos de 120 latidos/minu-
to, presión arterial media: 65-85 mm Hg, ritmo de diuresis:
0,5-1 cc/kg/hora9.
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

Analgesia este artículo no aparecen datos de pacientes.
El dolor es el síntoma predominante en la pancreatitis aguda Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

y debe ser adecuadamente tratado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
Los fármacos más potentes y usados son los opioides in- de pacientes.
travenosos que han demostrado ser seguros y eficaces (mepe-
ridina, morfina o fentanilo).
Aunque tradicionalmente se pensaba que el uso de opioi- Conflicto de intereses
des distintos a meperidina podía producir un aumento de
presión del esfínter de Oddi, no existen estudios que apoyen Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
esta afirmación10.
Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) deben ser
usados con precaución para evitar deteriorar la función renal Bibliografía
debido a la situación de hipovolemia que pueden presentar
estos pacientes. • Importante •• Muy importante
Nutrición ✔ Epidemiología
Los pacientes con pancreatitis aguda leve deben reiniciar la ✔

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7 días, suelen requerir nutrición artificial. En estos casos, se
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ha demostrado un claro beneficio de la nutrición enteral
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Con respecto a la vía de nutrición enteral, no existen claras ✔
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La nutrición parenteral queda limitada a aquellos pacien-
tes que no toleren la nutrición enteral y en aquellos casos de
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5144 Medicine. 2019;12(87):5140-4
Protocolo diagnóstico del dolor agudo en

epigastrio
P. Chacón Testor*, J. Hergueta González y M. Rodríguez Zapata
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.

- Epigastralgia
El dolor abdominal es uno de los motivos principales de consulta en los Servicios de Urgencias. Su diag-
- Urgencia
nóstico diferencial es muy amplio y engloba desde patologías banales hasta procesos que ponen en peli-
- Anamnesis gro la vida del enfermo. Por ello, la orientación diagnóstica precoz es esencial para asegurar el buen pro-
- Exploración nóstico del paciente. En concreto, la epigastralgia aguda es un síntoma en muchas ocasiones inespecífi-
co que puede ocultar procesos extraabdominales (patología coronaria, respiratoria), vasculares
(patología aórtica y mesentérica) y digestivos. La anamnesis y la exploración física constituyen las herra-
mientas fundamentales a la hora de evaluar a los pacientes con epigastralgia aguda. Realizándolas de
forma minuciosa y con apoyo de pruebas complementarias dirigidas, se establece un diagnóstico certero
en la mayoría de los casos. En el siguiente protocolo se expone un resumen de la anamnesis y explora-
ción física dirigidas y de las pruebas complementarias necesarias al evaluar a un paciente con dolor epi-
gástrico agudo.
Keywords: Abstract
- Epigastric pain
- Emergency Diagnostic protocol for acute epigastric pain
- Anamnesis
- Examination One of the main reasons of consultation in Emergency Care Units is abdominal pain. Differential diagnosis
is wide, including both trivial pathologies and life-threatening ones. So, in order to ensure patient’s good
prognosis, early diagnosis is key. In particular, acute epigastric pain, an unspecific symptom, which can
hide extra-abdominal disorders (coronary, respiratory pathology), vascular (aortic and mesenteric
disorders) and digestive. The key tools in patient assessment of acute epigastric pain are a detailed
anamnesis and physical examination; the use of complementary tests allows us to achieve, in the most of
cases, an accurate diagnosis. A summary of directed history and physical examination as well as
complementary tests required for the assessment of a patient with acute epigastric pain is reported in the
following protocol.
Introducción den poner en peligro la vida del paciente. Los síntomas que
acompañan al dolor epigástrico en ocasiones son muy ines-
El dolor abdominal constituye hasta el 5-10% de los motivos
pecíficos y a menudo atípicos. Por ello, el diagnóstico dife-
de consulta en urgencias. De ellos, aproximadamente un
rencial del dolor abdominal agudo es un reto a veces comple-
25% presentan dolor a nivel epigástrico1,2.
jo, cuyo enfoque inicial es esencial para asegurar un buen
El dolor epigástrico es un síntoma que puede expresar
pronóstico del paciente2.
una gran cantidad de patologías de gravedad y etiologías muy
Para poder identificar a los pacientes potencialmente
diferentes, desde procesos banales hasta situaciones que pue-
graves con dolor abdominal, son fundamentales dos herra-
mientas principales: la anamnesis y una exploración física
*Correspondencia correcta y minuciosa. Realizando ambas de forma completa
Correo electrónico: p.chacon@hotmail.com y correcta somos capaces de diferenciar entre causas orgáni-
Medicine. 2019;12(87):5129-34 5129
cas y no orgánicas del dolor abdominal hasta en un 79% de Forma de comienzo

los casos3,4.
Puede aportar datos muy relevantes para el diagnóstico en
los casos de abdomen agudo y de cólicos que suelen ser de
Fisiopatología del dolor abdominal inicio brusco.
La fisiopatología del dolor abdominal es compleja, pero co-

nocerla ayuda a evaluar al paciente en urgencias. Cualidad del dolor
En el abdomen hay una serie de terminaciones nerviosas
libres o receptores del dolor que se localizan en la mucosa y Es importante conocer las diferentes formas de percibir el
el músculo liso de las vísceras huecas, cápsula de las vísceras dolor abdominal en función del tipo de órgano afecto3,6.
sólidas, peritoneo parietal, mesenterio y la adventicia de los
vasos. El peritoneo visceral y el epiplón no tienen receptores Dolor visceral o cólico
del dolor3,5,6. Se debe a la afectación de la cápsula de los órganos sólidos o
Los estímulos que generan el dolor abdominal pueden a la capa muscular de las vísceras huecas. Generalmente es de
ser de dos tipos3,6: inicio intermitente y se vuelve continuo cuando hay dilata-
1. Mecánicos (distensión, tracción, contracción, etc.). ción de la víscera, acompañándose de síntomas vegetativos.
Este tipo de estímulos sucede en situaciones como los cólicos
renales o por contracción del músculo liso de las vísceras Dolor parietal
huecas como sucede en el caso de la obstrucción intestinal. Se produce por inflamación del peritoneo parietal. Se localiza
2. Químicos (inflamación, isquemia, etc.). Tanto la infla- exactamente en la zona estimulada, agravándose con la tos, la
mación como la isquemia pueden producir dolor por diver- deambulación y la palpación de la zona. Es frecuente la apari-
sos mecanismos tales como la liberación de mediadores in- ción de hiperalgesia y defensa muscular en la exploración física.
flamatorios y la producción de cambios en la temperatura y
el pH (derivado del metabolismo anaerobio). Estos fenóme- Dolor referido
nos pueden influir en la propiocepción del dolor. Se trata del dolor percibido como si procediese de una zona
localizada a distancia del órgano afectado. Puede aparecer
cuando el estímulo visceral es más intenso o bien el umbral
Anamnesis del paciente con dolor del dolor está disminuido.
epigástrico agudo
Constituye una de las herramientas fundamentales que nos Irradiación del dolor
va a ayudar a identificar a los pacientes potencialmente gra-
ves y a orientar el diagnóstico diferencial y las pruebas com- Es importante tener en cuenta que, a nivel epigástrico, algu-
plementarias que vamos a solicitar. nas localizaciones típicas pueden ser:
Los datos clave a tener en cuenta son los siguientes7,5: 1. Irradiado a hipocondrio derecho y a la zona subesca-
1. Edad y sexo, teniendo en cuenta que, en los grupos de pular en caso de patología biliar como los cólicos biliares y la
edad extremos, embarazadas y pacientes diabéticos e inmu- colecistitis.
nodeprimidos la presentación es muchas veces atípica. 2. El dolor irradiado en cinturón, suele aparecer en per-
2. Antecedentes personales y quirúrgicos: teniendo pre- sonas con bajo umbral al dolor, distensión gástrica o intesti-
sente los factores de riesgo cardiovascular, cardiopatías pre- nal marcada o pancreatitis.
disponentes, estados de inmunosupresión, oncológicos, pato- 3. El dolor irradiado a la espalda es típico de procesos
logía digestiva previa conocida. biliopancreáticos, úlcera péptica con eventración o perfora-
3. Ingesta de fármacos o de tóxicos potencialmente gas- ción, patología renoureteral o vertebral y procesos ginecoló-
trolesivos. gicos.
4. Antecedentes familiares. Es importante tenerlos en 4. Hay que tener especial atención a la irradiación a re-
cuenta, sobre todo los procesos con una fuerte agregación gión sacra, flancos, genitales o cara interna de los muslos, ya
familiar. que podría deberse a aneurismas complicados.
Hay que incluir en la anamnesis una descripción detalla-
da del dolor3,8.
Situaciones que mejoran o empeoran el dolor
Localización del dolor En casos como la úlcera gástrica y pilórica, pancreatitis y
angina intestinal, la ingesta de alimentos desencadena los
Para localizar el dolor abdominal, clásicamente se ha dividi- episodios de dolor. En la úlcera duodenal no complicada, el
do el abdomen en cuadrantes, que es clave a la hora de plan- dolor suele aliviarse con la ingesta. Algunas posturas también
tear el diagnóstico diferencial: hipocondrio derecho e iz- pueden influir en la percepción del dolor epigástrico, como
quierdo, epigastrio, región periumbilical, fosa ilíaca derecha por ejemplo la flexión del tronco hacia delante que mejora
e izquierda e hipogastrio8. los síntomas en el caso de la pericarditis y la pancreatitis.
5130 Medicine. 2019;12(87):5129-34
Dolor abdominal agudo epigástrico
Anamnesis, exploración física

Pruebas complementarias
Iniciar resucitación Valorar estabilidad hemodinámica

Valoración quirúrgica
Prueba de imagen a pie de Sí
cama (ecografía): ver
aorta, hemoperitoneo,
pericardio vena cava
Abdomen agudo,
inferior
RX de tórax y abdomen
Otras pruebas: laboratorio,
Neumoperitoneo
ECG, otras pruebas de
imagen
Tratamiento específico: doble
Síntomas sugestivos de patología
No Sí antiagregación, anticoagulación,
Considerar si alteraciones ECG y coronaria, factores de riesgo
diuréticos, nitratos, betabloqueantes
síntomas compatibles cardiovascular o ECG patológico
Cloruro mórfico
Pericarditis aguda (SCASEST o SCACEST)
Avisar a hemodinámica o UCI
Control estricto de cifras de TA y del

Tratamiento analgésico, AAS, colchicina Sí dolor
Síntomas sugestivos de patología
Valorar UCI si miopericarditis o Avisar a cirujano cardiovascular
aórtica aguda
inestabilidad Prueba de imagen: ecografía a pie de
cama si inestable, TAC aorta si estable
Dolor en cinturón, otros Dolor, melenas, Síntomas compatibles, Dolor desmesurado, Clínica compatible, íleo
síntomas compatibles, descenso de Hb, ausencia de alteracio- elevación de LDH, no o ausencia de ruidos,
amilasa y lipasa x3 factores predisponentes nes analíticas y de otras alteraciones distensión abdominal
Pancreatitis aguda (AINE, episodios patología estructural, analíticas, factores de (escasa en casos de
previos) considerar: ERGE, riesgo cardiovascular intestino delgado)
Hemorragia digestiva o esofagitis, gastritis Isquemia mesentérica Obstrucción intestinal
sospecha de patología
ulcerosa
Tratamiento analgésico, IBP en perfusión Tratamiento sintomático: Tratamiento analgésico Analgesia, dieta
antieméticos, dieta continua, dieta absoluta IBP, ranitidina, Prueba de imagen absoluta
absoluta Trasfusión de hemoderi- antieméticos, analgési- urgente (TAC) Prueba de imagen
Considerar prueba de vados cos de primer escalón, Valoración quirúrgica urgente (TAC, previa-
imagen urgente (TAC) si Endoscopia digestiva antiácidos. Dieta blanda urgente mente útil la Rx de
sospecha de complica- urgente o preferente No necesario realizar abdomen)
ciones o inestabilidad. más pruebas si estable Valoración quirúrgica
SI no, esperar urgente
48-72 horas
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del dolor abdominal agudo epigástrico.

AINE: antinflamatorios no esteroideos; ECG: electrocardiograma; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; IBP: inhibidor de la bomba de protones; LDH: lactato deshidrogenasa; SCACEST:
síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; RX: radiografía; TA: tensión arterial; TAC: tomografía axial
computadorizada; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Medicine. 2019;12(87):5129-34 5131
Exploración física pacientes con irritación peritoneal), signo de Murphy (sensi-

bilidad del 65% es un buen indicador de colecistitis aguda),
Constituye otra de las herramientas fundamentales a la hora signo del psoas (puede ser positivo en casos de apendicitis, así
de evaluar un paciente que refiere dolor abdominal. como en casos de abscesos del psoas, pielonefritis o pancrea-
Una vez que el paciente llega a urgencias, es esencial re- titis aguda), signo de Rovsing (con muy baja sensibilidad
parar y evaluar el estado general que presenta. La apariencia pero alta especificidad para el diagnóstico de apendicitis).
de enfermedad o de gravedad es algo a lo que debemos dar
la mayor importancia, debido a que algunas patologías po-
tencialmente graves e incluso mortales pueden presentarse Pruebas complementarias
con dolor abdominal epigástrico como expusimos previa- necesarias para el diagnóstico
mente. Las constantes vitales son básicas para evaluar el es-
tado hemodinámico del paciente y su gravedad inminente.
diferencial del dolor agudo
Asimismo, es también importante evaluar con precaución a epigástrico
los pacientes con aparente buen estado general pero que pre-
sentan factores de riesgo o pueden presentar formas atípicas Por todo lo expuesto previamente, dada la amplitud de posi-
de enfermedades graves (esto último especialmente impor- bilidades diagnósticas al enfrentarse a un paciente con epi-
tante en ancianos)8. gastralgia aguda, las pruebas complementarias dirigidas ade-
La exploración abdominal es necesario hacerla de forma cuadamente según la anamnesis y la exploración física son
sistemática8. esenciales para llegar al diagnóstico final3,7,8.
Inspección, palpación y percusión Hemograma y coagulación básica

Es importante valorar la cifra de hemoglobina (descendida
La inspección es necesaria y nos puede orientar el diagnósti-
en sangrados mayores, sin olvidar que este descenso puede
co en algunos procesos como cuando se observan lesiones
no suceder hasta 24 horas después del sangrado) y la cifra
herpéticas o estigmas de hepatopatía. Cuando existe impor-
leucocitaria si se sospecha proceso infeccioso.
tante distensión abdominal, la percusión nos orienta en caso
de hallazgo de ruidos timpánicos en las situaciones de obs-
trucción intestinal o matidez cambiante en caso de ascitis. Bioquímica
En todo paciente con dolor abdominal en epigastrio, meso-
Auscultación abdominal gastrio e hipocondrio derecho deberán solicitarse enzimas
pancreáticas y hepáticas. No olvidar enzimas miocárdicas en
También necesaria, aunque difícil de realizar de forma co- caso de sospecha de patología coronaria.
rrecta en los Servicios de Urgencias. Idealmente debe reali-
zarse durante 1-2 minutos. Ayuda a orientar el diagnóstico
cuando observamos silencio abdominal en los casos de obs-
Gasometría venosa
trucción intestinal o íleo paralítico, así como ante hallazgos
Podemos detectar signos de gravedad como acidosis metabó-
de soplos abdominales que pueden reflejar patología aórtica,
lica que puede estar presenten en entidades que cursan con
renal o mesentérica.
epigastralgia aguda como la cetoacidosis diabética, sepsis,
isquemia intestinal.
Palpación abdominal
Electrocardiograma
Debe ser minuciosa y dirigida a la búsqueda de áreas doloro-
sas, masas o visceromegalias que orienten al diagnóstico. La Es necesario para descartar isquemia miocárdica. Algunas
división por cuadrantes y realizar la palpación de la zona me- entidades como la pancreatitis aguda pueden producir alte-
nos dolorosa a la más dolorosa ayuda a sistematizar la técnica. raciones electrocardiográficas como negativización de la
Durante la palpación, es habitual buscar signos de irritación onda T. Es obligado realizarlo en todo paciente con epigas-
peritoneal, aunque algunos autores consideran innecesario tralgia aguda y algún factor de riesgo cardiovascular, así
realizarlo porque no aporta más datos que la palpación minu- como en pacientes en edades extremas por la tendencia en
ciosa y otros signos indirectos. ellos de presentaciones atípicas de cualquier tipo de proceso.
Otros signos clínicos Radiografía de tórax
El signo de Carnett es útil para diferenciar patología de la Muy útil para observar la presencia de neumoperitoneo o
pared abdominal, signo de la tos (algunos autores consideran procesos torácicos con dolor irradiado al abdomen como la
que tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 80% en neumonía o el derrame pleural.
5132 Medicine. 2019;12(87):5129-34
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR AGUDO EN EPIGASTRIO
TABLA 1
Causas más frecuentes de dolor abdominal epigástrico
Patología Hallazgos clínicos/comentario

Infarto agudo de miocardio El dolor se asocia a disnea y puede empeorar con el esfuerzo. No olvidar factores de riesgo
cardiovascular
Pancreatitis aguda Instauración brusca, con dolor en epigastrio irradiado a la espalda
Úlcera péptica/hemorragia digestiva alta Dolor o molestia en epigastrio. Suele empeorar con la ingesta. Valorar descartar hemorragia
digestiva si sospecha de complicaciones
Enfermedad por reflujo gastroesofágico / esofagitis Sensación de quemazón y dolor retroesternal, reflujo y disfagia
Gastritis Dolor epigástrico, quemazón, náuseas, vómitos. Relacionado con múltiples patologías incluidas la
ingesta de alcohol y de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Dispepsia funcional Dolor o saciedad precoz, ardor. No evidencia de patología estructural
Aneurisma de aorta Es típica la irradiación hacia abdomen inferior, espalda o miembros inferiores. No olvidar posibles
presentaciones atípicas. Tenerla presente si hay factores de riesgo. Valorar estabilidad
hemodinámica
Isquemia mesentérica La supervivencia depende del diagnóstico precoz. Puede ser arterial (embolia, trombosis e
isquemia no oclusiva) y venosas (trombosis venosa aguda). Sospechar en caso de dolor
abdominal desmesurado en relación con los hallazgos clínicos, en paciente con factores de
riesgo
Obstrucción intestinal Cursa con náuseas, vómitos y dolor abdominal cólico. La obstrucción de intestino delgado cursa
con escasa distensión abdominal
Apendicitis aguda Se inicia típicamente con dolor epigástrico tipo visceral que se desplaza a fosa ilíaca derecha
posteriormente
Enfermedad inflamatoria intestinal/duodenitis Tener en cuenta sus posibles complicaciones agudas (perforación, abscesos, etc.)
Gastroenteritis Suele asociar fiebre, vómitos, náuseas
Pericarditis Dolor epigástrico con o sin irradiación retroesternal. Roce pericárdico. Alteraciones en el ECG (o
puede ser normal). Siempre pedir enzimas cardíacas
Adenitis mesentérica Inflamación de ganglios linfáticos mesentéricos. El dolor puede durar unas 10 semanas.
Autolimitado
Vólvulo gástrico Dolor epigástrico, vómitos incoercibles e imposibilidad al paso de sonda nasogástrica. Puede
confundir con un infarto de miocardio
Colecistitis aguda Cursa con dolor epigástrico y en hipocondrio derecho, Tener en cuenta manifestaciones atípicas
en grupos específicos
ECG: electrocardiograma.
Radiografía de abdomen Endoscopia digestiva
Se desaconseja su realización de forma rutinaria en el dolor ab- Útil y necesaria ante la sospecha de hemorragia digestiva.
dominal, ya que su rendimiento diagnóstico es bajo. Es útil si:
1. Sospecha de cuerpo extraño radioopaco.
2. Detectar signos de perforación. Etiología del dolor abdominal
3. Detectar obstrucción intestinal. agudo epigástrico
Como ya se ha mencionado previamente, la etiología del do-
Ecografía abdominal lor agudo epigástrico puede ser muy diversa, englobando
patologías banales y algunas graves o potencialmente graves.
Técnica fácil, barata y sin radiaciones que además puede ha- En la tabla 1 se resumen las causas más frecuentes de dolor
cerse en la cabecera del paciente. De elección en pacientes abdominal epigástrico1,3.5-7 y en la figura 1 se recoge el algo-
inestables con sospecha de patología aórtica y cuando se in- ritmo diagnóstico para orientar de forma correcta a los pa-
tuye una patología de vesícula biliar, apendicitis o patología cientes que presentan epigastralgia aguda.
ginecológica. No es útil para detectar gas libre ni sangrado
retroperitoneal.
Tomografía computadorizada Protección de personas y animales. Los autores declaran
De elección en los pacientes con sospecha de patología aór- en seres humanos ni en animales.
tica en situación estable y en aquellos en los que se sospechen
complicaciones isquémicas, retroperitoneales o perforación Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
visceral. Sobre todo en ancianos en los que la presentación este artículo no aparecen datos de pacientes.
de enfermedad puede ser atípica, es útil para llegar al diag-
nóstico final. Tener en cuenta que hay casos en donde esta Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
prueba no es rentable hasta pasadas algunas horas desde el autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
inicio de los síntomas. pacientes.
Medicine. 2019;12(87):5129-34 5133
Conflicto de intereses ✔
3. • Alvarado Blasco M, Pérez Torres JB. Dolor abdominal agudo. En:
Suárez Pita D, Vargas Romero J.C, Salas Jarque J, et al, editores.
Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 8ª ed. Hospital Univer-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. sitario 12 de Octubre. Madrid: MSD; 2016. p. 139-51.
✔
4. • Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-based me-
dicine approach to abdominal pain. Emerg Med Clin N Am.
2016;34:165-90.
Bibliografía ✔
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nal pain in the emergency department. Post TW ed. UpToDate.
Disponible en: https://www.uptodate.com [consultado 12 october
• Importante •• Muy importante 2018].
✔
6. • Montoro MA, Casamayor M. Dolor abdominal agudo. Asociación
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Española de Gastroenterología. Disponible en: https://www.aegas-
tro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/06_Dolor_abdo-
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica minal_agudo.pdf [consultado el 2 abril 2019].
✔ Epidemiología ✔
7. • Burgos Marín J, Jiménez Murillo L, Herrero González Y, Monte-
ro Pérez FJ, Berlango Jiménez A, Briceño Delgado FJ. Dolor abdo-
minal agudo. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, editores.
✔1. •• Robinson P, Perkins JC Jr. Approach to patients with epigastric
pain. Emerg Med Clin N Am. 2016;34:191-210.
Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnostica y protoco-
los de actuación. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2015. p. 294-306.
✔2. • Gans SL, Pols MA, Stoker J, Boermeester MA. Guideline for the
diagnostic pathway in patients with acute abdominal pain. Dig Surg.
✔
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acute abdominal pain in the emergency department. Int J Gen Med.
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5134 Medicine. 2019;12(87):5129-34
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la diarrea

aguda
R.T. Sánchez del Arcoa, J.M. Machín Lázaroa,b,* y P. Checa Díazc
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. bUniversidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. cCentro de Salud
Cifuentes. Guadalajara. España.

- Diarrea aguda La diarrea aguda constituye una patología frecuente con un amplio diagnóstico diferencial. Con frecuen-
- Gastroenteritis cia se trata de cuadros de etiología infecciosa y carácter autolimitado, por lo que la realización de prue-
bas diagnósticas estará indicada únicamente por motivos de salud pública o en colectivos de mayor ries-
- Diagnóstico
go. El manejo debe centrarse en la prevención de la deshidratación y el adecuado control de síntomas. El
- Tratamiento tratamiento antimicrobiano es controvertido y ha de restringirse a casos seleccionados.
Keywords: Abstract
- Acute diarrhea
Diagnostic and therapeutic protocol for acute diarrhea
- Gastroenteritis
- Diagnosis Acute diarrhea is a common condition with a wide differential diagnosis. The most of cases are self-
- Treatment limiting infectious diseases, so that diagnostic tests will be recommended only for public health reasons
or in higher risk groups. Management has to be focused on the prevention of dehydration and proper
symptom control. Antimicrobial treatment is controversial and has to be restricted to selected cases.
Introducción tológico, se clasifica en osmótica, secretora, por trastorno

motor, exudativa o inflamatoria. Varios de estos mecanismos
pueden converger.
La diarrea aguda constituye la octava causa de muerte en
todas las edades a nivel mundial, y la tercera causa de pérdida
de calidad de vida. Constituye además una causa importan-
te de absentismo escolar y laboral. En las últimas décadas, la
Etiología
mortalidad asociada a la misma ha disminuido, principal-
El diagnóstico diferencial de la diarrea aguda es muy amplio.
mente en niños menores de cinco años. Sin embargo, es pre-
Como causas conviene considerar: infecciosa (virus, bacte-
ocupante el incremento de la mortalidad en mayores de 70
rias, parásitos, intoxicación alimentaria), asociada a fármacos
años en los países desarrollados1. Se define diarrea aguda
o tóxicos, ingesta de azúcares no absorbibles en cantidades
como cualquier variación significativa en las características
elevadas, isquemia intestinal, impactación fecal, inflamación
de las deposiciones respecto al hábito previo del paciente
pélvica, enfermedad inflamatoria intestinal e intolerancia a
(volumen o frecuencia), y con una disminución de la consis-
alimentos que contengan gluten o lactosa, entre otros. Ade-
tencia de estas, considerándose aguda cuando su duración es
más, cualquier causa de diarrea crónica puede manifestarse
inferior a 2 semanas2. Puede acompañarse de náuseas, vómi-
de manera aguda en las primeras semanas desde su comien-
tos, dolor abdominal y fiebre. Según su mecanismo fisiopa-
zo.
Los agentes infecciosos más frecuentes son los virus (no-
*Correspondencia rovirus, rotavirus, adenovirus, astrovirus) seguidos de las bac-
Correo electrónico: jmmachin@yahoo.es terias (E. coli enterotoxigénica, Shigella y Salmonella). Las
Medicine. 2019;12(87):5135-9 5135
bacterias más frecuentes en las toxiinfecciones alimentarias Analítica sanguínea

son Salmonella, S. aureus, y C. botulinum. Los protozoos
(Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium e Isos- El hemograma y el frotis de sangre periférica no permiten
pora belli) son más frecuentes en pacientes inmunodeprimi- distinguir entre diferentes etiologías, pero pueden ser útiles
dos3. En los pacientes que tienen sexo anal receptor destacan para identificar casos graves, (por ejemplo, trombopenia en
Shigella, Giardia, Entamoeba histolytica, incluso Herpes simplex, el caso de síndrome hemolítico-urémico (SHU), o reacción
N. gonorrhoeae, T. pallidum y C. trachomatis, ya que con fre- leucemoide en la infección por C. difficile). Un estudio bio-
cuencia desarrollan una proctitis que facilita la aparición de químico básico permitirá descartar una afectación de la fun-
la enfermedad sistémica. Una mención especial tiene la dia- ción renal, alteraciones iónicas y/o del equilibrio ácido-base.
rrea del viajero en personas que se desplazan fuera de su área
habitual4.
Estudio de heces
Diagnóstico El examen en fresco de heces permite observar la presencia
de parásitos o huevos. La determinación de leucocitos, lacto-
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y, generalmente, ferrina y calprotectina en heces no está recomendada si se
son procesos autolimitados que no requieren diagnóstico sospecha etiología infecciosa, pero podría tener su papel en
etiológico. otras entidades.
En la anamnesis debemos preguntar sobre la duración
del cuadro, las características de las deposiciones y los sínto- Estudio microbiológico de heces
mas asociados, incluidas las manifestaciones extraintestinales
(tabla 1) y postinfecciosas. También es preciso hacer referen- Coprocultivo en medios habituales. Debe realizarse en
cia a exposiciones ambientales del paciente (consumo de caso de brote o riesgo de contagio a otros individuos y en las
agua no tratada o alimentos no seguros, viajes al extranjero, situaciones clínicas de disentería o diarrea inflamatoria, afec-
contacto con animales, relación con centros asociados a cui- tación moderada-grave (fiebre, dolor abdominal intenso, ne-
dados sanitarios, azúcares no absorbibles, dietas especiales, cesidad de hospitalización), edades extremas, inmunosupre-
sexo anal receptor, convivientes enfermos, embarazo en cur- sión, embarazo, otras comorbilidades o duración de la diarrea
so, etc.), fármacos (antibióticos, antiácidos, colchicina, met- mayor de 7 días. El antibiograma no es necesario de rutina,
formina, productos de herbolario, etc.) y antecedentes de porque la resistencia de patógenos entéricos a los antimicro-
inmunosupresión. bianos habitualmente utilizados de forma empírica no es
En la exploración física principalmente hay que atender significativa por el momento. Tampoco se recomienda la rea-
a los signos de deshidratación (sequedad de mucosas, hipo- lización de coprocultivos en el seguimiento de forma siste-
tensión, taquicardia). Es, además, de vital importancia duran- mática.
te la exploración abdominal5 identificar la existencia de íleo
(distensión, timpanismo, etc.) o peritonismo (dolor con la Técnicas moleculares. El coprocultivo ha demostrado ser
percusión, al rebote o abdomen en tabla). inferior y más lento en la identificación de patógenos respec-
to a técnicas de biología molecular tipo paneles multiplex6.
Sin embargo, ante la positividad de estas últimas, la muestra
Pruebas complementarias debe ser procesada para su confirmación mediante cultivo
convencional2,7. Las técnicas de biología molecular son más
No son necesarias de rutina. sensibles y menos dependientes que el cultivo de la calidad
de la muestra. Por tanto, hay que tener en cuenta que la sen-
sibilidad es tan elevada que podría detectar microorganismos
TABLA 1
Manifestaciones extraintestinales de la diarrea aguda infecciosa a niveles no patógenos, confundiendo el abordaje terapéuti-
co8. Si la historia sugiere afectación por un microorganismo
Signo Agente causal productor de toxina Shiga, se debe tratar de identificar, bien
Artritis reactiva Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia por técnicas moleculares o convencionales, según correspon-
enterocolitica
da, en especial para distinguir la infección por E. coli O157:H7
Dolor en fosa ilíaca derecha Yersinia enterocolitica
de otras.
Exantema Shigella, Yersinia
Eritema nodoso* Yersinia enterocolitica
Meningoencefalitis Listeria monocytogenes
Estudio de Infección por Clostridium difficile (toxinas,
Peritonismo** C. difficile, E. coli enterohemorrágica
PCR). Está indicado en pacientes que llevan hospitalizados
Tiroiditis, pericarditis y Yersinia enterocolitica
más de 72 horas y en caso de antibioterapia recibida en las
glomerulonefritis 8-12 semanas previas.
Tos-coriza Shigella, Campylobacter No se recomienda la realización sistemática de determi-
Síndrome de Guillain-Barré Campylobacter jejuni (raro) naciones microbiológicas en casos de diarrea del viajero no
Síndrome hemolítico-urémico E. coli enterohemorrágica, Shigella, complicada, si bien en este caso se valorará la realización de
Campylobacter (raro)
pruebas de detección de parásitos si la duración es mayor
*Aunque más raramente puede asociarse a Salmonella, Shigella y Campylobacter.
**Puede aparecer en cualquier caso de diarrea que evolucione a megacolon tóxico. de dos semanas. Es preciso contemplar la posibilidad de fal-
5136 Medicine. 2019;12(87):5135-9
Diarrea ↑ Frecuencia; ↓ Consistencia
Aguda < 2 semanas
Considerar
Considerar Valorar Sepsis ingreso
Toxiinfección Patología asociada Lactantes o ancianos hospitalario
Transgresión dietética Viajes recientes Inmunosupresión
Fármacos (sobre todo antibióticos) Sexo anal receptor (MSM) Enfermedad crónica grave
Estrés psiscológico Inmunodeficiencia Prótesis valvular cardíaca
Anemia hemolítica
Hidratación oral/flidoterapia
Dieta astringente, evitar lácteos
Diarrea acuosa Diarrea disenteriforme (sangre/moco)
Afectación leve Afectación moderada-grave Febrícula o ausencia de Fiebre o afectación grave

fiebre
Solo rehidratar
*Considerar raceca- Estudio microbiológico y No viajero Viajero
dotrilo o loperamida tratamiento empírico
según sospecha (salvo
Viajero No viajero para E. Coli
enterohemorrágica)
Considerar ATB
empírica
Febrícula o Fiebre
ausencia de fiebre
Considerar < 72 h ≥ 72 h Considerar Considerar

racecadotrilo o estudio ATB empírica
loperamida < 48 h microbiológico
Fig. 1. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la diarrea.

ATB: antibiótico; MSM: hombres que tienen sexo con hombres.
sos negativos, dado el carácter intermitente de la expulsión Otras pruebas diagnósticas

de parásitos, a diferencia de las diarreas de origen bacteriano.
Considerar la realización de serologías y endoscopia o proc-
toscopia ante la sospecha del SHU sin evidencia de microor-
Hemocultivos ganismos productores de toxina Shiga, infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) o sexo anal receptor.
La realización de hemocultivos y la toma de otras muestras No hay indicación rutinaria para solicitar estas pruebas.
microbiológicas se valorarán en pacientes con sospecha de La realización de pruebas de imagen (ecografía, tomo-
sepsis de acuerdo con las recomendaciones habituales. grafía computarizada –TC– y resonancia magnética –RM–)
Medicine. 2019;12(87):5135-9 5137
se valorará para descartar complicaciones como aortitis, adultos deberán reponer entre 200-400 ml de suero oral tras
aneurismas micóticos, signos de peritonitis o aire libre intra- cada deposición. En caso de deshidratación grave o intole-
abdominal, megacolon tóxico o focos extravasculares de in- rancia oral, la rehidratación será por vía intravenosa10. No
fección, especialmente en ancianos o curso tórpido a pesar hay evidencias que avalen la suspensión de la alimentación
del tratamiento antibiótico. oral. Se recomienda indicar la ingesta de alimentos blandos
y en tomas pequeñas y frecuentes, poco grasientos y azucara-
dos, evitando los productos con lactosa11 (no los yogures), las
Recogida de las muestras verduras y las legumbres.
Es más rentable la deposición en fresco en un recipiente es-

téril, especialmente durante el episodio diarreico. En caso de Tratamiento sintomático
no ser posible, se puede valorar la recolección mediante una
torunda rectal para la identificación de agentes bacterianos Para favorecer la tolerancia oral pueden utilizarse agentes an-
en caso de utilizarse técnicas de biología molecular. tieméticos como ondansetrón. Racecadotrilo (inhibidor de la
encefalinasa) disminuye la secreción de agua y electrolitos a
nivel intestinal y ha demostrado presentar mejor tolerabilidad
Tratamiento que loperamida, sobre todo en población anciana12. Loperami-
da debe evitarse en caso de disentería o megacolon tóxico. El
Los objetivos principales serán: la prevención de la deshidra- uso de probióticos podría ayudar a disminuir el tiempo de dia-
tación, el control sintomático y el tratamiento de la infección rrea, si bien su utilización es controvertida en indicaciones
en caso de ser preciso. diferentes de la diarrea inducida por antibióticos13.
Rehidratación y medidas generales Agentes antimicrobianos

Existen diversas aproximaciones para la rehidratación oral, si El tratamiento antimicrobiano también es objeto de contro-
bien la más ampliamente utilizada es la solución de la OMS9 versia, dado el habitual curso leve y autolimitado. Incluso
(1 litro de agua: 2,6 g de cloruro sódico, 1,5 g de cloruro aunque se sospeche una etiología infecciosa, en la mayoría de
potásico, 27 g de azúcar, 2,5 g de bicarbonato sódico). Los las ocasiones será de origen vírico.
TABLA 2
Tratamiento antimicrobiano y sintomático en la diarrea aguda de etiología infecciosa
Microorganismo Antimicrobiano de elección Régimen alternativo

Tratamiento empírico (hasta disponer de coprocultivo) Ciprofloxacino 500 mg/12 horas (3-5 días) Cotrimoxazol 160-800 mg/12 horas (5 días)
Norfloxacino 400 mg/12 horas (3-5 días) Azitromicina 1000 mg (dosis única)
Levofloxacino 500 mg/12 horas (3-5 días)
Tratamiento antibiótico
Bacterias enteroinvasivas Shigella y Salmonella no Ciprofloxacino 500 mg/12 horas (5 días) Cotrimoxazol 160-800 mg/12 horas (5 días)
tifoidea
Azitromicina 500 mg/24 horas (3 días)
Campylobacter jejuni Azitromicina 500 mg/24 horas Ciprofloxacino 500 mg/12 horas (5 días)
Eritromicina 500 mg/6 horas (3 días)
Yersinia enterocolitica Doxiciclina 200 mg iniciales seguidos de 100 mg/12 horas Cotrimoxazol 160-800 mg/12 horas (5 días)
(10 días)
Escherichia coli Ciprofloxacino 500 mg/12 horas (3 días) Azitromicina 1000 mg (dosis única)
enteroinvasiva
Cotrimoxazol 160-800 mg/12 horas (5 días)
Listeria monocytogenes Ampicilina 2 g/4 horas i.v. (14-28 días) Cotrimoxazol 10-20 mg/kg/24 horas iv repartido
en 4 dosis (según evolución)
Bacterias enterotoxigénicas Vibrio cholerae* y Vibrio Doxicilina 300 mg (dosis única) Azitromicina 500 mg/24 horas (3 días)
parahemolítico
Tetraciclina 500 mg/6 horas (3-5 días) Ciprofloxacino 500 mg/12 horas (3-5 días)
Aeromonas y Plesiomonas Ciprofloxacino 500 mg/12 horas (3-5 días) Cotrimoxazol 160-800 mg/12 horas (3-5 días)
Escherichia coli Ciprofloxacino 500 mg/12 horas (3 días) Azitromicina 1000 mg (dosis única)
enterotoxigénica
Cotrimoxazol 160-800 mg/12 horas (5 días)
Virus y protozoos Citomegalovirus* Ganciclovir 5 mg/kg/12 horas (2-3 semanas) -
Giardia lamblia* Metronidazol 250-750 mg/ 8 horas (7-10 días) -
Entamoeba histolytica* Metronidazol 750 mg/ 8 horas (10 días) -
Tratamiento sintomático
Racecadotrilo 100 mg/8 horas
Loperamida Toma inicial 4 mg seguida de 2 mg tras cada deposición líquida (máximo 16 mg/24 horas)
Subsalicilato de bismuto 524 mg/1 hora hasta cese de la diarrea (máximo 8 tomas)
Tratamiento específico según el agente causal. Como norma general, solo se tratarán los casos graves, prolongados o ante la existencia de manifestaciones extraintestinales. Se resaltan con asterisco
(*) aquellos casos en los que siempre está indicado el tratamiento.
5138 Medicine. 2019;12(87):5135-9
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIARREA AGUDA
Dicho tratamiento debería ser dirigido en base al patóge-

no de sospecha (tabla 2)14 y restringirse a: los casos de diarrea
Conflicto de intereses
aguda con criterios de gravedad, edades extremas (lactantes o
ancianos), inmunosupresión o enfermedad crónica grave, pró-
tesis valvular cardíaca y anemia hemolítica; también en el caso
de infección parasitaria. En un segundo tiempo deberá ajustar- Bibliografía
se en función de los hallazgos de las pruebas microbiológicas.
En las diarreas agudas bacterianas, el tratamiento anti- • Importante •• Muy importante
biótico podría acortar la duración del cuadro, si bien el im-
pacto ecológico de los antimicrobianos y sus efectos adversos ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
no deben ser menospreciados, especialmente en el caso de las ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
fluoroquinolonas. En el caso de las infecciones por E. coli ✔ Epidemiología
enterohemorrágica, el tratamiento antibiótico incrementa el
riesgo de desarrollar un SHU. ✔1. GBD 2016 Diarrhoeal Disease Collaborators. Estimates of the global,
regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoea
in 195 countries: a systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study 2016. Lancet Infect Dis. 2018;18(11):1211-28.
Medidas preventivas ✔
2. •• Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG clinical guideline:
diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in
adults. Am J Gastroenterol. 2016;111(5):602-22.
Las medidas de saneamiento ambiental, lavado de manos y ✔

3. • Musher DM, Musher BL. Contagious acute gastrointestinal in-
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manipulación adecuada de alimentos, constituyen herra- ✔
4. Harris JB, Disclosures C. Approach to the adult with acute diarrhea in
resource-rich settings. Post TW, editor. UpToDate 2019. Disponible en:
mientas fundamentales para prevenir la transmisión de agen- https://www.uptodate.com [consultado abril 2019].
tes causantes. En caso de pacientes en hospitales, guarderías ✔
5. Souto Mata F, Alonso Paz J, Rúa Martínez R. Tratamiento de la gastroen-
teritis aguda. FMC - Form Médica Contin en Atención Primaria.
o residencias, conviene valorar el aislamiento de contacto 2008;15(4):265-8.
para prevenir el contagio. El desarrollo de vacunas abre una ✔
6. Dunbar SA. Molecular revolution entering GI diagnostic testing. MLO
Med Lab Obs. 2013;45(8):28.
oportunidad para prevenir estos cuadros en grupos de mayor
riesgo. Ejemplos de ello son aquella frente a rotavirus reco-
✔
7. •• Shane AL, Mody RK, Crump JA, Tarr PI, Steiner TS, Kotloff K,
et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice
Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarr-
mendada en lactantes15, la vacuna contra la fiebre tifoidea hea. Clin Infect Dis. 2017;65(12):1963-73.
(oral o parenteral) en personal de laboratorio o viajeros a ✔
8. • Binnicker MJ. Multiplex molecular panels for diagnosis of gas-
trointestinal infection: performance, result interpretation, and cost-
áreas endémicas y aquella contra el cólera (monodosis oral) effectiveness. J Clin Microbiol. 2015;53(12):3723-8.
aconsejada a viajeros entre 18-64 años de edad. ✔9. Mehta DK, Ryan RSM, Hogerzeil HV; World Health Organization.
WHO model formulary, 2004. 2004;528.
✔
10. Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution
for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane
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database Syst Rev. 2002;(1):CD002847.
MacGillivray S, Fahey T, McGuire W. Lactose avoidance for young chil-
dren with acute diarrhoea. Cochrane database Syst Rev.
Protección de personas y animales. Los autores declaran 2013;(10):CD005433.
que para esta investigación no se han realizado experimentos ✔

12. Fischbach W, Andresen V, Eberlin M, Mueck T, Layer P. A comprehensi-
ve comparison of the efficacy and tolerability of racecadotril with other
en seres humanos ni en animales. treatments of acute diarrhea in adults. Front Med. 2016;3:44.
✔
13. Allen SJ, Martínez EG, Gregorio G V, Dans LF. Probiotics for treating
acute infectious diarrhoea. Cochrane database Syst Rev.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en 2010;(11):CD003048.
este artículo no aparecen datos de pacientes. ✔

14. Montoro Huguet, MA, García Pagán J, editor. Práctica clínica en Gas-
troenterología y Hepatología. Manual de la Asociación Española de Gas-
troenterología. 1a ed. Madrid: CTO EDITORIAL; 2016.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los ✔
15. Soares-Weiser K, Bergman H, Henschke N, Pitan F, Cunliffe N. Vaccines
for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use. Cochrane database
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de Syst Rev. 2019;3:CD008521.
pacientes.
Medicine. 2019;12(87):5135-9 5139
Protocolo diagnóstico y terapéutico del dolor

agudo en fosa ilíaca derecha
V. Arteaga Perlata, R. de la Plaza Llamas y J.M. Ramia Ángel*
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

- Dolor en fosa ilíaca derecha
El dolor en la fosa ilíaca derecha es una consulta frecuente en los Servicios de Urgencias, la cual plantea
- Dolor abdominal agudo
una elevada complejidad debido a los diversos diagnósticos diferenciales, muchos de ellos de causa ur-
- Apendicitis gente. En este trabajo, realizamos una revisión de la literatura y proponemos un algoritmo diagnóstico
que pueda facilitar el manejo de este cuadro clínico.
Keywords: Abstract
- Right lower quadrant
abdominal pain Diagnostic and therapeutic guidelines for acute right lower quadrant
- Acute abdominal pain
abdominal pain
- Appendicitis Right lower quadrant abdominal pain is a frequent cause of consultation in Emergency Care Units. Given
their multiple differential diagnostics, many of them of urgent etiology, their management is a diagnostic
challenge. In this paper, we review the literature and propose a diagnostic algorithm in order to facilitate
the management of this clinical picture.
Introducción dos, pediátricos, traumáticos, de patología específica, y los que

no tuvieran ninguna relación con el tema en cuestión. Como
resultado final se elaboraron 7 publicaciones1-7.
El dolor agudo en fosa ilíaca derecha (dFID) representa un
problema diagnóstico, ya que puede englobar diferentes cau-
sas, y a veces es difícil tomar una decisión mediante un exa-
men clínico y las exploraciones habituales1.
Proceso diagnóstico y terapéutico
En el presente artículo nos centraremos en un enfoque
diagnóstico y terapéutico de los pacientes con dFID. El dFID es el dolor inferior a 7 días de duración (por lo ge-
Para la elaboración de este protocolo, hemos realizado una neral, menos de 48 horas), de causa no traumática2, localiza-
revisión en Pubmed sin límites, con la siguiente estrategia de do en la región anatómica descrita.
búsqueda: ((Right iliac) AND (Abdominal Pain)) dando como Una de las patologías más frecuentes en dFID es la apen-
resultado 740 artículos. Se revisaron todos los resúmenes de dicitis y, por la variación en la presentación y similitud con
los estudios y se tuvieron en cuenta, por lo menos, algunos de otras condiciones, particularmente patologías ginecológicas
los siguientes datos: información sobre diagnósticos subyacen- en mujeres de edad reproductiva, el diagnóstico puede ser di-
tes, tratamiento y/o pronóstico. No hubo restricciones en fícil (tabla 1). En la actualidad, los sistemas de puntuación,
cuanto al tipo de evaluación de datos, medición de resultados como el Score de Alvarado, ayudan a los médicos en la difícil
o la calidad del estudio. Se descartaron los artículos duplica- tarea diagnóstica. El score de Alvarado es el sistema de puntua-
ción más estudiado para el diagnóstico de apendicitis aguda.
Una puntuación menor de 4 descarta apendicitis aguda con
*Correspondencia una sensibilidad del 99%, en general3,4. La puntuación está
Correo electrónico: jose_ramia@hotmail.com bien calibrada en los hombres, pero no es válida en niños y
5126 Medicine. 2019;12(87):5126-8
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL DOLOR AGUDO EN FOSA ILÍACA DERECHA
TABLA 1 Una PCR mayor de 50 mg/l

Causas más frecuentes de dolor en fosa ilíaca derecha
combinada con una leucocitosis
Patología Cuadro clínico más frecuente mayor de 10 × 109/l tiene una sen-
Apendicitis Dolor abdominal periumbilical con posterior localización en FID, anorexia, náusea y fiebre.
sibilidad entre el 25-76% y una
Dolor con la presión en FID y Blumberg presente especificidad entre el 67-89%
Diverticulitis cecal dFID y fiebre. Dolor con la presión en FID para discriminar entre causas ur-
Ileítis dFID y fiebre. Pueden o no existir antecedentes de diarreas. Dolor a la presión en FID gentes y no urgentes. Sin embar-
Vólvulo cecal Distensión abdominal, náuseas, anorexia, estreñimiento. Dolor con la presión en FID y go, al aumentar los niveles de
distensión abdominal
PCR (más de 100 mg /l) y leucoci-
Adenitis mesentérica Dolor abdominal en pacientes jóvenes, dFID o mesogastrio, adenopatías cervicales,
antecedentes de patología vírica reciente (amigdalitis) tosis (más de 15 × 109/l) la sensibi-
Ureterolitiasis Dolor en el flanco de inicio agudo que irradia a ingle, náusea. Dolor con la percusión en lidad disminuye (entre el 7-14%)
región lumbar o/y dolor en punto renoureteral
y la especificidad aumenta (entre
Torsión ovárica Inicio repentino de grave, unilateral de dolor pélvico y náuseas. Una historia conocida de
quiste/masa ovárica el 86-98%)2.
Enfermedad pélvica Dolor abdominal, amenorrea y flujo vaginal. Dolor con el movimiento de lateralización Se encontró la procalcitonina
inflamatoria cervical y peritonitis
que era más precisa en el diagnós-
Embarazo ectópico Dolor abdominal, amenorrea, b-HCG+
tico de la apendicitis complicada,
Torsión testicular Dolor abdominal irradiado a los genitales y exploración testicular patológica
frente a la apendicitis aguda tem-
Hernia inguinal Dolor abdominal, masa dura y dolorosa en región inguinal
prana, con una sensibilidad combi-
dFID: dolor agudo en fosa ilíaca derecha; FID: fosa ilíaca derecha.
nada del 62% (33-84%) y una es-
pecificidad del 94% (90-96%)5.
predice en exceso la probabilidad de apendicitis en mujeres4. Las pruebas radiológicas deberán seguir un orden según
En caso de duda diagnóstica en pacientes con dFID, es nece- la condición del paciente y los resultados de los sistemas de
saria la valoración ginecológica en mujeres en edad reproduc- puntuación. Se recomienda primero la ecografía (US) y lue-
tiva5,6. En la literatura actual, no se recomienda el tacto rectal go, en caso de necesidad, la tomografía computarizada (TC)3.
5
si la sospecha es de apendicitis . La alteración de los signos Este enfoque debe ser más flexible en pacientes mayores de
vitales puede significar una causa más grave de dolor abdomi- 45 años donde, de ser necesario, se realizaría directamente
nal, pero su normalidad no excluye los diagnósticos emergen- una TC3. Es más probable que la US sea diagnóstica en pa-
5
tes . Los signos de alarma son la taquicardia, taquipnea, hipo- cientes con un índice de masa corporal (IMC) menor de 30
tensión, fiebre elevada y alteración de la saturación de oxígeno. kg/m2 6; en caso de un IMC mayor o igual a 30 kg/m2, se
Los factores de riesgo para pensar en un enfoque quirúr- recomienda una TC como prueba de elección. La radiografía
gico son los siguientes: a) dolor durante menos de 48 horas; convencional (abdomen y tórax) no agrega ningún valor aña-
b) dolor asociado al vómito; c) la defensa abdominal y dolor dido2,6,7.
de rebote en la palpación; d) la edad avanzada (65 o más En caso de resultados no concluyentes en las pruebas ra-
años) y e) cirugía previa7. La proporción de pacientes con diológicas, especialmente en la sospecha de apendicitis aguda
una condición urgente es mayor entre aquellos que son re- y patología ginecológica6,7 y buen estado general, se puede
mitidos por su médico de Atención Primaria que entre las optar entre dos opciones: laparoscopia diagnóstica (LD) o
autorreferencias6. ingreso para observación y reevaluación. Se encuentra en
La administración de opioides no disminuye la exactitud discusión cuándo es el momento ideal para indicar una LD.
diagnóstica de la exploración física, ni influye en la toma de Algunos autores la proponen en menores de 45 años con
decisiones en el tratamiento2,6,7. Los opiáceos solo deben ser dolor abdominal entre 24-72 horas después de su ingreso,
usados si el paciente presenta una escala EVA superior a 3. Si salvo empeoramiento clínico7.
el paciente refiere un dolor en la escala EVA menor o igual En caso de resultados no concluyentes, pero con signos
a 3, se puede usar paracetamol o metamizol si el paciente no de alarma, se puede optar directamente por LD2.
presenta contraindicaciones individuales7. Los pacientes que presenten evidencia de déficit de flui-
Las pruebas de laboratorio son vitales, tanto para los sis- dos, desequilibrio electrolítico5, síntomas abdominales inex-
temas de puntuación como para el diagnóstico diferencial. plicables cuyo estado no ha mejorado dentro de las 24 horas
Para una evaluación de orientación básica se deben tomar en siguientes a la evaluación inicial y pacientes cuyo diagnóstico
cuenta las siguientes pruebas: hemograma y proteína C reac- es incierto pero sospechoso5,7 se recomienda realizar una
5
tiva (PCR) . Se recomienda completar el estudio base con prueba diagnóstica radiológica (fig. 1).
bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas (GOT/GPT) y
GGT, lipasa/amilasa, creatinina, potasio, glucosa y análisis de
orina. En las mujeres en edad fértil, ante la posibilidad del Responsabilidades éticas
embarazo, se debe realizar una prueba de gonadotropina co-
riónica (b-HCG)2,7. Protección de personas y animales. Los autores declaran
La leucocitosis mayor de 15 × 109/l tiene una sensibilidad que para esta investigación no se han realizado experimentos
entre el 25-36% con una especificidad entre el 76-92% para en seres humanos ni en animales.
un diagnóstico de causas urgentes y la PCR tiene una sensi-
bilidad moderada (79%) y baja especificidad (64%) para el Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
mismo diagnóstico2. este artículo no aparecen datos de pacientes.
Medicine. 2019;12(87):5126-8 5127
Dolor agudo en fosa ilíaca derecha
Por lo menos uno de los siguientes

Score de Alvarado ≥ 4 puntos
Factores de riesgo de enfoque quirúrgico
PCR > 50 mg /Ll
Leucocitosis >15 × 10 9 /Ll
Sí No
Ecografía Por lo menos uno de los siguientes

Desequilibrio electrolíticos y fluidos
Sospecha de sepsis
Síntomas inexplicables que no han
mejorado en las horas siguientes desde
Concluyente No concluyente la evaluación inicial
Diagnóstico incierto pero sospechoso
TAC
Sí No
Concluyente No concluyente
Ingreso hospitalario Alta

o Ecografía*
Manejo según diagnóstico Ingreso o LD
Alta
Ingreso
Cirugía
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del dolor en fosa ilíaca derecha.

LD: laparoscopia diagnóstica; PCR: proteína C reactiva; TAC: tomografía axial computarizada.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los ✔

1. Bourcier JE, Gallard E, Redonnet JP, Majourau M, Deshaie D, Bourgeois
JM, et al. Diagnostic performance of abdominal point of care ultrasound
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de performed by an emergency physician in acute right iliac fossa pain. Crit
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2. Gans SL, Pols MA, Stoker J, Boermeester MA, Group OB of the ES.
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Conflicto de intereses ✔
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SD, Decker WW, et al. Clinical policy: critical issues in the evalua-
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Bibliografía ✔
5. •• Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-based
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• Importante •• Muy importante 6. Laméris W, Randen A van, Es HW van, Heesewijk JPM van, Ramshorst
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✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study.
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✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔
7. • Trentzsch H, Werner J, Jauch K-W. Der akute abdominalschmerz
✔ Epidemiología
in der notfallambulanz - ein klinischer algorithmus für den erwach-
senen patienten. Zentralblatt Für Chir. 2011;136(02):118-28.
5128 Medicine. 2019;12(87):5126-8
CASOS CLÍNICOS
Varón de 48 años con infección por el VIH

y dolor abdominal agudo en hipocondrio
izquierdo
M. Torralba*
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.
Caso clínico
A partir de la exposición
V arón de 48 años con antecedente de infección por el virus de la inmunode-
ficiencia humana (VIH) con 420 linfocitos CD4/mm3 y carga vírica infe-
rior a 20 copias/ml, en tratamiento con tenofovir alafenamida, emtricitabina y
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
elvitegravir/cobicistat. Acude al Servicio de Urgencias hospitalario por dolor en
hipocondrio izquierdo (HCI) de inicio súbito. El paciente es bebedor importan- ¿Qué pruebas
te de cerveza (120 g de etanol/día) y fumador activo (índice paquetes/año 42). complementarias
Entre sus antecedentes destaca un episodio de pancreatitis aguda de origen enó- estarían indicadas?
lico y pseudoquiste pancreático. No refiere consumo de cocaína o heroína. Nie-
ga antecedentes de hipertensión arterial, diabetes o dislipidemias. ¿Cuál sería la sospecha
En la exploración física, presenta una tensión arterial (TA) de 120/70, una diagnóstica actual y el
frecuencia cardíaca de 85 latidos por minuto, una saturación de O2 del 97% diagnóstico diferencial?
(respirando aire ambiente) y una temperatura de 36,8ºC. La exploración de
cabeza y cuello y la auscultación cardiopulmonar son normales. El abdomen ¿Cuál fue el
es depresible y doloroso a la palpación, especialmente en piso abdominal su- procedimiento
perior y con mayor intensidad en el HCI, lo que obliga al uso de mórficos para diagnóstico de certeza?
su control. No hay signo de Blumberg ni Murphy. No se observa el signo del
rebote en miniatura (dolor a la percusión suave del abdomen). Tampoco se ¿Cuál sería el
palpa hepatoesplenomegalia. En el tacto rectal, el esfínter es normotenso con planteamiento
heces de coloración normal en la ampolla rectal y sin dolor a la palpación del terapéutico?
recto. El caso completo se publica íntegramente
Como pruebas complementarias se realiza un hemograma: leucocitos 11.300/mcl en la página Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
(neutrófilos 85%); hemoglobina 13,7 g/dl; plaquetas 146.000/mcl; bioquímica:
PCR 3,4 mg/l, LDH 269 U/l (discretamente elevada); CPK 117 U/l (normal);
ácido láctico 0,8 mmol/l (normal). En la radiografía de tórax y abdomen (fig. 1) no
se aprecia neumoperitoneo. No se observa dilatación de asas ni hepatomegalia o
esplenomegalia radiológica. Líneas reno-psoas visibles. Gas en ampolla rectal. En
la ecografía abdominal no se observa líquido libre peritoneal ni signos de colecis-
titis y no se visualiza apéndice. No hay evidencia de dilatación de la vía excretora
renal.
El paciente es valorado por el servicio de cirugía general que sugiere observa-
ción, ya que no le impresiona de abdomen agudo quirúrgico. Ingresa en la
planta de medicina interna para seguimiento y evolución.
*Correspondencia
Correo electrónico: mtorralbag@gmail.com; miguel.torralba@uah.es
Medicine. 2019;12(87):5145e1-e3 5145e1
de la araña viuda negra o las mor-

deduras de serpientes son obvias
por los antecedentes epidemiológi-
cos. Sin embargo, el saturnismo o
la fiebre mediterránea familiar son
de más difícil diagnóstico4.
Es de ayuda la realización de
pruebas de imagen. Habitualmente
es necesario repetir la radiografía
de tórax y de abdomen. La ecogra-
fía abdominal es útil para evaluar la
vesícula, el sistema excretor renal,
la presencia de hepatomegalia o es-
Fig. 1. Radiografía simple de abdomen y radiografía postero-anterior de tórax.
plenomegalia y visualizar un globo
vesical o la presencia de una masa o
hematoma. La tomografía compu-
tadorizada (TC), sin embargo,
¿Cuál es el diagnóstico sindrómico ofrece una información más exhaustiva porque evalúa el tubo
digestivo, el retroperitoneo y los grandes vasos, especialmen-
inicial? te cuando utilizamos contraste intravenoso5. En ocasiones,
puede ser útil una gastroscopia urgente si sospechamos una
El dolor abdominal es una causa habitual de frecuentación
úlcera sangrante o incluso una anisakiosis.
del Servicio de Urgencias1,2. Incluye casos de dolor leve au-
tolimitado que requieren, a lo sumo, observación, sin necesi-
dad de pruebas complementarias y, en otras ocasiones, son
dolores que anticipan síndromes catastróficos que requieren
¿Cuál sería la sospecha diagnóstica
cirugía urgente y ponen en riesgo la vida del paciente. Siem- actual y el diagnóstico diferencial?
pre debemos ser sistemáticos en el abordaje de los dolores
abdominales3. El antecedente de enolismo sugiere la presencia de una pan-
Es importante analizar dónde le duele (cuadrantes) y el creatitis. No siempre la pancreatitis eleva la amilasa, espe-
perfil temporal (agudo o crónico), ya que es un elemento de- cialmente cuando hay hiperlipidemia. La lipasa en este caso
terminante en la anamnesis. En la exploración física hay que es de utilidad. Además, la presencia del antecedente de un
evaluar signos de alarma que sugieran una irritación perito- pseudoquiste pancreático puede justificar una posible com-
neal. Cuando el dolor abdominal agudo no sugiere una causa plicación que explique el dolor abdominal (como una rotura
que justifique un abordaje quirúrgico, hay que valorar causas o infección). La pancreatitis por fármacos antirretrovíricos
médicas o causas inusuales de dolor abdominal (tabla 1). Mu- era una causa importante, aunque este fenómeno es propio
chas de estas patologías son infrecuentes o incluso insólitas, de fármacos antiguos como didanosina, zalcitabina y estavu-
pero hay que pensar en ellas si no encontramos una etiología dina (que ya no se utilizan). El perfil temporal tan agudo
más obvia.
TABLA 1
¿Qué pruebas complementarias Causas inusuales de dolor abdominal
estarían indicadas? Dolores referidos

Infarto agudo de miocardio, neumonía, derrames o empiema, rotura esofágica,
torsión testicular
Un dolor de perfil temporal tan agudo siempre nos obliga a Causas metabólicas
descartar un infarto agudo de miocardio. Un electrocardio- Diabetes, uremia, hiperlipidemia, hiperparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal
aguda, fiebre mediterránea familiar, porfirias, edema angioneurótico
grama (ECG) y una determinación de troponinas son de
Causas neurológicas
obligado cumplimiento. Es importante repetir analíticas para
Herpes zóster, tabes dorsal, causalgia, radiculitis, trastornos funcionales o
evaluar un ascenso de la leucocitosis, de la elevación de la psiquiátricos
proteína C reactiva (PCR), de una disminución de la hemo- Causas tóxicas
globina o de un ascenso en las enzimas de colestasis o de la Saturnismo, venenos (picadura de la araña viuda negra o serpientes)
amilasa. La cetoacidosis diabética es fácil descartarla, pero Causas ginecológicas
otras patologías como la insuficiencia suprarrenal aguda o las Embarazo ectópico, absceso tubo-ovárico, síndrome de Fitz-Hugh Curtis,
endometriosis, síndrome de hiperestimulación ovárica
porfirias agudas son de difícil diagnóstico. En la insuficiencia
Causas farmacológicas
suprarrenal es de ayuda la elevación del potasio, la acidosis
Anfetaminas, ergotamínicos, cocaína, síndrome de hiperemesis por cannabinoides
metabólica y la hipotensión. En la porfiria aguda intermiten-
Otras causas
te está elevada la excreción de porfobilinógeno y la orina Deprivación de narcóticos, golpe de calor, anemia falciforme, vasculitis (púrpura de
puede adquirir un color rosado al dejarla reposar o exponer- Henoch-Schönlein, panarteritis nodosa), feocromocitoma, migraña
la a la luz o el calor. Otras causas exóticas como la picadura Este listado de causas no es exhaustivo.
e2 Medicine. 2019;12(87):5145e1-e3
VARÓN DE 48 AÑOS CON INFECCIÓN POR EL VIH Y DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO
sugiere un proceso vascular y hay que descartar un infarto

esplénico o un infarto renal. Por su gravedad, conviene tener
en cuenta la isquemia mesentérica. Los datos a favor de una
etiología vascular son: un cuadro de inicio súbito, el dolor en
HCI, la necesidad de mórficos para el control del dolor y la
exploración anodina con una elevación de la LDH, siendo el
resto de los datos bastante inespecífico6. Los cuadros agudos
con una disociación clínico-analítica y radiológica deben su-
gerir una etiología vascular que requiere una actitud diag-
nóstica y terapéutica urgente.
¿Cuál fue el procedimiento

diagnóstico de certeza?
Se realizó una TC de urgencia (el día siguiente en planta de
Fig. 2. Tomografía computadorizada con contraste intravenoso en la que se ob-
hospitalización), demostrando la presencia de un infarto es- serva infarto esplénico masivo de etiología isquémica arterial (punta de flecha
plénico (fig. 2). El paciente además refería un cuadro de do- negra; compárese con la densidad del hígado, flecha blanca) y el pseudoquiste
lor en el primer dedo de pie izquierdo con palidez cutánea y pancreático (flecha negra).
disminución de pulso poplíteo y tibial posterior izquierdo.

La TC revelaba, además del infarto esplénico con disminu-
ción del flujo, un trombo en la arteria esplénica, junto con la
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
presencia de signos de ateromatosis severa aortoilíaca infra-
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
rrenal. Se apreciaba un pseudoquiste pancreático que no re-
pacientes.
velaba cambios significativos respecto a una TC anterior.
¿Cuál sería el planteamiento Conflicto de intereses

terapéutico? Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
El tratamiento del infarto esplénico por obstrucción de la

arteria esplénica, en general, es de soporte. Habitualmente se Bibliografía
requiere una analgesia intensa con mórficos en dosis elevadas
o en perfusión continua. Si se produce una rotura esplénica • Importante •• Muy importante
es necesaria la cirugía urgente con esplenectomía. ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Los procedimientos de intervencionismo vascular no
suelen realizarse. Hay que valorar la anticoagulación en caso
de que se sospeche de una fuente embolígena, o bien antibio-
✔ Epidemiología
terapia si se trata de una infección sistémica con endocarditis ✔1. Fleischer AB Jr, Gardner EF, Feldman SR. Are patients´ chief complaints
generally specific to one organ system? Am J Manag Care. 2001;7(3):299-
y embolismo séptico periférico con obstrucción de flujo ar-
305.
terial esplénico. No debemos olvidar la administración de
vacunación para gérmenes encapsulados (S. pneumoniae, Hae-
✔
2. Yamamoto W, Kono H, Maekawa M, Fukui T. The relationship between
abdominal pain regions and specific diseases: an epidemiologic approach
to clinical practice. J Epidemiol. 1997;7:27-32.
mophilus spp. y Neisseria meningitidis).
✔
3. McNamara R, Dean AJ. Approach to acute abdominal pain. Emerg Med
Clin North Am. 2011;29:159-73.
✔
4. Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers RD. Pearls and pitfalls in
the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med
Responsabilidades éticas Clin North Am. 2003;21:61-72.
✔
5. Hustey FM, Meldon SW, Banet GA, Gerson LW, Blanda M, Lewis LM,
et al. The use of abdominal computed tomography in older ED patients
Protección de personas y animales. Los autores declaran with acute abdominal pain. Am J Emerg Med. 2005;23:259-65.
que para esta investigación no se han realizado experimentos ✔
6. Lawrence YR, Pokroy R, Berlowitz D, Aharoni D, Hain D, Breuer GS, et
al. Splenic infarction: an update on William Osler´s observations. Isr Med
en seres humanos ni en animales. Assoc J. 2010;362-5.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artículo no aparecen datos de pacientes.
Medicine. 2019;12(87):5145e1-e3 e3

MEDICINE Gastroenterología

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ACTUALIZACIÓN

Atención al paciente urgente. Urgencias

Palabras Clave: Resumen

*Correspondencia La base de un correcto diagnóstico es la realización de una

Medicine. 2019;12(87):5089-99 5089

Causas intraabdominales Causas extraabdominales

5090 Medicine. 2019;12(87):5089-99

Cálculos renales Esofagitis Absceso esplénico Difuso

Fig. 1. Localización del dolor y su posible etiología.

Medicine. 2019;12(87):5089-99 5091

5092 Medicine. 2019;12(87):5089-99

Medicine. 2019;12(87):5089-99 5093

Tomografía computadorizada. Es la prueba de imagen más Analítica

5094 Medicine. 2019;12(87):5089-99

Medicine. 2019;12(87):5089-99 5095

endovascular y colocación de stent. La elección depende del Perforación de víscera hueca

El síntoma más habitual es el dolor abdominal, siendo fre-

5096 Medicine. 2019;12(87):5089-99

midos, sin muchas comorbilidades, con tolerancia oral, con TABLA 2

La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula

Medicine. 2019;12(87):5089-99 5097

Colecistitis aguda grado II Clínica

5098 Medicine. 2019;12(87):5089-99

equimosis periumbilical (signo de Cullen), equimosis del muslo ✔

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en ✔

Medicine. 2019;12(87):5089-99 5099

Dolor abdominal agudo

Palabras Clave: Resumen

Introducción rios: prevalencia o incidencia de DAA, información sobre

5100 Medicine. 2019;12(87):5100-8

ticado previamente, que surge de forma repentina, cuya du- TABLA 1

Etiopatogenia Pancreático: pancreatitis (aguda o crónica) Neoplasiasf

Medicine. 2019;12(87):5100-8 5101

2. El tabaquismo supone un riesgo 7,6 veces mayor de TABLA 2

5102 Medicine. 2019;12(87):5100-8

Pancreatitis Enf. diverticular

mientras que el dolor de las úlceras duodenales puede ali-

Medicine. 2019;12(87):5100-8 5103

Leucocitosis Otras pruebas

5104 Medicine. 2019;12(87):5100-8

Radiología menta el tiempo de permanencia en el SU y aumenta el

Medicine. 2019;12(87):5100-8 5105

5106 Medicine. 2019;12(87):5100-8

Medicine. 2019;12(87):5100-8 5107

diagnóstico definitivo causal2. Se deben tomar cultivos de san- Bibliografía

Protección de personas y animales. Los autores declaran

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

5108 Medicine. 2019;12(87):5100-8

Síndrome de dolor lumbar agudo no

Palabras Clave: Resumen

Introducción que Hipócrates ya conocía la existencia de la nefrolitiasis, ya

Medicine. 2019;12(87):5109-16 5109

5110 Medicine. 2019;12(87):5109-16

Dolor lumbar agudo no traumático

Anamnesis y pruebas de laboratorio

Pruebas normales Hallazgo en prueba de imagen

Sedimento normal Sedimento patológico No hidronefrosis Hidronefrosis

Diagnóstico Diagnóstico diferencial

Medicine. 2019;12(87):5109-16 5111

Síndrome de la estenosis de la UPU Enfermedad pancreática Urato amónico

Infarto renal Trastornos ginecológicos Fosfato cálcico Apatita Xantina

Trombosis de la vena renal Enfermedad musculoesquelética Cistina Farmacológicas

5112 Medicine. 2019;12(87):5109-16

Fig. 2. Ecografía de riñón izquierdo en la que se aprecia la ureterohidronefrosis