4-30-8/98

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 0159 36 0225 5M1936PE

REFERENCIA – CONTRAREFERENCIA Pérez Basaldua Evaristo

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
REFERENCIA:
ORDINARIO: X URGENTE C.U.R.P.

ENVIO A LA ESPECIALIDAD DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:

Unidad de Medicina Familiar Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Gastropatía Hipertensiva Portal
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA DELEGACION
SUR
UNIDAD QUE ENVIA DELEGACION
HGR ·1 “Carlos MacGregor SUR
FECHA DE SOLICITUD 0 9 0 8 2 0 1 6 FECHA DE CITA PRIMERA VEZ:
DIA MES AÑO
RESUMEN CLINICO
Se trata de masculino de 81 años con los antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica, Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica en tratamiento con salbutamol y Oxígeno Suplementario. Cuenta con el
diagnóstico de Enfermedead Hepática CHILD B Secundario a Etilismo. Cuenta por Endoscopía con
Gastropatía Portalk Hipertensiva Severa y Várices de Baveno Pequeñas. Abundante Lago Biliar.

MOTIVO DEL ENVIO

1.- FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES 7.- PROTECCION ANTICONCEPTIVA

3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO METODO ANTICONCEPTIVO

ESPECIALES

4.- RIESGO DE SECUELAS

(FIRMA ACEPTACION DEL PACIENTE)
5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA 8.- OTROS
ESPECIFIQUE

INCAPACIDAD: RAMO DE SEGURO:

Nº DE FOLIO POR DIAS
ENFERMEDAD GENERAL
FECHA DE INICIO
DIA MES AÑO RIESGO DE TRABAJO

INICIA SUBSECUENTE Nº DIAS ACUMULADOS MATERNIDAD

MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

(NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA) (NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA)
Dra. Martínez

GRD.
2.
DEBE SE LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA DE ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA)
CONTRAREFERENCIA:
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA Unidad de Medicina Familiar DELEGACION:

FECHA PRIMERA CONSULTA FECHA DE ALTA DEL SERVICIO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO
DIAGNOSTICO(S) INICIAL (ES)
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Gastropatía Hipertensiva Portal DIAGNOSTICO(S) FINAL (ES)

CODIGO CIE
TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS
RESUMEN CLINICO:
Se trata de masculino de 81 años con los antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en tratamiento con
salbutamol y Oxígeno Suplementario. Cuenta con el diagnóstico de Enfermedead Hepática CHILD B Secundario a Etilismo. Cuenta por Endoscopía con
Gastropatía Portalk Hipertensiva Severa y Várices de Baveno Pequeñas. Abundante Lago Biliar.

PRONOSTICO
LA INFORMACION SIGUIENTE ES FUNDAMENTAL PARA EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS AL PACIENTE EN LA UNIDAD MEDICA DE ORIGEN
INDICACIONES DE USO DE MEDICAMENTOS:
MEDICAMENTOS

NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL

Salmeterol / Fluticazona 2 disparos c/12hrs

Sucralfato 1g V.O. c/8hrs

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS DE CONTROL

INCAPACIDAD

NO AMERITA INCAPACIDAD TIEMPO PROBABLE

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO CUANDO:

REQUIERE NUEVA VALORACION SI NO NUMERO DE DIAS QUE AMPARA

ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA

RAMA DE SEGURO: MATERNIDAD:
ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE TRABAJO ENLACE POSTNATAL

MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

(NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA) (NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA)
Dra. Martínez