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MODULO 3 TEMA 22
Abdomen agudo
1. Anamnesis:
Abdomen agudo
Comienzo rpido
(en minutos)
Perforacin de vscera hueca
Oclusin intestinal alta
Pancreatitis
Colecistitis aguda
Clico renal
Infarto mesentrico
Diverticulitis
Embarazo ectpico
Apendicitis
Abdomen agudo
Desarrollo gradual
Apendicitis
Hernia estrangulada
Oclusin intestinal baja
Colecistitis
Pancreatitis
Diverticulitis
Perforacin de tumor gstrico
Perforacin tumoral de colon
Amenaza de aborto
Salpingitis
Retencin urinaria
Infarto intestinal
Gastroenteritis
- Edad.
Hay enfermedades que se presentan en grupos de poblacin de una determinada edad,
lo cual ya es orientativo. En los recin nacidos se deben sospechar malformaciones congnitas del aparato digestivo (leo meconial, atresias intestinales, etc.); en los lactantes
descartaremos invaginacin intestinal, divertculos de Meckel, obstrucciones herniarias,
etc.; en adolescentes pensaremos en las apendicitis agudas y adenitis mesentricas por ser
ms frecuentes; en los adultos es ms habitual la apendicitis aguda, las perforaciones de las
lceras previas, la pancreatitis aguda y la colecistitis aguda, y en los ancianos pensaremos
en carcinomas de colon, complicaciones de la diverticulitis de colon, en la isquemia mesentrica, etc. Una mujer en edad gestacional y amenorrea, con dolor abdominal, nos hace
sospechar la existencia de un embarazo ectpico.
- Tiempo de instauracin:
Dolor abdominal agudo. De comienzo ms o menos brusco, con menos de siete das de
evolucin y que motiva una consulta urgente. El abdomen agudo (es un dolor agudo por
el tiempo de instauracin) hace referencia al dolor abdominal con signos de irritacin peritoneal, hipoxia, shock, ausencia de ruidos intestinales o signos de gravedad.
Dolor abdominal crnico. Es uno de los sntomas ms comunes que pueden aparecer en la
mayora de los trastornos intraabdominales e incluso neumolgicos (neumona, irritacin
peritoneal...). Se considera crnico al dolor abdominal que persiste ms de tres meses. El
establecer un diagnstico y un tratamiento puede ser muy frustrante, ya que, aunque la
mayora de los casos esconden una etiologa fcilmente identificable, en otras ocasiones,
hasta un 40-50% de los pacientes con dolor abdominal quedan sin diagnstico etiolgico
inicial.
- Sntomas acompaantes:
Vmitos. Constituyen un sntoma frecuente en los procesos abdominales, generalmente
acompaados de nuseas. Es importante el tipo de vmito (alimenticio, bilioso, fecaloideo), as como su relacin con el dolor.
Hbito intestinal y caractersticas de las heces. Es habitual encontrarnos con estreimiento
en todos los casos de abdomen quirrgico. Cuando la expulsin de los gases y de las heces est ausente durante, al menos, 24 horas, hablamos de una oclusin total. La presencia de diarrea con dolor abdominal clico y vmitos nos encamina hacia un diagnstico de
gastroenteritis. La hemorragia rectal o en las heces puede relacionarse con obstrucciones
progresivas por neoplasias o por procesos inflamatorios o isqumicos.
Sntomas miccionales. La disuria, la polaquiuria y el tenesmo vesical nos orientan hacia
un origen urolgico del dolor. Pueden aparecer tambin en el cuadro de apendicitis o de
diverticulitis prxima al urter.
Signos ginecolgicos. En mujeres de edad frtil es importante preguntar por la fecha de
la ltima regla. En caso de que el dolor abdominal se acompae de hipotensin, malestar
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Abdomen agudo
general, amenorrea y metrorragia, el diagnstico presumible es el de embarazo extrauterino. En el caso de una paciente portadora de dispositivo intrauterino, la presencia de
leucorrea nos har sospechar una enfermedad plvica inflamatoria.
Otros. La anorexia suele estar presente en la mayora de los casos de dolor en la FID de
causa inflamatoria, fiebre, tos y disnea, dolor torcico, mareo, sncope.
Abdomen agudo
Hipocondrio derecho
lcera gastroduodenal
Enfermedad biliar
Clico biliar
Colecistitis
Coledocolitiasis
Colecistitis
Colangitis
Enfermedad heptica
Hepatitis
Neoplasia
Absceso
Hepatopata congestiva
Enfermedad pulmonar
Neumona
Absceso subfrnico
Embolia pulmonar
Neumotrax
Pared abdominal
Herpes zster
Sobrecarga muscular
Enfermedad renal
Pielonefritis
Absceso perinefrtico
Nefrolitiasis
Causas colnicas
Colitis
Periumbilical
Apendicitis (precoz)
Isquemia mesentrica
Fosa iliaca derecha
Apendicitis
EII
Causas de obstetricia-ginecologa
Tumor de ovario
Torsin de ovario
Embarazo ectpico
EPI
Absceso tuboovrico
Enfermedad renal
Pielonefritis
Absceso perinefrtico
Nefrolitiasis
Enfermedad intestinal
Diverticulitis derecha
Ileocolitis
Gastroenteritis
Hernia
Difuso
Gastroenteritis
Isquemia mesentrica
Porfiria
Crisis drepanoctica
Abstinencia de opioides
Abdomen agudo
Epigastrio
lcera gastroduodenal
Enfermedad pancretica
Pancreatitis
Neoplasia pancretica
Enfermedad biliar
Clico biliar
Colecistitis
Coledocolitiasis
Colangitis
Enfermedad esofgica
Esofagitis por reflujo
Esofagitis infecciosa
Esofagitis medicamentosa
Enfermedad cardiaca
Isquemia o infarto de miocardio
Pericarditis
Rotura/diseccin de AAA
Isquemia mesentrica
Desarrollo gradual
lcera gastroduodenal
Enfermedad esplnica
Rotura esplnica
Infarto esplnico
Enfermedad pancretica
Pancreatitis
Neoplasia pancretica
Enfermedad pulmonar
Neumona
Absceso subfrnico
Embolia pulmonar
Neumotrax
Enfermedad renal
Pielonefritis
Absceso perinefrtico
Nefrolitiasis
Gastroenteritis
Diseccin de AAA
Hipogastrio
EII
Causas de obstetricia-ginecologa
Tumor de ovario
Torsin de ovario
Embarazo ectpico
EPI
Absceso tubo-ovrico
Dismenorrea
Enfermedad colnica
Proctocolitis
Diverticulitis
Enfermedad de las vas urinarias
Cistitis
Nefrolitiasis
Prostatitis
Obstruccin intestinal
EII
Uremia
Vasculitis
Fiebre mediterrnea familiar
Peritonitis
Cetoacidosis diabtica
Hipercalcemia
Intoxicacin por metales pesados
Angioedema hereditario
- Antecedentes personales.
- Alergias medicamentosas.
- Patologas conocidas:
ulcus pptico, colelitiasis, litiasis renal conocida, fibrilacin auricular (un dolor abdominal
insidioso en ancianos nos puede hacer sospechar una isquemia mesentrica), diabetes
mellitus, hipertensin arterial, cardiopata isqumica, historia ginecolgica y obsttrica.
Hbitos txicos: alcoholismo, abuso de otras drogas. Intervenciones quirrgicas previas.
Consumo de frmacos. Complicaciones o efectos secundarios como el hematoma retroperitoneal por la administracin de acenocumarol, antiagregantes, etc.
- Dolor abdominal en la mujer embarazada.
El manejo inicial del dolor abdominal en la embarazada es igual al de otros pacientes. Se
debe prestar especial atencin a los aspectos del embarazo, fecha probable del parto y
la presencia de complicaciones relacionadas con l. Si el embarazo supera la 26 semana,
debe efectuarse vigilancia fetal. El riesgo de aborto espontneo durante la ciruga es mayor durante el primer trimestre y el momento ptimo para la ciruga electiva es el segundo
trimestre.
La causa ms frecuente de dolor abdominal agudo en la embarazada es la apendicitis aguda.
2. Exploracin fsica
Junto con la historia clnica, el otro pilar para llegar a un diagnstico certero es la exploracin fsica, ya que con ambas podemos diferenciar el dolor de origen orgnico del funcional en cerca del 80% de los pacientes.
La exploracin debe incluir, adems de los aspectos generales del paciente, exploraciones
tanto cardiopulmonar, abdominal, genital como de la columna, as como la palpacin de
pulsos perifricos.
La poca familiaridad con la patologa de la pared abdominal hace que hasta un 60% de
estos diagnsticos pase desapercibido por una insuficiente exploracin, lo que suele conducir a la realizacin de una extensa batera de pruebas complementarias.
Es muy importante detectar los signos y los sntomas de compromiso vital
y urgencia, tales como palidez, sudoracin, taquicardia, obnubilacin, contractura abdominal y signos de irritacin peritoneal, distensin abdominal
intensa con silencio abdominal.
2.1. Inspeccin del abdomen
Es necesario descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar paales de
Abdomen agudo
Abdomen agudo
diafragma y con este el hgado y la vescula, en el caso de que esta se encuentre inflamada
(colecistitis aguda), se provocar un dolor ms o menos intenso al chocar con los dedos
del explorador.
- Signo de Blumberg o signo del rebote. Dolor que se produce al retirar bruscamente los
dedos de la mano exploradora tras la compresin de una determinada zona dolorosa del
abdomen. En la fosa iliaca derecha es un signo muy indicativo de apendicitis aguda. Puede
estar ausente en el paciente anciano.
- Signo del psoas. Se coloca la mano del explorador en una de las fosas iliacas y se ordena
al paciente que levante en extensin la extremidad inferior del mismo lado. Se considera
positivo si se produce dolor en dicha zona. Es un signo muy til en los cuadros de apendicitis aguda. Una variante de este signo es la flexin del muslo del mismo lado mientras el
explorador se opone al movimiento.
- Signo de Rovsing. Dolor referido a la fosa iliaca derecha al presionar sobre la fosa iliaca
izquierda. Es un signo indicativo de apendicitis aguda.
- Signo de Cope o del dolor contralateral. Consiste en presionar sobre la zona contralateral a
la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesin es intraabdominal, se exacerba
el dolor en la zona afecta; en cambio, si se trata de un dolor referido, por ejemplo, torcico, el dolor no se modificar.
- Signo de Carnett. Es importante la exploracin de signos que nos orienten hacia una patologa de la pared abdominal; este signo, que se considera indicativo de dolor parietal, consiste en la palpacin dolorosa de un rea localizada de la pared abdominal con el paciente
relajado en de- cbito supino (Test A de Carnett), que aumenta al contraer la musculatura abdominal mientras levanta la cabeza y hombros, o la pierna (Test B de Carnett).
- Taconeo. Se le pide al paciente que, estando parado y de pie sobre la punta de sus pies,
deje caer sbitamente su peso en los talones; esta prueba desencadena estiramiento doloroso del peritoneo inflamado.
- Signo de McBurney. Compresin dolorosa en el punto de McBurney, que se localiza trazando una lnea desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior derecha, en la unin
del tercio inferior con los dos tercios superiores, muy indicativo de apendicitis aguda.
- Signo de Courvoisier-Terrier: palpacin de la vescula biliar. Se da con mayor frecuencia en
la co- lecistitis aguda y en la ictericia obstructiva baja.
- Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito lateral izquierdo. Es
ms frecuente en la apendicitis aguda y en la adenitis mesentrica.
- Contractura involuntaria. Es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una contractura
parcial y cerca de la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rgido con una gran contractura muscular. Es lo que denominamos abdomen o vientre en tabla. En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo
en el paciente anciano por su delgadez y a la menor contractura muscular (colecistitis,
diverticulitis, absceso periclico, acmulo de heces en el colon, tumores).
Es fundamental la exploracin genital y de los orificios herniarios sistemticamente, aun9
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3. Pruebas complementarias
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Caractersticas clnicas
Embarazo ectpico
Obstruccin intestinal
Apendicitis aguda
- Dolor periumbilical seguido de dolor en la FID, vmitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso, anorexia, fiebre y leucocitosis
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Isquemia mesentrica
Diverticulitis aguda
Clico renoureteral
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