PUERPERIO FISIOLÓGICO Y PATOLÓGICO

Ginecología y Obstetricia

HGZ #42

MIP. Salvador Iván Chávez Monteagudo

Puerperio Fisiológico

Es definido como el periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta, hasta el retorno del tracto reproductivo a un estado normal no grávido, sin importar la duración de la gestación, así como que el producto nazca vivo o muerto.
Este periodo dura aproximadamente de 6 a 8 semanas.

Obstetricia. Dr. J. Guadalupe Panduro Barón, Dr. José Orozco Muñiz. 2ª Edición

Clasificación
De acuerdo al tiempo de evolución…

Temprano (precoz, inmediato)
Mediato

• Comprende las primeras 24 horas • Periodo durante el cual pueden ocurrir complicaciones agudas por ejemplo posanestésicas o posparto, tal como una hemorragia.

• comprende del 2do al 7to día
• Va desde el 8vo día hasta el fin de la semana 6 (42 días), tiempo necesario para la involución de los órganos genitales.

Tardío (remoto)

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Crecimiento uterino Estrógenos. Guadalupe Panduro Barón. 2ª Edición Final del puerperio 5-8 ml .100 g Hiperplasia miometrial Síntesis de actomiosina y colágena • • • Albergo 4-5 litros Obstetricia. progestágenos Útero • Peso 1000 g al final del embarazo 7 días………. J. Dr.. Dr.. José Orozco Muñiz..500 g 15 días ………300 g Al mes ……….

ya que no hay dilatación cervical. Mayor actividad en las primeras 2 horas. J. ni distensión del piso perineal Mas comunes en multíparas que en primíparas El dolor se puede acentuar durante la lactancia como resultado de la liberación de oxitocina por la neurohipófisis al momento de la succión     Obstetricia.Involución uterina Entuertos  Contracciones uterinas aumentan enormemente en intensidad después del parto. 2ª Edición . Dr. Guadalupe Panduro Barón. José Orozco Muñiz. Dr. pero se pueden presentar durante las primeras 72 horas del puerperio menos molestas que las contracciones de trabajo de parto.

Rojo brillante Loquios rubra (pardo sanguinolento) 3-4 días loquios serosos 10 días blanco amarillentos (loquios alba) Puede arrojar loquios durante 2-4 semanas Basal Será la fuente para el desarrollo del nuevo endometrio 2.Decidua 2-3er día postparto la decidua remanente forma 2 capas: 1. Endometrio entero alcanza su regeneración final durante la tercer semana Obstetricia. Guadalupe Panduro Barón. 2ª Edición . 3. Superficial → Necrosis → Loquios 2. 1. J. José Orozco Muñiz. Dr. Dr. 4.

del tamaño de la palma de la mano. elevada.Lecho placentario  En el postparto es un área irregular. La cicatrización completa es a las 6 semanas. 2ª Edición . Dr. Dr. J. con una notable trombosis vascular. José Orozco Muñiz. es de importancia ya que cuando el proceso es defectuoso se presenta una Hemorragia puerperal tardía (Subinvolución del lecho placentario)  Obstetricia. Guadalupe Panduro Barón.

Vasos uterinos   En el puerperio involucionan y Obliteran Remplazados por vasos más pequeños Cuello uterino      El OCE se contrae lentamente. Al final 2da. José Orozco Muñiz. Guadalupe Panduro Barón. Dr. Semana difícil introducir un dedo 12o día está cerrado. Dr. J. 2ª Edición . Primeros 4 a 6 días permite el paso de 2 dedos. OCE de apariencia rasgada Obstetricia.

Guadalupe Panduro Barón. Recupera su estado normal 3a. J. Dr. 2ª Edición . José Orozco Muñiz.   Obstetricia. Dr. Semana Reaparecen las arrugas y el engrosamiento de la mucosa.Vagina  Disminuye de tamaño gradualmente.

Dr. José Orozco Muñiz. J. 2ª Edición . Dr.Pared abdominal y Peritoneo      Se recupera tono de músculos voluntarios del piso pélvico Retorno a la normalidad de la pared muscular abdominal en 6-7 semanas Estrías persistentes Diástasis de rectos Hernias de la pared abdominal Obstetricia. Guadalupe Panduro Barón.

Dr. Guadalupe Panduro Barón. la diuresis excede a lo ingerido. 2ª Edición . Dr.Tracto urinario     Hipotonía vesical Hematuria Dilatación uréteres y pelvicillas renales Recuperan su normalidad en 2 a 8 semana posparto. J. alcanzando 3 l en 24 h. José Orozco Muñiz. NO SIGNIFICADO PATOLÓGICO Durante los primeros 7 días la TFG permanece elevada. Proteinuria y glucosuria desaparece a los pocos dias BUN suele estar elevado en el puerperio Obstetricia.

sobre todo con el uso del BPD Obstetricia.Tracto urinario El trauma para la vejiga puede aumentar con la anestesia. J. Dr. José Orozco Muñiz. Guadalupe Panduro Barón. Dr. 2ª Edición .

lactoperoxidasa. Dr. J. IgA) → Protección vs patógenos entéricos Obstetricia. debido a la hipertrofia. José Orozco Muñiz. 5 días   (linfocitos. lactoferrina. 2ª Edición . lisosimas.Mamas  Cada glándula glándula mamaria madura está compuesta de 15 a 25 lóbulos Al final de la gestación cada mama aumenta entre 200 y 400 gr. Dr. Guadalupe Panduro Barón. depósito de grasa y al aumento importante del riego sanguíneo Calostro persiste durante aprox.

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J. si se detecta relajación → masaje uterino Analgésicos como el paracetamol 500 mg cada 6-8 hora Compresas frías (hielo/toallas heladas) aplicadas sobre el periné Después de 24 h.Atención inmediata después del parto       Signos vitales las primeras 2 horas del posparto cada 15 minutos Vigilancia del sangrado transvaginal Palpación abdominal para vigilar involución uterina. Dr. 2ª Edición . el calor húmedo (baños de asiento) Obstetricia. José Orozco Muñiz. Dr. Guadalupe Panduro Barón.

J. 2ª Edición .Estado General  Escalofríos pérdida de calor a consecuencia de:    la expulsión del feto. placenta y líquido amniótico Uso de anestesia Soluciones parenterales a una temperatura menor que la corporal La deambulación y el baño Reduce la incidencia de tromboflebitis y mejora la función vesical e intestinal  Obstetricia. Dr. Dr. José Orozco Muñiz. Guadalupe Panduro Barón.

2ª Edición . José Orozco Muñiz.Aparato digestivo    Íleo leve Malestar perineal Pérdida de líquidos predispone en conjunto al estreñimiento durante el puerperio y en ocasiones a la aparición de hemorroides   La administración de leche de magnesia (15 a 20 ml) por vía oral en la noche por lo general estimula la evacuación por la mañana Otra alternativa sería supositorios rectales de glicerina  En caso de cesárea la actividad peristáltica suele ser normal a las 12 horas del posquirúrgico pudiéndose iniciar con líquidos a tolerancia. Guadalupe Panduro Barón. Obstetricia. J. Dr. Dr.

2ª Edición . J. Guadalupe Panduro Barón. Dr. José Orozco Muñiz. Dr.Función vesical     Llenado rápido de la vejiga posparto debido a la administración de líquidos intravenosos Oxitocina puede tener efecto antidiurético Sensación vesical disminuida por la anestesia o analgesia No es raro observar retención urinaria como complicación del puerperio Obstetricia.

Aparato Cardiovascular  El GC y Vol. Semana. . plasmático recuperan su normalidad 2a.

del hisrutismo.Sistema hematopoyético   Disminución del volumen sanguíneo y aumento del Hto entre el día 3-7. 2ª Edición . Dr. cara). J. La leucocitosis fisiológica hasta 4° día (15-30 mil) Piel   Hiperhidrosis durante la 1ª semana Retroceso de la hiperpigmentación (pezón. José Orozco Muñiz. Dr. Guadalupe Panduro Barón. estrías y de mamas tienden a palidecer Obstetricia.

 Negativa 11 a 16 días posparto.Sistema endocrino hGC disminuye al 2o ó 3er día.  Ovulación se presenta a las 6 a 8 semanas en un 10 a 15%.  .  30% ovulan a los 3 meses.

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Dr. 2ª Edición .Recomendaciones     Dieta aprox. J. Guadalupe Panduro Barón. NO AYUDA A RESTABLECER LA FIGURA DE LA MADRE Ejercicio  Parto: inmediatamente  Cesárea: cuando disminuya dolor abdominal  Globulina inmune anti D a madre Rh negativa que no esté isoinmunizada y con producto Rh positivo. Obstetricia. José Orozco Muñiz. Dr. 2600 Kcal/día Suplementos de Hierro se pueden continuar por varias semanas FAJA ABDOMINAL INNECESARIA.

Cesárea a las 48 horas del posparto. Dr. Obstetricia. José Orozco Muñiz. Guadalupe Panduro Barón. J. Se le informará sobre los signos y síntomas clínicos de alarma o complicaciones y que debe hacer en su caso.Alta y recomendaciones El alta médica se indica al cabo de 8 a 24 horas del posparto sobre todo en pacientes de bajo riesgo y sin complicaciones disminuyendo la incidencia de infecciones hospitalarias y se reducen costos de hospitalización. Dr. 2ª Edición .

Dr. pero el placer y actividad sexual se encuentra disminuida al menos 1 año. Obstetricia. Dr.Actividad y deseo sexual  Casi la mitad de pacientes recuperan deseo sexual dentro de 3 semanas  Casi todas reanudan la vida sexual entre la 6-8 semana posparto. José Orozco Muñiz. J. Guadalupe Panduro Barón. 2ª Edición .

DIU que liberan progesterona: levonorgestrel (Mirena). 2ª Edición . basado en estudios no se han observado efectos adversos. linestrenol (Extutón). J. José Orozco Muñiz. Las presentaciones incluyen: a) b) c) d) Píldoras: desogestrel (Cerazette). Dr.Anticoncepción y esterilidad    A parte del DIU y OTB El uso de anticonceptivos hormonales combinados (estrógenos y progesterona) es limitado Los métodos hormonales que contienen solo progestágenos. levonorgestrel (Microlut) Implantes: etonogestrel (Implanón). Inyectables de depósito: Norestisterona (Noristerat). Dr. Guadalupe Panduro Barón. Obstetricia.

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taquicardia u oliguria). vértigo. Definición más realista de la HPP sería una pérdida estimada de 1000 mL o mayor.   Por tal razón. en las primeras 24 horas. se ha considerado que la HPP sería mejor definida como el sangrado excesivo que hace que la paciente se vuelva sintomática (aturdimiento.Hemorragia Posparto  Pérdida sanguínea > 500 ml. 2ª Edición . José Orozco Muñiz. después del parto. J. Dr. síncope) y/o conduciendo a signos de hipovolemia (hipotensión arterial. Guadalupe Panduro Barón. Disminución del Hto desde el momento del ingreso hasta el periodo posparto de >10 %.  Obstetricia. Dr.

Tardía  Ocurre entre las 24hrs a 6 semanas después del parto. José Orozco Muñiz. Guadalupe Panduro Barón. Obstetricia. J. 2ª Edición . Dr.Clasificación Temprana  Ocurre en las primeras 24 hrs posparto. Dr.

Etiología Obstetricia. Dr. 2ª Edición . José Orozco Muñiz. Dr. J. Guadalupe Panduro Barón.

Guadalupe Panduro Barón.Factores de Riesgo       Trabajo de parto prolongado Preclampsia y eclampsia Hemorragia o transfusión sanguínea en embarazo previo. Anemia durante el trabajo de parto Parto gemelar Uso de fórceps Obstetricia. Dr. Dr. 2ª Edición . J. José Orozco Muñiz.

Hipotensión arterial. José Orozco Muñiz. Obstetricia. Palidez de piel y tegumentos. Dr.Cuadro Clínico      Hemorragia continua y moderada. 2ª Edición . Diaforesis. J. Guadalupe Panduro Barón. Taquicardia. Dr. persistente.

2ª Edición . Especuloscopía (Valorar cérvix y canal vaginal). Dr. J. Guadalupe Panduro Barón.Diagnóstico  Obvio en la mayoría de los casos. Fondo uterino alto y útero flácido (atonía)   Obstetricia. Dr. José Orozco Muñiz.

Dr.Tratamiento    Depende de la causa es el manejo Aún con los esfuerzos óptimos preventivos no se puede evitar este problema El Tx está encaminado básicamente hacia 3 principios Diagnosticar lo más rápido posible la causa y corregirla Restablecer rápidamente el volumen intravascular materno Conservar la perfusión y oxigenación de órganos vitales. Guadalupe Panduro Barón. 2ª Edición . José Orozco Muñiz. Obstetricia. Dr. J.

Si no responde rápidamente. Guadalupe Panduro Barón. Iniciar o aumentar la oxitocina 40 unidades en 1000 mi de solución cristaloide infundir a 200 ml/hora. 2ª Edición . están indicadas diversas medidas preliminares al tratamiento definitivo Evaluar rápidamente una vez que se detecta la hemorragia excesiva. Dr.2 mg de metilergonovina (methergin) IM. Dr. Obstetricia. José Orozco Muñiz. administrar 0.Una vez que la hemorragia postparto se ha diagnosticado. Revisar el curso clínico por la causa probable: •¿Alguna dificultad al extraer la placenta? •¿Se usaron fórceps? •¿Otros factores predisponentes? Realizar un examen bimanual en el área de recuperación/cuarto del parto: •¿Útero atónico?: Masaje. ¿Fragmentos placentarios en el útero a la exploración o con ecografia? ¿Laceración o hematoma? •Si es así volver a la sala de partos para legrado digital o instrumental con cuidado. •Repararlos o evacuarlos y hemostasia en la sala de partos. J.

Obstetricia. Recordar que la HPP puede tener causa múltiple. ejemplo atonía y laceración Observar constantemente a la paciente.Monitorizar y mantener la circulación: Catéteres intravenosos grandes: 1 ó 2 vías que funcionen bien. Obtener hematocrito y pruebas de coagulación con recuento plaquetario basal. Grupo sanguíneo y sangre cruzada. Dr. J. Si la hemorragia persiste ¿existen coágulos? Informar a la paciente sobre el problema y sobre las medidas que se están realizando Apreciar sus deseos sobre futuros nacimientos y la histerectomía. Guadalupe Panduro Barón. José Orozco Muñiz. 2ª Edición . Dr. Notificar al personal de quirófano de la posible necesidad de intervención quirúrgica.

Dr. 2ª Edición . José Orozco Muñiz. J. Dr.Técnicas mecánicas Obstetricia. Guadalupe Panduro Barón.

Dr. 2ª Edición . Dr.Obstetricia. José Orozco Muñiz. J. Guadalupe Panduro Barón.

J. 2ª Edición . Generalmente se producen a la semana o dos semanas del puerperio. Guadalupe Panduro Barón. Dr. Obstetricia. José Orozco Muñiz.Hemorragia Posparto Tardía     Por una subinvolución del lecho placentaria Retención de restos placentarios o Infección. Dr.

pero pueden necesitarse por 30-45 minutos Legrado solo si la hemorragia es apreciable y recurre despues del Tx médico. Factores posibles:    Implantación placentaria defectuosa. 2ª Edición . José Orozco Muñiz. J. Implantación en un segmento uterino inferior vascularizado deficientemente. metilergonovina o prostaglandinas   Cuando menos por 48 horas Masaje y compresión bimanual también.Subinvolución del lecho placentario  El endometrio adyacente y la decidua basal no se regeneran en la subinvolución para cubrir el sitio de implantación placentaria.   Informar que el LUI puede terminar en histerectomía Obstetricia.   Tratamiento: Oxitocina intravenosa en infusión. Dr. Dr. Guadalupe Panduro Barón. Infección persistente en el sitio de implantación.

J. Guadalupe Panduro Barón. Dr. Dr. José Orozco Muñiz. 2ª Edición .Retención de tejido placentario  Tx LUI Infección  Tx antibiótico de amplio espectro Obstetricia.

Más recientemente se definió como el fenómeno microbiológico caracterizado por la respuesta inflamatoria a una diversidad de microorganismos dentro de los diez primeros días después del parto. Obstetricia. localizada o generalizada y que se manifiesta en el puerperio.Infección Puerperal Es cualquier infección bacteriana localizada en el aparato genital femenino después del parto. 2ª Edición . José Orozco Muñiz. excluyendo las primeras 24 horas. J. Guadalupe Panduro Barón. Dr. Dr.

 Obstetricia. Guadalupe Panduro Barón. 2ª Edición . Dr. J.Frecuencia  2 al 8%. Dr. México ocupa el tercer lugar como causa de mortalidad materna. José Orozco Muñiz.

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Hipersensibilidad abdominal Loquios fétidos y purulentos. Guadalupe Panduro Barón. Dr. 2ª Edición . cuello y útero). J. Dr. Hipersensibilidad uterina ( útero blando. Obstetricia.Cuadro Clínico      Fiebre > 38°C que parezca en dos días cualquiera de los primeros 10 días posteriores al parto. Primeras 24 hrs por lo menos 4 veces al día. dolor a los mov. José Orozco Muñiz.

Guadalupe Panduro Barón. Dr. José Orozco Muñiz.Diagnóstico       Citología hemática: luecos > 20. J. 2ª Edición .000/mm3 EGO Cultivo de loquios Hemocultivos en picos febriles Rx abdomen: busqueda datos de irritacion peritoneal USG: sospeche formación de abscesos Obstetricia. Dr.

2 gr c/8 h IV.Tratamiento   Hospitalización y control de las condiciones generales de la paciente. Penicilina + Aminoglucósido + Clindamicina (600 mg IV c/6-8 hs). Penicilina + Aminoglucósido + Metronidazol (500 mg IV c/6 hs) Clindamicina + Aminoglucósido (por algunos considerada como la combinación ideal ya que se han reportado tasas de curación con éstos de hasta el 95 % de los casos) Cefalosporinas de 3ª generación (Cefotaxima 2 gr c/8 hs. IM. Las combinaciones más utilizadas son: Penicilina (4-5 millones Ul. Dr. Obstetricia.0 gr c/12 hs IV IM) Imipenem-Cilastatina: 0.. IV c/6 hrs) + Aminoglucósido (Gentamicina: 80 mg IM o IV c/8 hs.5-1. J. IM.. IV. Amikacina: 500 mg IV c/12 hs o Tobramicina: 100 mg IV c/8 hs) Ampicilina (2 gr IV c/6 hrs) + Aminoglucósido. en forma empírica mientras se tienen los resultados de los cultivos. 2ª Edición .0 gr IM IV c/6hs Se recomienda continuar Tx IV durante 24-48 horas despues de que a paciente se torne afebril y asintomática. Antibióticos. José Orozco Muñiz. o Ceftriaxona: 1. Dr. Ceftacidima. Guadalupe Panduro Barón.

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