Universidad Nacional Experimental

“Francisco de Miranda”
Programa de Medicina
Clínica Gineco-obstetricia

Puerperio Normal
y Patológico
Integrantes:
#33 Pirona Edixon
#34 Bustillo Eurymar
#35 Calles Marjuli
#36 Puente Launny
#37 Quero Daniela Dr. Belkis Piña

Santa Ana de Coro; Octubre 2014

 Puerperio
Período que se extiende desde el nacimiento del feto
y la expulsión de la placenta y sus membranas, hasta la
regresión total de las modificaciones inducidas por la
gestación.

Etapas:
 Puerperio Inmediato: primeras 24 horas.
 Puerperio Mediato: del 2do al 7mo día.
 Puerperio Tardío: 40-45 días después del parto, el
retorno de la menstruación indica su finalización.

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Modificaciones del Tracto
Genital
La involución de los genitales comienza una vez
expulsada la placenta

Útero:
1000grDespués del parto
500gr. A la semana
300gr. A los 15 días
100gr. Al mes
36cm. a 12cm.

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Modificaciones del Tracto
Genital
Cuello permeable a dos dedos en los primeros días
rasgado transversalmente.

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 Modificaciones del Tracto
Genital
Vagina involuciona más no recupera su resistencia, las
rugosidades aparecen después de la tercera semana.

En las primeras 24-48 horas en las multíparas, aparecen los llamados

“entuertos”, producto de las contracciones espasmódicas del útero para
evitar el sangrado y facilitar la expulsión de los restos hemáticos de su
cavidad.

Estos aumentan durante el amamantamiento por la

liberación de oxitocina y disminuyen hasta después de 48-
72 horas postparto.

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Modificaciones del Tracto
Genital
La decidua basal y la esponjosa permanecen
adheridas al útero. Esta última se necrosa y se expulsa
constituyendo los llamados “loquios”.

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 Modificaciones del Tracto
Genital
 Los primeros 3 días son sanguinolentos (rubros),
adquiere un aspecto más pálido entre el día 4 y 9
(serosos) y un aspecto lechoso entre el día 10 y 14 (alba)

 Eritrocitos, células epiteliales, trozos de decidua y

bacterias diferentes a las contenidas en la vagina.

 Duración promedio de la expulsión de loquios: 4

semanas

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 Infertilidad Postparto
45 días del puerperio
La ovulación puede ocurrir a los
La lactancia extiende el
período de amenorrea e
inactividad ovárica,
aumentando los niveles séricos
de prolactina.
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Realizar la primera visita
posparto a las tres semanas del
puerperio para iniciar la
anticoncepción y evitar un
nuevo embarazo.
suplementos de leche.
de lactancia y se evite el uso de
mientras mayor sea el período
la anovulación es mas larga,
La duración de la amenorrea y
 Modificaciones en el
Tracto Urinario

• La sensación
• Diuresis • En las • Esta retención de vejiga llena
marcada en la primeras horas se puede deber y la capacidad
primera es frecuente la al edema para vaciarse,
semana con retención de periureteral, puede estar
eliminación de orina debido al sobre todo de disminuida por
los líquidos espasmo y al la unión la anestesia o
retenidos edema del uretrovesical. por lesiones
durante el músculo dolorosas en el
embarazo. pubocoxígeo. tracto genital
como
episiotomías
extensas,
hematomas o
laceraciones.

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 Modificaciones en el
Tracto Urinario

 La vejiga presenta un aumento de su capacidad durante

el puerperio y posee una insensibilidad relativa a la
presión de flujo intravesical. Sedebe vigilar:
1. No ocurra sobredistensión
2. Vaciado incompleto
3. Orina residual excesiva.

 Se debe recomendar que la mujer orine

espontáneamente en las primeras horas.

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 Modificaciones en la
Glándula Mamaria

1. Aumento del tamaño.

2. Preparación para las funciones
de secreción de leche.
3. A partir del 2do día y antes del
5to día en el puerperio
-cambio en el color de la
secreción
- aumento de la sensibilidad
-en casos de distensión brusca es
posible observar cambios de
temperatura de 38ºC.
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 Modificaciones en la
Glándula Mamaria
Expresión
manual

El crecimiento
exagerado de la
glándula es
usualmente molesto y
se puede tratar con:

Sostén de
Aparatos para la
maternidad
extracción

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 Condiciones Generales
1. Pasar a la sala de hospitalización
2. Dieta completa
3. Control de signos vitales.
4. Temperatura: suele estar elevada en las primeras 24
horas. Sin embargo, se debe descartar una infección,
sobre todo del tracto genitourinario.
5. Vigilar sangrado vaginal y tono uterino.

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 Condiciones Generales
6. El área genital se debe mantener cubierta con toallas
sanitarias, aseo.
7. Uso de fajas.
8. Los ejercicios suaves.
9. Se recomienda la deambulación precoz.
10. El tiempo de estancia hospitalaria 24 horas para parto
normal y 48 horas para cesárea, a menos que se presenten
complicaciones.

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 Condiciones Generales
 Al dar de alta, el médico debe instruir a la mujer acerca del
cuidado de los senos, periné, lactancia, actividad sexual,
anticoncepción.

 La primera visita postparto debe ser a las 3 semanas para

practicar examen físico completo, con énfasis en la esfera
genital, cicatrización de la episiotomía, características del
cuello e involución uterina, senos, etc.

 El inicio de las relaciones sexuales luego de las 2 primeras

semanas de puerperio. El puerperio sobretodo sin lactancia,
NO protege contra el embarazo.

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 PUERPERIO
PATOLÓGICO
 Complicaciones

Inmediatas Mediatas Tardía

Hemorrágicas Ingurgitación Infecciones

Atonía uterina mamaria Endometritis
Hipotonía uterina Mastitis Salpingitis
Desgarro de cuello Dehiscencia de Parametritis
Episorrafia
Retención de restos Íleo paralitico Cervicitis-
ovulares vulvovaginitis
Ruptura uterina Hematoma pélvico Absceso pélvico

Inversión uterina tromboflebitis

Sociedad de gineco-obstetricia chilena 2007

 Hemorragias Puerperal
Es aquel sangrado de 500ml o mas proveniente del tacto genital, luego de
la salida de la placenta y sus membranas en los primeros 40 días
postparto.

Clasificación
 Primaria o Precoz (HPP): primeras 24 horas luego del nacimiento y esta
asociada con problemas agudos: coagulopatías, trabajo de parto
prolongado, corioamnionitis

 Secundaria o Tardía (HPT): después de las 24 horas posteriores al parto y

antes de las 6 semanas del puerperio. Asociada con: retención de restos,
endometritis o enfermedad trofoblastica.

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 Atonía E Hipotonía Uterina
Factores De Riesgo:
Trabajo de parto prolongado
Gestación múltiple
Embarazo previo por atonía
Polihidramnios
Macrosomia
Parto precipitado
Retención de restos ovulares
Intensificación de trabajo de parto
Multiparidad
Infecciones
Fibromatosis uterina
Anestesia general o conductiva

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 Manifestaciones Clínicas
 Tono uterino muy débil
 Perdida hemática:
Inestabilidad hemodinámica
anemia aguda
Shock hipovolemico.

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 Tratamiento
Masaje uterino
 Oxitocina A la dosis de 50 A 100 UI
disueltas en 500 ml de solución
glucosada al 5%, A razón de 30 A 60
gotas/min.
 Metilergonovina por vía parenteral o de
200 a 400 mg
 Prostaglandina E1 (misoprostol) por vía
oral
 Concentrados globulares

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Retencion De Restos Ovulares

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

Sangrado genital intermitente

Presencia de loquios fétidos

Endometritis

Subinvolución uterina.

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 Diagnostico

 Ultrasonido pélvico.

Tratamiento
 Curetaje uterino
 Antibioticoterapia

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 Inversión Uterina
Es una complicación del tercer trimestre periodo
del parto y del puerperio. Invaginación del órgano
sobre si mismo.

Incidencia
½ de 500 partos.

Etiología:
Separación de la placenta y el útero contraído.


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 Factores Asociados

Primiparidad

Macrosomia

Tracción excesiva del cordón

Vaciamiento repentino del útero distendido

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 Clasificación

De acuerdo a la severidad.
 Inversión de primer grado: el fondo se invagina
dentro del útero sin sobrepasar el cuello.
 Inversión de segundo grado: el fondo atraviesa el
cuello y aparece en la vagina sin salir a la vulva
 Inversión de tercer grado: el fondo s exterioriza a
través de la vulva.
 Inversión de cuarto grado: la inversión del órgano es
total. Incluyendo cuerpo, istmo y cuello.

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Aller J. Ginecologia Y Obstetricia. Puerperio Normal Y Puerperio Patológico
De acuerdo a su duración
 Aguda: La inversión se diagnostica antes de las
primeras 24 horas del parto y puede o no existir
contracción cervical.

 Subaguda: cuando el intervalo entre el diagnostico y

el momento del parto es mayor de 24 horas y menor
de 4 semanas.; siempre hay contracción cervical.

 Crónica: la presencia de inversión por 4 semanas o

más.

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 Manifestaciones Clínicas

Forma aguda:
 Hemorragia severa
 Dolor en hipogastrio
 Shock Hipovolemico.

Forma crónica:
 Dolor leve,
 Hemorragia leve.

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 Terapéutica

 Obtener una vía para administración EV.

 Colocar a la paciente en posición de Trendelenburg, y
bajo anestesia general.
Reposición manual por vía vaginal:
-Maniobra de Johnson: Se trata de deslizar el fondo
ejerciendo presión hacia adentro y arriba en dirección del
ombligo, a través del cuello y del anillo de constricción que
se forma y es el que impide el reposicionamiento uterino.

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 Terapéutica
Técnica de Spinelli: Por vía vaginal, colpohisterotomía
en la cara anterior del anillo de constricción, reposicionar el
útero y luego cerrar por planos el útero y el peritoneo del
fornix anterior.

Técnica de Huntington: Se toman los bordes de la misma

con pinzas de Allis y se arrastra suavemente a medida que
el útero va volviendo a su sitio, las pinzas son desplazadas
a un sitio más profundo de la inversión y así sucesivamente
hasta lograr la reposición completa del útero.

Antibioticoterapia de amplio espectro

 Hematoma Perineal
Etiología
Episiorrafia o reparación de desgarros.

Incidencia
 1/300 a 1/1500 partos, grandes hematomas complican
1/4000 partos.

Factor principal
 Episiotomía ( 85% - 93% )

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 Manifestaciones Clínicas

 Hematomas vulvares o vulvovaginales: dolor de fuerte

intensidad, acompañado de aumento de volumen
 Hematoma para vaginal: sensación de presión y dolor
rectal
 Hematoma subperitoneal: asintomática. Dolor en
abdomen inferior.

Terapéutica
 Menor de 5cm: hielo local
 Antiinflamatorios y analgésicos
 Mayor de 5cm: exploración quirúrgica
 Antibioticoterapia (cefalosporina 2, 3G+
aminoglucósidos)
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 Complicaciones

Debidas a transfusiones
Complicaciones hemorrágicas
Anemia
Fiebre
Formación de nuevos hematomas
Tromboflebitis de venas profundas
Cicatrices defectuosa con dispareunia
posterior
Fistulas

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 Subinvolucion Del Lecho
Pélvico
Proceso de reparación histológica demora mas de 4 a 6
semanas normales. Sangrado genital escaso persistente, de
sangre roja rutilante que alterna con manchas parduscas.

Etiología:
 Presencia de una infección crónica del lecho
endometrial. (Chlamydia)

Clínica:
Útero aumentado de tamaño
Consistencia pastosa
Cuello entreabierto
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 Diagnostico

 Ultrasonido: imágenes hiperecoicas de restos

intracavitarias
Terapéutica

Administración de estrógenos conjugados naturales dosis

de 1,2mg 3 veces al día por VO por 21 días.
 Coadyuvante: pro coagulantes. Etamsilato: 500mg por
VO c/6horas x 3-5 días.
 Vitamina K: 1 amp IM OD x 3 a 5 días.
Ácido Tranexámico: 0,5 – 1gr BID x 5 días.

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 Adherencia Placentaria
Anómala
Hemorragias puerperales ocasionados por :
 Placenta accreta: Vellosidades coriales llegan hasta el
miometrio.
 Placenta increta: Vellosidades invandel el miometrio.
 Placenta pancreta: Vellosidades llegan hasta la serosa uterina.

Incidencia
 promedio de 1/7000.

Diagnostico
 15 a 20min de expulsión fetal.

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 Fuga De La Sutura Uterina
Sangrado genital en cantidad variable luego de una cesárea.

Etiología
 Técnica quirúrgica inadecuada
 Endometritis.

Diagnostico
 Pinza de Foerster en el labio anterior del cuello, se arrastra
levemente hacia el operador con la mano derecha y se introducen
los dedos índice y medio de la mano izquierda para tocar el
segmento y detectar el sitio de fuga.

Tratamiento
 Expectante (asintomática)
Laparotomía y resutura (sangrado genital severo.)
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Dehiscencia De La Episorrafia
Fuga total o parcial del material de sutura de la
episiorrafia.

Incidencia
 0,1% y 2,1%

Factores predisponentes
 Infección bacteriana
 VPH
 Habito tabáquico
 Trastornos de coagulación

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Dehiscencia De La Episorrafia
Tratamiento

Reparación a los 3 ó 4 meses del parto.

Remoción de todo el tejido desvitalizado o necrótico
y de los restos de sutura y reavivar los bordes hasta
obtener sangrado en capas y resuturar
 Ruptura Uterina
Solución de continuidad de una incisión uterina
anterior en todas sus capas, con rotura de las
membranas fetales.

Completa.
 Incompleta.

Incidencia
 1/1300 a 1/2700 partos.

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 Tratamiento

 Reparación a los 3 a 4 mese del parto

 Inspección cuidadosa
 Remoción de tejido desvitalizado o necrótico y de restos
de sutura
 Reavivar los bordes con bisturí
 Resuturar con material de sutura monofilamento de
reabsorción retardada
 Antibioticoterapia. (infección)

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 Factores Predisponente
 Cesárea previa.
 Miomectomía previa.
Metroplastias.
Cerclaje durante el trabajo de parto pretérmino.
 Excesiva estimulación con oxitócicos.
Hidrocefalia.
Maniobras de versión interna.
Multiparidad.
Desproporción feto-pélvica.
Trabajo de parto descuidado.
Maniobra de Kristeller.
Parto podálico.
Desprendimiento de placenta

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 Clínica
 Dolor e hipertonía uterina
 Taquicardia materna
 Sufrimiento fetal
 Casos mas severos: Shock Hipovolemico y
hemoperitoneo

Diagnostico
 Revisión bimanual del útero en el postparto inmediato
Quirúrgica : Laparotomía.

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Complicaciones Infecciosas
Morbilidad Febril Puerperal.

Infección Puerperal.

Etiología:

 Polomicrobianos con presencia de GRAM (+) y

GRAM (-)
 70% de bacterias arobias sobre las anaerobias
 Staphylococcus
 Clostridium

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 Endometritis Puerperal
Cuadro clínico:
 episodios febriles luego de 48 horas postparto.
 Dolor tipo cólico en hipogastrio.
 Tacto: doloroso a la palpación.
 Loquios abundantes y fétidos.
 Malestar general, anorexia, escalofríos, íleo
paralítico, vómitos y signos de irritación peritoneal.
 Leucocitos de 15000 y 30000

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 Tromboflebitis
La infección compromete el sistema venoso y se
produce una tromboflebitis que se puede
clasificar al sitio anatómico afectado pélvico,
femoral.

 Pélvica
Femoral

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 Otras Enfermedades
 CelulitisPélvica
 Absceso Tubo-Ovárico
 Pelvis Peritonitis
 Retención urinaria post-parto
 Fistula vesico vaginal
 Sepsis generalizada

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GRACIAS