CONTROL PRENATAL

GENERALIDADES

El control prenatal idealmente debe ser antes de las 14 semanas de la gestación.

Periodicidad de los controles:

- 1 control cada 4 semanas hasta las 28 semanas.

- Luego 2 controles cada 2 semanas hasta las 36 semanas.
- Luego 1 control semanal hasta el momento del parto.

Control odontológico (GES):

Puede utilizarse desde el inicio del embarazo hasta los 9 meses del hijo, se debe promover la atención entre
las 14 y 20 semanas.

Clasificación del embarazo:  Postérmino o embarazo prolongado: mayor

 Pre- término: menor o igual a las 36
semanas.
 Embarazo de Término: 37- 41 semanas.
a las 42 semanas.
 En vías de prolongación: 41+1 - 42 semanas
(Acá la placenta deja de dar nutrientes y
oxígeno por envejecimiento de la placenta).
 Aborto: menor o igual a las 22 semanas.

Cálculo de la FFP (regla de naegele):

FUR + 7 días + 9 meses = FFP

 FUR: 20/ 05/ 2017

 FPG: 27/ 05/ 2017
 FPP 27/ 02/ 2018

Cálculo de la EG:

Se debe tener la FUR y contar los días desde la FUR hasta la fecha actual y dividirlo en 7.

FUR: 02/02/2018 FECHA ACTUAL: 04/09/2018

Total días: 214 (desde el 1er día de la FUR)

214 dividido en 7 = 30 (semanas).

30 multiplicarlo por 7 = 210, entonces: 214- 210 = 4 días.

ES DECIR LA PACIENTE TIENE 30+ 4 SEMANAS.

Nomenclatura:

 Nulipara
 Nuligesta  Primipara: mujer que ha tenido 1 parto.
 Primigesta (tardía (después de los 35  Secundipara
años), precoz (antes de los 15 años)):  Multipara: mujer que ha tenido entre 2 a 5
mujer que cursa 1er embarazo partos.
 Secundigesta  Gran multípara (mayor a 5 parto)
 Multigesta: mujer que ha tenido 2 o más
embarazos.

@UNAMATRONAPULENTA
Definiciones en relación al peso del RN:

 RN de peso suficiente: 3000 grs, a 3500 grs.

 RN de peso insuficiente: menor a 3000 grs.
 RN de bajo peso: menor a 2500 grs.
 RN de muy bajo peso: menor a 1500 grs.
 RN de extremo bajo peso al nacer: menor a 1000
grs.
 RN macrosómico: mayor a 4000 grs.

Trimestres:

 1ER TRIMESTRE: hasta las 12 semanas.

 2DO TRIMESTRE: de las 13 hasta las 27 semanas.
 3ER TRIMESTRE: desde las 28 semanas hasta el
término (41 +6 semanas), periodo de mayor
crecimiento,

Tipos de gestantes:

 Primigesta precoz (menor a

16 años)
 Primigesta tardía (mayor a
35 años)
 Gestante añosa (mayor a 40
años)
 Gran multípara (mayor a 5
hijo)
 Secundigesta: 2
gestaciones, 1 pérdida
 Adolescente: 11- 19 años

FUR: 1er día de la última

menstruación. Segura y confiable:

- Segura: es aquella en que la

paciente recuerda con precisión la fecha.
- Confiable: es aquella que predice confiablemente que desde la menstruación hasta la ovulación pasaron 15
días. Casos en que no es confiable:
 Ciclos irregulares.
 Uso de ACO en los últimos 3 meses.
 Amenorrea por otra causa (ej.: lactancia).

FUR operacional: corresponde a la fecha de la última regla calculada por ECO.

Recomendaciones sobre la FUR:

- Si hay una diferencia igual o mayor de 5 días entre la EG calculada por FUR y la edad gestacional estimada
por ecografía del primer trimestre, utilizar una “FUR operacional” para calcular la fecha probable de parto.
Recomendación A.
- Evaluar adecuadamente la edad gestacional, idealmente con ecografía a todas las embarazadas antes de las
20 semanas. Recomendación A.

@UNAMATRONAPULENTA
 - Si se cuenta con ecografía precoz (confirmación de embarazo antes de las 12 semanas) se considerará FUR
paciente con diferencia ecográfica menor a 5 días, de lo contrario, regirse por FUR operacional.
- Si no se cuenta con ecografía precoz, se considerará FUR paciente con diferencia ecográfica menor a 10 días,
de lo contrario regirse por FUR operacional.

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO

Primeras 20 semanas de gestación (origen materno)

DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN:

SÍNTOMAS: aparecen a la 4ta semana y desaparecen a las 18 semanas, referidos por la usuaria. A veces su presencia
fuera del embarazo da lugar al cuadro sintomático de los falsos embarazos o pseudociesis.

 Gastrointestinales: desaparecen después de las 12 semanas, náuseas, vómitos (deben desaparecer a los 3
meses), sialorrea (excesiva producción de saliva), perturbación del apetito, polifagia (comer mucho), sensación
de vacío gástrico o asco por ciertos alimentos, estreñimiento.
 Cardiovasculares: mareos, lipotimias (sensación de desmayo), palpitaciones, taquicardia.
 Urinarios: desaparecen después de las 12 semanas, polaquiuria (orinar seguido) por compresión de la vejiga,
nicturia.
 Otros: perturbación de los órganos de los sentidos, hiposmia (no se sientes los olores), hiperosmia (se acentúa
el olfato, alteración del gusto), modificación del carácter, irritabilidad, somnolencia, fatiga, desgano,
hirsutismo (aumento del vello en zonas no habituales), sensación del aumento de volumen de las mamas,
resequedad cutánea, adelgazamiento, fractura de uñas y telangectasias aracnoideas (arañitas vasculares).

SIGNOS:

 Amenorrea.
 Modificaciones de las mamas: pigmentación de la areola primaria (12 semanas), aparición areola secundaria,
aparición de corpúsculo de mongomery o tubérculos de morgani, encargados de lubricar y humedecer la areola
y pezón (6- 8 semanas), red venosa se haller, presencia de calostro (12 semanas), pezones más prominentes y
eréctiles, aumento de volumen. Las mamas empiezan a secretar calostro a partir de las 20 semanas, en
cantidades pequeñas.

@UNAMATRONAPULENTA
  Aumento de la pigmentación cutánea: cara (cloasma gravídico x factor hormonal, 16 semanas, Estas áreas
oscuras se producen debido a un aumento en la melanina de la piel, pigmento natural que le da color), línea
media del abdomen (línea parda), cicatrices, estrías, genitales externos, periné y mamas.

DIAGNÓSTICO DE PROBABILIDAD:

Se basa en las modificaciones locales del aparato genital, las cuales

se pueden encontrar mediante el tacto bimanual.

Cuerpo uterino:

 Tamaño: aumento progresivo, menor a 12 semanas se

encuentra intrapelvico, hacia las 11- 12 semanas
(suprapúbico). *menos evidente en primigestas.
 Modificaciones de las forma del útero: periforme (8
semanas), globuloso (12 semanas), ovoide (después de las 18
semanas).
 Signo de noble budín: 8 semanas la presión del producto de
la gestación hace que se ocupen los fondos de saco, el útero
globuloso a través del tacto vaginal.
 Signo de piskacek: asimetría uterina a nivel de los cuernos, por la implantación del huevo cerca de los cuernos.

Modificaciones de la consistencia de istmo: (reblandecimiento)

 Signo de Hegar (istmo): hay un reblandecimiento al nivel del istmo.6ª a 8ª sem. reblandecimiento del istmo
uterino (blando, elástico) también es por progesterona, el Istmo es un punto de unión entre el cuello del útero
y el cuerpo
 Signo de Gauss (desplazamiento): desplazamiento del cuello sin que el cuerpo se mueva.

Modificaciones del cuello uterino:

 Signo de goodell: reblandecimiento del cuello uterino.

 Signo de jaquemier- Chadwick: color violacio del cérvix, vagina y
vulva (6-8 semanas).
 Todo esto producto de hormonas que se secretan durante el
embarazo y debido al aumento d la vascularidad.

 Eversión de las glándulas endocervicales columnares, empieza a

producirse durante el 1er trimestre.

Signos vulvovaginales:

 Sensación de blandura, elasticidad y calor por la hiperemia (aumento de la circulación en la zona), aspereza
vaginal, varices vulvares, distención del introito vaginal, la vagina se hace más ancha y dilatable.
 Signo de Chadwick: aparece aprox en la 6ª semana. se ve una coloración violácea de vulva y paredes vaginales
debido la congestión venosa local, debido a que durante el embarazo el flujo sanguíneo aumenta de manera
importante desde temprano inducido por estrógenos ya que este tiene un efecto importante vasodilatador

OTROS SIGNOS:

@UNAMATRONAPULENTA
  Signo de Braxton Hicks: presente desde las 18- 20 semanas. (son contracciones localizadas en alguna porción
del útero)
 Signo de pinard: a partir de la semana 16, en el acto vaginal se produce peloteo del feto a través de la pared
uterina.
 Signo de Holzapfell: el útero puede apreciarse por facilidad en el tacto vaginal combinado.
 Signo de Loenne: al realizar un sondaje vesical, choca rápidamente con el cuerpo del útero.
 Signo de Selheim: engrosamiento de los ligamentos uterosacros y sacroiliacos.
 Signo de MC. Donald: es cuando el útero se vuelve flexible en la unión útero cervical. (entre la 7º y 8º semanas)
 Signo de Von Fernwald: es el reblandecimiento irregular del fondo uterino sobre el sitio de implantación.
(entre 4º y 5º semanas)
 Signo de Ladin: es el reblandecimiento en la línea media anterior a lo largo de la unión útero- cervical. (en la
6º semanas)

DETECCIÓN DE LA HORMONA GONADOTROFINA CORIÓNICA (HCG):

La subunidad beta de la HGC se puede detectar en el suero materno (sangre) a los 9 días de la fecundación o post
relación sexual de riesgo, es decir 5 días antes de notar el atraso menstrual.

El valor más alto lo alcanza en la semana 10 de embarazo (16.000 – 200.000), descendiendo en la semanas 12 de
gestación, ya que su finalidad es mantener la funcionalidad del cuerpo lúteo, y para ese entonces la placenta será la
encargada de mantener el embarazo por medio de la síntesis de hormonas y ya no el cuerpo lúteo. Las concentraciones
que exceden mucho el rango normal, unidas a la exageración de los síntomas de embarazo pueden indicar enfermedad
trofoblástica.

En la 1era semana de embarazo el valor hallado es de 50UI y cuando no hay embarazo es de 5UI.

TEST DE ORINA: mide si está presente o no la hormona, no dice la cantidad de hormona en sangre, se puede realizar
7 días posterior al retraso menstrual o 14 días post relación sexual de riesgo. Tiene una precisión del 97-98%.

¿Un test de orina me salió positivo y el otro negativo, qué significa?: puede se haya realizado mal un test, es
recomendable tomar mejor un test de sangre, ya que es más exacto.

¿Si me sale negativo el test de orina, no estoy embarazada?: puede que se haya realizado mal el test o lo hayas hecho
antes de tiempo, si hay dudas del resultado es ideal esperar 7 días más o realizarse un test de sangre o eco para
descartar.

Segunda mitad del embarazo (origen fetal)

SIGNOS DE CERTEZA:

Palpación de partes fetales

 A las 20 semanas y de forma nítida a las 26 semanas.

Movimientos fetales:

 Percepción materna a partir de las +/- 20 semanas y más precoz en multíparas que en primíparas.

Ultrasonografía:

 Saco gestacional: 5 – 6 semanas de amenorrea.

 Actividad cardiaca y movimientos fetales: 7ma- 8va semana.
 Identificación clara del feto: 8- 9 semanas.

@UNAMATRONAPULENTA
  A partir de las 20 semanas se reconoce la anatomía fetal

LCF:

 E. de pinard: 18-20 semanas.

 Ultrasonido: 8- 10 semanas. (A estas edades gestacionales más tempranas, la frecuencia cardíaca suele
alcanzar los 180-200 latidos/minuto)
 Eco cardiografía: 6-7 semanas.

MODIFICACIONES GENERALES

SISTEMA HEMATOLÓGICO:

Volumen sanguíneo: Después de las 32 a 34 semanas, la hipervolemia bien conocida del embarazo normal es del 40 al
45% por arriba del volumen sanguíneo de la no embarazada, en promedio. La expansión del volumen sanguíneo se debe
al aumento del plasma y los eritrocitos.

Concentración de hemoglobina y hematocrito: Por el gran aumento del plasma, la concentración de hemoglobina y el
hematocrito disminuyen un poco durante el embarazo, lo que resulta en la disminución de la viscosidad de la sangre.
Una concentración de hemoglobina inferior a 11.0 g/dl, sobre todo en el embarazo avanzado, debe considerarse
anormal y casi siempre es resultado de deficiencia de hierro, no de la hipervolemia del embarazo. (Anemia)

Metabolismo del hierro: De los casi 1 000 mg de hierro indispensables para el embarazo normal, cerca de 300 mg se
transfieren de manera activa al feto y la placenta, otros 200 mg se pierden por las diversas vías normales de excreción
y 500 se usan en el incremento del volumen total de eritrocitos circulantes. El requerimiento de este metal aumenta
después de la mitad del embarazo y promedia 6 a 7 mg al día. Por lo que si la embarazada no anémica no recibe hierro
complementario las concentraciones de hierro disminuyen en la segunda mitad del embarazo. En promedio, se pierden
eritrocitos maternos correspondientes a 500 a 600 ml de la sangre entera durante el parto vaginal de un feto único.
La pérdida sanguínea promedio relacionada con la cesárea o con el parto vaginal de gemelos es cercana a 1 000 ml.

En las embarazadas hay un aumento de la Eritropoyetina en plasma que induce el aumento de la masa de glóbulos rojos,
lo que apoya parcialmente el requisito metabólico más alto de oxígeno durante el embarazo. (Eritropoyetina: Proteína,
segregada principalmente por el riñón en el adulto y por el hígado en el feto, que estimula la producción de glóbulos
rojos.)

Anemia fisiológica: Es una anemia por dilución, se debe a un mayor aumento en el volumen intravascular con respecto
al aumento del volumen de células rojas. Esto se hace más evidente de las 30 a las 34 semanas de gestación, cuando
ocurre el pick plasmático de volumen. Beneficios: La disminución de la viscosidad de la sangre, se traduce en una
menor resistencia al flujo, lo que facilita la perfusión placentaria y disminuye el trabajo cardíaco, el volumen total de
la sangre aumenta en aproximadamente un 50% por encima de los valores en una no embarazada lo que proporciona
una reserva importante contra las
pérdidas normales de sangre
durante el parto vaginal o la cesárea
y las hemorragias periparto,
después del parto unos 500 mL de
sangre que estaban secuestrados en
la unidad uteroplacentaria se
autotransfunden a la circulación
materna, minimizando los efectos
adversos circulatorios de las
perdidas sanguíneas en el parto.

@UNAMATRONAPULENTA
En una paciente con función renal normal, los valores de volumen y masa eritrocitaria vuelven a ser iguales a los de
una mujer no embarazada en un lapso de 8 semanas.

Funciones inmunitarias:

Leucocitos: Aunque el recuento de leucocitos varía mucho durante el embarazo, casi siempre está entre 5 000 y 12
000/ml. Durante el embarazo, el trabajo de parto y el comienzo del puerperio puede elevarse mucho, con cifras de
hasta 25 000/ml o incluso más, aunque el promedio está entre 14 000 y 16 000/ml.

Coagulación fibrinólisis:

Durante el embarazo normal, tanto la coagulación como la fibrinólisis aumentan, pero permanecen balanceados para
mantener la hemostasia.

El motivo del estado de hipercoagulante radica en disminuir el sangrado del parto, pero el inconveniente es el riesgo
elevado de enfermedad tromboembólica

Plaquetas: el recuento promedio de plaquetas disminuye un poco durante la gestación. El descenso en las
concentraciones plaquetarias se debe en parte a los efectos de la hemodilución.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Las modificaciones anatómicas se deben por el crecimiento del útero qué provoca qué el diafragma se eleva y desplaza
el corazón. (No es propio del 1 trimestre de la gestación) Aumento del gasto cardiaco a partir de la quinta semana de
gestación (gasto cardiaco depende del volumen sistólico y frecuencia cardiaca, esté aumenta entonces por aumento
del plasma y volumen sistólico)

- Aumento del volumen sistólico

- Aumento frecuencia cardiaca (por aumento de volumen)
- Disminución de las resistencias vasculares (producido por vasodilatación de óxido nítrico debido a la
liberación de estrógeno, gracias al cuerpo lúteo)

Circulación y P/A:

Los cambios en la postura afectan la presión sanguínea arterial.

Por lo general, la presión arterial disminuye hasta un nadir a las 24 a 26 semanas y luego se eleva. La presión diastólica
disminuye más que la sistólica. Esto debido a la disminución de la resistencia vascular y al efecto relajante de la
progesterona en el músculo liso que provoca vasodilatación.

El flujo sanguíneo venoso en las piernas se retrasa durante el embarazo, excepto en la posición de decúbito lateral.
Esta tendencia al estancamiento sanguíneo en las extremidades inferiores durante la última parte del embarazo es
atribuible a la oclusión de las venas pélvicas y la vena cava inferior por el útero gestante. La presión venosa alta se
normaliza cuando la embarazada se acuesta de lado y justo después del parto.

Estas alteraciones contribuyen al edema por declive tan frecuente y a la aparición de varices en piernas y vulva, así
como hemorroides. También predisponen a la trombosis venosa profunda.

Hipotensión supina: la compresión uterina de los grandes vasos en posición supina causa hipotensión arterial
significativa, a veces denominada síndrome hipotensor supino, a consecuencia de esto, se ven afectados también la
FCF. Se resuelve posicionando a la paciente en decúbito lateral izquierdo. Esto también ocurre en caso de hemorragia
o analgesia raquídea.

@UNAMATRONAPULENTA
Renina, angiotensina 2 y volumen plasmático: El eje renina-angiotensina-aldosterona tiene una participación básica en
el control renal de la presión arterial mediante el equilibrio del sodio y el agua. La estimulación del sistema renina-
angiotensina es importante para el mantenimiento de la presión arterial en el primer trimestre.

Trastornos a considerar:

Edema: Se deben por los cambios electrolíticos (sodio y potasio) y por el

aumento de la presión venosa en los miembros inferiores, debida
principalmente a la dificultad del retorno venoso por la compresión que
el útero ejerce sobre las venas cava inferior e iliacas.

Signo de fóvea o de godet

Hipotensión: provocando un cuadro de palidez, mareo, frialdad e

hipotensión que mejora de inmediato al cambiar de posición.

Varices: La dificultad del retorno venoso por la mencionada compresión

del útero sobre la cava inferior y las iliacas, sumada a la acción de la
progesterona, puede provocar varices en los miembros inferiores (con
menos frecuencia en la vagina y la vulva) y también hemorroides.

SISTEMA RESPIRATORIO:

El diafragma se eleva cerca de 4 cm durante el embarazo.

Función pulmonar: La frecuencia respiratoria no cambia, pero el volumen de ventilación pulmonar y la ventilación por
minuto en reposo aumentan en forma considerable a medida que avanza el embarazo. El aumento en las necesidades
de oxígeno y tal vez el aumento del volumen de cierre crítico que induce el embarazo tienden a hacer que las
enfermedades respiratorias sean más graves durante el embarazo.

Equilibrio acido básico: la Pco2 reducida por la hiperventilación materna ayuda a la transferencia de dióxido de carbono
(desecho) del feto a la madre, al tiempo que también facilita la liberación de oxígeno al feto.

@UNAMATRONAPULENTA
Otros efectos en la vía aérea son: la ingurgitación capilar en las mucosas: nasal, orofaríngea y laríngea, proporcionando
un incremento en la vascularidad, lo cual puede traducirse con mayor absorción de drogas así como riesgo para
epistaxis (sangrado por manipulación). El edema de las cuerdas vocales falsas y la región aritenoides, a cambios en la
voz.

SISTEMA DIGESTIVO:

Conforme avanza el embarazo, el estómago e intestino se desplazan por el útero en crecimiento y pueden aparecer
varios trastornos como: náuseas, vómitos, malestar a primeras horas de la mañana, pirosis, estreñimiento,
hemorroides, colestasis.

La pirosis (acides) es frecuente durante el embarazo y la causa más probable es el reflujo de secreciones ácidas a la
parte inferior del esófago. Al mismo tiempo, la peristalsis esofágica tiene ondas de menor velocidad y mayor amplitud.

Las encías pueden volverse hiperémicas y blandas durante el embarazo; es posible que sangren con traumatismos
leves, como los causados por el cepillo dental. En ocasiones se desarrolla una inflamación focal muy vascularizada de
las encías, llamada épulis del embarazo, pero casi siempre remite en forma espontánea después del parto. El embarazo
no incita a las caries dentales.

Las hemorroides son bastante frecuentes durante el embarazo. Se deben en gran medida al estreñimiento y presión
alta en las venas por debajo del nivel del útero crecido.

Las causas de las náuseas y los vómitos son muy variadas, aunque existe un componente hormonal que es fundamental.
La gonadotropina coriónica es muy elevada en el 1º trimestre del embarazo, donde se produce una exacerbación de
este cuadro. A partir del 2º trimestre (alrededor de la 12ª semana de gestación) suele desaparecer este cuadro.

Pirosis: Suele aparecer a partir del 3º trimestre (6º mes). Las causas pueden ser mecánicas y hormonales. Causa
mecánica es debida a una digestión lenta producida por la compresión del estómago de la gestante, que acaba
provocando un retardo en el vaciamiento del mismo. Causa hormonal es debida a la progesterona que actúa sobre el
cardias. La gestante debe comer de forma poco abundante, con comidas fáciles de digerir, y reposar después de las
comidas.

Estreñimiento: las causas son: Disminución del peristaltismo en los intestinos delgado y grueso, Aumento en la
absorción de agua y sodio en el colon (heces secas), El sigmoides y el recto están comprimidos por el útero, Defectos
de la dieta (poca fibra, exceso de azúcares, etc.).

Los cuidados incluyen:

- Evitar grasas, fritos, guisos, etc., en la dieta
- Aumentar la ingesta de verduras, frutas, etc., con alto contenido en fibras.
- Aumentar de la ingesta de agua.

Hígado:

No aumenta el tamaño hepático durante el embarazo humano. Pero el flujo sanguíneo hepático se incrementa en forma
sustancial, al igual que el diámetro de la vena porta a partir de las 28 semanas.

Vesícula biliar:

Durante el embarazo normal, la contractilidad de la vesícula biliar se reduce, lo que aumenta su volumen residual.

@UNAMATRONAPULENTA
Esto puede deberse a que la progesterona afecta la contracción vesicular por inhibición del estímulo al músculo liso
mediado por la colecistocinina, que es el principal regulador de la contracción vesicular.

El vaciamiento anormal genera estasis que, asociada a un incremento de la saturación biliar con colesterol durante el
embarazo, contribuye al aumento en la prevalencia de cálculos biliares de colesterol en multíparas.

El embarazo es propenso a causar CIE y prurito gravídico por la retención de sales biliares. La CIE se ha vinculado
con niveles circulantes altos de estrógeno, el cual inhibe el transporte intraductal de ácidos biliares.

SISTEMA URINARIO:

La estimulación hormonal que aparece durante el embarazo tiene como resultante la dilatación tanto de la pelvis renal
como de ambos uréteres por la progesterona que, como es bien sabido, comienza su formación hacia la décima semana.

Riñones:

El tamaño renal aumenta un poco. El índice de filtración glomerular y el flujo plasmático renal aumentan desde el
principio del embarazo.

Pérdida de nutrientes: La embarazada pierde aminoácidos y vitaminas hidrosolubles en cantidades muchos mayores.

Pruebas de función renal: Los cambios fisiológicos en la hemodinámica renal inducidos por el embarazo normal
repercuten de diversas maneras en la interpretación de las pruebas de función renal. Durante el día, las embarazadas
tienden a acumular agua en la forma de edema en zonas declives; por la noche, cuando están acostadas, movilizan este
líquido mediante diuresis. Esta reversión del patrón diurno habitual del flujo urinario causa nicturia en la mujer grávida
y la orina está más diluida que en ausencia de embarazo.

Análisis de orina: Es posible que la glucosuria durante el embarazo no sea anormal. La mayor parte de los casos de
glucosuria se explica por el aumento apreciable en la filtración glomerular, junto con el deterioro de la capacidad de
reabsorción tubular para la glucosa filtrada. La hematuria es frecuente después del trabajo de parto y parto difíciles
por el traumatismo a la vejiga y la uretra.

Uréteres:

Después que el útero sale por completo de la pelvis, descansa sobre los uréteres, los desplaza a los lados y los
comprime en el borde pélvico.

Hay presencia de dilatación uretral de mayor lado en el derecho, principalmente producto de la progesterona.

Vejiga:

A partir de las 12 semanas el tamaño uterino creciente, la hiperemia que afecta a todos los órganos pélvicos e
hiperplasia del músculo y tejido conjuntivo vesicales eleva el trígono de la vejiga y produce engrosamiento de su
margen posterior, o intraureteral. Al menos la mitad de las mujeres experimenta cierto grado de incontinencia urinaria
en el tercer trimestre.

Además, la presión de la parte de la presentación afecta el drenaje de sangre y linfa de la base vesical, lo que a
menudo hace que esta área esté edematosa, sufra traumatismos con facilidad y tal vez sea más susceptible a la
infección.

Existe un marcado aumento del filtrado glomerular que podemos afirmar que se encuentra en torno al 50%. Este
aumento del filtrado glomerular tiene una serie de consecuencias entre ellas:

1. Glucosuria. Por el aumento del filtrado glomerular.

@UNAMATRONAPULENTA
 2. Aumento de ácido úrico en sangre. Por disminución de la reabsorción tubular de ácido úrico.
3. La depuración de las sustancias nitrogenadas está elevada. Lo cual conlleva a una disminución de creatinina
y de urea en sangre.

Trastornos urinarios más frecuentes:

Poliuria: Secreción y emisión abundante de orina. El aumento de la volemia condiciona un aumento de la función renal
que tiene como consecuencia el aumento de la diuresis.

Polaquiuria: Emisión anormalmente frecuente de orina, no necesariamente acompañada de poliuria. La compresión del
útero contra la vejiga provoca un aumento del número de micciones diarias.

Nicturia: Emisión de orina más abundante o frecuente por la noche que durante el día. Durante el descanso nocturno
se descomprime la presión sobre la cava provocando un incremento de la función renal durante ese tiempo, lo que
origina la consiguiente nicturia.

Glucosuria: Presencia de glucosa en orina que excede las cantidades normales (150 mg/24 h). El aumento de la
filtración glomerular es el responsable de que no se pueda reabsorber adecuadamente toda la glucosa que se filtra,
apareciendo el excedente en la orina excretada.

Pielonefritis: inflamación del riñón o la pelvis renal. La disminución del tono uretral facilita el reflujo vesicouretral,
dando lugar a la pielonefritis.

SISTEMA ENDOCRINO:

Glándulas hipófisis:

Existencia de hiperplasia y de hipertrofia de la misma. Las gonadotrofinas hipofisarias FSH y LH están descendidas.

Hormona del crecimiento:

Durante el primer trimestre, la hormona del crecimiento se secreta sobre todo en la hipófisis materna; las
concentraciones en suero y líquido amniótico están dentro de los límites de mujeres no gestantes. Alrededor de las
17 semanas, la placenta es la principal fuente de hormona del crecimiento.

El crecimiento fetal de cualquier manera avanzará en ausencia completa de hormona del crecimiento placentaria. Pero
esta hormona podría actuar con el lactógeno placentario humano y otros somatolactógenos para regular el crecimiento
fetal.

Prolactina:

Las concentraciones plasmáticas maternas de prolactina aumentan mucho durante el embarazo normal y casi siempre
son 10 veces mayores al término (cerca de 150 ng/ml), en comparación con las mujeres no embarazadas.

Importante para la preparación de las mamas para la lactancia tanto en su inicio como en su mantenimiento.

Durante el comienzo de la lactancia, hay brotes pulsátiles en la secreción de prolactina como respuesta al
amamantamiento. La principal función de la prolactina materna es asegurar la lactancia.

Al principio del embarazo, la prolactina actúa para iniciar la síntesis de DNA y la mitosis de las células epiteliales
glandulares y de las células alveolares presecretoras de la mama.

La prolactina también incrementa el número de receptores para estrógeno y prolactina en estas células.

@UNAMATRONAPULENTA
Glándula tiroides:

Los cambios fisiológicos del embarazo hacen que la glándula tiroides aumente la producción de hormonas tiroideas en
40 a 100% para cubrir las necesidades maternas y fetales.

Aumento de la concentración de la hormona tiroidea tiroxina o T3. Aumento de la concentración de la hormona

triyodotironina o T4.

La tiroides experimenta crecimiento moderado durante el embarazo por hiperplasia glandular y aumento de la
vascularidad.

Cualquier bocio debe investigarse.

Glándulas paratiroideas:

La regulación de la concentración de calcio está muy interrelacionada con la fisiología del magnesio, el fosfato, la
hormona paratiroidea, la vitamina D y la calcitonina. Es probable que cualquier alteración en alguno de estos factores
cambie a los demás.

El calcio necesario para el crecimiento fetal y la lactancia puede obtenerse en parte del esqueleto materno.

Hormona paratiroidea y calcio: Los descensos agudos o crónicos del calcio plasmático, o el descenso del magnesio
estimulan la liberación de hormona paratiroidea, mientras que los incrementos del calcio y magnesio suprimen el nivel
de hormona paratiroidea. La acción de esta hormona en la resorción ósea, la absorción intestinal y la reabsorción renal
es aumentar el calcio y disminuir el fosfato en el líquido extracelular. Las concentraciones plasmáticas de hormona
paratiroidea disminuyen durante el primer trimestre y luego aumentan en forma progresiva durante el resto del
embarazo.

OTROS SISTEMAS:

Sistema musculo-esquelético:

La lordosis progresiva es una característica del embarazo normal. Para compensar la posición anterior del útero en
crecimiento, la lordosis desvía el centro de gravedad de regreso a las extremidades inferiores.

Las articulaciones sacroiliacas, sacrococcígea y púbica tienen mayor movilidad durante el embarazo. Es probable que
la movilidad articular contribuya a la alteración de la postura materna y, a su vez, cause incomodidad en la región
lumbar. Esto resulta incómodo sobre todo en el embarazo avanzado, durante el cual a veces se experimenta dolor,
entumecimiento y debilidad en las extremidades superiores.

Los huesos y ligamentos de la pelvis experimentan una adaptación notable durante el embarazo. Relajación normal de
las articulaciones pélvicas, sobre todo de la sínfisis del pubis, que tiene lugar durante el embarazo principalmente
durante la 1er mitad del embarazo.

Los calambres, que suelen aparecer a partir del tercer trimestre, están motivados principalmente por la compresión
del útero de la mujer gestante sobre el sistema venoso.

Las caries pueden aparecer durante el embarazo debido principalmente a cambios en el pH de la saliva. Se recomienda
la visita a un dentista al comienzo del embarazo.

Ojos:

La presión intraocular disminuye durante el embarazo, lo que se atribuye en parte al aumento del drenaje de humor
vítreo.

@UNAMATRONAPULENTA
La mayoría de las embarazadas tiene un aumento mensurable, pero leve, en el grosor corneal; se cree que se debe a
edema.

Sistema nervioso central:

Insomnio, acentuación del sueño, neuralgias, cefaleas, ciática, alteraciones de la memoria

Trastornos vagotónicos como bradicardia, arritmias, respiratorias, hipotensiones leves, diarreas constipación, etc.

SIGNOS Y SÍNTOMAS HABITUALES

EDEMA:

Acumulación anormal de agua y sal en los tejidos. Las causas son variadas: normalmente el equilibrio de agua entre la
sangre y el intersticio se mantiene debido a la presión hidrostática y coloido- osmótica.

Para que esto ocurra el líquido intersticial debe aumentar en un 10% eso significa, un aumento de peso de 3 a 4 kilos
en un mes, es por ello que se debe poner atención en un aumento brusco de peso en una mujer gestante.

¿Cómo lo reconocemos?: se borran pliegues cutáneos, la piel se pone tersa, lisa, brillante y al comprimirla sobre la
superficie ósea se produce una sensación pastosa quedando una depresión al retirar los dedos, a ello se le denomina
“signo de godet positivo, o fóvea + de una o más cruces +++”.

Conducta:

 Edema sólo en extremidades inferiores sin aumento de peso y sin P/ A elevada= normal. Indicaciones: dar
reposo en decúbito lateral izquierdo o dorsal con los pies levantados, disminuir la sal sólo si es consumido en
exceso, pero no por completo. Incrementar el consumo de alimentos proteínicos, disminuya la ingestión de
carbohidratos y grasas que también incrementan la retención hídrica, favorezca la diuresis natural con ingesta
adecuada de líquidos.
 Edema que compromete cara, extremidades superiores y se suma un aumento exagerado de peso
especialmente en el tercer trimestre de gestación, se debe pensar y descartar un síndrome hipertensivo del
embarazo.
 Indicar a la paciente que informe cualquier signo de PE.

NÁUSEAS Y VÓMITO:

Síntomas digestivos frecuentes, de causa no bien establecida, se piensa que influyen los niveles de hormonas
gonadotrofina corionica y tiroidea.

Valorar: Suficiencia de ingestión de alimentos, Intensidad de náuseas y vómitos, Evolución del peso, Presencia de
deshidratación, disminución de la turgencia cutánea, cetonuria, Reacción emocional al embarazo. Otros posibles
diagnósticos: úlcera gástrica, colecistitis, pancreatitis, apendicitis.

Conducta:

 Explicar a la paciente que la náusea y el vómito suelen resolverse espontáneamente después del 1er trimestre.
 Aconsejar una dieta nutritiva, equilibrada y fraccionada (derivación a Nutricionista para indicaciones
detalladas).
 Comidas pequeñas y frecuentes (c/2-3 horas)
 Desayuno ligero por la mañana.

@UNAMATRONAPULENTA
  Sugiera evitar alimentos grasos y condimentados, así como olores causantes de náuseas.
 Indique la ingesta de líquidos entre comidas para prevenir deshidratación y que los evite durante la comida.
 Estimule los paseos frecuentes al aire libre.
 Explique que una buena postura alivia la presión sobre el estómago.
 Indique evitar movimientos y actividades bruscas y súbitas.
 Advertir que no debe ingerir ningún medicamento antiemético no indicado por la matrona o el médico.
 Indique consulta en Maternidad en caso de vómitos incontrolables que comprometan estado general de la
paciente ( Hiperémesis Gravídica)

PIROSIS:

Ardor retroesternal, corresponde al reflujo gastroesofágico, debido a enlentecimiento de vacío gástrico.

Conducta:

 Explicar que son algunos de los cambios normales del embarazo los que producen la pirosis.
 Insistir en la alimentación fraccionada, evitando todo aquello que irrite el estómago. No estar muchas horas
sin comer.
 Recomendar: ingesta de líquidos, comer despacio, evitar ropa que aprisione la cintura, no recostarse después
de comer, evitar la ingesta de productos que favorezcan la acidez como: alimentos ácidos, grasas, caldos
cárnicos, bebidas con gas, frutas en ayuda
 Evitar la posición dorsal después de las comidas, ya que favorece el reflujo. Procurar no agacharse
frecuentemente, especialmente después de comer.
 Si persiste pirosis después de intentar lo anterior, indique un antiácido (Hidróxido de aluminio).

SOMNOLENCIA:

Signo frecuente en primer trimestre de gestación.

Conducta: hacer siesta post prandial.

FLUJO GENITAL:

Aumento de la humedad de los genitales, la embarazada debe consultar precozmente para realizar el diagnóstico
diferencial con infecciones bacterianas, hongos.

Conducta:

 Explicar que el aumento de la secreción vaginal es un proceso normal del embarazo.

 Aconsejar sobre higiene de genitales y periné.
 Ante sospecha de infección o I.T.S. indicar examen de Flujo Vaginal y cultivo.

EPISTAXIS:

Sangre roja, fresca, habitualmente la causa es local por traumatismo nasal extremo o erosión de la mucosa nasal. La
causa es diversa, de infecciones, HTA, congénita, cambios en la presión (buzos), entre otras.

En el embarazo por sensibilidad en la mucosa nasal (muy vascularizada).

Valorar: P/A para descartar HTA como causa.

Conducta:

 Explicar a la paciente que este fenómeno es normal en el embarazo.

@UNAMATRONAPULENTA
  Es sólo taponamiento digital, cuando se hace recurrente y de mayor cuantía se realiza taponamiento en
urgencia.

LUMBALGIA:

Debido a las modificaciones posturales progresivas durante el embarazo, para aumentar el centro de gravedad, se
produce una hiperlordosis lumbar con hiperextensión de la musculatura dorso- lumbar, causante del dolor leve hasta
invalidante (dolor pubiano).

Valorar: Postura, la técnica para levantar objetos, el tipo de calzado que se emplea, etc, Nivel de actividad y períodos
de reposo, Distensión muscular dorsal aguda y defectos músculo-esquelético anatómicos.

Conducta:

 Recomendar a la paciente: evitar esfuerzos excesivos y fatiga, descanso en decúbito, uso de calzado adecuado,
calor local en la zona de dolor, masaje, ejercicios de relajación, evitar el cargar niños y el empleo de técnica
adecuada para levantar objetos.
 Usar fajas de embarazada.
 No usar tacones, etc.

HIPERPIGMENTACIÓN:

Por el aumento de la hormona melanino estimulante y el efecto del estrógeno y progesterona frente a esta hormona
hace que más del 90% de las mujeres presentan aumento de la pigmentación.

Se presenta en la cara. Abdomen y mamas.

Conducta:

 Explicar a la paciente que no se pueden prevenir los cambios de pigmentación, y que éstos desaparecerán
gradualmente después del parto. Las estrías se decolorarán desde el rojo purpúreo hasta convertirse en
tenues líneas brillantes.
 Aconseje: conserve una buena higiene, lubrique la piel especialmente abdomen, mamas y glúteos, evite la
exposición al sol o que se proteja con un filtro adecuado.

VÁRICES:

Venas dilatadas e inflamadas, producto de la acción de las hormonas especialmente el estrógeno.

Si la usuaria tiene antecedentes de insuficiencia venosa o con antecedentes de trombosis, presenta alto riesgo de
presentar tromboembolismo en postparto.

La sintomatología es la sensación de pies cansados.

Valorar: Niveles de actividad, ejercicio y reposo de la paciente, La gravedad de las várices para eventual derivación a
médico.

Conducta:

 Explicar a la paciente la causa de la exageración o aparición de las várices, aclarar que no se resolverán durante
el embarazo, pero se pueden tomar medidas para controlar los síntomas y el progreso del trastorno.

@UNAMATRONAPULENTA
  Recomendar: reposo con las piernas elevadas sobre el nivel del cuerpo, uso de medias adecuadas, empleo de
ropa holgada , evitar cruzar las piernas a nivel de las rodillas, si es muy sedentaria, acostumbre caminar y
hacer ejercicio, uso de zapato cómodo.
 En el parto atención del parto con extremidades inferiores vendadas, deambulación precoz posparto, en casos
precisos el médico indicará heparina de bajo peso molecular.

ESTREÑIMIENTO:

Defecaciones duras, evacuaciones incompletas, menos de tres evacuaciones por semana.

Conducta:

 Explicar que el estreñimiento está relacionado con el embarazo y que se resolverá espontáneamente.
 Recordar: aumentar ingesta de líquidos y fibra (pan integral, salvado de trigo, frutas crudas sin pelar o secas,
y abundantes vegetales). Agua abundante pero fuera de las comidas y en ayuna.
 Aconseje regularizar evacuaciones intestinales, se tome tiempo para evacuar el intestino, no forzarse ni
postergar el deseo de cumplir con este hábito.
 Insista en que no debe ingerir ningún laxante que no haya sido indicado por el médico.

MICCIÓN FRECUENTE:

Valorar: Posibilidad de infección urinaria ante sintomatología sospechosa, ingestión excesiva de líquidos. Ante sed
excesiva, plantear sospecha de glicemia anormal.

Conducta:

 Solicitar exámenes para descartar o confirmar Infección Urinaria.

 Aconsejar disminución de ingesta de líquidos por la tarde para reducir la nicturia.
 Estimular la micción frecuente, cada vez que surja la necesidad para así evitar distensión de la vejiga.
 Recomendar ejercicios de Keggel, para reforzar Ion músculos del piso pélvico y disminuir las fugas de orina.
 Educar para la consulta precoz ante signos de Infección.

CONGESTIÓN EN MAMAS:

Explicar aquellos cambios y molestias, aclarando que son naturales: la sensación de plenitud proseguirá durante todo
el embarazo, pero la hipersensibilidad se resolverá por lo general después del 1° trimestre.
Enseñar características anatómicas y fisiológicas básicas de los cambios mamarios, autoexamen de mamas y
preparativos para la lactancia.
Indicar uso de sostén adecuado, cuidado e higiene de las mamas.

CAMBIOS EN LA LÍBIDO:

Conducta:

 Explicar a la paciente y a su compañero (idealmente) que el interés sexual se altera durante el embarazo y
que pueden disfrutar de la actividad sexual, mientras no esté contraindicado por el médico o Matrona.
 Fomentar la comunicación y sugerir otras alternativas que proporcionan satisfacción emocional (caricias,
masajes, etc.).
 Plantear la posibilidad de variar las posiciones del coito durante el embarazo, para lograr comodidad según
progrese éste.

SIALORREA:

@UNAMATRONAPULENTA
Producción excesiva de saliva y existe incapacidad para retener la saliva en la boca.

Conducta:
 Explicar que esta situación está relacionada con el embarazo y se resolverá sola.
 Sugiera que chupe un caramelo, evite ingerir almidones y mantenga una buena higiene bucal.

DISNEA:

Dificultad para respirar.

Valorar: Presencia de deformidades torácicas y de antecedentes de asma, enfermedades pulmonares o cardiopatías,

Frecuencia con que se produce la disnea, los fenómenos con que se relacionan (ejercicio, sueño, posición supina, etc.)
y sus manifestaciones (mareos y desmayos, etc).

Conducta:

 Explicar a la paciente los motivos fisiológicos de la disnea durante el embarazo.

 Aconsejar postura adecuada (espalda recta), descanso después de realizar ejercicios, evite esfuerzos
excesivos.
 Indicar que duerma o repose en posición de decúbito lateral izquierdo o semisentada con la cabeza elevada.
 Ante sospecha de cuadro patológico derivar a médico.

HEMORROIDES:

Valorar: Ingestión suficiente de fibra, líquidos y fierro, Características del ejercicio, Hábitos de evacuación previos
al embarazo y actuales.

Conducta:

 Explicar a la paciente las causas de las hemorroides y la manera de prevenirlas.

 Aconsejar: baños de asiento tibios o fríos, limpieza cuidadosa después de defecar, aplicación de vaselina
después de defecar, abstenerse de hacer esfuerzos durante las evacuaciones.
 Enseñar: a colocarse en posición genupectoral durante 15 minutos al día, hacer ejercicios do Keggel reforzando
musculatura perineal.
 La paciente debe tener claro que cualquier medicación debe ser indicada por el médico.

CALAMBRES EN LAS PIERNAS:

Valorar:

 Exceso o deficiente ingestión de productos lácteos o exceso de aguas gaseosas (refrescos)

 Otras posibles causas de dolor en las piernas, flebitis o tromboflebitis.

Conducta:

 Explicar a la paciente que los calambres de las piernas son fenómenos normales del embarazo.
 Aconsejar: limitación de productos lácteos; a 4 porciones al día o que tome complementos de calcio si su
ingestión es insuficiente, disminuir la cantidad de fósforo en la dieta (disminuir la ingestión de bebidas
gaseosas).
 Recomendar hacer dorsiflexión del pie (apuntar los dedos de los pies; hacia la cabeza) cuando ocurra el
calambre, evitar el estiramiento de las piernas, aplicación de calor en los músculos doloridos de las piernas,
conservar las piernas calientes, estimular los músculos de las pantorrillas antes de acostarse, tomar un baño

@UNAMATRONAPULENTA
 caliente antes de la hora de dormir, aflojar las ropas de cama, dormir con las piernas apoyadas sobre una
almohada, hacer ejercicio rotular (caminar). Advertir que no se masajee en las pantorrillas por el riesgo de un
trombo no identificado.
 Incluir en dieta: alimentos ricos en Ca, Mg y K, vitamina B (yogurt, queso fresco, brócoli, betarraga, papas,
legumbres, nueces).

ENCIAS SANGRANTES:

Valorar: Higiene bucal y observar tumefacción y enrojecimiento de las encías que sangran al tacto.
Conducta:
 Explicar a la paciente que este fenómeno es normal en el embarazo y que se resolverá por sí solo después del
parto.
 Aconsejar: conservar buena higiene bucal, uso de cepillo de dientes suave, uso suave de seda dental, enjuagues
bucales con solución salina tibia, lleve un buen control con dentista, parta los alimentos duros en trocitos
antes de masticarlos.
 Derivación al dentista cuando el trastorno es importante-

MAREOS Y VÉRTIGO:

Valorar:
 Causas de mareos y factores concomitantes. Durante el 1° trimestre los mareos suelen ser causados por
náuseas y vómitos, hipoglucemia, hipotensión o embarazo ectópico durante 2° trimestre y en el último puede
ser por cambios de posición, hipoglucemia o PE.
 También deben considerarse causas oculares o neurológicas, anemia, estado emocional o infección
 Estado nutricional en busca de anemia, hipoglucemia, náusea y vómitos excesivos.
Conducta:
 Explicar a la paciente las posibles causas de los mareos.
 Aconsejar: evite los movimientos bruscos al levantarse, acuéstese en decúbito lateral, evite períodos
prolongados sin ingerir alimento, evite aglomeraciones y lugares muy concurridos, evite la hiperventilación,
tenga un reposo suficiente, valore los factores de su vida que puedan estarla agobiando, tome un complemento
de fierro y vitaminas.
 Instruir a la paciente que se siente o recueste de lado izquierdo cuando se sienta ligeramente mareada, para
evitar caídas si se desvanece.

HIRSUTISMO:

Crecimiento excesivo de vello oscuro o grueso. A menudo se debe por exceso de hormonas principalmente la
testosterona.

Valorar: Magnitud y localización del hirsutismo.

Conducta:

 Explicar a la paciente que este fenómeno es normal y después de ocurrido el parto desaparecerá en forma
progresiva.
 Por lo contrario si la paciente ya presentaba hirsutismo por el efecto hormonal, puede ser más evidente.
 En la mujer normal, los andrógenos se sintetizan en el ovario, corteza suprarrenal a nivel de la zona reticular
y en órganos capaces de realizar la conversión periférica de los andrógenos (tejido adiposo, hígado y mamas).
La testosterona es el principal andrógeno circulante en la mujer androgénicas y va unida a la sangre en un 80
% a la globulina trasportadora de hormonas sexuales. Dependiendo de las modificaciones de estas proteínas
trasportadoras, la testosterona puede aumentar o disminuir su disponibilidad.

@UNAMATRONAPULENTA
CEFALEA:

Valorar:

 Características de la cefalea para saber si es un fenómeno normal del embarazo o un signo de advertencia de
complicaciones.
 Factores causales (fatiga, mala iluminación, lugar de trabajo mal ventilado, esfuerzos con la vista, tensión
emocional, mala nutrición, deshidratación.
 Presencia de síntomas de SHE.
 Presencia de sinusitis, infección de las vías respiratorias superiores y alergias.
 Tratamientos previos y su eficacia.
 Antecedentes médicos y familiares de enfermedades renales, vasculares o cardíacas.

Conducta:

 Explicar los mecanismos sanguíneos que producen o pueden causar cefalea.

 Hacer ver a la paciente que los síntomas son temporales y que cederán al tratamiento.
 Aconsejar a la paciente que aumente su reposo y relajación, realice actividades que sean relajantes y
agradables, y que haga ejercicios de relajación.
 Evitar períodos de ayuno prolongado.
 Fomentar una hidratación adecuada.
 Instruir sobre aplicación de compresas húmedas y frías en la frente y la nuca, masaje en el cuello, hombros,
cara y cuero cabelludo.
 Advertir que no tome analgésicos sin prescripción médica.
 Advertir que informe y consulte ante la presencia de signos de SHE. (cefalea intensa, alteraciones visuales,
edema, orina escasa)

LIPOTIMIA:

Desmayo, por disminución de presión.

La presión baja por la vasodilatación producida por distintas hormonas qué son liberadas por el cuerpo lúteo, este es
el remanente del folículo de Graaf. Se produce la liberación de “NO”, desde los estrógenos y la placenta libera
“relaxina”.

PROCEDIMIENTOS EN LA ATENCIÓN PRENATAL

PROCEDIMIENTOS (que se realiza en la atención)

1. Semiología obstétrica. 5. Tacto vaginal.

2. Maniobras de Leopold. 6. Especuloscopia.
3. Medición de altura uterina. 7. Toma de PAP
4. Auscultación de LCF.
SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA

Cuando llega la paciente lo primero que se le realiza es el PESO y P/A.

Diagnóstico obstétrico:

- Paridad o fórmula obstétrica

- Edad gestacional (FUR/ ECO (FUR operacional))

@UNAMATRONAPULENTA
 - Patología, alteración (concomitante con la gestación y que perjudique el embarazo, SHE, síntoma de
parto prematuro, anemia, ITU, DG)
- Antecedentes gineco- obstétricos relevante (mala historia obstétrica, abortos, antecedente de PE,
antecedente de rn bajo peso, muerte de un bebe, parto gemelar, rn macrosómico, CCA)
- Antecedentes patología general (obesidad, enflaquecida)
- Otros antecedentes (respecto a antecedentes familiares, madre con cáncer, enfermedad hereditaria,
gestante tardía, mal control, PIG)

Ejemplos: - Multípara de 1
- Emb de 32 semanas
- Multípara 3
- Vaginosis bacteriana
- Embarazo 14+ 3 semanas x eco
- Obesidad
- Hipotiroidismo en tto
- Presentación transversa
- Obesidad
- Gestante tardía - Multípara 1
- Embarazo 28 + 4 semanas
- Multípara de 1 - RCIU
- Emb 26 sem - Anemia leve
- SHE - Antecedente de cesárea anterior
- Obs PHA
- Gestante añosa - Primigesta precoz
- Obesidad - Embarazo de +/- 28 sem x clínica
- Control tardío - EGD
- CCA - Enflaquecida
- Antecedente de parto prematuro gemelar - Control tardío

- Multípara de 1
- Multípara 1 - Emb 35 semanas
- EGD +/- 15 semanas x clínica - Diabetes gestacional
- Amenorrea de lactancia - SHE
- PIG 1 año - Anemia severa
- Antecedente de aborto - Obesidad
- Obs PHA
- Obs macrosomia fetal
1.- ANAMNESIS OBSTÉTRICA: - CCA x RPO
 Motivo de consulta: - Antecedente de prematurez
- Paciente sabe qué está embarazada y acude a primer control.
- Paciente no sabe qué está embarazada y acude por sospecha o molestias.

Por lo tanto, hay que valorar:

- El diagnostico se hace usualmente sobre la base de ausencia menstrual, signos y síntomas hallados
en el examen físico o pruebas de embarazo.
- Clásicamente los síntomas y signos diagnósticos de embarazo se han dividido en: >Presuntivos
>Probables >Certeza.
- Exámenes complementarios: test de embarazo, ECO.
 Evolución del embazo actual, cálculo de la EG para dirigir anamnesis.
 Identificar antecedentes personales: nombre completo, edad, fecha de nacimientos, lugar de
nacimiento, sexo, domicilio, escolaridad, profesión u oficio, previsión.
 Antecedentes mórbidos familiares: padre, madre, hermano (a), abuela, principalmente materno.
(diabetes, hipertensión, epilepsia, cáncer, etc)
 Antecedentes mórbidos personales: enfermedades anteriores, intervenciones quirúrgicas, accidentes,
alergias, enfermedad, hábitos (consumo de alcohol, tabaco (disminuye el intercambio gaseoso materno,
drogas, uso de algún medicamento frecuente), alimentación, @UNAMATRONAPULENTA
  Antecedentes socioeconómicos: antecedentes laborales, ingreso mensual, composición grupo familiar.
 Antecedentes gineco- obstétricos: *anotar en ficha, agenda y tarjeta maternal.
 Ginecológicos: historia menstrual: menarquia (1º regla), rito menstrual III/28 (dura 3 días/
cada 28 días). Dismenorrea: dolor en la menstruación (grado 1 pasa solo, grado 2 ingiere
medicamento, grado 3 debe hacer cama más medicamento). Historia sexual: inicio, dispareunia
(dolor durante la relación), sinosorragia (sangrado durante la relación). Paternidad
responsable: Uso de AC (anticonceptivo), tipo, tiempo, molestias. Enfermedades ginecológicas
previas: Ej quistes, ovario, miomas, bhartolinitis. Infecciones de transmisión sexual: cual, tto.
 Obstétricas: antecedentes de aborto: provocado, espontáneos, quirúrgicos. Paridad: G P A V,
patologías en embarazos anteriores: parto prematuro previo menor a 35 semanas,
hospitalización por HTA, PE o ECLAMPSIA, cirugía uterina previa.
 Perinatales: peso de los RN, RN de término o pretérmino, RN prematuro, muertos perinatales,
condiciones al nacer, complicaciones neonatales, malformaciones congénitas, lactancia materna
(tiempo), PIG.

1ER TRIMESTRE SE VALORA: 2DO TRIMESTRE SE VALORA:

- Presencia de flujo vaginal; sangre, otros. - Percepción de movimientos fetales.

- Molestias: urinarias y genitales. - Adaptación a los cambios físicos y
- Cefalea, cansancio, fatiga y sueño. psicológicos de la gestación.
- Mastalgia. - Signos de infecciones del tracto urinario
- Patrones de alimentación, actividad y (ITU).
reposo. - Síndrome hipertensivo inducido por el
- Eliminación (constipación, polaquiuria). embarazo (SHIE).
- Adaptación materna al embarazo. - Colestasia intrahepatica del embarazo
- Adaptación familiar al embarazo. (CIE)
- Parto prematuro (PPM).
- Patrones de alimentación, actividad y
reposo, eliminación.

3ER TRIMESTRE:

- Percepción de movimientos fetales.

- Presencia de contracciones uterinas (normales).
- Signos de ITU, SHIE, CIE.
- Patrón de actividad y reposo.
- Aparición de edemas, várices, lumbalgia, pubalgia (edema y varices, por retorno venoso, por retención de
líquido).
- Metrorragias del primer trimestre (no son normales).
- Preparación para el parto.

2.- EXÁMENES DE RUTINA:

1er set: 1er control 10-14 semanas.

- Grupo sanguíneo y RH (ABO/ - o +)

- Coombs indirecto
- Hematocrito y hemoglobina (hemograma)
- Orina completa y urocultivo
- Glicemia (si es ingreso tardío >23 semanas, pedir PTGO.)
- VDRL (1º)
- Hepatitis B y C
- Chagas
- CEC
@UNAMATRONAPULENTA
 - 1 era ECO (11- 14 semanas)* 24 semanas en hospital. Pido Doppler ante paciente con factores de riesgo como
SHE en embarazo anterior.
- TSH (mayor a 4.2 hipotiroidismo)
- VIH (1º) + consejería pre- test
- T4L
- PAP (tomar hasta las 14 semanas)
- ECO (1º)

2do set: control 24-28 semanas (después de las 20 semanas)

- Hematocrito y hemoglobina (hemograma)

- VDRL (2º)
- PTGO con 75 mg de glucosa.
- Orina completa y urocultivo.
- ECO (2º)
- * Coombs indirecto en Rh (-) no sensibilizada + aplicación de Rhogan.

3cer set: 32-37 semanas:

- VDRL (3º)
- SGB cultivo (con antecedentes de infección por SGB se toma cultivo a las 12 semanas y a las 34 semanas):
estrategia de prevención de neumonía neonatal.
- VIH + consejeria (2º)
- Hematocrito y hemoglobina (hemograma).
- ECO (3º)

3.- EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Estado físico: marcha y postura (orgullo de embarazada, lordosis, vestimenta, actitud, higiene)

Conciencia y estado psicológico (contenta, triste, alegre, seria)

Control signos vitales (P/A, temperatura, pulso, respiración)

Peso / Talla

Estado nutricional (IMC:

peso / talla2)

@UNAMATRONAPULENTA
4.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:

Cabeza

 Piel y mucosas: hidratación, coloración, hiperpigmentación (cloasma gravídico).

 Ojos: conjuntivas (coloración por anemia), escleras.
 Nariz: hiperémica, obstrucción.
 Boca: encías (coloración por gingivitis), observación de caries, pérdidas de piezas dentarias.
 Cuero cabelludo: pediculosis, pérdida de cabello.

Cuello

 Tiroides: inflamación, crecimiento (por hipertrofia en un 90%).

 Ganglios inflamados.
 Fractura

Tórax

 Aumento del volumen y consistencia de las mamas.

 Hiperpigmentación de pezones y areolas.
 Red de haller, polículos de Montgomery.
 Estrías de la mama.
 Presencia de secreción látea.

Abdomen

 Primera mitad del embarazo: forma, simetría, cicatrices, tatuajes, palpación, percusión, sensibilidad,
funcionalidad de los órganos.
 Segunda mitad del embarazo: presencia de estrías, línea parda, examen obstétrico una vez finalizado el
examen físico segmentario, examen de genitales: características de los genitales y presencia de flujo.

Extremidades superiores- inferiores

 Simetría y forma (displasias), edema (signo de fóvea), várices (venas dilatadas e inflamadas), estrías (nuevas,
antiguas), cicatrices (cirugías, cortes), hongos (piel, uñas), tatuajes.

5.- EXAMEN GINECO- OBSTÉTRICO:

 Antes de las 12 semanas: similar a la mujer no embarazada (tv bimanual)

- Antes de las 12 semanas: útero intrapélvico- infrapúbico, examen abdominal similar a la no embarazada.
 Entre las 12 a 20 semanas: palpación útero, auscultación LCF, toma de PAP (si no hay contraindicaciones)
- 12 semanas: útero supra púbico.
- 16 semanas: útero entre el pubis y el ombligo.
- 20-22 semanas: útero a nivel umbilical.
- 30 semanas: asciende entre el ombligo y el apéndice xisfoides.

@UNAMATRONAPULENTA
 - 37 semanas: el fondo uterino alcanza el apéndice xifoides del esternón.
 Mayor a 20 semanas: se puede realizar palpación (maniobras de Leopold), medición de altura uterina,
auscultación LCF, estimación peso fetal y cantidad de LA. Las maniobras de leopold todas en su conjunto se
pueden realizar a partir de las 28 semanas pero la 1era maniobra se puede realizar a partir de las 20-22
semanas cuando el útero está aproximado a nivel del ombligo.

MANIOBRAS DE LEOPOLD:

Colocación fetal:

 ACTITUD: grado de flexión o deflexión de la cabeza.

 PRESENTACIÓN: polo fetal que va a ocupar el estrecho superior de la pelvis (apoyado, fijo, encajado,
profundamente encajado)
 SITUACIÓN: es la relación del eje longitudinal materno con el eje longitudinal fetal (oblicuo, transverso,
longitudinal)
 POSICIÓN: es la relación que va a tener el dorso fetal con el lado materno.

Maniobras:

 Primera: AU (delimita el fondo uterino), polo que ocupa el

fondo uterino (cabeza, tronco, podálico)
 Segunda: situación y posición del feto, dorso fetal
(derecho, izquierdo, anterior, posterior), también
permite estimar el volumen de líquido amniótico.
 Tercero: presentación, grado de encajamiento, precisa
palpar (el polo inferior, peloteo y grado de movilidad). Se
pueden encontrar 3 grados de encajamiento:
- Flotante: cabeza pelotea.
- Fija: insinuada en la pelvis, no pelotea.
- Encajada: cabeza completa en la pelvis, se palpa con
dificultad.
 Cuarta: presentación y confirmación de grado de
encajamiento y movilidad de la presentación, flexión de la
cabeza y peloteo, identifica segmento fetal presentado a la pelvis menor.
- Deflectado: cuando la mano que se desplaza por el dorso fetal choca con la nuca.
- Flectado: al contrario, si la mano llega a la pelvis sin haber chocado con la nuca del feto.

@UNAMATRONAPULENTA
MEDICIÓN DE LA ALTURA UTERINA:

Se realiza desde las 20 semanas de EG.

Relación entre la EG y AU entre p10 y p90

Entre las 17 a 32 semanas la AU medida en CM equivale

a la EG en semanas.

EJ: tiene 32 semanas y una AU de 28 (32- 4= 32, 31,

30, 29 y 28 = su altura uterina es adecuada para la EG)

El tamaño del útero no concuerda con la EG:

 Útero muy grande o muy pequeño

 Embarazo gemelar
 PHA
 OHA
 Mola hidatiforme
 Malformación fetal
 Muerte intrauterina
 Embarazo ectópico
 No es su edad gestacional
 RCIU
 Macrosomía fetal

AUSCULTACIÓN DE LCF:

- Son percibidos aproximadamente de

las 19 a 20 semanas (estetoscopio) y
12 semanas (ultrasonido).
- Normal: 110- 160 lpm.

MOVIMIENTOS FETALES:

- +/ -20 semanas perceptibles (para una

primigesta, pero para una multigesta
se siente mucho antes)

ESPECULOSCOPÍA:

Función de “inspección” de vagina, fondos de saco vaginales y cuello uterino. Se realiza previo al tacto vaginal para no
alterar las muestras citológicas para el PAP (si se requiere realizarlo). Se introduce con mano derecha (o mano más
hábil) y con la otra mano se utiliza el dedo pulgar e índice para abrir los labios mayores.

El espéculo se introduce cerrado, oblicuo, luego se gira y se abre meticulosamente para poder visualizar el cuello.

Se debe revisar los genitales (vulva, vagina, paredes vaginales, cuello, fondos vaginales), luego toma de PAP si es
necesario.

Si vemos en la especuloscopía el cuello uterino violáceo es un signo de embarazo llamado “signo de Chadwick”.

@UNAMATRONAPULENTA
TACTO VAGINAL:

En las mujeres menores de 12 semanas realizar TV igual que en la ginecológica, Bimanual (mano derecha en la línea
media del abdomen, mano izquierda realiza el TV).

Utilizar guantes estériles.

¿QUÉ SE DEBE OBSERVAR Y DETALLAR?

- Características de la vulva (sana).

- Posición del cuello (anterior, central, posterior).
- Consistencia y grosor del cuello (blando, tenso, delgado, grueso).
- Borramiento: el cual se va estimando según a como se va acortando el cuello uterino a causa del descenso fetal,
considerando que este mide aprox 3 cm de largo, el borramiento puede alcanzar hasta el 100% (consistencia
como la punta de la nariz = 50%, consistencia como la piel entre los dedos= 90%, cuando no se toca nada de
cuello alrededor y la cabeza ya ha pasado el cuello = 100%).
- Dilatación cervical (alcanza hasta los 10 cm).
- Estado de membranas (íntegras, rotas).
- Presentación y plano o altura de la presentación (cefálica, apoyada, flotante, fija, encajada, I, II, III, IV
plano).

Procedimiento:

- Informar a la paciente sobre lo que se le va a realizar y entregar privacidad.

- Realizarse lavado de manos junto con la postura de guantes estériles.
- Separar labios mayores con el dedo pulgar y meñique.
- Introducir en vagina el dedo índice y medio, bajando el pulgar y buscando la información necesaria.

6.- INDICACIONES Y EDUCACIÓN:

- Indicar ferroterapia: Sulf. Ferroso 200 mg x 3 veces/ día (todo el embarazo) y Ac. Fólico 1 mg x 1 vez/día
(hasta las 12 semanas), alejado de las comidas (1 hora antes de las comidas) y solo con agua. Además calcio 1
gr al día (se recomienda a aquellas mujeres que no consumen leche purita mamá).
 Con factores de riesgo a nivel del cierre del tubo neural: 4 mg (pero los comprimidos vienen de 5 mg).
 Sin factores de riesgo: 0,4 mg (pero lo comprimidos vienen de 1 mg)
- Ingesta de líquidos (agua), mínimo 2 litro al día.
- Importancia del control prenatal, cumplimiento de las indicaciones y se la participación de la persona
significativa /padre.
- Entregar leche purita mamá según corresponda (PNAC).
- Educar sobre cuando consultar a urgencia (mater SOS):
 Sangrado genital.
 Ausencia de movimientos fetales x más de 2 horas.
 Pérdida de líquido por los genitales que no puede contener, con olor a cloro: LA, tapón mucoso.

@UNAMATRONAPULENTA
  Dolor agudo en el tórax: ante dolor torácico no traumático se sospecha de infarto agudo al miocardio (GES).
 Contracciones uterinas dolorosas/ fuertes: 2 o + en 10`x 30 ``de duración en 1 hora.
 Coloración amarilla en la piel y mucosas.
 Dolor intenso en la región estomacal.
 Temperatura mayor a 38ºC.
 P/A mayor o igual a 140/90 mmhg.
- Entrega de preservativos (uso correcto): Importancia de la prevención, pesquisa oportuna y tratamiento
adecuado de infecciones de transmisión sexual, de flujos vaginales patológicos y de infecciones del tracto
urinario, para evitar infecciones perinatales que puedan conducir a un aborto o mortinato.
- Educar sobre cuidados del embarazo y alimentación: no abusar de sal, reducir el consumo de cafeína (máximo
2 cafés al día), no tomar alcohol. Tabaco, y otro, evitar frituras, moderar el consumo de azúcar, evitar
alimentos crudos.
- Importancia de la salud bucal: puede ser utilizada desde el inicio del embarazo, hasta los nueve meses del
hijo(a), promoviendo que la atención se realice entre las 14 y 20 semanas de gestación. (GUIA PERINATAL,
2015)
- Actividad sexual: En una gestación fisiológica la actividad sexual no está contraindicada. Se debe reforzar el
respeto al deseo de la mujer. La actividad sexual penetrativa se debe restringir o suspender, sugiriendo otras
alternativas solo en caso de existir patologías que pongan en riesgo la continuidad del embarazo (Ej.: síntomas
de aborto, síntomas de parto pretérmino, placenta previa, entre otras).
- Citar próximo control con matrona APS.

Situaciones especiales:

- Indicación de TTO (infección) y Abstinencia sexual ante tto de infección.

- Toma de PAP entre los 25-54 años (antes de las 12 semanas si es que no hay contraindicación).
- Categoría GES: parto prematuro.

7.- DERIVACIONES:

Derivación atención secundaria (poli- aro): si es una patología en donde se puede esperar que le den la hora a la
paciente, que la tramiten, de aquí se realiza control o atención con médico especialista (se manda a la paciente con
interconsulta digital).

Derivación a urgencia obstétrica: situación en donde hay urgencia/ emergencia para la madre o feto y en donde no
puede esperar. (Derivación con interconsulta/ papel)

Derivación a profesionales APS: trabajadora social, dentista/odontólogo, nutricionista.

Derivación a salud bucal a las 14-20 semanas de gestación según GES.

Derivación antes de las 26 semanas a usuarias Rh (-) para administración de Rhogan.

PUNTOS IMPORTANTES

VACUNAS DE LA EMBARAZADA:

- Vacuna contra la Tos convulsiva en embarazadas: desde la semanas 28 de embarazo. (DTPA)

- Si tiene 13 semanas o más de gestación debe vacunarse contra la influenza.
- Importante recordar que la vacuna es segura para la madre y para el bebé y permitirá que nazca con defensas
contra estas enfermedades que pueden ser graves en lactantes.
- En cuanto a la vacuna contra el COVID-19, en Chile se aprobó la utilización de la vacuna del laboratorio Pfizer
en mujeres embarazadas de 16 semanas o más.

@UNAMATRONAPULENTA
OTROS:

- Ecografía precoz de rutina (idealmente entre las 12- 14 semanas).

- Ingreso tardío a control mayor a 14 semanas (control tardío).
- El ingreso a control prenatal es ideal antes de las 14 semanas (precoz).
- PIG: periodo interginésico menor a 1 años o mayor a 8 años. (Tiempo comprendido entre 2 nacidos vivos
consecutivos). EL INTERVALO MÁS ADECUADO TANTO PARA PARA LA MADRE COMO PARA EL NIÑO
OSCILAENTRE 3-5 AÑOS.
- Anemia severa (Hto menor o igual a 28 %).
- Macrosomía fetal (estimado mayor a 4000 gr).
- Mal control prenatal menos de 7 controles (mal control obstétrico).
- Buen control prenatal mínimo 7 controles, lo ideal es que sean 12.
- Eco tardía (pasada las 20 semanas).
- Cuando no se tienen datos (no hay FUR y FUR operacional) lo principal es estimar el embarazo x AU en espera
de ECO.
- ECO: en consultorio sólo se toma entre las 11-14 semanas, si la paciente tiene menos semanas (ej.: 8 semanas)
se coloca la fecha en que la paciente vaya a tener 11 y hasta las 14 semanas.
- Si la madre RH – no está sensibilizada, se le debe inyectar RHOGAM alrededor de las 28 semanas.
- La RPO es riesgosa cuando es mayor a 12 horas.
- Fomento de la lactancia materna en el 5to control.
- Se le debe reforzar a la paciente sobre síntomas y signos de trabajo de parto, parto y signos de alerta.
- Importancia del control precoz de la puérpera y recién nacido/a (antes de los 7 días de vida). Orientaciones
sobre regulación de fertilidad.
- Paciente con DG se deriva a ARO y nutricionista para que le dé diete y pueda realizarse sus controles con
HGT.
- En los últimos controles se debe educar a la paciente sobre la importancia del control del puerperio y del
recién nacido, orientar a la pareja sobre regulación de la fecundidad, etc.
- Genera riesgo un PIG menor a 1 año (riesgo de bajo peso al nacer).
- Mujer entre los 15 y 49 años se considera en edad fértil.
- Lividez vaginal: cambio en la coloración de la mucosa vaginal, se observa a principios del tercer trimestre.
- Mujer de 8 semanas se debe examinar antes de hacer el test.
- LCN es fundamental en la eco precoz, no así en eco mayor a 13 semanas donde la medida predilecta es el DBP.

ENTREGA DE COMPLEMENTO NUTRICIONAL

(PNAC):

- Es la entrega del complemento alimentario a

la embarazada y puérpera según evaluación
nutricional y de acuerdo a las normas del
programa nacional de alimentación
complementaria (PNAC).

SISTEMA CHILE CRECE CONTIGO (CHCC):

Es un sistema de protección integral a la infancia que

tiene como misión acompañar, proteger y apoyar
integralmente, a todos los niños, niñas y sus familias,
a través de acciones y servicios focalizando apoyos

@UNAMATRONAPULENTA
especiales a aquellos que presentan alguna vulnerabilidad mayor: “a cada quien según sus necesidades”. Hasta los 9
años tiene beneficios.

Entrega de material prenatal:

- Guía de la gestación y el nacimiento.

- Música de estimulación prenatal.

Talleres prenatales:

Dentro de las prestaciones de Chile Crece Contigo, se encuentran estas actividades educativas para las mujeres
gestantes y sus parejas o acompañantes. Pueden aprender importante información sobre lo que están viviendo, sobre
el trabajo de parto y parto, vida saludable, apego, lactancia, sobre el uso de los implementos del Programa de Apoyo
al Recién Nacido (ajuar), crianza y cuidado de niños.

Los siguientes talleres se realizan en el centro de salud con excepción de la visita a la maternidad, que se realiza en
el Hospital:

- Desde las 16 a 18 semanas de gestación: “Iniciando a las madres en el conocimiento de la gestación y el parto
como un evento normal”.
- Desde las 22 a 23 semanas de gestación: “Reforzando estilos de vida saludable y cuidados de la gestación”.
- Desde las 27 a 28 semanas de gestación: Aprendiendo a reconocer el trabajo de preparto y parto e
introducción al PARN, tratar los temas de apego, utilización de aceite de masajes, del uso del portabebé”.
- Desde las 32 a 33 semanas de gestación: “Aprendiendo a amamantar, cuidados del recién nacido(a) y puerperio.
Lactancia materna con el uso del cojín modelando la posición y técnica con muñeco”
- Desde las 34 a 37 semanas de gestación: “Reconociendo el lugar del parto y nacimiento. Participando en el
proceso de trabajo de parto y parto”. En este taller se explica el funcionamiento de la unidad y se presenta
el personal de la Maternidad.

VISITAS DOMICILIARIAS:

Se realiza a gestantes con riesgo:

- Obstétrico (ARO).
- Psicosocial (EPSA y/o Edimburgo).

EPSA (evaluación psicosocial abreviada):

Se realiza al ingreso del control prenatal y al 3cer trimestre (33-34 semanas), lo aspecto a valorar son:

- Ingreso tardío a control prenatal, posterior a las 20 semanas.

- Escolaridad menor a 6to básico.
- Embarazo adolescente.
- Trastorno depresivo.
- Abuso de sustancias (alcohol, pasa base, cocaína, marihuana, fármacos no recetados, entre otro.)
- Víctima de violación.
- Gestante con discapacidad (física o psíquica permanente).

Cualquier respuesta SI en las preguntas 4, 5, 6, 7, 8 y 9, tienen riesgo psicosocial.

En la pregunta 6 se debe omitir la letra (a), ya que toda embarazada lo va a estar. Solo (b) y (c) se debe decir.

Si el EPSA tiene 3 reactivos (3 SI) se debe derivar a EVALUACIÓN DE SALUD MENTAL o COMITÉ DE
GESTORES del establecimiento, que se preocupe de estos casos.

@UNAMATRONAPULENTA
Con 2 SI se deja en observación y repetir al Tercer Trimestre, en caso de duda y por criterio propio.

ESCALA DE EDIMBURGO:

Es la escala de depresión de Edimburgo, se realiza durante la gestación (2DO control prenatal) y al 6to mes se vuelve
a tomar ese test.

Sospecha de depresión con puntaje igual o mayor a 13.

Si en la pregunta 10 hay puntaje distinto a 0, se debe mandar a la paciente a salud mental, solo basta con que tenga 1
punto, se manda dentro de 24 horas.

Según minsal, durante el post-parto es ideal aplicar esta escala a la 8va semana post-parto, ya que coincide con el
periodo de máxima incidencia de la depresión puerperal.

Se le indica a la paciente que marque con una X.

PROTECCIÓN A LA MATERNIDAD Y LICENCIA PRENATAL:

DESCANSO PRENATAL: comienza 6 semanas antes de la FPP, momento donde la usuaria se le entrega su licencia
prenatal (a las 34 semanas de gestación) y debe presentarlo donde su empleador (certificado de matrona o médico)
que acredite que el embarazo ha llegado al periodo fijado para el descanso.

PRENATAL SUPLEMENTARIO: si la gestante presenta alguna enfermedad causada por el embarazo, anterior a las
6 semanas del descanso prenatal.

PRENATAL PRORROGADO: se extiende para completar el descanso prenatal si el bebé no ha nacido en la fecha
prevista.

PERMISO POSNATAL: 12 semanas (84 días) contados desde el nacimiento del hijo. Estos derechos no pueden ser
RENUNCIADOS por la trabajadora por disposición expresa de la ley, quedando prohibido durante dichos periodos el
trabajo de las mujeres embarazadas y puérperas.

PERMISO POSNATAL PARENTAL: consiste en el derecho a descanso de maternidad, por un periodo que comienza
a continuación del periodo posnatal (una vez cumplidas las 12 semanas post parto) y se pueden ejercer así:

- A: 12 semanas a jornada completa con 100% subsidio con tope de 66 UF brutas.

- B: 18 semanas a media jornada con 50% de subsidio correspondiente.

Para avisar al empleador, debe hacerlo 30 días antes de comenzar el posnatal parental mediante una carta certificada
indicando la forma en que lo realizará.

Para el traspaso de posnatal parental al padre:

- Ambos padres deben ser trabajadores.

- La decisión es de la madre.
- Puede traspasar hasta 6 de tus 12 semanas de jornada completa, o bien hasta 12 de las 18 semanas de jornada
parcial.
- Trabajadoras y trabajadores del sector privado deberán enviar copia de dicho aviso a la inspección de trabajo.
- De NO INFORMAR nada, se entenderá que hará uso de tu derecho a utilizar el posnatal por 12 semanas
completas.

Durante el trabajo, desde que ha confirmado el embarazo, se debe comunicar al empleados para ejercer el derecho
al FUERO MATERNAL (ley de Protección a la embarazada con el objetivo de mantener el empleo de la mujer para

@UNAMATRONAPULENTA
asegurar el ingreso), este se extiende desde el inicio del embarazo hasta 1 año después de que terminó el descanso
posnatal, es decir cuando el hijo a cumplido 1 año y 84 días.

No se puede poner término al contrato, aún si la trabajadora no sabía de su embarazo.

Subsidios del permiso prenatal, posnatal y posnatal parental:

Consiste en el pago de una prestación, que permite a la trabajadora continuar recibiendo sus ingresos, durante el
periodo que hace uso del permiso de maternidad.

Quienes tienen derecho:

- Trabajadoras dependientes con: 6 meses de afiliación previsional o 3 cotizaciones en los 6 meses anteriores
a la licencia
- Trabajadoras independientes: 12 meses de afiliación previsional, 6 cotizaciones en los 12 meses, continuos o
no, anteriores al inicio de la licencia o Haber pagado la cotización del mes anterior a la licencia.

POSNATAL MASCULINO:

Padre con contrato vigente de trabajo, tendrá derecho a un permiso pagado de 5 días en caso de nacimiento de un
hijo/a. el que podrá utilizar como prefiera:

- Desde el momento del parto: 5 días de corrido sin interrupción salvo que trate de feriados o FDS.
- Distribuir los 5 días dentro del primer mes, desde la fecha de nacimiento. Sea de forma continua o
fraccionada.

El padre debe pedir este permiso por escrito a su empleador, quien no lo podrá negar, pero puede exigir que se
acredite el hecho que lo motiva, lo que puede hacerse efectivo con el certificado de nacimiento del niño(a) que otorga
el registro civil e identificación. Si el permiso se ejerce el día del parto, la acreditación se hará en forma posterior.

CERTIFICADO DE ASGINACIÓN
FAMILIAR:

Toda embarazada con contrato laboral, o

carga de cónyuge con contrato laboral,
debe recibir al cumplir el quinto mes o 20
semanas su certificado de asignación
familiar.

Toda embarazada con contrato laboral o

carga de su cónyuge con contrato laboral
vigente, se debe extender el certificado
para ser presentado en la Comisión de
Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN)
respectiva o en el departamento de
Recursos Humanos según sea el caso. Este certificado también se debe otorgar a la embarazada FONASA A, con la
documentación adicional solicitada por su municipalidad, quedando sujeta a la discrecionalidad del organismo otorgador
del beneficio su otorgación.

EJEMPLO:

- FUR: 02/11/2019 (confirmado)

- FPC: 16/11/2019 (14 días luego de la menstruación)
- FPP: 09/08/2020

@UNAMATRONAPULENTA
 - Con la fecha FPC se debe obtener los meses de asignación a partir del 5to mes: 16/12 (primer mes), 16/01
(segundo mes), 16/02 (tercer mes), 16/03 (cuarto mes), 16/04 (quinto mes) , por lo que según esto será la
entrega del beneficio en los siguientes meses:

Va ligado al nivel socioeconómico (bajo) y al sistema previsional que tiene.

ESCRITURA DE EVOLUCIÓN DE CONTROL PRENATAL:

Fecha. Paridad (dg, M/PG). EG. Patología asociada al embarazo, patología crónica. Estado nutricional (grs que sube por
semana). Exámenes anteriores. Examen físico. Examen obstétrico (AU, LCF, PRESENTACIÓN, MF, DU cuantas y cada
cuanto, Flujo vaginal si la paciente refiere).

Indicaciones, exámenes a pedir, medicación, entrega de PNAC, educación, MATER SOS, derivación.

MEDICAMENTOS EN GESTANTES

ÁCIDO FÓLICO:

Reduce el riesgo de malformaciones del tubo neural.

Se puede encontrar en alimentos como: vegetales de hoja verde, frutas, habas, frutos secos, pan, tallarines, brócoli,
lentejas, arroz, carnes, huevo, hígado, riñón.

Porciones: 3 frutas y 2 tazas de verduras diarias. Carnes 2-3 veces por semanas.

Se indica 1 mg c/24 hrs, x 3 meses antes de la concepción y 12 semanas después.

Se indica 5 mg c/24 hrs (FOLACID) en gestantes con antecedentes previos de hijos con defectos de tubo neural,
desde las 6-8 semanas antes de la concepción hasta el primer trimestre.

HIERRO:

Producción de glóbulos rojos para la anemia por déficit de hierro.

Se puede encontrar en alimentos como: carnes rojas, pollo, pescados, hígado, riñón, espinacas, legumbres, frutas secas
y cereales con hierro.

Porciones: 3 frutas y 2 tazas de verduras diarias. Carnes 2-3 veces por semanas. Pescado 1 vez por semanas.

Se indica: Sulfato Ferroso 200 mg (40 mg de Fe elemental) x 3 veces/ día (todo el embarazo, según minsal desde las
16 semanas en adelante),

En mujeres sin anemia se recomienda un consumo de 15 a 30 mg al día, y en mujeres con anemia ferropriva una dosis
adicional de 30 a 120 mg/día hasta corregir la anemia.

De los 200mg que contiene el hierro se absorbe sólo el 10%, lo que equivale a 20 mg x comprimido (sulfato ferroso),
en total la paciente ingiere 60 mg al día

CALCIO:

@UNAMATRONAPULENTA
Prevenir descalcificación de huesos de la madre y fortalecer el desarrollo óseo del feto.

Se puede encontrar en alimentos como: lácteos (leche, yogurt y quesos), sardinas o salmón, vegetales de hoja verde
(espinaca), cereales, legumbres y frutas secas.

Porciones: 3 tazas de lácteos diarios (2 vasos de leche, un yogurt y una porción de queso blando).

La recomendación diaria de aporte de calcio es de 1000 mg al día de calcio elemental en mujeres de 19 a 50 años y de
1300 mg al día en jóvenes de 14 a 18 años, siendo la misma recomendación para mujeres embarazadas y nodrizas (4 a
5 lácteos diarios).

Por lo general, se recomienda recetar 1gr de calcio al día.

OMEGA-3:

Buen funcionamiento del sistema útero-placentario, desarrollo del sistema nervioso y la retina del feto.

Se puede encontrar en alimentos como: pescados grasos y en menor porción en aceites de soya, almendras y nueces.

Porciones: pescados 1-2 veces por semana. No en abundancia las almendras.

INFECCIÓN URINARÍA:

Por lo general se refuerza el tto ATB recetado por médico, por lo cual hay que incentivar a la usuaria la periodicidad
de las medidas.

- Nitrofurantoina de 100 mg en embarazos menores a 34 semanas c/8 hrs x 7 días.

DIABETES MELLITUS Y GESTACIONAL:

Suspender hipoglicemiantes orales (excepto metformina) y enviar a ARO. Si usa metformina solo hasta las 12 semanas.

EPILEPSIA:

Ácido Valproico se suspende y derivar a ARO.

HTA:

Se suspende ENALAPRIL, NIFEDIPINO, PROPANOLOL.

Metildopa de elección.

TIROIDES:

Mantener terapia y enviar a ARO.

GASTRITIS:

Hidróxido de aluminio (sólo indicación médica)

ÓVULOS DE CLOTRIMAZOL:

Se indica ante la presencia de gestante con candidiasis.

Terapia local, en este caso clotrimazol en óvulos de 500 mg o Nistatina óvulos de 100.000 UI y clotrimazol en crema
envase de 40 mg al 1%, aplicar 2 veces al día en la zona afectada.

Se recomienda utilizar al momento en que la paciente se vaya a acostar.

Se debe tratar a la pareja de la paciente: fluconazol en comprimidos, dosis única de 150 mg.

@UNAMATRONAPULENTA
METRONIDAZOL:

ATB antiparasitario que se usa para infecciones bacterianas de la vagina. Este medicamento se receta para la vaginosis
bacteriana o para la Trichomonas vaginales.

Se indica:

- 1 óvulo 500 mg x 7 noches.

Siempre tratar a la pareja: dosis única oral de 2 gr.

LLENADO DE PAPELES- AGENDA

Importante siempre tener P/A, talla y peso, y reunir:

- Cartola prenatal.
- Libro CHCC (agenda salud de la mujer).
- EPSA (autoexplicativo).
- Solicitud de ECO + consentimiento de eco.
- Solicitud para chagas y hepatitis B y C.
- Solicitud de examen VIH + consentimiento informado.
- Solicitud de exámenes de rutina.
- Receta para medicamento.
- Entrega de material CHCC.
- PNAC

Luego de realizado el examen físico- ginecológico, se procede a registrar en la agenda de salud control prenatal, junto
a esto solicitar primer set de exámenes, entregar guía de gestación y nacimiento de CHCC y realizar orden (GES)
para visita a odontólogo, donde tiene un plazo hasta 9 meses pos-parto para poder asistir.

Llenado de datos y antecedentes (pág.: 1-2-3).

ANTECEDENTES (pág.3): Realizar evaluación EPSA al ingreso, se deben llenar los resultados con una “X”.

INGRESO A CONTROL PRENATAL (pág.: 5): En el ítem de hijas/os anteriores, al momento de preguntar por el peso
del último hijo/a, independiente si fue menor a 2500grs o mayor a 4000grs, igual se debe registrar el peso.

EXÁMENES (pág.:6): En el ítem generales se registran todos los exámenes que se realizó la usuaria en cada casilla
correspondiente. Lo ideal es que la letra no sea muy grande y siempre sea legible debido a que algunos exámenes se
repiten.

REGISTRO DE CONTROLES PRENATALES (pág.: 8- 9- 10- 11): aquí se completan todos los ítems señalados. En
consejería se debe escribir SI, ya que en cada control uno siempre incentiva a la usuaria a que opte hábitos saludables,
ej: alimentación baja en grasas, mantenerse en movimiento, entre otros. Además debemos calcular el peso que debiera
subir la paciente al terminar su gestación dependiendo de su IMC y cuanto debiera pesar con respecto al peso de
inicio.

REGISTRO CONTROLES ARO (pág.: 13- 14): observar bien esta hoja, ya que la usuaria puede haber tenido controles
en el ARO, al tener presente esto, se puede hacer un control completo de la usuaria.

GRÁFICA PARA EVALUACIÓN NUTRICIONAL (pág.: 16-17): aquí se va registrando el peso de la paciente a lo largo
de los controles.

@UNAMATRONAPULENTA
TABLA DE RECOMENTACIÓN DE INCREMENTO DE PESO (pág.: 18): aquí se va registrando con un puntito la altura
uterina de la paciente a lo largo de su gestación y poder tener una visualización del crecimiento intrauterino más
visible.

SESIONES DE EDUCACIÓN PRENATAL (pág.: 19): se debe incentivar a la usuaria para que asista a todos sus talleres
de educación prenatal del CHCC. No es necesario que al momento del ingreso al control prenatal se le entregue fecha
para que asista, puedo que pueden ocurrir olvidos (dependiendo de las semanas de gestaciones, ya que si es alrededor
de las semanas descritas se debe mencionar).

ACTIVIDADES- VACUNAS Y VISITAS DOMICILIARIAS (pág.: 25): no olvidar que toda usuaria gestante
independiente de las semanas se debe vacunar contra la influenza. Entre las semanas 28-30 le deben administrar por
vía IM la vacuna DTPA (coqueluche).

PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA (PNAC) (pág.: 26): dependiendo del estado nutricional que se
encuentre la paciente, se le entrega entre 1 a 3 kg de leche, control tras control. Siempre dejar registrada la fecha,
DG nutricional integrado, tipo de producto y el Nº de kilos.

VALORES NORMALES DE LOS EXAMENES

HEMOGRAMA (HTO – HB)= la serie roja nos permite

evaluar la masa y características de los eritrocitos para
detectar una eventual anemia. Por otro lado la serie
blanca permite diagnosticas eventuales infecciones. Se
puede solicitar hemograma completo, en caso contrario
solo solicitar HTO y HB.

- HTO: 33- 44% (El porcentaje expresa la

proporción del volumen sanguíneo total ocupado
por eritrocitos)
- HB: 11-14 g/dl (El valor de la Hemoglobina mide la
capacidad del organismo para transportar oxígeno).

GRUPO SANGUINEO, RH y COOMBS INDIRECTO= examen que identifica a las mujeres con RH (-) y permite
establecer su estado de sensibilidad por medio de la presencia de anticuerpos ligada a la superficie de los glóbulos
rojos en la sangre materna. El coombs indirecto debe solicitarse siempre aunque la gestante sea RH (+).

VDRL= prueba no treponémica, permite identificar a las gestantes portadoras de sífilis basado en una reacción
inmunológica indirecta (floculación) en presencia de la reagina (anticuerpo presente en suero de sifilíticos) y así
entregar un tratamiento oportuno. Resultados:

- Reactivo.
- No reactivo.
- Reactivo débil: se presenta en mujeres que están en tratamiento de la sífilis o tuvieron sífilis ya que crea
anticuerpos, la conocida cicatriz serológica. Si la paciente embarazada tiene reactivo débil: dar penincilina, si
no tiene antecedentes se debe tratar igual o derivar a UNACESS ante duda.

CHAGAS= se le solicita a las gestantes que habitan en zonas endémicas donde se encuentra la Vichuca (desde la
región de Arica y Parinacota hasta la región de O`higgins, incluida la región metropolitana). Resultados:

- Elisa IgG T. cruzii: Negativo

@UNAMATRONAPULENTA
VIH= se solicita a todas las gestantes que NO tengan un test de Elisa realizado antes del 1er control prenatal. Con la
información clara y completa, la mujer tiene la libertad de aceptar o rechazar el examen. Resultados:

- Negativo/ No reactivo (1)

- Positivo/ Reactivo (2): requiere confirmación mediante Inmunofluorescencia (IFI), Inmunoblot (LIA) o
Reacción de Polimerasa en Cadena (PCR). En la espera de confirmación por el Instituto de Salud Pública (ISP),
se inicia el protocolo de prevención de la transmisión vertical del VIH.

GLICEMIA= permite pesquisar a las mujeres con diabetes. Resultados:

- Ayunas: menor a 100 mg/dl.

- Post prandial: menor a 140mg/dl.
- PTGO (2 horas post carga): menor a 140 mg/dl.
- Hemoglobina glicosilada (HbA1c): 4-6%.

ORINA COMPLETA Y UROCULTIVO= permite la detección de mujeres portadoras de infecciones urinarias, en

especial de bacteriuria asintomática. Resultados:

- Urocultivo:Un recuento de 100.000 UFC (unidades formadoras de colonias) representa un cultivo positivo e
indica infección urinaria.
- Orina completa:
 pH: 4,5 – 7,5 Indica el acidez o alcalinidad de la orina. Niveles menores indican ingestión elevada de líquidos,
los mayores indican ingestión insuficiente.
 Proteínas: (-)
 Glucosa: (-) a indicios: La presencia de indicios de glucosa puede ser resultado de la disminución del umbral
renal y aumento de la filtración glomerular durante el embarazo. Las concentraciones elevadas de glucosa en
orina pueden indicar diabetes.
 Cetonas: (-) Los cuerpos cetónicos son producto del metabolismo de los ácidos grasos. El ayuno produce
desdoblamiento de las grasas cuando no se dispone de carbohidratos ni de proteínas. Las cetonas pueden ser
dañinas para el feto y, deben evitarsedurante el embarazo mediante la regularización de los hábitos de
alimentación.
 Bilirrubina: (-) La Bilirrubina es producto de la destrucción de eritrocitos, su presencia en la orina sugiere
enfermedad hepática o biliar.
 Eritrocitos: (-) La sangre en la orina (hematuria) sugiere infección de las vías urinarias y enfermedad renal o
contaminación vaginal (genitorragia).
 Leucocitos: (-) Un número mayor a 5 – 10 por campo, sugiere infección de las vías urinarias o de la vagina.
 Bacterias: (-) Su presencia puede indicar enfermedad renal.
 Cilindros: (-) Son moldes de los túbulos renales y pueden indicar enfermedad renal.
 Células epiteliales: (-) Se encuentran cuando la muestra está contaminada por secreciones vaginales.

SGB (CULTIVO PERIANAL)= Se recomienda que toda embarazada debe realizarse cultivo perianal de Estreptococo
Grupo B a las 35-37 semanas, como estrategia de prevención de neumonía neonatal.

TSH= Resultados:

- 1º trimestre: 0.1- 2.5 mU/ml.

- 2º trimestre: 0.2- 0.3 mU/ml.
- 3º trimestre: 0.2/0.3- 3.0 mU/ml.

TSH ≥ 4,2 mUI/L debe ser derivada a Poli ARO.

T4L= Resultados:

@UNAMATRONAPULENTA
 - 1º trimestre: 0.8-1.2 ng/dl.
- 2° trimestre: 0.6-1.0 ng/dl.
- 3º trimester: 0.5-0.8 ng/dl.

PAP= Permite la pesquisa, diagnóstico y manejo de las lesiones pre-malignas y malignas del cuello del útero. Se realiza
en el primer control prenatal si no cuenta con examen vigente según norma.

CONDUCTAS RELEVANTES DE PATOLOGÍAS EN APS

SHE:

Proteinuria: en atención primaria solo se puede pedir una proteinuria en 24 hrs

 Pero se deriva a alto riesgo obstétrico, ya que no hay tiempo para hacerle exámenes, se deriva con P/A alta.
 En diagnostico se deriva como: OBS SHE o OBS DE PRECLAMPSIA, ya que se necesita una proteinuria y
exámenes para diagnosticar.

OJO: paciente que controla control ha cambiado significativamente (es decir diferencias en el aumento de la P/A o
PESO) se puede derivar, ya que son casos sospechosos.

- P/A: Cuando la P/A sistólica sube + de 30 mmhg (promedio) en controles, y la P/A diastólica aumenta + de 15
mmhg, la paciente puede ser candidata a derivación.
- PESO: aumento significativo de peso.
- Siempre observar PESO y P/A de los controles anteriores, como va evolucionando.
- Derivar a ARO en rangos de 140 mmhg.
- 150/100 mmhg derivar a urgencia.

HTA crónica se deriva a ARO como OBS HTA SOBREAGREGADA

Se toma la P/A en el brazo derecho a excepción de si la paciente tiene alguna complicación (ya que está más lejano a
la aorta y así no se ve alterada la presión).

Ante IMC 35 derivar inmediatamente a ARO.

DIABETES:

Diabetes Pre gestacional: tipo 2

 Polidipsia: sed excesiva

 Poliuria: orina frecuente
 Polifagia: no paran de comer

Paciente con glicemia igual o mayor a 200 mg/dl en cualquier hora se deriva a médico de atención primaria, el médico
la deriva a ARO y poli- diabetes.

PTGO se hace a las 24 semanas en Arica (consultorio)

Toda diabética debe pasar por médico y tener todos los exámenes de rutina tomados antes de derivar.

DIABETES GESTACIONAL:

 Si la 1era glicemia (ayunas) sale entre 100 y 125 se debe repetir en 2 días, si la 2da sale alterada = DG
 La primera se le toma en el 1er set de exámenes, si sale alterada cuando la paciente vuelva al control, se le
toma una segunda glicemia en ayunas.

@UNAMATRONAPULENTA
  En orina la glucosa debe ser cero, hay que fijarse en el sedimento de orina.
 En Arica no se pide PTGO del 3er trimestre

ANEMIA:

Disminución de la concentración de HB en la sangre.

De los 200mg que contiene el fierro se absorbe sólo el 10%, lo que equivale a 20 mg x comprimido (sulfato ferroso),
en total la paciente ingiere 60 mg al día.

A la paciente se le debe educar sobre la ingesta, en cuando a su beneficio como a la forma de administrarlo, si es
posible tomarlo con limonada, jugo de naranja o líquidos ácidos, ya que eso ayuda a su mejor absorción (vitamina C).
No ingerir con café, ya no favorece su absorción.

• Cuando el sulfato ferroso provoca vómitos, acides, etc, se usa MALTOFER (Hierro como Complejo de Hierro
(III) Polimaltosado 100 mg. 1 comp. C 24 ó 12 / día) pero su calidad es menor.

El sulfato Ferroso se debe utilizar durante todo el embarazo y puerperio.

CONDUCTA EN ANEMIA Y EMBARAZO

HEMATOCRITO HEMOGLOBINA NIVEL SERVICIO

URGENCIA GINECO
< ó = 21% 6 gr TERCIARIO
OBSTÉTRICA

< 28 % 8 gr SEGUNDARIO INMEDIATO

RCIU:

La única técnica de APS para sospechar de rciu es la MEDICIÓN DE LA ALTURA UTERINA permitiendo sospechar
y encontrarlo en forma precoz, ya con la ECO lista uno puede tener certeza.

Percentil menor 3: severo.

Percentil menor a 10: nos pone en alerta, por lo que se debe derivar antes de que avance a severo.

Antes diferencial de AU con EG se deriva aun cuando tenga ECO, como sospecha de RCIU.

Desnutrición severa: IMC menor a 18.

RCIU: menos de 28 semanas

Para derivar se deben tener todos los exámenes tomados.

Como colocar en el DG:

- Obs de AU menor a EG
- Obs de RCIU
- Obs de OHA

Jamás derivar a una paciente sin una causa.

Para el diagnóstico de RCIU, es a través de ECO.

@UNAMATRONAPULENTA
CIE:

Es exclusivo del embarazo. Las consecuencias son más para el feto: sufrimiento fetal agudo/ muerte súbita. Ante
sospecha derivar a ARO (segundo nivel).

CLINICA: prurito intenso generalizado, pero preferentemente bi plantar, bi palmar de predominio nocturno, con
evolución de 1 semana, con o sin ictericia

Patología que se resuelve con el parto y aparece en la segunda mitad del embarazo, preferentemente en el 3ER
trimestre, sobre las 28 semanas.

Educar a la madre sobre la evaluación de los movimiento fetales de su bebe, ya que su falta o disminución dan signos
de sufrimiento fetal.

Ante COLURIA y PRURITO:

- Derivar a urgencia.
- Mayor a 1 semana.
- Si hay antecedente de embarazo anterior con CIE, es probable que vuelva a ocurrir en el embarazo actual.

Las pruebas hepáticas están listas en 48 horas.

Ante prurito bi plantar y bi palmar: derivar a ARO de inmediato, sobre todo en el 3er trimestre.

Coluria + ictericia: URGENCIA.

EMBARAZO MÚLTIPLE:

Desde el momento en que se diagnostica, se deriva. Longitud cervical normal igual a 2 cm.

Estas pacientes en atención primar solo viene por la toma de exámenes, vacunas.

Cuando hay diferencia de AU mayor a EG puede ser:

- Obs de embarazo gemelar

- Probable embarazo gemelar

HEMORRAGIA DE 1ER TRIMESTRE:

Aquí se presentan síntomas de aborto. Paciente con GENITORRAGIA con DOLOR INSOPORTABLE: síntoma de
aborto, embarazo ectópico. En escala de dolor 9 -10: dolor insoportable, derivar por SOSPECHA DE EMBARAZO
ECTOPICO, a URGENCIA.

GINETORRAGIA: se debe realizar especuloscopia para visualizar de donde proviene la sangre. Si se confirma
sangrado genital, se debe realizar tacto para ver si es un embarazo ectópico.

Cuantía del sangrado:

- Si pasa por regular a abundante (coloración roja, liquida) derivación a urgencia de inmediato.
- Sangrado intrauterino: amenaza de aborto.
- Aborto en evolución: hay presencia de coágulos.
- Si pasa de regular a abundante más coágulos: derivar a urgencia como OBS DE ABORTO EN EVOLUCIÓN,
OBS ABORTO.
- Sangrado acompañado de cuadros febriles y compromiso de la mujer: embarazo ectópico.

Ante escaso sangrado, tipo spoting, gastralgia, descartar tonicidad uterina (útero blando), se realiza el siguiente
TTO:

@UNAMATRONAPULENTA
 - Reposo absoluto, solo levantarse para ir al baño, 1 semana al menos o mientras dure el dolor.
- Abstinencia sexual, mientras persista dolor o genitorragia.
- Supositorio antiespasmódico: 1 cada 8 hrs x 3 días o 1 cada 8 hrs x 5 días (en caso de ser severo).
- Si no es severo: 1 supositorio al día o en caso de dolor (SOS).
- Educar a la paciente si el sangrado es mayor, tipo menstruación en la casa, debe ir al hospital inmediatamente.
- En 1 mes se debería solucionar.
- Uso de progesterona (pero en consultorio no hay por lo que se da solo el supositorio) PROGENDO.
- Supositorio: Propifenazona (biodegradable).

Antecedente de aborto habitual: más de 3 abortos continuos.

A una paciente primigesta hay que darle la mayor tranquilidad.

HEMORRAGIA 20 Y 3ER TRIMESTRE:

Compromete el binomio.

El uso de especulo permite realizar un diferencial de metrorragia por causas ginecológicas u obstétricas.

Colocar decúbito lateral a la paciente y tomar los LCF.

DPPNI: ante LCF alterados + genitorragia, derivación a urgencia de inmediato.

PLACENTA PREVIA:

Hay que tener preocupación por oclusiva total en el primer trimestre.

Placenta marginal de inserción baja, logra una placenta normal dentro del 2DO y 3ER trimestre, por lo que no debe
haber preocupación.

Si se presenta genitorragia en el 1ER trimestre y hay placenta previa, se considera aborto.

Clínica: presencia indolora de sangre fresca. No compromete de forma inmediata al feto.

DPPNI:

Hacer dg diferencial con placenta previa. Desprendimiento provoca dolor abdominal por contracciones uterinas, poli-
sistólica, hipertonía uterina. Considerado como un evento grave.

Derivación a URGENCIA de inmediato (nivel terciario).

RH(-)

Se debe evitar la sensibilización en la madre.

La conducta de esta patología ante una madre RH(-) es que en el 1er embarazo la mujer genere anticuerpos y que no
le ocurra nada al feto, pero lo grave será en el siguiente embarazo, donde la mujer ya tendrá anticuerpos, que van a
atacar al feto.

Todas las pacientes RH(-) se les debe pedir el test de coombs, todos los meses hasta las 26 semanas.

Se vacuna con Rhogam entre las 24 – 26 semanas a toda madre RH(-)

*Paciente de 39 semanas se derivan a poli-40.

INFECCIONES CERVICALES:

Leucorrea atípica: derivar a UNACESS.

@UNAMATRONAPULENTA
Tto: metronidazol óvulo 100mg cada 24 hrs x 10 días (1x1 nocturno) + crema, tto en pareja metronidazol oral 500 mg
c/ 8 hrs x 7 días.

No utilizar tto oral en embarazos precoces, pero si en mayores de 13 o 24 semanas (preferir tópicos).

Ante resistencia del tto derivar a Unacess (cándida o tricomona, ya que estás las tratamos nosotras).

Vaginosis bacteriana:

- Mal olor, evidente, como a pescado.

- Clotrimazol 500mg x 1 vez óvulo.
- O metronidazol 500 mg, 1 vez al día por 7 días
- Crema clotrimazol.

Cándida:

- Leucorrea pastosa.
- Se puede observar adherida al cuello o vagina.
- De aspecto a leche cortada.
- Genera picazón.
- Fluconazol: para embarazadas.

Estreptococo GB:

- Se realiza el cultivo a las 35 semanas de gestación.

- Solicitarlo alrededor de las 30 semanas ya que es un examen difícil de acceder.
- Al dg colocar: SGB (+) y en otros (cartola).
- Agenda perinatal: pag 6 SGB (+/-) en rojo.

ITU

Bacteriuria asintomática: NITROFURANTOINA 100 mg cada 8 hrs x 3 días o 5 días, en caso de que haga falta médico
en el sector para que atienda a la paciente, se le da este tto mientras llega el día de su cita, así se previene que la
evolución avance y llega a una PNA.

PNA: derivar a urgencia y no ser tratada por matrón.

SIFILIS

Traspasa la barrera placentaria a las 20 semanas.

Se le debe entregar el 1er tto a la paciente y luego derivarla a UNACESS.

Títulos:

- Se van a observar de forma exponencial es decir, 1:2, 1:4 …

- Paciente tratada y en 1:8, el VDRL como resultado será REACTIVO SIN DILUIR o REACTIVO DEBIL, lo que
significa que no se encuentra en etapa contagiante por que fue tratada, pero como tuvo sífilis, sus resultados
serán así.
- Reactivo débil: tuvo contacto con sífilis, fue tratada pero queda con anticuerpo (cicatriz serológica).
- Si la paciente embarazada tiene reactivo débil: dar penincilina, si no tiene antecedentes se debe tratar igual
o derivar a UNACESS ante duda.

@UNAMATRONAPULENTA
 NUTRICIÓN Y EMBARAZO
Las necesidades nutricionales se ven incrementadas por cambios fisiológicos y la mayor demanda del feto en
crecimiento. El volumen plasmático se expande casi en un 50%, la masa total de los glóbulos rojos aumenta en un 33%
y el gasto metabólico basal aumenta en un 15 a 20% hacia el término de la gestación. Todos estos cambios requieren
una adaptación de la ingesta calórica, de nutrientes y líquidos.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

ANAMNESIS:

Destinada a obtener antecedentes de los hábitos alimenticios, uso de suplementos nutricionales o hierbas medicinales,
trastornos de la alimentación y ciertas patologías previas tales como enfermedades crónicas intestinales, diabetes,
alergias e intolerancias alimentarias o cirugías gastrointestinales.

Antecedentes de anorexia nerviosa, bulimia, vegetarianismo o alcoholismo, que pueden causar desnutrición o
insuficiencia de nutrientes.

Conocer la historia obstétrica de la paciente: ganancia de peso en embarazos previos, diabetes gestacional o defectos
del tubo neural.

EXAMEN FÍSICO:

Determinar el índice de MASA CORPORAL (IMC):

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

La dieta debe ser balanceada e incluir el consumo diario de lácteos, descremados, frutas, verduras, legumbres y
fuentes de proteína tales como pescado, aves, huevos y carnes magras.

Puede consumir café descafeinado o hasta 200 mg diarios de cafeína (equivalentes a 2 tazas de café). Esto es debido
a que se ha reportado una asociación entre ingesta de cafeína y parto prematuro, abortos espontáneos y retardo de
crecimiento fetal.

Se debe evitar la sacarina dado que se elimina mucho más lento en el feto.

Debe suspenderse el consumo de fórmulas que contengan megadosis de vitaminas y suplementos en base a hierbas
medicinales. El consumo de altas dosis de vitamina A por día puede ser teratogénico y no deben utilizarse.

Evitar el consumo de carnes, pescados, aves y huevos crudos o palcialmente cocidos y un riguroso lavado de frutas y
verduras. Restringirse el consumo de productos lácteos no pasteurizados, carnes procesadas, paté, embutidos, quesos
blancos y pescados ahumados. TODO ESTO DEBIDO AL RIESGO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS COMO
LISTERIOSIS, BRUCELOSIS Y TOXOPLASMOSIS.

Se recomienda consumir pescados 2 veces a la semana al horno al vapor, dando preferencia al jurel, salmón, sardina,
atún, merluza. Ya que contienen alto nivel de ácido graso DHA que está asociado a un mejor desarrollo del sistema
nervioso del feto.

@UNAMATRONAPULENTA
En mujeres vegetarianas, principalmente veganas se aconseja la asesoría de nutricionista ya que tienen necesidad de
suplementación de vitaminas y/o minerales. Estas mujeres pueden presentar deficiencia de algunos aminoácidos,
fierro, vitamina B12, D y calcio.

INCREMENTO DE PESO EN EL EMBARAZO

El aumento exagerado de peso aumenta

el riesgo de PE y DG, además de riesgo
de macrosomía y parto distócico.

Un escaso incremento de peso en

mujeres con bajo peso tiene riesgo de
RCIU.

La pérdida inmediata de peso después

del parto es de +/- 5.5 kg y durante las
2 primeras semanas del puerperio se
pierde otros 4 kg. El resto del peso se
pierde progresivamente durante los 6 meses siguiente. Es frecuente que las mujeres no recuperen el peso
pregestacional, quedando con un sobrepeso de más de 1 kg.

APORTE CALÓRICO- PROTEICO ADECUADO

APORTE CALÓRICO:

En un embarazo normal y en una mujer de peso normal pre-gestacional, no se recomienda una mayor ingesta calórica
durante el 1er trimestre, pero en 2do y 3er trimestre, aumentar el aporte calórico en 350 y 450 Kcal/día.

APORTE PROTEICO:

La unidad feto-placentaria consume aprox 1 kg de proteínas durante el embarazo principalmente en el 3er trimestre.

La embarazada debe ingerir 0,8 g/kg/día de proteínas, equivalentes a aprox 71 gramos por día.

CARBOHIDRATOS:

Durante el 3cer trimestre la glucosa es esencial para el cerebro fetal. Se recomienda consumir diario 175 gramos de
carbohidratos.

SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL

HIERRO:

Único nutriente cuyas necesidades no son cubiertas completamente con la ingesta de una dieta normal. Los
requerimientos de hierro durante el embarazo son de 27 mg x día y su aporte en la dieta corriente no supera los 15
mg por lo que en embarazadas normales se debe aportar de 30 a 60 mg x día de hierro elemental, en forma de sales
ferrosas como formato, gluconato o sulfato desde las 16 semanas de gestación en adelante.

Las pérdidas de hierro asociadas al embarazo y lactancia son de aprox 1000 mg siendo la mejor fuente de fierro el
hierro hem (presentes en carne, lácteos y huevos).

- En mujeres sin anemia se recomienda un consumo de fierro de alrededor de 15 a 30 mg al día.

- En mujeres con anemia ferropriva deben recibir una dosis adicional de 30 a 120 mg/día, hasta corregir la
anemia.

A las embarazadas se le da a consumir sulfato ferroso 200 mg 3 veces al día.

@UNAMATRONAPULENTA
CALCIO:

Se recomienda 1300 mg de Ca en mujeres embarazadas y nodrizas (4 a 5 lácteos diarios).

Una taza de leche

aporta aprox 230
mg de Ca y una
tajada de quedo
blanco aprox 150
mg de Ca.

ÁCIDO FÓLICO:

Se recomienda que la mujer tome un suplemento de ácido fólico (1mg x día) 3 meses antes y 12 semanas después de
la concepción para prevenir el riesgo de defectos del tubo neural. En aquellas mujeres con antecedentes de embarazos
con esta condición se debe suplementar con 4 mg diarios.

MULTIVITAMÍNICOS Y MINERALES:

No se recomienda la suplementación de multivitamínicos. Sólo en aquellas mujeres que no consumen una dieta adecuada
se debe recomendar en el segundo trimestre.

Es importante revisar que los suplementos no sean combinados con la vitamina A, por su potencial efecto teratogénico
cuando es administrada como suplemento a las mujeres embarazadas.

Se recomienda el uso de suplemento vitamínicos en mujeres con riesgo de deficiencia, como aquella con embarazos
múltiples, fumadoras, adolescentes, vegetarianas estrictas con antecedentes de cirugía bariática, deficiencia de
lactasa y consumidoras de drogas.

CONDUCTA DURANTE LA LACTANCIA:

Se recomienda mantener suplementos

vitamínicos para satisfacer necesidades extras
de:

- Fósforo.
- Magnesio.
- Calcio

@UNAMATRONAPULENTA
 DROGAS Y EMBARAZO
DEFINICIONES:

- Uso: consumo esporádico de alcohol o drogas sin efectos adversos.

- Abuso: consumo variable pero algunas reacciones adversas.
- Dependencia física: síndrome de abstinencia producido por la reducción del consumo por suspensión brusca o
administración de un antagonista.
- Dependencia psicológica: necesidad subjetiva de la sustancia.
- Adicción: enfermedad crónica que afecta los circuitos cerebrales de recompensa, motivación y memoria.
Búsqueda patológica de alivio o recompensa a través de sustancias ilícitas.
- Drogas ilícitas: marihuana/hashish, cocaína (incluyendo crack), heroína, alucinógenos, inhalantes, psicodrogas.

DIAGNÓSTICO:

Existen cuestionarios válidos que preguntan acerca de consumo de alcohol y drogas, en los padres, pareja y en la
propia mujer. Se debe preguntar sobre si ha ido en auto manejo por alguien con alcohol o drogas, o si ha usado alcohol
o drogas para relajarse y otros.

Se debe tener ojo en ingreso tardío prenatal, mala adherencia a citas y tratamientos, pobre incremento ponderal,
signos de sedación, intoxicación o conducta errática, signos cutáneos de inyecciones, pruebas (+) de VIH, hepatitis B
o C.

FACTORES DE RIESGO PARA ABUSO DE SUSTANCIAS:

- Inicio tardío a control prenatal. - Historia obstétricas con abortos, RCIU, parto
- Ausencia a los controles prenatales citados. prematuro, DPPNI, mortinato o parto
- Inasistencia al colegio o trabajo. precipitado.
- Cambios bruscos de conducta (somnolencia, - Antecedentes de problemas médicos asociados
intoxicación, agitación, agresión, al consumo y abuso de drogas.
desorientación, depresión, insomnio, pérdida - Problemas dentales.
de peso). - Pérdida de peso.
- Historia de ITS o conducta sexual de riesgo. - Trastornos mentales.
- Problemas de relaciones con los demás. - Historia familiar de abuso de sustancias.

CONSEJOS EN EL CONTROL PRENATAL:

Consejería acerca de riesgos y efectos colaterales para la mujer y RN:

- Manejo mltudisciplinarios incluyendo psiquiatra, pediatra, nutricionista, asistente social y otro.

- Identificar y tratar condiciones psiquiátricas y otras comorbilidades.

En casos que se presente adicción a opiodes, cambio a metadona. Todos los niños nacidos de mujeres que usaban
opiodes durante la gestación deben ser moniorizados por la posibilidad de síndrome de abstinencia neonatal.

En adicción a benzodiacepinas, debe realizarse desintoxicación.

Programas para discontinuar las drogas.

Descartar ITS.

@UNAMATRONAPULENTA
Discutir aspectos de anestesia y lactancia.

COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO:

- OPIOIDES: DPPNI, muerte fetal, infección amniótica, RCIU, meconio en LA, PE, parto prematuro, RPM,
aborto, hemorragia posparto, tromboflebitis séptica.
- MARIHUANA: efectos no bien definidos.
- COCAINA: aumento de parto prematuro, bajo peso al nacer, RN PEG, menor EG al nacer y menor peso de
nacimiento, abortos, DPPNI, disminución talla y circunferencia craneana, toxicidad cardiovascular e
hipertensión. En la vida post natal aumenta el riesgo de muerte súbita y se asocia a daño neurológico y
cognitivo.
- EFECTOS TERATÓGENOS DE LA COCAINA: microcefalia, alteraciones del desarrollo prosencefálico de la
línea media y de la migración neuronal, infartos cerebrales y hemorragia intracraneana.
- ANFETAMINAS: posible aumento de parto prematuros, bajo peso al nacer y PEG.

@UNAMATRONAPULENTA
 ECOGRAFÍA
Permite refinar el diagnóstico de EG, evaluar la anatomía fetal, detectar desórdenes del crecimiento fetal e
identificar alteraciones congénitas.

De modo rutinario se realizar 3

ecografías:

- 11-14 semanas.
- 22-24 semanas.
- 30-34 semanas.

ECOGRAFÍA 11-14 SEMANAS (I trimestre)

Principales parámetros a evaluar:

- LCN.
- TN
- Otros marcadores de aneuploidia: hueso nasal, dusctus venoso y reflujo
tricuspidio.
- Anatomía fetal.

Esto permite determinar una adecuada edad gestacional, el riesgo de aneuploidías

y diagnosticar un porcentaje importante de las malformaciones congénitas que se
pueden diagnosticar antenatalmente.

EG: mediante la medición de la LCN. Desde las 14 semanas en

adelante, la circunferencia craneana y el DBP se convierten en
las mediciones más precisas para la determinación de la EG. Con
un margen de error de +/- 7 días.

TN (Translucencia nucal): el mejor marcador ecográfico de las

anomalías cromosómicas es el aumento de la TN, lo que se define
como valor superior al p95. Normalmente la TN va aumentando
con la LCN. Existen otros marcadores de aneuploidia que
determinan un aumento del riesgo de aneuploidia. Estos son la ausencia de hueso nasal, ductus venoso con onda A
reversa y reflujo tricuspídeo.

Condiciones que se asocian al aumento de la TN

- El aumento de la TN no sólo se correlaciona con un

aumento del riesgo de aneuploidias, tales como T21,
T18, T13, síndrome de Turner y triploidía, sino que
también se asocia con un mayor riesgo de: anomalías
fetales mayores, muerte fetal, síndrome genéticos.
- Mientras mayor sea la TN, mayor también es el
riesgo de estas complicaciones, disminuyendo así la
probabilidad de un RN sano,

@UNAMATRONAPULENTA
Malformaciones congénitas que se asocian con el aumento de la TN:

- Acrania - Dsiplasia renal multiquística.

- Encefalocele. - Megavejiga.
- Mlaformaciones de Dandy-walker. - Displasias esqueléticas.
- Espina bífida. - Distrofia miotónica.
- Hernia diafragmática. - Síndromes: Noonan, Di George, Zellwegerm
- Onfalocele Treacher Collins,
- Atresia duodenal y esofágica.

EVALUAR LA ANATOMÍA FETAL: permite una adecuada visualización de diversos órganos y sistemas.

- Cráneo: la osificación del cráneo se observa a las 11 semanas. A nivel del cerebro destaca la
visualización de los plexos coroides.
- Cuello: visualización de TN.
- Columna: en visión longitudinal y axial se debe evaluar la integridad de las vértebras.
- Tórax: destaca la presencia del contenido pulmonar ecogénico.
- Corazón: ubicado en levocarida. La visualización de este requiere un alto entrenamiento, por lo que no
forma parte el examen rutinario.
- Contenido abdominal: destaca la presencia del estómago hacia la izquierda y la vejiga en el centro.
- Pared abdominal: desde las 13 semanas debe observarse la indemnidad de ésta.
- Extremidades: movilidad y simetría.

CORIONICIDAD: para determinar corionicidad es la observación de la llegada de la membrana interamniótica

a la masa placentaria. El signo lambda(λ) puede desaparecer después de las 20 semanas.

- Signo “T”: embarazo monocorial.

- Signo Lambda “λ”: embarazo bicorial.

La determinación del sexo fetal puede ser de utilidad

en determinar corionicidad, pues si los gemelos son de
diferente sexo tendremos seguridad de que se trata
de un embarazo bicorial (y por cierto bicigótico).

@UNAMATRONAPULENTA
 Si los gemelos son del mismo sexo, no permite sacar conclusiones; pues al menos la mitad de los gemelos
bicoriales tendrán el mismo sexo.

La observación de dos placentas separadas también permite concluir que se trata de un embarazo bicorial. La
identificación de solo una masa placentaria no hace el diagnóstico de monocorial.

Embarazos gemelares bicoriales, la membrana interamniótica está

compuesta por dos capas de amnios y dos capas fusionadas de corion
en el medio, dando a la membrana divisoria un aspecto trilaminar. En
gemelares monocoriales-biamnióticos, la membrana sólo tiene dos
capas de amnios sin interposición de corion, lo que hace que le
membrana sea más delgada.La presencia de tejido coriónico en la base
de la membrana interamniótica (el sitio en que llega a la placenta) es
lo que origina el signo lambda (λ) en el embarazo gemelar bicorial.

VITALIDAD EMBRIONARIA: por medio de la frecuencia cardiaca fetal.

PRONOSTICO DEL EMBARAZO: Cuando la ecografía demuestra la presencia de un embrión con LCF
presentes, cuyo tamaño (LCN) es concordante con la EG, y especialmente si la frecuencia de LCF es 160-180
lpm, el riesgo de aborto se reduce a menos del 1%.

@UNAMATRONAPULENTA
ECOGRAFÍA 22-24 SEMANAS (II trimestre)

 Se considera la más importante.

 Se precisan en modo directo la anatomía fetal para confirmar su normalidad o sospechar

malformaciones, se debe realizar un examen detallado de la cabeza, cara, cuello, tórax, abdomen y
extremidades.

Aspectos que se deben evaluar en esta ECO:

- Longitud cervical: para determinar el riesgo de parto prematuro espontáneo.

- Doppler de arterias uterina: establece el riesgo de patologías hipóxico-
isquémicas tales como PE y RCF.
- Anatomía fetal: para la pesquisa precoz de malformaciones congénitas.

CERVICOMETRÍA: la evaluación ecográfica del cuello uterino debe hacerse por vía
vaginal, midiendo la longitud del canal cervical, en línea recta, desde el orificio cervical
interno (OCI) al externo (OCE). Durante un examen alterado, es posible observar dilatación del OCI y la
protrusión de las membranas hacia el canal formando un embudo (“funnel”).

Mientras más corto es el cuello, mayor es el riesgo de parto prematuro. Como valor de corte para predecir
alto o bajo riesgo de parto prematuro se recomienda utilizar 25 mm para población de alto riesgo y 20 mm
para población de bajo riesgo.

@UNAMATRONAPULENTA
Recomendamos cervicometría de modo rutinario en toda embarazada en la ecografía 20-24 semanas para
seleccionar al grupo con riesgo elevado de parto prematuro. Pasadas las 32 semanas, este screening va
perdiendo su utilidad ya que hay un acortamiento fisiológico del cérvix uterino.

DOPLER DE ARTERIAS UTERINAS: el aumento de las arterias uterinas (medido como un índice de
pulsabilidad mayor a P 95) se relaciona con un aumento en el riesgo de desarrollar PE o RCIU.

Un índice de pulsabilidad promedio mayor a P95 presenta una sensibilidad de 84% para PE y RCIU severas y
de 45% para PE y RCIU tardías.

ANATOMÍA FETAL: deben estudiarse todos los segmentos corporales, desde la cabeza hasta las
extremidades, además de la evaluación del corazón fetal mediante visión de 4 cámaras y tractos de salida.

En esta ecografía se efectúa una biometría (medición de segmentos corporales). Se miden los diámetros
cefálicos: biparietal (DBP) y fronto-occipital (DFO), circunferencia abdominal (CA) y longitud femoral (LF).
No es necesaria la estimación del peso fetal, pero sí verificar que las mediciones sean acordes a la edad
gestacional (con un margen de error de +/- 2 semanas). La sospecha de una malformación en una eco requiere
una reevaluación en centros terciarios para permitir un estudio anatómico más detallado.

PLACENTA Y LA: la localización placentaria es fácilmente visible en la ecografía, lo más habitual es que la
placenta se encuentre en el fondo y cara posterior de la cavidad uterina. Si la placenta se encuentra cubriendo
el orificio cervical interno, se formulará el diagnóstico de placenta previa.

Un 10% de los casos de placenta previa diagnosticada en la ecografía de las 20-24 semanas, permanecerán
como placenta previa al término del embarazo, de modo que la localización placentaria debe ser reevaluada en
el tercer trimestre, y no debe alarmarse innecesariamente a la paciente por el hallazgo de una placenta previa
a esta edad gestacional.

Es importante estudiar el cordón umbilical, el que se inserta habitualmente en el centro de la placenta. La

inserción periférica del cordón en la
placenta puede asociarse a una
inserción velamentosa del cordón. El
segmento más distal del cordón está
desprovisto de la gelatina de Wharton
(que normalmente protege los vasos
umbilicales), de modo que los vasos
están sólo cubiertos por las membranas
fetales.

La ecografía permite además verificar

si el cordón umbilical posee tres vasos
sanguíneos (dos arterias y una vena), se
ha observado que la presencia de solo
una arteria umbilical se asocia a mayor
riesgo de cromosomopatías o
malformaciones fetales o RCIU.

El oligoamnios detectado en la
ecografía 20-24 semanas es de muy mal
pronóstico y se debe habitualmente a
patología renal fetal y el
polihidroamnios posee múltiples causas
y en general encierran un pobre
pronóstico fetal.

@UNAMATRONAPULENTA
 El LA se produce fundamentalmente a partir de la secreción de líquido por el pulmón fetal y excreción de
orina fetal, su renovación son principalmente la barrera corioamniótica y la deglución fetal, se recambia
aproximadamente tres veces cada día.
Las alteraciones en los mecanismos de producción y/o recambio del líquido amniótico producen modificaciones
de su cantidad, lo que puede observarse en la ecografía.

ECOGRAFÍA 30-34 SEMANAS (III trimestre)

Esta eco es útil en la evaluación del crecimiento fetal, pero no mejora los resultados
perinatales.

Objetivos:

- Evalúa el crecimiento fetal (biometría y uso de tablas adecuadas).

- Evalúa la UFP y la ubicación de la placenta.

BIOMETRÍA Y ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL: Parámetros antropométricos más relevantes:

- DIÁMETRO BIPARIETAL (DBP): Se mide en un corte axial de la cabeza fetal. El DBP se mide como
la máxima distancia entre ambos huesos parietales.

- DIÁMETRO FRONTO-OCCIPITAL (DFO): se mide desde el hueso frontal al occipital en el mismo

corte en que se midió el DBP.

- CIRCURFERENCIA ABDOMINAL (PERÍMETRO) O DIÁMETRO ABDOMINAL ANTEROPOSTERIOR

Y TRANSVERSO: se efectúa en un corte axial a nivel del ombligo.

- FÉMUR: es la medición de la diáfisis femoral de extremo a extremo; se realiza en el eje longitudinal

del fémur teniendo únicamente en cuenta la parte osificada (diáfisis y metáfisis).

- ESTIMACIÓN DE PESO FETAL (EPF): La EPF se compara con el patrón de crecimiento intrauterino
(correspondiente a la edad gestacional) para saber si el feto tiene un peso normal o si se encuentra
fuera de rango (rango normal entre percentil 10 y 90).

- EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL: se denomina a un conjunto de pruebas que permiten conocer
si el feto se encuentra en buenas condiciones, específicamente si su oxigenación es apropiada. Por
medio de un PBF o velocimetría doppler de vasos fetales.

- LA: es anecogénico, de modo que se ve negro.

Para medir un bolsillo de líquido amniótico, el transductor se pone perpendicular al abdomen materno, y se
mide la profundidad del líquido amniótico en el sitio en que se pone el transductor. La estimación de normalidad
o anormalidad del volumen de líquido amniótico puede hacerse buscando el bolsillo de mayor tamaño en toda la
ecografía o bien calculando el índice de líquido amniótico (ILA).

Para calcular el ILA se divide el abdomen materno en 4 cuadrantes, se mide el bolsillo de mayor tamaño en
cada cuadrante. La sumatoria de las mediciones de los cuatro cuadrantes constituye el índice de líquido
amniótico (ILA).

La evaluación mediante el análisis del mayor bolsillo se llama criterio de Manning.

La evaluación del líquido amniótico mediante ILA se conoce como criterio de Phelan.
@UNAMATRONAPULENTA
INSERCIÓN PLACENTARIA: o ubicación placentarias debe evaluarse en la ecografía de tercer trimestre
para descartar placenta previa. Una ecografía vaginal permitirá visualizar mejor el borde de la placenta y
definir qué tan cerca se encuentra del orificio cervical interno (OCI). Considerando que la mayoría de las
placentas que cubren el OCI en el segundo trimestre, estarán en localización normal al final del embarazo
producto del crecimiento uterino.

@UNAMATRONAPULENTA
@UNAMATRONAPULENTA
 CONTROL DIADA
Se realiza entre el 3er y el 10mo día post-alta de la usuaria junto a su RN, ideal antes del 7mo días. Diada
tardío: 8 a 27 días de vida.

Los logros que se esperan en relación al desarrollo del RN son:

Al comenzar la atención hay que tener presente varios aspectos, desde la anamnesis a la usuaria y el examen
físico tanto para ella como para el rn, el cual debe ser detallado, colocando todos los antecedentes tanto del
como la atención actual.

Material a entregar: Acompañándote a descubrir I (Pack 1 y 2). Material educativo pertinente.

La usuaria debe llegar con estos dos cuadernos al control:

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO:

Se inicia el control con la anamnesis, luego examen físico y evaluación integral al RN y examen físico completo
a la puérpera, donde el procedimiento para ésta es el mimo que durante el control prenatal, enfocándonos en
las mamas, abdomen (útero) y genitales (loquios, episorrafia, desgarro, etc).

El control se finaliza evaluando lactancia materna, mientras se va registrando todos los datos en el sistema y
los cuadernos de salud.

Examen físico puérpera: inspección general de su estado de salud, evaluar signos vitales, peso, control de
involución uterina. En el examen físico veremos las mamas, en el abdomen veremos línea parda y como se
encuentra la herida operatoria si es cesárea, en los genitales veremos cómo esta episiorrafia en caso de que
le hayan realizado, si es que esta cicatrizando bien, los flujos, los loquios, la mucosa. En las extremidades
inferiores buscaremos edemas o varices.

Examen físico en el RN: todo.

@UNAMATRONAPULENTA
REGISTRO DE CUADERNOS Y SISTEMA:

Hay que revisar siempre los datos sobre el parto y su es que tuvo algún tipo de complicación durante el trabajo
de parto y parto, tiempo de apego, tiempo de lactancia, entre otros, todos estos datos aparecen en el cuaderno
de control prenatal, de igual forma hay que revisar el cuaderno de salud de la niá/o con los antecedentes a
considerar.

Aplicar escala de Edimburgo.

Registro de la puérpera en el sistema:

Usuaria acude a control diada en compañía de…, en BEG, no refiere molestias.

- Patrones funciones: sueño, alimentación, eliminación, sexual y reproductivo.

@UNAMATRONAPULENTA
 - Diagnóstico: paridad (se considera parto actual), etapa del ciclo vital (adolescente, ginecológica),
puérpera de… días de evolución, estado nutricional, morbilidades.
- Puérpera refiere: actividad sexual, molestias gineco-urinarias- lactancia, estado psicoemocional
(adaptación del proceso, vínculo con RN, estado de ánimo, redes de apoyo, condiciones del hogar, entre
otras).
- Examen físico (ej): se observan escleras y conjuntivas rosadas, fosas nasales y oídos permeables con
mucosas rosadas e hidratadas, mamas pretóricas, sanas con calostro (+) o (-), pezones sanos, fisurados
o lacerados, ABDI, útero en evolución (se puede escribir a cuantos cm se encuentra infraumbilical),
genitales indemnes o desgarrados (como se evalué en ese momento), loquios serohematicos, sin mal
olor, EEII: sin edema, orina y deposiciones (+), normotensa, CSV normal.
- P/A y peso se toman al principio.
- LM
- Indicaciones: cuidados generales del puerperio, estilo de vida saludable y alimentación saludable,
PMLD, hidratación (mínimo 2 litros de agua), aseo genital solo con agua 3 veces al día, acudir a urgencia
SOS con signos de alarma, control a planificación familiar.

Registro del RN:

Acude a ingreso a control de diada en compañía de su madre y acompañante…, en BEG, madre/padres no

refieren cambios significativos en su RN.

- Antecedentes del parto: fecha y lugar, tipo de parto, complicaciones durante el parto.
- RN: sexo, peso, talla, cc, apgar, dg pediátrico, peso de alta, vacuna BCG, examen de TSH-PKU.
- Madre refiere del rn: actividad y reposo, alimentación (PMLD o fórmula, frecuencia, problemas),
eliminación (orina, deposiciones, numero de pañales mojados al día), higiene (aseo del rn con atención
en el aseo genital y de cordón umbilical), piel y mucosas (color, lesiones con quien duerme y
condiciones).
- Diagnóstico: RNT o RNPT de… días de vida, eutrófico, femenino/masculino.
- Observaciones: se observa LM efectiva/ no efectiva, SCORE IRA (x puntos), peso de hoy, talla, cc,
FC, FR, Tº.
- Examen físico (ej): RN BEG, activo, piel y mucosas rosadas e hidratadas, normopeso, normocráneo,
ojos y oídos simétricos, paladar indemne, cuello sano, clavículas indemnes, tórax normal, ABD, ombligo
aún en proceso de cicatrización, sin/con signos de infecciones, caderas sanas, extremidades sanas,
tono y reflejo normal, genitales femeninos/masculinos sanos, testículos descendidos, orina y
deposiciones (+). * dentro de este examen se puede aprecia pseudomenstruación o leche de bruja
(secreción temporal de los pezones del rn producto de las hormonas maternas).
- Indicaciones: cuidados generales del RN (aseo corporal, baño de inmersión post caída del cordón
umbilical, 72 hrs luego de la caída), LME + PMLD, entrega de guías CHCC, pack de estimulación RN,
urgencia SOS ante signos de alarma, clínica de LM en 2 semanas, control con médico al mes.
- Educar a la madre sobre control con enfermera para radiografía de pelvis a los 3 meses, si no, la
pierde

SCORE riesgo IRA (muerte por neumonía): puntaje menor a 5 es leve, igual o mayor a 5 hasta 9 es moderado
y luego severo.

@UNAMATRONAPULENTA
SIGNOS DE URGENCIA Y DERIVACIÓN DEL RN:

Problemas de lactancia: de no ser una urgencia, se debe controlar en clínica o consulta de lactancia en 38 a 72
horas.

Presencia de dientes perinatales o neonatales: derivar a odontólogo para evaluación y eventual tto.

Alteraciones del examen físico del RN: derivar a consulta de morbilidad médica para evaluación y eventual
derivación a servicio de urgencia de pediatría o neonatología según complejidad del problema detectado.

Ictericia: en caso de ictericia bajo rodillas, derivar de manera urgente para medición de niveles de bilirrubina
y evaluar necesidad de fototerapia. Considerar control para evaluar progresión según cada caso.

Hemangiomas: derivar a dermatólogo si hemangioma comprometa más del 5% de la superficie corporal.

Múltiples hemangiomas: menor a 5. Hemangiomas que se encuentran en zonas periorificiales (genital, anal,
ocular, ótica o nasal), en pliegues o zonas del pañal.

Sospecha de fisura labiopalatina: derivar interconsulta urgente a pediatría para confirmación o descarte
diagnóstico.

Sospecha de criptorquidia, hernia inguinal, hiposapadia o epispadia: derivar a médico para confirmar
diagnóstico. En caso de confirmar diagnóstico, derivar en forma urgente a cirujano infantil.

Problemas frecuentes en el RN:

- Conjuntivitis neonatal.
- Algorra: por cándida en la boca del RN.
- Obstrucción nasal: aseo nasal
- Ictericia: LME, luminoterapia con RN desnudo aproximadamente 10 min 2-3 veces al día en ambiente
cálido.
- Eritema toxico: aseo de esponja solo con agua, vaselina liquida en piel, evitar productos químicos.
- Dermatitis de pañal: aseo esponja con agua, cuidar adecuado secado de piel, cambio frecuente de
pañales, pomada cicatrizante.
- Cólicos: LME, eliminación de gases y correcto acoplamiento.
@UNAMATRONAPULENTA
 - Estreñimiento: LME, masaje abdominal, recostar decúbito abdominal, favorecer eliminación de gases.

SIGNOS DE URGENCIA EN LA PUERPERA:

PRÓXIMOS CONTROLES:

PNAC:

Apoyo nutricional de tipo preventivo y de recuperación. Se distribuye a niños <6 años.

Gestantes:

- Con peso normal, sobrepeso y obesa: LME: 2 kg purita mamá, LME + artificial: 1 kg purita mamá y 1 kg
fortificada, LMA: 2 Kg fortificada.
@UNAMATRONAPULENTA
 - Bajo peso: LME: 3 Kg purita mamá, LME + artificial: 2 kg purita mamá y 1 kg fortificada, LMA: 1 purita
mamá + 2 fortificada

EVOLUCIONES:

RN: Ingresa RN de x días a primer control de diada junto con su madre. (EFG) se encuentra en BEG en posición
x, flectado, activo de llanto vigoroso, buen tono muscular, piel (coloración), T° piel. SV hemodinámicamente
estable. LM eficaz, acople correcto, leche transición (+), madre refiere deposiciones (+) y diuresis (+). Apego
seguro. Se educa sobre cuidados del RN y signos de alarma.

- Se entrega set “acompañándote a descubrir I” pack 1 y 2.

- Se cita a control con pediatra a los 28 días, a control neurosensorial a los 45 días y a control con
enfermera para seguimiento del programa de inmunización a los 2 meses.
- Se indica vitamina ACD.
- Lactancia: beneficios, posiciones, acople, evitar uso de chupete.
- Fomentar sueño seguro: el RN no debe dormir en la misma cama de ellos por riesgo de muerte súbita
(por aplastamiento).
- Limpiar encías con paño luego de amamantar.
- Aseo del cordón umbilical.
- Baño diario solo con agua.
- Limar uñas cuando se duerma: el 1er mes solo limar un poco las uñas.

Puérpera: Puérpera de x días de (tipo de parto) ingresa a control de diada acompañada, en BEG, piel
(coloración), T° piel, mucosas hidratadas. Regresión del peso acorde al inicio del embarazo. Se cita a
planificación familiar en 45 días, se educa sobre cuidados del puerperio y signos de alarma.

Educación:

- Sostén firme y parche de leche

- Involución uterina y loquios
- Aseo genital 3 veces al día y cada vez que elimina deposiciones
- Ejercicios de Kegel
- Alimentación: Verduras y frutas, Carnes rojas y blancas 2 por semana, Legumbres 2 por semana, 3
litros de agua/día, Disminuir consumo de sal, azúcar y aceites.
- Inicio relaciones sexuales 30-40 días
- Derivar a planificación familiar para inicio de MAC
- Signos de alarma: T° >37,5, secreción de mal olor, dolor uterino, dehiscencia, clínica de lactancia.
- PROGRAMA DE SALUD BUCAL HASTA 9 MESES POST PARTO.
- Puntos de la episiotomía: Dependiendo de la sutura, los puntos se caen solos en un promedio de 15 días.

SIGNOS VITALES NORMALES EN EL RN:

• FR: 40-60 x min.

• FC: 110- 160 x min.
• Tº axilar: 36,5- 37ºC.
• Tº rectal: 0,3- 0,5 mayor que la temperatura axilar.
• P/A: 50- 70 mmhg.

MEDICIÓN PERÍMETRO CEFÁLICO: La cinta métrica se coloca alrededor de la cabeza pasando por la
región occipital y frontal, por encima del borde ciliar (arriba de las cejas). Normal: entre 33-36 cm.

TALLA (vértice-talón): rango normal entre 48-52 cm.

@UNAMATRONAPULENTA
PUERPERIO:

Es la primera etapa del postparto. Periodo que va desde la salida de la placenta y hasta la regularización del
ciclo menstrual de la madre, lo que se produce, en promedio, a los 45 días del nacimiento. Se caracteriza por
importantes cambios en la esfera física, psicológica, social y la rápida adaptación que debe hacer la mujer a
es tos cambios. Es la atención integral y con enfoque de riesgo que se otorga a la puérpera hasta los 42 días
después del parto.

Puerperio Inmediato: primeras 24 Hrs; en esta fase se ponen en juego los mecanismos hemostáticos uterinos
(globo de pinard y contracciones).

Puerperio Mediato o Temprano: del 2do al 10mo día, período en el cual comienza la lactancia y actúan los
mecanismos involutivos. El útero mide 7 cm al mes y pesa 70-80 gr.

Puerperio Alejado o Tardío: se extiende aproximadamente hasta los 46 días o 6 semanas; el retorno de la
menstruación indica su finalización.

MASTITIS PUERPERAL

Definición: Termino inespecífico, implica inflamación y fundamentalmente infección de la mama.

Clasificación: Desde el punto de vista clínico

- Epidémica o abscedada: Ocurre con frecuencia intrahospitalaria.

- Esporádica o linfangitica: Puede ocurrir en la mujer cuando ya está en su casa.

Etiología: Microorganismo con más frecuencia Staphylococcus aureus en más de los 50% de los casos.

@UNAMATRONAPULENTA
MASTITIS LINFÁTICA:

Puerta de entrada por grietas o lesiones del pezón allí se multiplican y

van produciendo inflamación y diseminación local por vía linfática,
extendiéndose rápidamente por la piel de la mama.

Zonas de la piel discretamente enrojecidas, bordes circulares o líneas

erimatosas irregulares.

La mujer siente escaso dolor o malestar, induración.

Predomina la fiebre alta, alrededor de 39 a 40°C.

Distinguir de mastitis por cándida, eritema periareolar con aftas (lesiones similares en boca de RN) y
prurito.

Tratamiento:

- No hospitalizar.
- No suspender lactancia materna. Se recomienda
seguir con la lactancia. Ya que disminuye la
probabilidad de que se forme absceso.
- Amamantar con mayor frecuencia y vaciamiento.
- Ofrecer primero la mama comprometida.
- Paños fríos para disminuir
la inflamación
- Manejo de grietas.
- Analgésicos: Paracetamol 1
gr c/8 hrs, Keterolaco 10
mg c/ 8 hrs. O
Ketoprofeno 50 mg c/ 8
hrs.
- Antibióticos

MASTITIS ABSCESADA:

Puerta de entrada por canalículos,

multiplicación bacteriana en conductos galactóforos, formando
pus que con su alta densidad los obstruye, se necrosan las
paredes e ingresan al interticio de ellas, produciendo el absceso.

Consecuencia de una mastitis tratada inadecuada o tardíamente.

Etapas:
@UNAMATRONAPULENTA
 - Éstasis láctea: Congestión mamaria, sin fiebre ni dolor, se debe aumentar vaciamiento. Bajo recuento
de leucocitos y bacterias en la leche.
- Inflamación: Aumento progresivo de recuento de leucocitos y bacterias en la leche. Las mamas se
hacen más dolorosas y se presentan induras en zonas más definidas. Puede haber fiebre y se puede
tratar con vaciamiento (drenaje activo con masaje).
- Mastitis: Leucocitos y bacterias en la leche muy elevados. Pus en los conductos galactóforas. Dolor
intenso e induración de una zona de la mama y aumento de tamaño en toda la mama. Cuadro clínico
avanzado puede haber una zona fluctuante.

Manejo:

- Intenso dolor
- Compromiso materno
- Al ingreso, lo antes posible
- Incisión, drenaje, debridación y aseo con anestesia general.
- Drenaje penrose
- Antibióticos: Cloxacilina 500 mg c/6 hrs IV u oral por 7 a 10 días.
- No suspender lactancia de mama contralateral.
- Extraer leche de mama afectada (Hasta que pueda lactar por dolor)
- En caso de repetición o gran compromiso (Supresión de lactancia con Brromocriptina o Cabergolina)

PREVENCIÓN:

- Educación en técnica de lactancia desde el control prenatal.

- Higiene: Aseo e higiene de mamas y manos antes y después de dar pecho.
- Evitar congestión mamaria: vaciamiento completo, Masaje o expresión en etapas de estasis o
inflamación evitan el 99% de los abscesos.

@UNAMATRONAPULENTA
INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA

Es la salida de pus por algún sitio de la herida operatorio, puede ocurrir en la cesárea o episorrafia. Es una de
las infecciones más frecuentes en el puerperio.

Factores de riesgo:

- RPM
- N° de tactos vaginales
- Tiempo operatorio prolongado
- Vaginosis vaginal
- Infección ovular
- Anemia

Diagnóstico:

Lo más importante es el diagnostico precoz. De esto puede depender el tratamiento, solo con antibióticos,
hasta la necesidad de un aseo quirúrgico con resutura, incluso riesgo vital.

Parámetros para un diagnóstico oportuno:

- Observar la evolución del dolor post operatorio: Normalmente el dolor aumenta progresivamente
desde las 24 hasta las 72 hrs y desde este momento comienza a declinar. Si el dolor de la herida,
habiendo sido menor en este periodo, comienza a incrementar, así como la necesidad de analgésicos,
es altamente sospechoso que la herida está expresando signos de infección.
- Retiro precoz del apósito: Al día siguiente o no más allá de las 24 horas. Permite pesquisar a tiempo
signos inflamatorios locales (Edema, eritema, dolor, calor local).
- Observar signos de infección: Enrojecimiento con edema en zonas bien definidas. En caso de sospecha
comprimir y ver si sale pus. Adicionalmente vigilar si la paciente tiene fiebre y exámenes de laboratorio
alterado.

FASCEITIS NECROTIZANTE:

Definición: Infección grave de la herida operatoria, de

instalación rápida (dentro de las 6 a 12 horas post cirugía) que
puede terminar con extensa destrucción de tejido.

El principal agente es estreptococo A, con fuente endógena o

exógena (excepcional). El microorganismo utiliza como punto de
entrada la solución de continuidad de la herida, produciendo
rápidamente microtrombosis celular y piel, favoreciendo la creación de un medio anaeróbico ideal para
estimular su multiplicación y desarrollo de su poder patógeno. La isquemia tisular favorece el rápido desarrollo
de necrosis de estos tejidos.

Diagnóstico:

- Dolor intenso en parte o toda la herida, de aparición precoz, dentro de las primeras 24 horas post
cirugía.
- Paralelo al dolor hay una zona de enrojecimiento y edema de la herida, de bordes circinados, de rápida
instalación e invasión de los tejidos circuncidantes (menos de 6 horas).
- Se debe marcar los bordes erimatosos con un lápiz para ver su progresión. La zona enrojecida en un
primer momento tiene hiperalgesia, luego cambia de color por la necrosis a negro – violeta, en donde
se produce anestesia o hipoalgesia.
- Si no se detecta a tiempo, la zona de necrosis de celular y piel avanzar en horas, produciendo
destrucción de tejido, sepsis y muerte.

@UNAMATRONAPULENTA
Tratamiento: antibiótico y quirúrgico.

GRANULOMA DE HERIDA OPERATORIA:

Definición: Lesión inflamatoria crónica de la herida, como respuesta a la

presencia de cuerpo extraño, en este caso material de sutura.

Diagnóstico:

- Se presenta como pequeñas zonas solevantadas, que en un

momento se abren dando salida a material purulento espeso, algo
blanquecino.
- Son zonas indoloras.
- Ocurre alejado de la fecha de cirugía, sobre las 3 semanas.
- Se resuelve en forma espontánea.

Tratamiento:

- No administrar antibióticos.
- No necesita curación.
- Solo indicar ducha, con chorro directo en la herida 2 o 3 veces en el día.
- Apósito solo para evitar manchar ropa.
- Si al cabo de 2 meses no hay involución espontanea, derivar a nivel secundario.

SEROMA:

Definición: Acumulación de grasa liquida, suero y liquido linfático debajo de una herida quirúrgica reciente.
Problema común que se observa más frecuentemente en áreas del cuerpo donde hay mayor % de grasa. No es
una infección de herida operatoria.

Clínica: La piel por encima se puede observar brillante, puede haber dolor leve a la palpación. En general no
existe enrojecimiento y calor localizado. El color del líquido que se extrae suele ser claro, amarillento y
moderadamente viscoso. Se caracteriza por ser estéril.

Manejo:

- Drenar el líquido al comprimir en forma espontánea o con

jeringa y aguja sin tener que abrir la herida.
- Con técnica aséptica
- Se debe medir la cantidad de líquido, para saber si el
volumen es menor o ha aumentado.
- Drenaje postural En prono.
- Si se infecta, se debe tratar como infección de herida
operatoria.

CAMBIOS NORMALES EN EL RN:

Deposiciones: cambios en consistencia, color y frecuencia.

- Meconio: verde petróleo oscuro, se elimina dentro de las primeras 24 a 48hrs.

- Transición: cuando se comienza la lactancia materna, de color verdosa-amarilla, dura entre 2 y 3 días.
- Definitivas: pastosa y de color amarillo oro, es la deposición definitiva y comienza una vez que se
instala la lactancia.

@UNAMATRONAPULENTA
Piel: es rosa y edematizada las primeras 24 horas de vida, puede presentar eritema toxico, ictericia,
descamación normal, etc.

Cambios hormonales: pseudomenstruacion en niñas por el paso de hormonas maternas durante la gestación,
ingurgitación mamaria en ambos sexos.

Evolución del peso: disminución del peso entre un 7-10% en un RN de termino, recupera su peso entre el 8° y
10° día de vida.

Caída de cordón: se cae entre 10 y 14 día de vida y puede que sangre en gotitas, no produce dolor es solo por
él desprendimiento.

CUIDADOS DEL RN:

Cordón umbilical: aseo en cada muda con alcohol al 70% para prevenir infecciones (enrojecido, secreción de
mal olor). Una vez que se cae el cordón la limpieza se sigue realizando. Recordar que se deja fuera del pañal.

Piel: usar jabones neutros o hipoalergénicos, evitar uso de toallitas húmedas, colonias, ya que irritan la piel
de su bebé. El aseo del RN debe ser diario

Primer baño: se puede realizar 3 a 5 días luego de la caída de cordón, cuando veas que la zona donde estaba
el cordón está seca y sana. El jabón no es necesario a esta edad y si se usa debe ser neutro, sin perfumes y
de uso ocasional.

Muda: uso de ropa 100% algodón que debe ser lavada con jabón neutro hipoalergénico.

Se recomienda no sacar al bebé el 1º mes de nacido, en caso de que deba sacarlo/a que sea lo justo y necesario,
evitando el contacto de su bebé con personas resfriadas o enfermas. No exponer al humo del cigarrillo ni a
sistemas de calefacción contaminantes
El corte de uñas se debe realizar luego del 1º mes de vida, durante ese tiempo se puede limar para evitar que
se rasguñe.
Desaconsejar besar al niño o la niña en la boca o chupar cosas que él o ella vayan a chupar después (riesgo de
enfermedades infectocontagiosas, incluyendo caries dentales).
Amamantar cada vez que crea que él o la RN lo necesita (educar sobre signos tempranos de hambre en el niño
o la niña) o cuando la madre sienta las mamas llenas o tensas.

LACTANCIA MATERNA:

✓ Limpie su pecho antes y después de amamantar, solo con agua.

✓ En caso de grietas en el pezón, la leche materna es un buen
cicatrizante, por lo que puede extraerse un poco de leche y
aplicarse.
✓ Al dar de amamantar, ¿Cómo ponerse el bebé al pecho?
Lactancia inicial: técnica y posición Tres focos principales:
1. Fortalecer posición correcta: muestre en los dibujos la diferencia
entre una posición correcta e incorrecta.
@UNAMATRONAPULENTA
2. Fortalecer acople correcto entre la boca y el pezón: Aparte de estimular el reflejo de búsqueda, muestre
este dibujo que esquematiza la postura correcta del pezón y areóla en la boca de la guagua.
- El pezón queda profundamente en la zona del paladar blando y la areóla en el paladar duro.
- Se forma un vacío entre el paladar y la lengua que permite extraer la leche con el movimiento
ondulatorio de la succión.
- Los labios no están involucrados en este vacío.
- La lengua masajea los senos lactíferos, que están debajo de la areóla, contra el paladar duro y así se
extrae la leche.
- La lengua no succiona el pezón, sólo la areóla.
- Los labios quedan evertidos (hacia afuera)
- La nariz y el mentón quedan muy cerca de la mama.
- Luego de un par de succiones viene el reflejo eyectolácteo y se escucha la deglución, estos ciclos de
succiones y deglución se irán repitiendo en cada seno.
- No debiera superar 20 minutos por cada mama.
3. Motivar uso de cojín de lactancia: Demuestre con el cojín las diferentes posiciones que podrá adoptar la
mujer y sentir la comodidad de descansar sus hombros y brazos en el cojín.

TIPOS DE LECHE

CALOSTRO:

El calostro propiamente tal se produce durante los primeros 3 a 4 días después del parto. En los 3 primeros
días postparto el volumen producido es de 2 a 20 ml por mamada, siendo esto suficiente para satisfacer las
necesidades del recién nacido.

LECHE DE TRANSICIÓN:

Es la leche que se produce entre el 4º y el 15º día postparto. Entre el 4º y el 6º día se produce un aumento
brusco en la producción de leche (bajada de la leche), la que sigue aumentando hasta alcanzar un notable,
aproximadamente 600 a 700 ml/día, entre los 15 a 30 días postparto.
@UNAMATRONAPULENTA
La leche de transición va variando día a día hasta alcanzar las características de la leche madura.

LECHE MADURA:

La leche materna madura tiene una gran variedad de elementos, de los cuales sólo algunos son conocidos. La
variación de sus componentes se observa no sólo entre mujeres, sino también en la misma madre, a distintas
horas del día, entre ambas mamas, entre lactadas, durante una misma mamada y en las distintas etapas de la
lactancia.

El volumen promedio de leche madura producida por una mujer es de 700 a 900 mi/día durante los 6 primeros
meses postparto, y aproximadamente 500 ml/día en el segundo semestre.

DERIVACIONES

@UNAMATRONAPULENTA
@UNAMATRONAPULENTA
LOQUIOS:

Los loquios durante las primeras 48 horas, son sanguinolentos y su contenido es principalmente de sangre. Al
tercer o quinto día, se hacen más escasos y toman un color rosado. Al séptimo día, son más blanquecinos o
amarillentos. Los loquios se mantienen alrededor de los 20 días posparto. Su olor es semejante al cloro.

Son anormales cuando se presentan de color achocolatado, turbio o purulento. Si se agrega fiebre acudir a
urgencia del Servicio de Obstetricia y Ginecología

¿Qué ayuda a la retracción uterina?

1. Entuertos Son contracciones

espontaneas del músculo liso del útero que
ocurren durante los primeros días del
puerperio. La hemorragia puede producirse
por el lugar donde estuvo insertada la
placenta, razón por la cual se debe recalcar
el masaje uterino.

2. Dar pecho La lactancia se asocia a

entuertos en el primer mes.

3. Masajes uterinos vigorosos Estimulan

directamente la contracción del útero. Es
importante enfatizar el masaje uterino
vigoroso para evitar hemorragias e incentivar a la mujer a realizarlos en los primeros días después del parto

CUIDADOS DE LA HERIDA DE CESÁREA:

Los puntos de la herida pueden ser externos o intradérmicos. En

esta foto, los puntos son intradérmicos y se reabsorben. La herida
molesta los tres primeros días, por esta razón se indican
analgésicos.

- Empieza a caminar pronto, esto mejora la circulación

sanguínea.
- La herida no debe ser manipulada.
- Si requiere curaciones deben ser realizadas por profesional.
- No usar antisépticos.
- Te puedes duchar en cuanto puedas caminar. No importa que el agua moje la herida, pero debe quedar
bien seca.

Observar signos de infección

- Enrojecimiento con edema en zonas bien definidas. El enrojecimiento en toda la herida, sin edema y
alrededor de los puntos es inflamación, no infección. @UNAMATRONAPULENTA
- En caso de sospecha de una infección, comprimir y ver si se obtiene material purulento.
- El enrojecimiento en placas, de borde cercenado, especialmente si se acompaña de dolor importante
en esa zona, puede ser el inicio de una fasceítis necrotizante.

@UNAMATRONAPULENTA
 EXAMEN FISICO DEL RN

Reflejos neonatales primarios (reflejan el grado de madurez y lo pierden a los 3 meses

 Reflejo de moro: se desencadena ante una flexión brusca de la cabeza. 3 fases: abduce los brazos y
abre las manos, los junta a modo de abrazo y termina con un llanto
 Presión palmo plantar: al aplicar presión en las palmas y en las plantas, flexiona sus dedos empuñando
la mano o flexionando los dedos del pie.
 De Búsqueda: Rn vuelve su cabeza hacia el lado donde se le aplica un estímulo peribucal.
 Succión: movimiento rítmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (chupete- dedo) dentro
de ella.
 Marcha automática: al sostenes al rn desde el tronco e inclinando levemente hacia adelante, da unos
pasos de forma automática
 Torsión del tronco o reflejo de galant: al estimular la región paravertebral, el raquis se incurva hacia
el lado estimulado.

Un Rn mínimo debe realizar 3 reflejos, el de moro es el más importante.

POSTURA Y ACTIVIDAD:

 Respuesta de llanto vigoroso al ser manipulado

 Postura es reposo: extremidades flexionadas y algo hipertónica (rigidez), manos empuñadas
 Rn de termino tiene una hipertonía fisiológica, sobre todo en las extremidades

ASPECTO GENERAL:

 Macrocéfalo: cabeza grande en relación a la talla

 Braquítico: extremidades pequeñas en relación al cuerpo
 Macroesplánico: abdomen grande y abombado

PIEL:

 Rubicunda intensa con cianosis distal (se sospecha de una poliglobulia)

 Piel de color blanca, de palidez intensa (enfermedad hemolítica por anemia importante, un shock
hipovolémico por desprendimiento de placenta)
 cianosis generalizada: Color azulado por oxigenación inadecuada de la sangre arterial (cardiopatía
congénita o síndrome de dificultad respiratoria)
 Acrocianosis: cianosis localizada en manos y pies. Se observa a las 2- 6 hrs después del nacimiento,
producto de la inestabilidad vasomotora que produce una circulación periférica deficiente.
 Color amarillo al momento de nacer (se sospecha de infección congénita o meconio antiguo impregnado
en la piel)
 Color verde: unto sebáceo impregnado de meconio espeso = sufrimiento fetal agudo

COLOR Y TEXTURA:

 Enrojecida: eritema fisiológico, opaca con fisuras

superficiales en manos y pies, algunos grandes vasos en
abdomen, el tejido subcutáneo se debe sentir lleno.
 Turgencia: se valora para ver el grado de hidratación
a través del signo de pliegue ( pelliscando suavemente
la piel del rn, si esta retorna en menos de 1 seg , en
normal. Más de 2 seg, niño desidratado)

@UNAMATRONAPULENTA
  Descamación del RN: habitualmente se reseca a perdar de estar
hidratada, lo que ocurre por la perdida de unto sebaseo y aire
seco del medio ambiente. Dentro del 2do y 3er día se torna
escamosa en los pliegues. (descamación furfuracia= cae en
escamas)

TRASTORNOS PASAJEROS DE LA PIEL:

 Cutis marmorata: zonas pálidas alternadas con zonas más oscuras

causadas por la inestabilidad vasomotora del niño y dilatación de los
vasos sanguíneos(a veces producido por el frío). DURA SEMANAS U
HORAS, si persiste indicar patología cardiaca.

 Ictericia: coloración amarillenta, progresión céfalo caudal, y aparece con

una bilirrubina sobre los 4-5 mg/dl

 Vernix caseoso (unto sebáceo): material graso blanquecino

que puede cubrir el cuerpo, protege de infecciones y nutre
la piel. RN de termino y postermino tienen menor canticas
y con frecuencia su piel es seca y descamada

 Lanugo: pelo fino, presente en ambos hombros y

dorso, escaso en el RN de término y abundante en
prematuro, se cae espontáneamente en la vida
posnatal, siendo sustituido por el vello definitivo
el 1er año de vida.

 Millium facial: pequeños puntos blancos en el dorso de la

nariz y estructuras circundantes, corresponde a glándulas
sebáceas que se obstruyen. DESAPARECEN EN UN PAR
DE SEMANAS.

 Mancha azul o de baltz: mancha color azul parda

pizarra , ubicada en la región sacro glútea dorsal.
Principalmente en madres indígenas. Son benignas y
DESAPARECEN EN EL CURSO DEL 1ER O 2DO AÑO
DE VIDA, O PUEDE PERSISTIR HASTA LOS 6
AÑOS.

@UNAMATRONAPULENTA
 Hemangiomas planos o nevo telangiectasico: angiomas
capilares, Mancha color rosada, planas comunes sobre
occipucio, parpados, frente y raíz nasal. Parece deberse a
la dilatación de los capilares cutáneos y delgadez anormal
de la piel. DESAPARECE EN EL 1ER Y 2 DO AÑO DE VIDA.

 Nevo flamígero: angioma capilar ubicado bajo la

epidermis, color rojo púrpura, elevada, aparece en la
cara, no crece, no palidece con la presión y NO SE
DESVANECE CON EL TIEMPO.

 Nevo vascular: hemangioma capilar, consiste en capilares de

formación reciente y agrandados en las capas dérmicas y
subdermicas de la piel. Se observan solevantados, con borden
nítidos de color rojo oscuro, su superficie es áspera. Se ubica
frecuentemente en la cabeza.
Crece con rapidez, tamaño se estabiliza a los 8 meses, luego
disminuye Y SE RECUELVE EN SEMANAS O MESES.

 Petequias lesiones locales de la piel que se

producen durante el parto por ruptura de
capilares. (cabeza, cuello y cara). PUEDEN
DURAR ENTRE 24-48 HRS.

 Equimosis aparece después de la aplicación de

fórceps o por traumatismos en el parto, se presenta
como áreas enrojecidas o esquemáticas en mejillas y
axilas. DESAPARECEN 1 – 5 DÍAS

@UNAMATRONAPULENTA
 Eritema toxico: erupción maculo papular con base eritematosa,
semejante a ronchas (centro de color amarillo que contiene
eosinofilos), se presenta en tronco, área genital y extremidades,
no en palmas y plantas de los pies. APARECEN DENTROS DE LAS
PRIMER 48-72 HRS DE VIDA Y DESAPARECE DENTRO DE LA
PRIMERA SEMANA. Causa desconocida.

 Mascara esquimotica: producto de la compresión de

los vasos en el cuello por circular de cordón. Color
violáceo de la cara y cuello acompañado de petequias.
No requiere tto.

CABEZA:

 Craneoestenosis: cierre prematuro de las suturas craneales.

 Plagiocefalia: asimetría por presión sobre la cabeza fetal

durante el embarazo.

 Bolsa serosanguinea: es una hinchazón edema o tumefacción

de los tejidos blandos del cráneo por presión del parto lo que
produce ruptura de vasos y precipitación de suero o sangre
en el periostio y que se extiende sobre la línea de las suturas, se extiende sobre las líneas de sutura.
DESAPARECE DENTRO DE 24- 48 HRS DESPUÉS DEL PARTO.

 Cefalohematoma superiostico: acumulación de sangre que se

produce en el espacio superiostico entre el hueso del cráneo y
el periostio, siendo el parietal más afectado, se observa varias
horas después del parto. Como complicaciones puede haber
ictericia y anemia. Causado por el trabajo de parto prolongado
debido a la presión de la cabeza con la pelvis materna,
DESAPARECE ENTRE LAS 4- 6 SEMANAS.

 Fontanelas:
-Anterior o bregma: forma de rombo, mide entre 1-4
cm de diámetro, es pulsátil, blanda y levemente
depresible. Su cierre es alrededor de los 18 meses.
-Posterior o lambda: pequeña de forma triangular. Mide
-1cm. Su cierre es alrededor de los 2-3 meses.
 Suturas: puede existir cierto grado de cabalgamiento
parietal (se superpone los huesos de la cabeza para
permitir el paso de esta por el canal del parto.
DESAPARECE DENTRO DE 2-3 DIAS) @UNAMATRONAPULENTA
  Huesos: 2 parietales, 2 temporales, 1 occipital, 2 frontal.
 Cara: edematosa en primeras horas de vida

 Ojos:
 Parpados edematosos que dificultan apertura ( edema parpebral, PERSISTE LOS 2
PRIMEROS DÍAS DE VIDA DESPUES DEL PARTO) iris de color grisáceo y su color se
define al tercer mes de vida.

 Reflejo orbicular: el niño pone resistencia al intentar abrirle el ojo.

 Anisocoria: pupilas distendidas, sugiere sano del SNC.

 Frecuentes hemorragias subconguntivales (producto del

parto, desaparece a las 1 – 2 semanas) la pupila debe responder a la luz, conjuntivas rosadas.

 Hipertelorismo ocular: aumento de la distancia entre los ojos.

 Nariz: el Rn respira preferentemente por la nariz. Si existe dificultad respiratoria nasal: se debe
descartar atresia de coanas (presencia de estridor nasal en ausencia de secreciones)

 Boca: labios rojos y gruesos con “callo de succión” que desaparece a las pocas semanas, encías con
relieve dentario pero sin dientes, en el paladar perlas de Epstein pequeñas pápulas blanquecinas de +/-
1 mm de diámetro DESAPARECEN UNAS SEMANAS DESPUÉS DEL NACIMIENTOS. Paladar hendido
posterior. Dientes supernumerarios: caen espontáneamente.

 Oídos: forma e implantación del pabellón auricular,

tímpanos difíciles de visualizar y de apariencia opaca,
papiloma preauricular (lunares de carne). se realiza
eco, ya que puede haber alguna alteración renal.

CUELLO:

 Corto y simétrico
 Debe explorarse movilidad y presencia de aumento de volumen (bocio, quiste tirogloso, fistulas
branquiales)
 Ocasionalmente puede presentarse asimetría con desviación hacia un lado que se debe a la postura
fetal persistente ladeada (asincletismo)
 Clavículas se palpan se superficie lisa y uniforme. Descartar fractura
 Descartar presencia de hematoma del musculo esternocleidomastoideo o torticulis congénita

TORAX:

 Forma de campana con costillas horizontales

 Nódulo mamario: palpable en los niños maduros, su tamaño está determinado por la EG
 Ingurgitación mamaria: aumento del tamaño mamario que se observa a fines de las primera semana,
llegando a un máximos a los 20 días, pudiendo experimentar secreción láctea “leche de brujas”, la
desaparición de esta secreción ocurre durante la TERCERA SEMANA DE VIDA.

ABDOMEN:
@UNAMATRONAPULENTA
  Abombada, hepatomegalia fisiológica
 Palpables vaso y riñones
 Cordón umbilical: 2 arterias 1 vena

GENITALES:

Masculinos:

 Escroto es pendular, con arrugas que cubren el saco,

pigmentado
 Los testículos debes estar descendidos, el tamaño del
pene es variable, el prepucio está adherido al glande y el
meato urinario es pequeño
 Fimosis fisiológica: incapacidad de retraer el prepucio
 Hidrocele transitorio: saco lleno de líquido ubicado en el escroto
(unilateral – derecho)
 Priapismo: erección prolongada del pene, usualmente sin
estimulación sexual
 Criptorquidia: descenso incompleto de 1 o ambos testículos a través
del canal inguinal hacia el escroto
 Esmegma: sustancia blanca presente en el glande y bajo el prepucio.
 Perlas epiteliales: pequeñas lesiones blancas en el prepucio.

 Epispadia: malformación en que la uretra

termina con una abertura en la cara superior
o dorso del pene.
 Hipospadia: uretra se encuentra en la
cara inferior del pene

Femeninos:

 Los labios mayores cubren completamente los menores y el clítoris

 El himen debe verse (procedencia de himen)
 Por acción de las hormonas placentarias es posible observar la salida de secreción blanquecina mucosa
y espesa y en ocasiones sangre llamada pseudomenstruacion se presenta al 4 o 5 día de vida Y DURA
ENTRE 2-4 DÍAS.
 Orina que tiñe pañal color rojizo ladrillo o anaranjado es producto de cristales de ácido úrico que se
eliminan (uratos)

ANO:

 Atresia anorrectal o diafragma (imperforación anal)

@UNAMATRONAPULENTA
  Ubicación y permiabilidad

COLUMNA:

 Fosita pilonidal o sacrococcigea:

considerado como resto de la
extremidad causal del tubo neural,
puede crear problemas en la edad adulta
(defecto del cierre del tubo neural)

 Nevos pilosos: zona pigmentada con

aumento del crecimiento del pelo. Se asocia a espina bífida.

 Mielomeningoceles: anomalía de la medula

espinal

EXTREMIDADES:

 Cortas y asimétricas
 Superiores: dedos, surcos e implantación, uñas.
 Sindáctila: dedos fusionados.
 Polidactilia: más de 5 dedos en una mano.
 Clinodactilia: cuando el segundo dedo del pie se superpone con
el tercero.
 Inferiores: incurvación tibial fisiológica, malposiciones
reductibles, pie bot: pie que se encuentra torcido o fuera de
su posición
 Valoración de caderas: descartar luxación congénita.
Maniobra de ortalini, maniobra de bariow.

@UNAMATRONAPULENTA
 CONTROL PRECONCEPCIONAL
OBEJTIVOS:

Evaluar la condición de salud para una decisión informada y responsable sobre la próxima gestación

- Identificar oportunamente los factores de riesgo reproductivos.

- Identificar y derivar a mujeres con enfermedades crónicas o intercurrentes.
- Identificar e intervenir frente a riesgo de ITS, problemas de fertilidad, embarazo adolescente, estilo
de vida no saludable, factores sociales, ambientales y laborales.
- Facilitar el acceso a los servicios de regulación de la fertilidad.
- Favorecer el ingreso antes de las 14 semanas.

ACCIONES:

- Anamnesis dirigida: AMP, antecedentes ginecoobstétricos, drogas, medicamentos, VIF.

- Detección de riesgo psicosocial y familiar.
- Evaluación de estado físico general (PA, IMC, exámen físico segmentario incluyendo la boca, examen
físico de mamas, PAP).
- Consejería sobre estilo de vida y alimentación saludable.
- Iniciar ácido fólico 1 mg/día o 4-5 mg/día si hay antecedentes de malformación del tubo neural
- Derivación según corresponda (Nutrición, Asistente social, Médico, infertilidad, Dental etc)

EXÁMENES A SOLICITAR:

- Hematocrito/Hemoglobina
- Factor RH y coom indirecto
- Glicemia
- Urocultivo
- VDRL/RPR
- VIH
- PAP

RECOMENDACIONES GENERALES:

- Nutrición saludable
- Desaconsejar tabaco, OH, drogas y teratógenos
- Sexo seguro
- Control prenatal precoz

Citar nuevamente con (cualquiera de las siguientes alternativas):

- Exámenes tomados
- Test (+)
- Eco que muestre gestación.

PARA TENER EN CUENTA:

- Atienda a la usuaria, el usuario o la pareja con amabilidad, comodidad, respeto y privacidad. Preséntese
e invitela/o/s a decir su nombre. Asegúreles confidencialidad.
- Archive los registros y no permita que otras personas no autorizadas tengan acceso a la ficha clínica.
- Tenga una conversación agradable y sencilla y no dirigida (preguntas abiertas) con la o el usuario o
ambos y para evitar que respondan con monosílabos. ¿Cuál es el motivo de la solicitud de la Asesoria?
¿En qué etapa del ciclo vital se encuentra, la mujer y su pareja? ¿Qué sabe Ud. de la Asesoría
Preconcepcional? ¿Tiene hijos/ as, Cuantos? ¿Cuántos hijos desea o desean tener? ¿Qué sabe acerca
de la Salud Sexual y Reproductiva? ¿Qué sabe acerca de las ITS? ¿Cómo se siente con relación a
@UNAMATRONAPULENTA
 estos temas? ¿Que metodo tiene pensado usar o cual está usando? ¿.Que piensa de la participación de
la pareja? Aliente al usuario/a o a ambos a participar con preguntas o dudas relacionadas al tema.
Estimule su participación activa.
- Averigüe sobre factores de riesgo y factores protectores que tiene la mujer (o pareja) para un nuevo
embarazo o para postergar un embarazo.
- Establezca una relación que le permita indagar sobre redes sociales que puedan ser un apoyo para
erradicar conductas adictivas o perjudiciales que pudieran presentar.
- Informe a la usuaria o usuario de forma clara y sencilla, la información pertinente a su situación de
salud para enfrentar un embarazo o para no embarazarse.
- Invitel@s a que busque/n la forma de comprometerse respecto a conductas sexuales seguras y
responsables.
- Proponga un calendario, si corresponde de evaluaciones específicas posteriores, por ejemplo si
decide/n el uso de un método anticonceptivo que lo requiere.
- Entregue información y responda todas las dudas para ayudarla/os a que desarrollen un plan de
cuidados para la concepción consciente, una vez que hayan reafirmado su decisión.
- Deje abierta la posibilidad de una nueva orientación o consulta.

@UNAMATRONAPULENTA
 CONTROL GINECOLÓGICO
PROCEDIMIENTOS

Es la atención de salud ginecológica integral, proporcionada a la población femenina a lo largo de su ciclo vital. Este
control tiene diversos objetivos como lo son:

- Prevenir y pesquisar precozmente alteraciones de la esfera emocional y sexual.

- Prevenir y pesquisar exposiciones a riesgos laborales y ambientales.
- Prevenir y pesquisar alteraciones ginecológicas.
- Prevenir y pesquisar morbilidad que pueda afectar a la mujer en el periodo de climaterio y senescencia, entre
otras.

Para la atención ginecológica de un adolescente, se debe efectuar en presencia de la madre o tutora, en comparaciones
de las mujeres adultas que requieren de un momento de privacidad y estar a solas con las características íntimas del
control.

MOTIVO DE CONSULTA.

TOMA DE P/A Y PESO DE LA PACIENTE, CÁLCULO DE IMC.

ANAMESIS:

- Datos generales.
- Antecedentes mórbidos.
- Hábitos nocivos.
- Antecedentes psicosociales.
- Antecedentes gineco – obstétricos.
- Antecedentes familiares

Recordar preguntarle a la paciente si se ha tomado su PAP y si corresponde su mamografía, se deben buscar en extra
sistema. Si no tiene su PAP al día se debe consultar a la paciente si cumple con los requisitos de toma de PAP y si es
así, se debe tomar.

Requisitos:

- No estar utilizando tto con óvulos vaginales. - No haber realizado duchas vaginales.
- No haber tenido relaciones las últimas 24-48 - No estar menstruando,
horas.
EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO:

Se le pide a la paciente que se desvista de la cintura para abajo y se le entrega una sabanilla.

- Cabeza, cuello.
- Tórax (examen físico de mamás y educar): Pedirle a la paciente que se desvista de la cintura hacia arriba y
levantes los brazos para ver simetría, si la mama se deforma, poner brazos en la cintura y apretar para ver si
ocurre la deformación. palpar desde la axila y la parte externa de la mano hasta el pezón.

- Preguntar si usa algún método anticonceptivo.

- NO SE LE DEBE DAR ANTICONCEPCIÓN HORMONAL (SÓLO PRESERVATIVO). No se suspende
método anticonceptivo si encontramos nódulo en mama, la derivamos y podemos decirle que lo más
probable es que se lo suspendan. ¿Por qué se suspenden Anticonceptivos en cáncer de mama? Porque
los estrógenos y progestágenos afectan en el crecimiento de un tumor maligno.
- ¿Hace cuánto tiempo que tiene el bulto? ¿Duele?

@UNAMATRONAPULENTA
 - Abdomen.
- Extremidades superiores e inferiores.
- Genitales (inspección externa).

TOMA DE PAP- ESPECULOSCOPIA:

El PAP consiste en tomar una muestra de las células endocervicales y exocervicales del cuello uterino y pesquisar de
forma oportuna un posible NIE o cáncer.

El procedimiento debe ser rápido e indoloro, para las usuarias climatéricas o de no haber tenido relaciones sexuales
en un largo periodo de tiempo, se utilizan espéculos virginales (pequeños). Para usuaria multíparas o nulíparas pero
obesas, se utiliza un especulo grande, si la usuaria es multípara pero de una contextura física pequeña, no es necesario
utilizar espéculo grande, sino que sirve el mediano, esto para las usuaria que hayan iniciado vida sexual también, pero
siempre va a depender de la contextura física, ya que depende mucho de esto, si es de una contextura delgada se
puede utilizar solo un espéculo virginal.

La toma del PAP se realiza 1 año después de haber iniciado actividad sexual, luego cada 3 años.

Se realiza entre los 25 y 64 años (según el MINSAL)

- Si el resultado es bueno (IG8) el seguimiento es cada 3 años o dependiendo de los factores de riesgo.
- Si la usuaria tuvo controles en la unidad de patología cervical por un NIE o PAP alterado no llegando a ser
NIE, y los PAP siguientes tuvieron un resultado satisfactorio este examen independiente del resultado se
debe tomar anualmente.

TÉCNICA:

Materiales: Equipo: guantes de

procedimiento, espéculo estéril,
espátula Ayre, cepillo endocervical,
portaobjeto rotulado con las iniciales
de los nombres y apellidos de la
paciente (lápiz mina), fijador
citológico, formulario de PAP.

Obtención de la muestra: - Paciente

posición ginecológica -Adecuada luz
@UNAMATRONAPULENTA
que permita visualizar el conducto vaginal y el cuello -Utilización de guantes en ambas manos -Colocación del espéculo
vaginal "sin lubricante"- aplicar muestra en portaobjeto.

DESCRIPCIÓN:

- Distribución pilosa (normal).

- Periné aparentemente sano.
- Vulva (sana- sospechosa).
- Paredes vaginales (aparentemente sanas, rugosas o lisas, amplia o estrecha, profunda o corta.
- Cuello uterino (aparentemente sano, sospechoso, cérvix central- posterior- anterior).
- OCE: transversal (parto), puntiforme (cesárea o sin partos).
- Flujo vaginal (aspecto normal, inespecífico, de tricomonas, hongos, sin flujo, escaso o abundante).

GENERALIDADES DEL PAP:

- Las valvas deben estar parejas en las puntas, pero si no es así, es porque están cambiadas entre tallas.
- En paciente obesa utilizar un condón y cortar en la punta.
- Paciente multípara, parto vaginal, o cesárea: el cuello se encuentra oblicuo.
- Paciente sin hijos: cuello central.
- Si en la paciente, su cuello se encuentra patológico clínicamente, derivar aún con PAP normal.
- Cuando paciente sangra durante las relaciones, su causa a veces es por pólipos.
- Siempre mirar el cuello en el examen físico-ginecologico, y preferible derivar ante cualquier duda.
- El cepillo se debe introducir completo en el OCI.
- El PAP se toma con carnet de la paciente.
- Descripción de la vulva: coloración, condilomas, piojos, flujo, olor.
- El chancro sifilítico no duele a comparación del herpes.
- A pesar que el PAP se recomienda a partir de los 25 años se debe tener en consideración a mujeres menores
a esa edad que han iniciado su actividad sexual de forma temprana, hayan tenido varias parejas sexuales
realizarlo de forma temprano el PAP ya que son mujeres de riesgo.

TACTO BIMANUAL:

Se deben utilizar ambas manos, la mano menos

diestra es la que realiza el tacto y la más diestra se
posiciona en el abdomen unos centímetros bajo el
ombligo para ubicar el útero, su posición, tamaño y
consistencia (anterversoflexión lo poseen la mayoría
de las mujeres o retroversoflexión un porcentaje
bajo).

Al momento de realizar el tacto hay que valorar vulva,

vagina, paredes vaginales, posición del cuello,
consistencia del cuello, fondo de saco y anexos, si es que estos se encuentran libres o no.

Si la usuaria no tiene conocimiento que se encuentra embarazada y al momento de hacer el tacto se puede valorar las
características que poseen cada estructura, algunos signos de probabilidad son:

- Signo de Chadwick (semana 6): color violeta de la vagina, vulva y cérvix, se genera hiperemia ya que hay
aumento de vascularización en la piel y reblandecimiento de tejido conectivo.
- Signo de Godell (semana 8): reblandecimiento del cuello uterino como la consistencia del labio, se produce por
aumento de vascularización, edema, hiperplasia e hipertrofia del tejido cervical.
- Signo de Hegar (semana 8): reblandecimiento del itsmo, se produce por aumento de vascularización, edema,
hiperplasia e hipertrofia.
- Signo de Piskaseck (semana 12): crecimiento asimétrico uterino, abultamiento ocupando fondo de saco.
- Signo Noble Budín (semana 12): ocupación del fondo de saco, hay aumento de volumen uterino.
@UNAMATRONAPULENTA
Se le dice a la paciente que ya está lista y que se puede ir a vestir.

TACTO: mano diestra se coloca debajo del ombligo, se presiona el útero, y con la mano no diestra en la vagina se
presiona el cuello hacia arriba, para determinar la posición del útero debajo del ombligo

DESCRIPCIÓN:

- Útero en: anteversión, retroversión, lateroversión (derecha- izquierda).

- Tamaño normal, aumentado de tamaño.
- Paredes lisas o rugosas.
- Consistencia: reblandecido o normal.
- No hay dolor a la palpación, no hay dolor a la movilidad.
- Anexos: no palpables.
- Flujo vaginal: de aspecto y consistencia normal, líquida, grumosa, abundante, escasa, sin/con mal olor.

DIAGNÓSTICO

Se debe utilizar la simbología “GPAV” para diagnóstico de la paridad.

Orden:

- PARIDAD
- MAC (Consignar método anticonceptivo si utiliza … “usuaria de …” (ACO, DIU, inyectable, preservativo, etc))
- PATOLOGÍA GINECOLÓGICA O DE SALUD SEXUAL (Solo las patologías que se presentan en los órganos
reproductivos de la mujer que se producen durante el periodo reproductivo y no reproductivo).
- PATOLOGÍA CONCOMITANTE DE LA PACIENTE (Consignar enfermedades crónicas que presente la mujer
EJ: HTA crónica, Diabetes Mellitus, Hipotiroidismo, Asma bronquial (Idem a diagnóstico obstétrico))
- ADICCIONES (tabaquismo, alcoholismo, drogadicción)

EJEMPLO:

- G5 P4 A1
- Síndrome menopaúsico (y con esto uno la deriva al plan de climaterio)
- Sospecha de cáncer cervicouterino (por las características del cuello y por el PAP con resultado B :
probable lesión intraepitelial de alto riesgo, NIE II o P. moderada, T: citar a UPC para completar a estudios)
- Candidiasis
- Sospecha de patología mamaria benigna
- Hipertensión y diabetes en tratamiento
- Obesidad
- Candidiasis resistente a tratamiento

SOLICITUD DE EXAMENES

Los exámenes que deben solicitarse obligatoriamente son el VDRL y VIH, este último la usuaria debe firmar un
consentimiento informado donde deja claro si desea o no realizarse el test de ELISA, al aceptar el consentimiento,
se realiza la orden para el examen.

Otros exámenes que se solicitan son:

- Hemograma: HTO (37-47%), HB (12-16 g/dl).

- Glicemia ayunas (menor a 100 mg/dl). Glicemia post- prandeal (menor a 140 mg/dl)
- Perfil lipídico: colesterol total (menor a 200 mg/dl), HDL (30-85 mg/dl), LDL (menor a 130 mg/dl).
- LDL (menor a 100 mg/dl).
- VDRL.
- VIH+ consejería.
- Orina completa: Hematíes 0 – 2 x campo, Leucocito 0 – 2 x campo, Bacterias (-).
@UNAMATRONAPULENTA
 - PAP

Para evaluar los resultados se le deja a la paciente una hora nuevamente en 1 mes más, de esta forma se podrá analizar
los resultados arrojados en los exámenes, si alguno se encuentra alterado, se debe derivar a médico.

NO OLVIDAR: Todos los registros deben ir tanto en el carnet de control y en el sistema que posee el CESFAM o
CECOSF del cual se atienda la paciente. Si la usuaria tiene una enfermedad crónica, los exámenes complementarios
los solicita médico y durante el control ginecológico solo se solicitará VDRL y VIH (previo consentimiento informado)

Si la paciente es crónica de alguna patología (ej: Hipertensión) no es necesario tomar todos los exámenes, ya que
algunas pacientes tienen esos exámenes como HTO.

MAMOGRAFÍA:

Según el MINSAL debemos indicar mamografía bianual entre los 50 y 74 años cada 3 años.

- Útil en detectar microcalcificaciones.

- No distingue quiste de nodulo.
- Poco útil en mamas densas juveniles.
- Pedirla anualmente en > 40 años.
- Adelantarla cuando haya + de 2 casos de cáncer de mama en la familia.
- Adelantarla en usuarias de ACO muy precoz.
- Adelantarla en depresión severa.
- Según norma se debe solicitar desde los 50 años 1 cada 3 años entrega como beneficio el estado (aunque se
recomienda realizarse 1 mamografía anual desde los 40 años) y con factor de riesgo desde 35 años.

Para derivar a una mamografía, la usuaria debe cumplir ciertos criterios:

- Si tiene 35 años y posee factores de riesgo (madre, abuela que tuvieron cáncer de mama, de los criterios más
importante). hay que realizar la orden para MMG).
- Toda usuaria que no posea factores de riesgo de cáncer de mama o de ovario, desde los 40 años se debe
realizar la MMG y esta debe ser anual, y para las usuarias post menopausicas desde los 55 años, la MMG debe
ser bianual.

Resultados:

- BI-RADS 0 significa que la mamo necesita otros exámenes para saber el diagnostico, es decir no se puede
determinar si el resultado esta correcto porque necesita estudio complementario. (poli ginecología)
- BI RADS 1: significa normal
- BI RADS 2: Significa que tiene hallazgos benignos. Algún nódulo, quiste, que se sepa que es benigno.
- BI RADS 3: hallazgos probablemente benignos, así que requiere complementar con examen y la probabilidad
de cáncer es de un 2%. (poli ginecología)
- BI RADS 4: es probablemente maligno y aquí requiere estudio por biopsia y derivación a patología de mama.
2-90%
- BI RADS 5: alta probabilidad de malignidad. > 90% de probabilidad de cáncer de mama.
- BI RADS 6: cáncer de mama o examen con una lesión maligna que ya fue comprobado a través de una biopsia.
Mamografía: en pacientes > de 35 años, siendo menor de 35 hace una eco mamaria

@UNAMATRONAPULENTA
Mastalgia con BI RADS 3: Ibuprofeno, si tiene hipertensión nada. También se le puede dar vitamina E.
GES: Mayores de 15 años, FONASA o Isapre una vez diagnosticado.

RESULTADOS BIRADS:

El BI RADS 0: significa que no pudieron llegar a ningún diagnóstico, ya sea porque las mamas están densas u otro
factores, esto significa que no es posible visualizar bien las imágenes que se obtuvieron de su examen. El doctor no
pudo observar claramente, por tanto, no hay diagnóstico, no se puede saber si usted tiene o no algo por lo que es
necesario realizar exámenes complementarios.

BIRADS 3: Su mamografía arrojó un BI RADS 3, lo que significa que existe una patología que es benigna, pero que
necesita un mayor estudio para confirmar o descartar cualquier observación que se pueda haber visto en el examen
que se realizó. La vamos a derivar para que puedan realizarle los exámenes complementarios.

BI RADS 4: Explicar que según MMG se encontró con un hallazgo que indicaría sospecha de patología mamaria. Esto
no quiere decir que exista un diagnóstico de cáncer, sólo se trata de una sospecha y no de una certeza. Por lo tanto,
se debe realizar una biopsia para determinar si se trataría de un cáncer o descartarlo.

¿CÓMO LE DIRÍAMOS A UNA PACIENTE QUE PRIMERAMENTE TUVO UN BI RADS 2 QUE EN SU ECOGRAFÍA
ACTUAL TIENE UN BI RADS 4?

Señora, si bien es cierto que en su mamografía BI RADS 2 salió que es una patología benigna, en su eco mamaria, se
pudo ver que se trata de un BI RADS 4, que significa que hay una leve sospecha una patología mamaria. Por eso se le
deberá realizar exámenes complementarios a la mamografía como una ECO, la que permite visualizar más claramente
la mama. Aun así, esto se trata de una sospecha y no de una confirmación, por lo que es necesario derivarla a patología
mamaria para descartar o confirmar la sospecha de la mamografía.

- Sólo se realizan exámenes complementarios, no se repite mamografía.

- Si no salió BI RADS 4 o 5 no mencionar la palabra cáncer.

ECOGRAFÍA MAMARIA:

Se utiliza luego de haber realizado una mamografía y está haya salido alterada o no se pudo visualizar bien la mama.

Eco mamaria se realiza a mujeres menores de 35 años que tienen algún signo en la mama como fibroadenoma, quiste
mamario.

- No sirve para microcalcificaciones.

- Útil para diferenciar quistes de nódulos sólidos.
- Puede ser usada en cualquier edad.
- Se puede usar + frecuente que la mamografía.
@UNAMATRONAPULENTA
TRATAMIENTO

CANDIDIASIS:

Clínicamente se presenta como flujo vaginal blanco grumoso, sin mal olor, acompañado de disuria, prurito, eritema y
edema vulvar. (Aspecto de leche cortada)

Importante: si la paciente es diabética, descompensada (insulinodependiente hay que darle una buena educación
porque la paciente va a tener cándida hasta que compense su glucosa).

- Nistatina óvulos de 100.000 UI, 1 óvulo por noche x 10 noches.

- Clotrimazol crema, aplicar 2 veces al día en la zona afectada x 10 días.
- Pareja: fluconazol 150 mg 1 dosis única.

TRICOMONAS:

Los signos y síntomas típicos de la forma aguda de la vaginitis causada por Trichomonas vaginalis son leucorrea,
descarga vaginal mucupurulenta amarillo-verdosa de mal olor, y ocasionalmente sangramiento anormal o postcoital, o
descarga vaginal de color café y picazón.

- Metronidazol óvulos 500mg por la noche, x 10 noches, o metronidazol comprimidos de 500mg 1 cada 12 hrs x
10 días.
- Clotrimazol crema, aplicar 2 veces al día en la zona afectada x 10 días
- Pareja metronidazol 2gr, dosis única.

Educar a las pacientes sobre darle el tratamiento a su pareja ya que si no es así, la paciente volvería a presentar la
Infección además de hacer abstinencia durante el tratamiento para evitar volver a tener la infección y además que
los óvulos son fuertes por lo que eso le podría provocar dolor a su pareja durante las relaciones.

VULVOVAGINITIS BACTERIANA:

Flujo color grisaseo, de mal olor.

Tto:

- Metronidazol óvulos 500mg por la noche x 10 noches.

- Pareja metronidazol 2gr, dosis única

No se le dan pastillas y óvulos a la vez, ya que si la paciente tiene recidiva se trata con el otro que no se le dio. En
caso de que con el segundo tratamiento vuelve a una tercera consulta por lo mismo (a corto plazo), se deriva a
UNACESS porque tiene una recidiva. Mismo tratamiento que la tricomonas.

AINES + HTA:

 Producen aumento transitorio de la P/A y se ha relacionado con mecanismos fisiopatológicos mediante la

producción de retención hidrosalina y un efecto vasoconstrictor que tiene como consecuencia aumento de la
P/A.
 Podría ser debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el riñón, lo cual determinaría una más
intensa reabsorción tubular de socio y agua.
 Reducción de excreción de sodio
 Al haber HTA hay una alteración epitelial por ende el sodio no se libera (vasoconstricción) y mayor reabsorción
 El ibuprofeno aumenta la retención renal de sodio y eliminación de agua
 Sodio aumenta la liberación de vasopresina que es vasocontrictor.

IBUPROFENO:

Actúa al nivel de la mama por eso se entrega ante presencia de mastalgia, pero no se debe usar en paciente con HTA.

Mastalgia con BI RADS 3: Ibuprofeno, si tiene hipertensión nada. También se le puede dar vitamina E.
@UNAMATRONAPULENTA
ÁCIDO MERFERNÁMICO:

Se utiliza para metrorragia disfuncional en caso de dolor y algia pélvica (dolores y molestias en la pelvis).

Tratamiento dismenorrea, alivio de dolor por inserción de DIU, dolores leves o de moderada intensidad en terapias
que no excedan de una semana. Hecho para dolor uterino. Cada 8 horas por 5 días.

NO SE DEBE USAR: Inmediatamente después de una cirugía de by-pass coronario, ulcera activa, inflamación
crónica del tracto gastrointestinal, pacientes con problemas renales preexistentes, insuficiencia hepática, tercer
trimestre embarazo.

DERIVACIONES:

- POLI-GINECOLOGÍA: todo lo que no sea patológico (cáncer), mastalgia, miomatosis, pólipos, quiste de
bartholino o vulva, metrorragia disfuncional, fibroadenomas. Todas las patologías ginecológicas que no son
consideradas en patología cervical o de mama (biraps 0 y 3)
- POLI-MAMA: se deriva cuando hay indicios de malignidad (cuando es benigno a gine), como sospecha clínica
de cáncer de mama, biraps 4, 5 o 6.
- POLI PATOLOGÍA CERVICAL: patologías cervicales, PAP positivo para CaCu, lesión sospechosa, sospecha de
cacu, condilomas.
- UNACESS: ITS pesquisada en APS, VIH en estudio (candidiasis, tricomoniasis se trata en consultorio por
matrona), VDRL reactivo, infecciones vaginales resistente a tratamiento en APS, condilomas, piojos vulvares,
presencia de chancro (previa toma de VDRL en APS).

GENERALIDADES:

- Nutricionista: ante sobrepeso.

- Seguimiento de P/A: Si la paciente no es hipertensa, y tiene la P/A alta se debe colocar como “sospecha de
HTA”, se le vuelve a tomar la presión para verificar la presión alta, en caso de que vuelva a tenerla alta
quedaría como una pesquisa de HTA por lo que se deriva para seguimiento de P/A con enfermera y médico en
donde se le hace un seguimiento por 3 días de la presión.
- ¿PA alta pero no alcanza a ser HTA?: Seguimiento de presión arterial y que esté atenta a signos de esta.
- ESMA: jóvenes que desean cambiar de sexo, en donde se debe pedir hora con médico.
- Psicólogo: ante signos evidentes de depresión.
- Paciente con bartholinitis: derivar a urgencias en donde le harán un drenaje.
- Paciente con condiloma cervical derivar a unacess y patología cervical (porque a veces los condilomas están
acompañados de NIE I)
- Útero aumentado de tamaño: derivar a poli-gine para ultrasonografía.
- Ante especuloscopia con lesión sospechosa derivar a patología cervical y tomar PAP.
- No se suspende método anticonceptivo si encontramos nódulo en mama, la derivamos y podemos decirle que lo
más probable es que se lo suspendan.
- Metrorragia disfuncional. Si hay dolor dar Ac. Mefenámico. Derivar a Poli gine para que puedan hacerle una
eco transvaginal.
- ¿Mamas sensibles y turgentes + amenorrea? Realizar test de embarazo, aunque la señora tenga más de 40
años.
- ¿Mastopatía fibroquística? Cuando se palpa realizar Mamografía (y eco mamaria) y esperar resultados si no
hay nódulos palpables y delimitados.
- Para derivar incontinencia urinaria de esfuerzo tiene que tener examen de orina y urocultivo (en Arica que
pide que estén negativos para poder derivar).

¿QUÉ PREGUNTAR SI LA PACIENTE VIENE CON SANGRADO?

- ¿Cuándo fue la última vez que le llegó la regla?
- ¿Y usted tiene reglas regulares o irregulares?
- ¿Se ha controlado DIU? ¿Hace cuánto? Si es que tiene. @UNAMATRONAPULENTA
 - Aparte del DIU, ¿qué otro método ha utilizado?
- ¿Alguna molestia aparte del sangrado?

¿CÓMO PODEMOS DECIR QUE UN BULTO TIENE CARACTERÍSICAS DE SER MALIGNO O BENIGNO?

BENIGNO.
 Forma redondeada, oval, lobulada.
 Densidad homogénea.
 Bordes circunscritos y regulares.
 Calcificaciones aisladas y gruesas.
MALIGNO.
 Forma espiculada (probable BI RADS
5), heterogénea.
 Densidad heterogénea.
 Bordes irregulares.
 Calcificaciones múltiples.
 Calcificaciones que siguen trayecto
de un conducto (asociado a cáncer in
situ).

EDUCACIÓN:

- Educar a la paciente que el quiste de naboth es benigno, que solo va a desaparecer y es producto de las
hormonas (dependiendo del periodo del ciclo en que se encuentra) y no es necesario derivarla.
- Importancia de asistir a la derivación, ya que lo que presenta en su mama no es normal y es allá donde la podrán
tratar bien.
- Autoexamen de mamas: a partir de los 35 años, una vez al mes, se debe realizar 7 días después de las FUR y
si no menstrua colocar un día fijo en el mes, realizarse el examen por 10 minutos.
- Hábitos saludables.
- Importancia del siguiente control para ver resultados de exámenes.

PATÓLOGIAS GENERALES

PATOLOGÍAS MAMARIAS

ENFERMEDAD FIBROQUISTICA DE LA MAMA:

Es un cambio en el tejido mamario que le da una consistencia irregular y densa, usualmente más marcada en los
cuadrantes externos. Varían con el ciclo menstrual.

Se asocia con dolor (mastalgia) y a veces se presenta con nódulos o quistes que NO REQUIEREN TRATAMIENTO.
La causa está asociada con las hormonas ováricas. Se presenta en mujeres entre los 30 y 50 años de edad. Esta
condición no aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama.

FIBROADENOMAS:

Son tumores frecuentes en mujeres jóvenes, generalmente benignos, de superficie lisa, móviles, no adheridos a planos
superficiales o profundos.

Se producen por proliferación de tejido alrededor del lóbulo mamario y tienen una consistencia gomosa a la palpación.
Estas lesiones no se asocian a un mayor riesgo de cáncer. En caso de existir duda en el diagnóstico, se puede completar
el estudio con una biopsia.

- Hormonalmente dependiente a estímulo estrogénico.

- Raramente se maligniza. Asociación < 1% con cáncer.
- En APS: seguimiento clínico y radiológico (ecografía) cada 6 meses durante el primer año y luego anual.
- Si mide > 3 cm, aparece después de los 35 años, crece rápidamente, se sugiere derivar a UPM para evaluar
extirpación quirúrgica.

QUÍSTES DE LA MAMA:
@UNAMATRONAPULENTA
Es un cambio en el tejido mamario que le da una consistencia irregular y densa, usualmente más marcada en los
cuadrantes externos. Varían con el ciclo menstrual.

Se asocia con dolor (mastalgia) y a veces se presenta con nódulos o quistes que NO REQUIEREN TRATAMIENTO. La
causa está asociada con las hormonas ováricas. Se presenta en mujeres entre los 30 y 50 años de edad. Esta condición
no aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama.

- Es una masa que adentro tiene líquido

- Nódulo mamario más común de la mujer.
- Dilatación de un conducto o lobulillo que forma un quiste. Palpables > 2 cm.
- Menos móviles que los fibroadenomas.
- La ecotomografía es necesaria para el diagnóstico diferencial.
- En general no requieren manejo especial y se puede realizar seguimiento anual en APS.
- En caso de molestias o crecimiento derivar a UPM donde se puede puncionar.
- En un quiste simple, la punción sacará líquido amarillo, café, verdoso sin masa residual. Control para ver si
recidiva. Baja probabilidad de cáncer.
- Si el quiste recidiva, es decir, se vuelve a llenar de líquido se puede volver a puncionar
- Si al puncionar, el contenido es hemático o queda masa residual pos punción, se recomienda estudio citológico
de la muestra.

MASTITIS:

Es una infección del tejido mamario, provocada por la obstrucción de los conductos lácteos durante el periodo de
amamantamiento.

Lo cual ocasiona inflamación, dolor, calor y enrojecimiento del área. Además, podría provocar síntomas similares a una
gripe: fiebre, escalofríos y malestar general. Cuando no está abscedada basta con tratamiento médico.

- Puede ser puerperal o no puerperal, lo más frecuente es que sea puerperal

- Cuadro clínico: eritema, edema, aumento volumen, dolor, mama indurada, cuadro febril.
- Staphylococus aeurius + herida (pezón agrietado)
- El diagnóstico es clínico.
- Tratamiento: Cloxaciclina 500 mg c/6 h por 10 días a veces asociado a Metronidazol 500 cm c/8 hrs + AINES.
- Calor local, compresas tibias, no suspender lactancia.
- Derivar en caso de absceso, sin respuesta a tratamiento en 7 días y alérgicas a PNC

ABSCESO DE LA MAMA:

El absceso mamario es una colección de pus en una zona de la mama que no puede drenarse. Las causas principales son
una grieta o fisura del pezón, mastitis mal tratada que posteriormente se abscede. Se acompaña de dolor,
enrojecimiento y edema de la piel que lo recubre. Además, puede presentar fiebre y malestar general.

El microorganismo predominante es el Staphylococcus aureus, aunque también son frecuentes el Staphylococcus

epidermis y el Proteus mirabilis. La bacteria entra por una pequeña laceración en la piel y prolifera al estancarse en
los ductos lactíferos.

En pacientes con abscesos de mama no puerperal recurrentes suele asociarse a patología diabética.

MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA:

- Asociación de varias lesiones benignas como quistes, microquistes, fibrosis del tejido conectivo, entre otras.
Constituye el 30% de las consultas.
- Puede ser localizado o difuso.
- Etiología: desbalance hormonal estrógeno progesterona, aumento de niveles de prolactina.
- Clínica: edema, palpación de zonas de glandulares duras y turgentes, hipersensibilidad.
- Se recomienda realizar el diagnóstico por imágenes.
- Tratamiento: manejo del dolor.
@UNAMATRONAPULENTA
 - Mamografía (y eco mamaria) y esperar resultados si no hay nódulos palpables y delimitados.
- Mastitis quística. Cambios benignos, textura abultada y rugosa. Se producen por cambios hormonales que
afectan al tejido mamario. Mama fibrosa típica en madres que han amamantado dos años o mujeres de mamas
grandes.
- Mama fibrosa típica en madres que han amamantado dos años o mujeres de mamas grandes.

CALCIFICACIONES MAMARIAS:

Se producen por el depósito de calcio secundario a procesos normales como la lactancia, secuelas de inflamaciones,
pequeños traumas y desechos celulares que son detectables en la mamografía. En un bajo porcentaje de mujeres, las
calcificaciones tienden a agruparse y pueden tener características particulares y sospechosas de enfermedad maligna,
lo que hace necesario realizar estudios más específicos.

MIOMAS UTERINOS

- Los leiomiomas son los tumores benignos más frecuentes.

- Su incidencia llega hasta el 30% en las mujeres mayores de 35 años.
- Es la causa más frecuente de cirugía mayor ginecológica.
- En la mayoría de los casos son asintomáticos.
- El síntoma más frecuente es la hipermenorrea y el dolor.
- Rara vez producen alteraciones reproductivas (Aborto, Parto Prematuro, Distocia de
- Presentación, Infertilidad, etc.)
- Los tumores grandes o múltiples producen síntomas compresivos.
- Son una causa frecuente de Anemia Ferropénica secundaria.
- Se clasifican de acuerdo a su ubicación.
- Los que produces metrorragias son: Pediculados, submucoso, intramural, porque se encuentran en la cara
interna del útero y producen contracciones, por lo que el sangrado no se detiene con la menstruación y prosigue
en el tiempo.

Causa:

Causa desconocida, pero si se sabe que tiene dependencia hormonal, son estrógeno- dependientes. Por lo tanto una
mujer con miomas esté menstruando, éstos probablemente seguirán creciendo, por lo general de manera lenta.

Los estrógenos estimulan factores de crecimiento miometrial que se encuentran aumentados en células del músculo
liso de los miomas, explicando la disminución del tamaño en la menopausia o como efecto al tratamiento hormonal.

Otras cosas que influyen:

- Cambios en la vascularización: incremento número arteriolas, vénulas y dilatación venosa. Los Miomas son super
irrigados alrededor (miomas se nutren de vascularización qué le llegan del útero).
- Factor de crecimiento angiogénico fibroblástico tipo 2 y su receptor están aumentados de forma significativa
en pacientes con miomatosis.
- Otros factores pro-fribróticos aumentados, hace que tumor se forme.

Factores de riesgo:

- Raza afroamericana: significativamente más propensas a desarrollar miomas que las mujeres caucásicas.
- Edad (35-54) mayor tiempo de exposición a estrógenos.
- Obesidad: existe un aumento de los niveles circulantes de estrógenos, secundario a una mayor producción de
esta hormona por las células adiposas.
- Antecedente familiar 1º grado: aumentaría el riesgo 2 veces.
- Menarquia temprana: expone a la mujer a estrógenos desde edades más precoces.
- SOP: existe una exposición sostenida a estrógenos debido a anovulación crónica.

¿Cómo se manifiesta clínicamente?:

@UNAMATRONAPULENTA
 - Sangramiento uterino anormal (hipermenorrea y metrorragia): Sangrado menstrual abundante y prologando
porque al haber una tumoración hay más cantidad de endometrio entonces aumenta el sangrado. No produce
irregularidad menstrual (sólo producen irregularidad menstrual los miomas submucosos). Entonces los miomas
no tienden a afectar la regularidad, pero si la cantidad, debido a que estos aumentan la superficie uterina y
están muy irrigados (lo cambios físicos da características para qué sean muy abundantes). Las consecuencias
del sangrado uterino no depende del tamaño de éste, sino de la ubicación.
- Dolor y/o presión pélvica (hipogastrio, dismenorrea).
- Anemia en grado variable.
- Disfunción reproductiva (menos frecuente).

La ubicación del mioma determina la sintomatología de la

mujer.

- Hipermenorrea: Hemorragia menstrual muy

intensa que tiene la duración normal o
acostumbrada y ocurre con intervalos regulares.
- Metrorragia: Hemorragia uterina fuera del
período menstrual.

¿Cómo se clasifican los miomas?:

1.- Submucosos (0-1 y 2): se proyectan hacia la cavidad

uterina. Son los más internos.

2.- Intramural (3-4 y 5): ocupan el espesor del miometrio.

Pueden abarcar a toda la pared y deformar la serosa
uterina o cavidad endometrial. No tienen contacto con la
mucosa ni la serosa.

3.- Subserosos (6 y 7): se proyectan sobre la serosa

uterina, la capa más externa o llamada parametrio. Puede ser pediculado o sésil (con conexión hacia el útero).

4.- Cervicales (8): sobre el cuello del útero.

Diagnóstico:

- Ecografía transvaginal o una ecografía pélvica: para confirmar el diagnóstico de miomas.

- Resonancia magnética de la pelvis para confirmar el diagnóstico.
- Biopsia endometrial (biopsia del revestimiento del útero) o una laparoscopía para descartar cáncer.

¿Cuál es el tratamiento de la miomatosis?

Puede ser médico o quirúrgico y va a estar dado por la presencia de síntomas y severidad de ellos y el tamaño del
mioma. La elección del tipo de tratamiento quirúrgica va a depender de las características del mioma, de la edad, y de
las expectativas de fertilidad de la mujer.

Tratamiento médico: los miomas tienen dependencia hormonal es decir son estrógenos-dependientes, por lo tanto, al
elegir un tratamiento médico este debe estar orientado a bloquear dicho estimulo.

- Análogos de la gnRH : para disminuir el tamaño de mioma, por lo tanto también mejoraría la sintomatología .
(por 12 meses) se debe educar a la paciente en los efectos secundarios como bochornos, sequedad vaginal,
dispareunia e insomnio por esta razón tiene uso restringido esta terapia. Durante este periodo se mantiene a
la paciente en tratamiento con AINES para manejar el dolor. No se usa a largo plazo porque tiene muchos
efectos adversos como la disminución de la masa ósea, qué disminuye el estrógeno casi a cero. Se usa como
tratamiento preoperatorio (osa sólo antes de operar).
- Mecanismo de acción de los análogos de gnRH: disminuyen la producción de gonatrofinas y estrógeno.

@UNAMATRONAPULENTA
 - Progestágenos: para el crecimiento y mejoría de los síntomas: Dispositivos intrauterinos (DIU) que liberen la
hormona progestágeno para ayudar a reducir el sangrado abundante y el dolor. Los anticonceptivos combinados
se usan mucho para el tto de la miomatosis para tratar el sangramiento, sólo para eso. Se ha visto qué no
reduce el tamaño ni previene qué aparezcan más miomas. (Una paciente con anticonceptivos combinados puede
no darse cuenta qué tiene un mioma porque no aumenta el tamaño y controla el sangrado) Los anticonceptivos
de progestágenos puros mejoran la sintomatología del sangrado y los síntomas entre un 35- 50% pero no
reduce el tamaño.
- Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (AINES): para el alivio del dolor pélvico (ibuprofeno)
- Suplementos de hierro para prevenir la anemia debido a los periodos abundantes.

Tratamiento quirúrgico:

- Embolizacion de las arterias uterinas: se utiliza como alternativa terapéutica cuando se desea mejorar las
condiciones preoperatorias de la usuaria en caso de que exista sintomatología menstrual importante o bien
cuando se desea mantener intactos los genitales internos de la mujer. Una mala técnica quirúrgica podría
provocar una necrosis del útero y por lo tanto la perdida irreversible del órgano.
- Miomectomia: se plantea como alternativa en una mujer joven o que desee tener hijos, se debe explicar a la
mujer la dependencia hormonal de los miomas y por lo tanto el riesgo de que vuelvan a aparecer

Histerectomía: es el tratamiento más común, el cual también dependerá de la edad de la usuaria y de las expectativas
de fertilidad que manifieste. Se puede hacer por laparotomía o laparoscopia y para las dos posibles vías de abordaje,
abdominal o vaginal. La mujer debe tener los exámenes preoperatorios necesarios y que estos estén dentro de rangos
normales.

POLIPOS

- Hay tipo endometrial y cervical.

- Endometrial: son crecimientos localizados del endometrio
pediculado o ceciles y que protruyen hacia la cavidad uterina, están
constituidos por un eje de tejido conjuntivo vascularizado revestido
por epitelio de tipo endometrial.
- Cervicales: es un tumor originado en el epitelio endocervical, que
usualmente adquiere aspecto digitiforme y protruye a través del
OCE. Generalmente son redondeados, elongados, únicos y de no más
de 2 a 5 cm de diámetro.
- Tienen mayor incidencia entre los 40 y 60 años, y la mayoría de las
veces son asintomáticos.
- Pueden manifestarse como aumento del flujo genital (hipersecreción de mucus) o sangrado genital irregular
(sangrado por ulceración). En el coito pueden provocar sinusorragia (sangrado postcoital).
- La gran mayoría son benignos, pero se recomienda su extracción y estudio histológico. Esta extracción puede
ser efectuada por el ginecólogo general mediante torsión con pinza Foerster, un procedimiento que no produce
dolor y por lo tanto no requiere anestesia.
- Causantes de infertilidad.
- No se da tratamiento en atención primaria, solo se toma el PAP (con mucho cuidado) y se deriva a
poliginecologia (en donde el médico lo seccionara y cauterizará), en caso de que la paciente presentara un
flujo, se trata el flujo y se deriva.

ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es una enfermedad crónica inflamatoria hormono dependiente. Se caracteriza por la presencia de
tejido glandular y estromal del endometrio fuera de la cavidad uterina, el cual puede estar presente en diferentes
vísceras pélvicas, tales como peritoneo y órganos extrapélvicos.
@UNAMATRONAPULENTA
Sus manifestaciones clínicas principales son:

- Infertilidad: definida como la no concepción en un plazo de 1 año, en una pareja buscando activamente el
embarazo.
- Tumores pélvicos: siendo los endometriomas el tumor característico de la enfermedad.
- Algia pélvica: la cual suele ser cíclica, caracterizada principalmente por dismenorrea o disquexia; pudiendo
manifestarse en un grupo de pacientes como algia pélvica crónica. También puede presentarse como
dispareunia profunda.

Clasificación:

1.- Endometriosis Peritoneal: Constituida por focos de endometriosis en la superficie peritoneal, con un predominio
de tejido glandular (90%). Puede producir síntomas como dismenorrea, algia pélvica e infertilidad. La gravedad de las
lesiones no se correlaciona con la sintomatología.

2.- Endometriosis ovárica: Corresponde a la formación de un quiste endometriósico en el ovario. En el 90% de los casos
se caracterizan por tener líquido achocolatado en su interior. En relación con la sintomatología, suelen ser
oligosintomáticas e incluso a veces asintomáticas si son aisladas. Tienen una mediana interferencia con la fertilidad,
lo cual dependerá de su asociación con endometriosis peritoneal y del tamaño de las lesiones. No tienen respuesta a
tratamiento médico.

3.- Endometriosis de infiltración profunda: Se caracteriza por endometriosis que infiltra más de 5 mm de profundidad
el peritoneo. Suele comprometer la cara posterior de la vagina, la cara anterior del rectosigmoides y los ligamentos
útero-sacros. Se presenta clínicamente de manera muy sintomática, caracterizada principalmente por disquexia y/o
dispareunia profunda. Tiene una respuesta parcial al tratamiento médico, y si es aislada, presenta una baja
interferencia con la fertilidad.

4.- Endometriosis extra pélvica: Es secundaria a diseminación linfática y/o vascular de células endometriales. Los
implantes extra pélvicos más comunes son: intestino, porción proximal del uréter, pulmón, vagina, vulva y cuello uterino.
Dependiendo de donde se encuentre el implante, es la sintomatología que se pueda desarrollar. Si los implantes se
ubican en colon o recto, puede haber rectorragia catamenial y síntomas de obstrucción intestinal. En implantes
ureterales, puede haber dolores cólicos lumbares y hematuria cíclica. En implantes pulmonares puede haber hemoptisis
cíclicas y hemotórax.

¿Qué podemos encontrar en APS?:

Anamnesis: Las pacientes con esta enfermedad consultan en un 80% de los casos por dismenorrea y luego por
dispareunia profunda. En un menor porcentaje los motivos de consulta son algia pélvica crónica e infertilidad. Es muy
importante considerar que no existe una relación directa entre la sintomatología y la magnitud de la enfermedad.

Examen físico: Sus características dependerán de la magnitud y del tipo endometriosis que presenten las pacientes.
En pacientes con endometriosis peritoneal, el examen físico puede ser normal o bien tener como hallazgo retroversión
uterina fija. En portadoras de endometriomas (endometriosis ovárica), puede encontrarse el útero en retroversión y
la presencia de tumores anexiales poco móviles/fijos, sensibles y retrouterinos. En pacientes con endometriosis
profunda puede palparse nodularidad en los ligamentos uterosacros, y presencia de focos violáceos o cicatrices en el
fondo de saco posterior, visibles en la especuloscopía. En pacientes que tienen más de un tipo de endometriosis se
pueden sumar los hallazgos al examen físico.

Tratamiento:

Medico:

- Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs)

- ACOs combinados: Son considerados la primera línea de tratamiento. Su función está en suprimir la ovulación
y de esta forma reducir el flujo menstrual, además de producir atrofia del tejido endometrial, tanto
normotópico como ectópico. Los anticonceptivos además aumentan la apoptosis de tejido endometrial ectópico,
inhibiendo la proliferación de células endometriales.
@UNAMATRONAPULENTA
 - Progestágenos: Actúan inhibiendo el eje hipotálamo-hipófisis-ovárico, produciendo anovulación, disminución de
los niveles de estrógeno y reduciendo los marcadores de inflamación peritoneal.
- DIU medicado: con progestágenos (Mirena) produce atrofia endometrial y amenorrea en un 60% de las
usuarias. El 50% de las pacientes refiere alivio sintomático significativo a los seis meses de uso. Sin embargo,
cabe mencionar que al no inhibir la ovulación aún existe riesgo de desarrollar endometriomas.
- Agonistas de GnRH: Producen una menopausia farmacológica. Su uso prolongado está limitado por síntomas de
hipoestrogenismo y disminución de densidad mineral ósea. Su uso debiese estar reservado a pacientes con
endometriosis confirmada por biopsia.

Quirúrgico:

- El tratamiento quirúrgico puede ser

conservador o radical. Se entiende
como manejo conservador cuando se
intenta preservar el potencial
reproductivo. El manejo radical
considera una histerectomía total y
ooforectomía bilateral.

Endometriomas:

Es un tipo especial de quiste ovárico, mejor

definido como un pseudoquiste producido a
partir del crecimiento de tejido endometrial
ectópico depositado en su
superficie que progresivamente invagina la
corteza ovárica

Tienen una muy mala respuesta a tratamiento médico. En su tratamiento existen alternativas conservadoras como:
quistectomía, fulguración o ablación láser, o alternativas radicales como la ooforectomía. Al comparar las tres
alternativas conservadoras, la quistectomía tiene una mejor tasa de embarazo y menor tasa de recurrencia. Para
decidir si el endometrioma tiene indicación quirúrgica, se deben evaluar los síntomas de la paciente, su edad, su
reserva ovárica, el deseo de fertilidad, el tamaño de la lesión, si la paciente tiene biopsias previas de endometriosis
y su riesgo oncológico. Según todos estos factores se debe decidir si la paciente tiene o no indicación quirúrgica. Es
fundamental el tratamiento de esta enfermedad en centros expertos en endometriosis.

QUISTE DE BARTOLINO

- El quiste es un tumor pequeño que contiene líquido en su interior y se produce cuando el orificio de salida de
la glándula de bartholino se queda obstruido.
- Si el orificio de salida de la glándula de Bartholin se queda obstruido, se obstruye todo el moco producido por
él alrededor de la propia glándula, creando un quiste, que no es más que un tumor con contenido líquido en su
interior. Este quiste es llamado quiste de Bartholin.
- Los quistes son poco comunes después de la menopausia, porque las glándulas tienden a atrofiarse y perder la
función con la edad.

Síntomas:

Cuando el quiste es pequeño, tiende a pasar desapercibido porque, además de no ser fácilmente visible o palpable,
también es indoloro en la mayoría de los casos. Cuando el quiste crece más allá de 1 cm de diámetro, y este proceso
puede tardar de meses a años, la mujer puede notar la aparición de un pequeño tumor (un bulto) en uno de sus labios
menores. El quiste en estos casos suele ser papable y visible, pero sigue siendo indoloro. Quistes mayores de 3 cm de
diámetro pueden causar alguna molestia al tacto o durante las relaciones sexuales. Cuanto mayor es el quiste, mayor
será la posibilidad de él de causar molestia, inclusive al caminar o sentarse.

@UNAMATRONAPULENTA
Tratamiento: Ningún tratamiento es necesario en casos de quistes asintomáticos. El paciente solamente puede hacer
baños de asiento con agua tibia y mantener el área limpia para evitar la contaminación. En la mayoría de los casos, el
quiste desaparece espontáneamente después de algunos días. Si el quiste crece mucho y está causando algunas
molestias físicas o estéticas, puede ser drenado a través de una pequeña incisión.

 La inflación de las glándulas de bartholino no duelen: estos se drenan cuando el tamaño es grande,
mientras calor local, se deriva a urgencia ya que en APS no se drena se deriva.

ABSESO DE LA GLÁNDULA DE BARTOLINO

Las glándulas de Bartholino (o vestibulares mayores), son dos glándulas secretoras pequeñas no visibles, situadas a
cada lado de la apertura de la vulva. Su función es secretar una pequeña cantidad de líquido que ayuda a la lubricación
durante el coito.

El absceso de la glándula de Bartholin es una complicación que se presenta cuando el líquido atrapado dentro del
quiste de Bartholin se contamina con bacterias y se convierte en purulento. Esta complicación también es llamada
bartolinitis, cuyo término significa inflamación de las glándulas de Bartholin.

Fisiopatologia: Cuando se produce el absceso, este no se genera en la glándula misma, sino que en el conducto de ésta.
Esto se produce generalmente secundario a la colonización por Escherichia coli, Chlamydia y/o Gonococo. Estos
microorganismos producen inflamación, edema y finalmente la obstrucción del conducto. De esta manera, se genera
un cambio del ambiente favoreciendo el crecimiento anaeróbico.

Clínica: a diferencia del quiste, el absceso es un tumor que causa síntomas intensos este se presenta como dolor,
hinchazón, enrojecimiento y calor son las principales características del cuadro (al caminar, sentarse, durante el
coito), eritema y aumento de volumen localizado en la zona de la glándula de Bartolino e incluso puede aparecer fiebre.
En algunas situaciones, el absceso puede drenar espontáneamente, liberando un líquido claramente purulento. Al
vaciarse, los síntomas suelen desaparecer. Si además del absceso la paciente también presentar flujo vaginal
amarillento o verdoso, el ginecólogo debe pensar siempre en una ETS como la causa de la bartolinitis.

El absceso de glándula de Bartholino constituye una urgencia médica y el tratamiento consiste en el drenaje
quirúrgico. Dicho drenaje y aseo basta para el tratamiento de la infección por anaerobios, pero es importante
recordar que la patogénesis es secundaria a infección por Clamidia y/o Gonococo, por lo que es necesario dar
tratamiento antibiótico contra dichas bacterias en pacientes de alto riesgo: inmunosuprimida, signos inflamatorios
sistémicos, celulitis local extensa, infección conocida o de alta sospecha por Gonococo o Clamidia.

La técnica quirúrgica usada es el drenaje quirúrgico y la marsupialización. Esta última corresponde a una incisión
amplia en losanjo. Se ponen puntos que unen el conducto de la glándula con la piel evertiendo este, evitando así su
cierre y re-abscedación. En ocasiones la inflamación impide realizar esta técnica y basta con un buen drenaje.

ECTROPION

- Corresponde a la exteriorización del epitelio columnar del

endocérvix.
- Se puede observar como una zona rojiza grande en el exocérvix
que rodea al OCE.
- Es un proceso normal, y fisiológico.
- Se produce por estimulación Estrogénica, y suele presentarse
durante el embarazo.
- El uso de ACO causa significativamente alteraciones citológicas
(se considera normal esta alteración epitelial producto del elevado nivel hormonal a la que está sometida la
paciente), ya que provocaría un aumento en la incidencia de ectropión cervico-uterino, favoreciendo una mayor
exposición de la unión- escamocolumnar a potenciales agentes carcinógenos.

@UNAMATRONAPULENTA
 - ADEMAS Los niveles elevados de estrógenos y especialmente progesterona durante el embarazo o la
administración de métodos anticonceptivos hormonales serán responsables de la alteración de la unión
escamocolumnar, manteniendo la zona de transformación en el exocérvix muchos años expuesta al VPH y
contribuyendo a la persistencia y progresión a lesiones intraepiteliales y cáncer.

QUISTES DE NABOTH
Retención de moco por oclusión de una cripta endocervical que la cubre tejido de la
metaplasia escamosa. Cuando las criptas quedan recubiertas de moco se generan los
quistes de Naboth. Protuberancias redondas y lisas. Estos no son dañinos, quedan ahí.
Se pueden drenar en caso de que fuera muy grande.

PIP

El proceso inflamatorio pélvico (PIP) se define como el compromiso inflamatorio-infeccioso del tracto genital superior
y/o estructuras contiguas. Engloba todas las infecciones del tracto genital superior femenino: endometritis,
salpingitis, absceso tubo-ovárico (ATO) y pelviperitonitis. La principal vía de infección es ascendente desde la vagina
y/o cérvix (canalicular). Existen distintos tipos de PIP. Clínicamente pueden ser desde asintomáticos hasta poner en
riesgo la vida de una mujer. No obstante, cuadros leves pueden producir daño tubario y peritoneal a largo plazo.

Fisiopatología:

La cavidad uterina es estéril. La principal vía de propagación es la vía ascendente. Por esta vía tanto, bacterias
aeróbicas como anaeróbicas, llegan a la trompa. Estas bacterias producen una inflamación y edema de las vellosidades,
lo que lleva a isquemia de la microcirculación de las trompas. Esta isquemia produce una disminución de los niveles de
oxígeno y del potencial redox, lo que favorece la multiplicación de las bacterias anaeróbicas, las cuales producen una
rotura de la membrana basal del epitelio tubular, generando por un lado el desarrollo de microabscesos submucosos y
por otro la inflamación de la serosa.

En ausencia de ITS, otro mecanismo que puede promover el ingreso de agentes infecciosos a la cavidad uterina es la
instrumentalización uterina (ej. dilatación y curetaje, aborto provocado) o el uso de dispositivo intrauterino (DIU).

En el caso de formación de microabscesos submucosos tubarios, puede ocurrir obstrucción del lumen de la trompa o
rotura, lo que predispone a la ocurrencia de embarazo ectópico e infertilidad. Por otro lado, la inflamación de la serosa
aumenta la formación de adherencias peritoneales.

Microbiología:

En relación con la microbiología, los gérmenes principalmente involucrados son dos bacterias consideradas
enfermedades de transmisión sexual: Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis. También desempeñan algún
papel las bacterias de la flora endógena entre las cuales encontramos al Micoplasma Hominis, Escherichia coli y
Klebsiella pneumoniae.

Factores de riesgo:

- Inicio precoz de la actividad sexual.

- Alta frecuencia de cambio de pareja sexual (> 2 en 6 meses).
- Alta frecuencia de coito (más de 5 veces por semana).
- No utilizar anticoncepción de barrera.
- Antecedentes de PIP o infección por Gonococo o Chlamydia previos: este es el factor de riesgo más
importante. 1 de cada 4 mujeres con antecedente de PIP tiene recurrencia.

@UNAMATRONAPULENTA
 - Uso de DIU: el riesgo asociado se limita a las 3-4 semanas siguientes a la inserción en mujeres con bajo riesgo
de ITS.
- Vaginosis bacteriana.
- Bajo nivel socio económico.
- Tabaquismo.
- Coito durante la menstruación.

Diagnóstico:

El PIP posee manifestaciones clínicas variables

dependiendo del estadio de la enfermedad. Es
importante considerar que el 60% de ellos es
subclínico. Sin embargo, el dolor abdominal
representa el síntoma cardinal. La metrorragia
irregular puede estar presente en 1/3 de los
casos. Por otro lado, el flujo genital (FG) de mal
olor, uretritis y fiebre se asocian al cuadro, pero
son poco específicos. Es importante destacar que
sólo un 50% de los PIP presentan fiebre.

Se sospecha en una mujer joven que manifiesta dolor/malestar sordo infraumbilical, leve endometritis, bilateral o con
localización anexial, que puede estar asociado a leucorrea, dispareunia, sangrado vaginal y disuria.

Examen físico: se encuentra sensibilidad abdominal difusa, mayor en hipogastrio. Hasta el 10% de los casos presenta
dolor en el hipocondrio derecho. En pacientes graves puede existir fiebre, signos de irritación peritoneal (10% de las
pacientes) o ruidos hidroaéreos disminuidos. Al examen ginecológico puede encontrarse flujo purulento a través del
orificio cervical externo, dolor a la movilización cervical y a la palpación del fondo uterino y los anexos. El hecho de
que el dolor se encuentre intensificado a un lado hace pensar en salpingitis, mientras que la presencia de una masa
palpable o ecográfica sensible y fija orienta hacia absceso tubo-ovárico.

Formas clínicas o etapas del PIP:

- Endometritis: es la inflamación endometrial de etiología bacteriana, corresponde a los casos más leves,
asintomáticos u oligosintomáticos. En general, el tratamiento es mediante antibióticos orales de forma
ambulatoria.
- Endometritis-Salpingitis: corresponde al proceso inflamatorio infeccioso que compromete hasta la trompa de
Falopio, primero el endosalpinx y posteriormente toda la pared tubaria. El dolor es más intenso y localizado
hacia la zona anexial, siendo más sintomático que la endometritis. El tratamiento, en general, podría ser con
antibióticos orales.
- Absceso tubo-ovárico (ATO): en esta etapa del proceso, el compromiso inflamatorio/infeccioso sale de la
trompa y compromete al ovario, dando lugar a la formación de un absceso que compromete a la trompa y el
ovario. El manejo es siempre hospitalizado y con antibióticos endovenosos, pues es una condición que puede
ser grave y amenazar la vida de la paciente.
- Pelviperitonitis: corresponde a la inflamación del peritoneo pelviano, como progresión del proceso inflamatorio.
Consiste en un cuadro caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritación peritoneal en
hipogastrio. En esta etapa del proceso, los ruidos hidroaéreos están presentes. El manejo debe ser siempre
con la paciente hospitalizada y con antibióticos endovenosos.
- Peritonitis difusa: el proceso infeccioso compromete toda la cavidad peritoneal. La paciente presenta signos
de irritación peritoneal difusa, incluyendo ausencia de ruidos hidroaéreos. El manejo debe ser hospitalizado y
con antibióticos endovenosos.

INCONTINENCIA URINARIA

@UNAMATRONAPULENTA
Se refiere a la pérdida involuntaria de orina. Las pacientes que padecen esta situación manifiestan una necesidad
imperiosa y repentina de orinar, siendo incapaz de retener la orina. Hay que señalar que no corresponde a una patología,
sino que es consecuencia de otras alteraciones y se debe primordialmente al debilitamiento de la musculatura del piso
pélvico.

ETIOLOGÍA: 1.- Fistulas genitourinarias. 2.-Inestabilidad vesical. 3.- Incontinencia de esfuerzo.

TIPOS DE INCONTINENCIA:

1. incontinencia de orina de esfuerzo: se refieren a la perdida de orina que se genera por realizar algún
movimiento o actividad física, como por ejemplo reírse, estornudar, toser, cargar objetos pesados, ponerse
de pie. Este tipo de incontinencia se debe a un aumento de la presión en el abdomen y en la vejiga, pero que no
se transmite a la uretra.
2. incontinencia de orina de urgencia: es la perdida involuntaria de orina asociada a una necesidad descontrolada
y repentina de orinar, aquí la paciente tiene consciencia previa de querer orinar, por lo que se debe a un
problema en el músculo detrusor.
3. incontinencia de orina mixta: en esta categoría, la perdida de orina se debe a la hiperactividad del musculo
detrusor y a un trastorno en los mecanismos esfinterianos.
4. incontinencia de orina por rebosamiento: en esta la perdida de orina se produce porque la vejiga se encuentra
distendida por obstrucción e imposibilidad de vaciado.

FACTORES DE RIESGO:

- Embarazo: debido a
los cambios
hormonales y aumento
de peso del feto
puede provocar
incontinencia de
esfuerzo.
- Parto: por el
debilitamiento de los músculos del piso pélvico.
- Prolapso: favorece la aparición de incontinencia, debido a que provoca descenso de la vejiga.
- Edad: a mayor edad también existe mayor debilitamiento de los músculos de la vejiga, disminuyendo a su vez
la capacidad para almacenar la orina.
- Menopausia: debido al descenso de estrógenos que participa en el mantenimiento de la membrana que recubre
la vejiga y la uretra.
- Sobrepeso: esto porque aumenta la presión sobre la vejiga y los músculos se debilitan provocando pérdidas de
orina.

DIAGNÓSTICO:

- Anamnesis dirigida: la paciente refiere ritmo miccional, volúmenes y presencia o ausencia de urgencia
miccional. Puede referir necesidad de orinar más de 6 veces en el día y más de 2 veces durante la noche.
- Examen físico general y segmentario. valorando estado neurológico, hormonal y estado nutricional. En el
examen genital valorar si existe presencia de prolapso genital, ya que es un factor de riesgo para la
incontinencia urinaria.
- Examen de flujometria para recolectar y medir la orina. Una emisión de orina menor a 250 cc hace el
diagnostico de vejiga inestable y menor a 100 cc hace pensar en incontinencia por rebosamiento.
- Ultrasonografia abdominal que permite observar características de la vejiga, presencia o ausencia de residuo
y estimar su volumen. A la vez detecta contracciones involuntarias del detrusor vesical

TRATAMIENTO:

@UNAMATRONAPULENTA
La paciente puede realizar ejercicios de kegel, para fortalecer la musculatura del piso pélvico que pudiera corregir
esta situación antes de someter a la usuaria a procedimiento quirúrgico.

Ejercicios de kegel: Con el propósito de contraer y relajar el musculo pubococcigeo en repetidas ocasiones, para
incrementar la fuerza y resistencia de éste.

- primero debe tratar de contraer los músculos del piso pélvico, tratando de detener la micción. Debe
mantenerse así por 5 segundos respirando suavemente. Luego relaje la musculatura durante otros 5 segundos,
repitiendo la serie por 10 veces. Debe aumentar progresivamente el tiempo de contracción de la musculatura,
hasta lograr llegar a los 20 segundos.
- otra opción es contraer y relajar los músculos del piso pélvico tan rápido como pueda hasta que transcurran
2-3 minutos. Comenzando con 10 repeticiones cuatro veces al día, hasta lograr realizar 50 repeticiones en el
día.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Técnica quirúrgica de burch es una cirugía de abordaje abdominal, para la corrección de la sintomatología de la
incontinencia urinaria de esfuerzo, y consiste en la elevación de fondos de sacos vaginales al ligamento de Cooper a
cada lado mediante dos puntos.

Técnica quirúrgica de cinta vaginal libre de tensión (tvt) es una de las cirugías más comunes para el tratamiento de
la incontinencia urinaria de esfuerzo. La técnica consiste en colocar una cinta de prolene por debajo del ángulo uretral,
que une la fascie abdominal anterior por encima del hueco suprapúbico

ROL DE LA MATRONA

 realizar una anamnesis dirigida acorde a la sintomatología.

 realizar examen físico general y segmentario.
 valorar estado nutricional.
 educar sobre la situación clínica.
 educar en la realización de ejercicios de kegel.
 realizar apoyo y contención a la usuaria.
 derivar a centro de mayor complejidad.

Generalidades:

- ¿Qué ejercicio le pedimos a paciente con incontinencia que realice? Toser.

- ¿Qué hacemos con paciente con incontinencia? Al examen físico observaremos si algo protruye de la vulva,
algún bulto.
- Qué significa valsalva positiva? La señora al pujar se ven las paredes como que protruyen de la vulva.
-
PROLAPSO GENITAL

Es la salida o herniación de un o más órganos pélvicos a través de la pared vaginal y los genitales externos. Los órganos
pélvicos que pueden prolapsarse son el útero, la vejiga, el recto y la vagina.

¿Por qué se produce el prolapso?: El prolapso de los órganos pélvicos ocurre cuando los músculos, ligamentos y facias
que sostienen estos órganos se debilitan. La principal causa es el daño a los nervios, ligamentos y músculos que
sostienen los órganos pélvicos puede ser ocasionado por diferentes causas.

EPIDEMIOLOGÍA:

- presente en el 50% de las multíparas.

- nulipara 14,6%.
- 1-3 partos 48%.
- 4 o más partos 71,2%.

ETIOLOGIA: • Compleja multifactorial • Perdida del soporte fibro- muscular de la región pélvica.
@UNAMATRONAPULENTA
TIPOS DE PROLAPSOS: Los diferentes tipos de prolapsos vaginales incluyen Superior, Anterior y Posterior.

SÍNTOMAS: MANIFESTACIÓN CLÍNICA:

- Sensación de peso. - Aparición de un bulto en la vagina.

- Aparición de tumor genital.
- Trastornos de la micción.
- Dispareunia o pérdida de la sensibilidad vaginal.
- Trastornos de la defecación.
- Molestias en hipogastrio.
- Incontinencia urinaria de esfuerzo, polaquiuria
y disuria, infecciones de repetición.
- Hemorragia por lesión de las mucosas vaginal y
cervical.

ANATOMIA FUNCIONAL DEL PISO PELVICO: Diafragma pélvico, Musculo elevador del ano y Fascia endopelvica.

FACTORES DE RIESGO:

- Embarazos y partos están considerados como los principales factores que conducen al debilitamiento de los
mecanismos de soporte vaginal.
- El envejecimiento y la menopausia pueden ocasionar debilidad en las estructuras del piso pélvico.
- La obesidad, tos crónica, estreñimiento, cargar objetos pesados, aumentan la presión sobre las estructuras
del piso pélvico.
- Algunas mujeres poseen un mayor riesgo por herencia.
- Hay enfermedades que disminuyen la fortaleza del tejido conectivo (síndromes de Marfan y EhlersDanlos)
- Episiotomía. - Deportes de alto impacto.
- Fórceps. - Influencia hereditaria.
- Maniobra de kristeller. - Retener mucho tiempo la orina.
- Peso fetal por encima de 4000. - Hacer presión con el abdomen.
- Perímetro cefálico por sobre 35cm. - Utilizar fajas o prendas muy ajustadas.
- El tipo de pujo y la postura adoptada por la - Estreñimiento.
madre durante el expulsivo. - Tabaquismo.

RIESGO PROLAPSO SEVERO: Edad, Parto vaginal con RN > 4000 gr, Histerectomia o cirugía previa por prolapso. Si
asociación significativa con patología crónica.

DIAGNOSTICO:

 El diagnóstico es clínico.
 Inspección: se solicita que la paciente se encuentre con la vejiga razonablemente llena. Solicitar que puje.
Ocasionalmente se examina de pie. Si se sospecha de enterocele se debe realizar tacto recto-vaginal.
 Especuloscopia.
 Examen ginecológico (completar con ecotomografia pélvica, examen radiológico y test urodinamico).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Quistes vulvares, Bartolinitis, Elongación hipertrofica del cuello.

GRADOS DEL PROLAPSO:

- Grado 1: llega 1/3 antes del introito.

- Grado 2: prolapso llega hasta el introito.
- Grado 3: sobrepasa el introito.
- Grado 4: total o completo, hay una procidencia total del órgano prolapsado.

@UNAMATRONAPULENTA
 Prolapso completo:

- 1º grado: cuello hasta bajo espinas ciáticas

- 2º grado: cuello hasta el introito
- 3º grado: cuello por fuera del introito

Prolapso incompleto: Sólo comprende paredes vaginales.

- Cistocele: desciende vejiga.

- Cistoretrocele: uretra.
- Rectocele: recto.
- Pocidencia: > grado de descenso.
- Cistorectocele: ambas paredes vaginales.
- Rectoenterocele: recto + intestino (hernia).
- Prolapso cupula vaginal.
- Histerocele: solo útero.

TRATAMIENTO:

 Educar en evitar cargar objetos pesados, esfuerzos sostenidos como estreñimiento y aumentar de peso ya
que esto empeorará el prolapso.
 Pesarios: Los pesarios vaginales son objetos que vienen en diferentes formas y tamaños, permiten soportar
mecánicamente a los órganos prolapsados evitando su salida. Los pesarios son utilizados si la persona desea
posponer o evitar una cirugía.
 Ejercicios del piso pélvico (Ejercicios de Kegel): Ejercitar el piso pélvico puede fortalecer los músculos
previniendo el empeoramiento de un prolapso pequeño.
 Tratamiento quirúrgico: Puede ofrecerse la cirugía para mujeres con prolapso sintomático.
 Tratamiento hormonal: suplemento hormonal de estrógeno en pacientes post menopaúsicas impregnan los
tejidos con estrógeno lo que mejora la irrigación de tonicidad.

CA MAMA

Enfermedad debida al crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios
y que tiene la capacidad de diseminarse. Los tipos histológicos más frecuentes son el carcinoma ductal y el carcinoma
lobulillar, con menor frecuencia en tejidos estromales, que incluyen los tejidos grasos y fibrosos.

UBICACIÓN:

- Carcinoma ductal: en los conductos.

- Carcinoma lobulillar: se origina en los lobulillos. @UNAMATRONAPULENTA
 - Tejidos estromales (conjuntivo graso y conjuntivo fibroso)

FACTORES DE RIESGOS MAYORES:

- Portadores de mutaciones de BRCA 1Y BRCA 2.

- Historia familiar. De 1° y 2° grado con cáncer de mama bilateral; ca de mama antes de los 5º años sin
mutaciones demostradas; antecedentes de ca mama en dos generaciones; ca mama y ovario; familiar varón con
ca mama.
- Redioterapia de tórax antes de los 30 años por cáncer.
- Antecedentes de lesiones histológicas precursoras: hiperplasias atípicas, neoplasias lobulillar in situ, atipia
plana.
- Antecedentes personales de cáncer de mama.
- Densidad mamográfica aumentada (controversial).

FACTORES DE RIESGO MENORES:

- Edad, mayor riesgo a mayor edad (60 años alto riesgo).

- Historia familiar en 1°, 2° y 3° grado, después de los 60 años.
- Menarquía precoz y menopausia tardía, esto conlleva a una mayor exposición a ciclos menstruales lo que
aumenta en un 30% el riesgo de ca. Mama.
- Nuliparidad y 1° parto después de los 30 años.
- Enfermedades mamarias benignas proliferativas.
- Sobrepeso después de la menopausia.
- Ingesta crónica de alcohol.
- Algunas terapias de restitución hormonal.

FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIESGO:

- Edad temprana primer embarazo de término. - Actividad Física.

- Menopausia artificial en menos de 35 años. - Ingesta de Vitaminas.
- Lactancia. - Dieta.

DIAGNÓSTICO Y SIGNOS CLÍNICOS:

Politelia: pezones en otra parte.

Polimastia: mamas supernumerarias.

¿Cuándo sospechar de cáncer de mama?

- EFM compatible con signos clinicos de cancer de mama y/o mamografia sospechosa: birads 4-5.
- Ecotomografia mamaria sospechosa birads 4-5.

TIPOS HISTOLÓGICOS MÁS FRECUENTES:

- Ca ductal es el tipo histológico más frecuente y puede ser in situ o infiltrante (este último es más frecuente).
- Ca lobulillar que también puede ser in situ o infiltrante. Este tipo de cáncer tiene mayor tendencia a la
multifocalidad y bilateralidad.
- Ca papilar intraquistico que se desarrolla en cercanía del pezón y tiende a dar descarga sanguinolenta por el
pezón.

TIPOS DE OPERACIONES PARA TRATAR EL CÁNCER DE MAMA: @UNAMATRONAPULENTA

  Mastectomia parcial más disección axilar: en general se efectúa cuando los tumores son menores de 3 cm y si
son de tipo infiltrante.
 Mastectomia parcial sola: en tumores in situ.
 Mastectomia total mas disección axilar: en tumores infiltrantes de mayor tamaño o canceres multifocales.
 Mastectomia parcial más ganglio centinela: en tumores menores a 2 cm de tipo infiltrante. Para evitar
disecciones axilares innecesarias (50%).
 Mastectomia más reconstrucción inmediata: en Ca in situ multifocales.
 Se puede usar en Ca infiltrantes pero debe hacerse RT o QT post operatorio que van a alterar el colgajo y el
resultado estético.

SEGUIMIENTO:

- En enfermedad metastásica sin enfermedad medible se recomienda realizar CA15-3 en el seguimiento. No se

recomienda su uso rutinario.
- En cáncer de mama ductal in situ la primera mamografía de seguimiento debe realizarse a los 6 meses de
finalizada la radioterapia adyuvante, se sugiere seguimiento clínico cada6 meses los primeros 3 años y después
seguimiento anual. Se debe hacer mamografía anual.
- Se sugiere un seguimiento clínico cada 6 meses los primeros 3 años y después seguimiento anual. Se debe
realizar mamografía anual.

ROL MATRONA EN APS:

- Ante presencia de alguna anormalidad entregar orden de mamografía o ecotomografía mamaria según
corresponda (edad).
- Verificar cumplimiento de los tiempos ges.
- En usuarias con 50 años o más hacer entrega de orden de mamografía cada 3 años.
- Frente a resultados anormales, entregar orden de ecotomografía mamaria.
- Con resultado alterado de ecotomograafía mamaria, mamografía u examen físico sugerente a ca. Mama derivar
a nivel II. Policlínico de ginecología, unidad de patología mamaria.

CACU

CONCEPTOS GENERALES:

Cuello uterino: corresponde al tercio inferior del útero, es un órgano solido de naturaleza fibromuscular. En la mujer
no embarazada en edad fértil mide 3 cm de longitud y 2.5 de diámetro.

Exocérvix: es la parte inferior del cuello del útero. Compuesto de epitelio escamoso estratificado no queratinizado.
Es de color rosado pálido, superficie lisa, habitualmente cubierto por una capa mucosa que cambia según el ciclo
menstrual, Contiene el orificio cervical externo (OCE) que varía su forma según la paridad.

Endocervix: Compone 2/3 superiores del cuello, no es observable a la especuloscopia y está compuesto de epitelio
cilíndrico simple mucoide.

Canal endocervical: se extiende entre el orificio cervical externo (OCE) y el orificio cervical interno (OCI), que
comunica hacia la cavidad endometrial.

Ectropión: frecuente en usarías de anticoncepción hormonal, es frecuente otorga una apariencia friable y eritematosa.
@UNAMATRONAPULENTA
Limite escamo-columnar (LEC): es la confluencia de los dos tipos de epitelios. Cuando el epitelio cilíndrico endocervical
está exteriorizado a la vagina (expuesto al ambiente acido), realiza un proceso de transformación y lo remplaza por
epitelio escamoso. El proceso anterior se conoce como metaplasia escamosa y da lugar a un segundo LEC, que en
conjunto con el anterior forma la zona de transformación que es la más vulnerable la infección por VPH debido a la
alta actividad mitocondrial.

Cervicitis: Inflamación del epitelio vaginal, que puede ser de causa infecciosa o no infecciosa.

Quistes de Naboth: pequeños quistes originados por obstrucción de las criptas que secretan moco endocervical.

ETIOLOGÍA:

Con muy raras excepciones, el cáncer cervico-uterino resulta de la infección persistente por VPH, habitualmente por
las cepas virales 16 – 18 que son reconocidamente carcinógenos humanos.

Si bien la vía puede ser no sexual, el 99% de los tumores cervicales al ser biopsiados detectan VPH. Aun así diversos
científicos han mencionado que la infección persistente por VPH oncogénico no es capaz por si sola de producir
neoplasia, requiere asociación de otros factores como el cigarrillo, el uso de anticonceptivos orales por largo tiempo,
infección por VIH, alta paridad, infección por herpes simple y factores dietéticos. El virus VIH aumenta 5 veces la
posibilidad de adquirir carcinoma de cuello a pesar de la terapia antiretroviral.

FISIOPATOLOGÍA:

El virus del papiloma humano (VPH) pertenece a la familia papiloma viridae, que son virus sin envoltura de ADN, que
contienen oncogenes virales E6y E7, que favorecen la proliferación celular. El VPH ingresa por microfisuras al epitelio
para invadir las células basales, causando mutaciones oncogenéticas en estas células de alto recambio (Limite
escamocolumnar preferentemente). Una vez que las células basales se van diferenciando, avanzan a la superficie y se
descaman, de este modo pueden ser pesquisadas por el PAP.

Existen más de 100 tipos de VPH, de estos 40 aproximadamente infectan las mucosas.

- VPH bajo riesgo: 6, 11, 42,43 Y 44. Estos están presentes comúnmente en las lesiones benignas (condilomas).
- VPH alto riesgo: 16, 18, 31,33, 35, 45, 51, 52,58 y 59. Estos tienen mayor riesgo de hacer infecciones
persistentes y con esto mayor riesgo de cáncer.

Las lesiones precursoras del carcinoma del cuello uterino son del tipo neoplásico, es decir células anormales que se
multiplican sin control pero con solo afectan al epitelio, por eso son denominadas neoplasia intraepitelial (NIE).
Histológicamente el VPH se caracteriza por la aparición de coilocitos, que corresponden a células características del
virus, provocando displasia epitelial caracterizada por: hiperplasia epitelial (crecimiento anormal), anaplasia (des-
diferenciación celular) y atipias celulares (células anormales); provocando desorden celular y aumentando la relación
núcleo citoplasma.

Según el grado de compromiso epitelial los NIE se catalogan en 4 niveles:

PREVENCIÓN APS:

Promoción de hábitos saludables:

@UNAMATRONAPULENTA
 - Suspensión de tabaco.
- Retrasar inicio de actividad sexual.
- Pareja única.
- Sexualidad responsable (recordar que el uso de condón no previene completamente el riesgo de contraer VPH)

Plan nacional de vacunación en Chile (inicio en 2014):

- Vacuna tetravalente contra VPH, GARDASIL entrega protección contra cepas 6, 11,16 y 18), entrega gratuita
en niñas en 2 dosis (4° y 5° básico).
- Criterios de administración: Niñas pre-púberes (sin contacto sexual, respuesta inmunológica 10 veces mayor),
Mujeres mayores recién expuestas a la infección y mujeres VIH (+).
- Toda mujer vacunada debe seguir realizándose el PAP, recordemos que existen otras cepas oncológicas.

FACTORES DE RIESGO:

Aquellos relacionado fundamentalmente a la actividad sexual.

- Inicio precoz de actividad sexual (<16 años). - Uso prolongado de anticonceptivos orales >5
- Número elevado de parejas sexuales. años.
- Sexualidad activa. - Tabaquismo.
- Multiparidad (7 o más partos). - Malnutrición.
- Inmunodeficiencia. - Enfermedades autoinmunes.
- Historia de ITS

FACTORES PROTECTORES:

- Retrasar sexarquia.
- Uso correcto del preservativo.
- Promover monogamia.
- Retrasar primer embarazo hasta después de los 20 años de edad.
- Reducir número de partos < a 3: por la disminución de eventos metaplasicos en el cérvix.

CUADRO CLÍNICO:

- Lesiones pre cursoras: puedes ser asintomáticas.

- Sangrado vaginal anormal.
- Sinusorragia ( más característico)
- Flujo genital de mal olor (infección).
- Dolor pélvico, incontinencia, etc. (en enfermedad avanzada)

COLPOSCOPIA:

Toda paciente con PAP alterado o cuello sospechoso de lesión cancerosa debe ser derivada al nivel secundario para
que el ginecólogo oncólogo le realice una colposcopia,

El colposcopio es una lupa (con aumento de 10 a 40 veces), que permite observar con mayor determinación el cérvix,
principalmente la zona de transformación.

Si la colposcopia no es satisfactoria, se debe realizar un curetaje endocervical, que consiste en hacer un “raspaje” en
el revestimiento endocervical con un cureta.

BIOPSIA EN CONO O CONIZACIÓN:

Es un procedimiento quirúrgico que utiliza un asa electroquímica (LEEP), un láser o un bisturí para extraer una gran
porción de tejido en forma de cono del cuello del útero. Esta biopsia incluye el componente endocervical, la zona de
transformación y parte del canal endocervical.

ETAPIFICACIÓN:
@UNAMATRONAPULENTA
ROL DE LA MATRONA EN APS:

- Realizar anamnesis dirigida a conductas sexuales que aumenten factores de riesgo.

- Conocer historia sexual, número de parejas sexuales, uso de preservativo.
- Realizar examen fisco general, segmentario y ginecológico.
- Realizar PAP cada 3 años o cuando sea necesario según clínica.
- Educar a la paciente sobre la importancia de detectar el cáncer cervico-uterino en etapas tempranas.
- Realizar educación sobre conductas sexuales seguras.
- Informar que el PAP estará listo en 30 días y que debe acerarse a rescatar el resultado.

RESULTADOS PAP

¿Qué es carcinoma?  Todos aquellos tumores que se inician en la piel o en las células superficiales de los órganos
internos.

¿QUÉ ES NIE?  Se refiere a las lesiones precursoras de carcinoma que son de tipo neoplásicas y significa: Neoplasia
intraepitelial.

Esto significa que hay una anormalidad en el aspecto de las células o que el pap está alterado, no quiere decir cáncer
ya que se trata de una sospecha diagnóstica y no de una confirmación. Por esa razón es necesario derivarla para que
le realicen un mejor estudio. Existen muchas personas que son portadoras, por lo que es importante utilizar
preservativo.

PAP RESULTADO ET:

E: Probable carcinoma escamoso.

@UNAMATRONAPULENTA
T: Citar a patología cervical para complementar estudio

Se debe tener en consideración que el PAP es un examen de sospecha, no de diagnóstico. Su resultado de examen dice
que se sospecha de cáncer a nivel del cuello por lo que como es una sospecha la debo derivar con un especialista a
patología cervical en donde le tomarán una biopsia para verificar.

PAP RESULTADO A1G7T3:

A1: Cambios celulares asociados a infección por virus papiloma.

G7: No se observan células endocervicales ni metaplásicas.

T3: Citar a patología cervical por persistencia cambios asociados a VPH.

El PAP es un examen de sospecha, no de confirmación y su resultado dice que se sospecha la presencia de células en
su cuello uterino, se presume que esto podría ocurrir por la presencia del virus de papiloma humano. El papiloma es una
enfermedad de trasmisión sexual, que quiere decir que la única forma de poder adquirirla es a través del acto sexual.
Ahora, este virus puede que no haga cambios en algunas mujeres, porque existen distintos tipos de virus papiloma. El
tiempo en que pudo aparecer es indeterminado, esto significa que usted pudo haberlo adquirido en su adolescencia,
en cualquier momento de su vida, pero que ahora se está manifestando, por lo tanto, saber de qué persona se contagió
es difícil. Al ser un examen de sospecha la tengo que derivar a patología cervical para poder confirmar o descartar
este resultado.

PAP RESULTADO H1P2:

H1: Células escamosas atípicas de significado indeterminado.

P2: Se sugiere repetir para precisar diagnóstico.

El PAP es un examen de sospecha y no de confirmación. En su PAP se pudo observar que en las células de su cuello
uterino ha habido cambios, pero no se tiene muy claro a qué se deben, podría tratarse efectivamente de una alteración
o quizás podría tratarse de algo normal, por lo que se hace necesario repetir el examen para llegar a un mejor
diagnóstico.

PAP RESULTADO H1J102:

H1: Células escamosas atípicas de significado indeterminado.

J1: Reacción inflamatoria inespecífica.

O2: Se sugiere atender inflamación y repetir para precisar diagnóstico.

Cuando la inflamación se debe a cándida o algo así dice en el informe, cuando hay inflamación se tratan con
Metronizadol para todas por igual, la duración es por 7 días y es necesario esperar 5 días para repetir el examen,
porque al ser en óvulos puede quedar secreción en la vagina.

Su resultado de PAP arrojó que hay un proceso inflamatorio, por lo tanto, debemos tratarlo y repetir el examen. Le
voy a recetar un medicamento para tratar esta inflamación y luego repetimos el PAP para poder obtener un mejor
diagnóstico. Tiene que utilizarlo durante 7 noches y contando desde la última noche esperaremos cinco días para
repetirlo, recordar que tiene que venir sin haber tenido relaciones sexuales previamente y sin regla, así que si está
con su periodo no lo podremos tomar.

Generalidades:

- NO MENCIONAR EL VIRUS DEL PAPILOMA SI EN EL EXAMEN NO ESPECIFICA, SI DICE PRESENCIA

DE VPH, SE LE DICE QUE HAY SOSPECHA DE QUE EL VIRUS ESTÉ PRESENTE Y SE CITA A PATOLOGÍA
CERVICAL.
- NO SE PUEDE DAR EL RESULTADO POR VÍA TELEFÓNICA, SÓLO EN BOX DE FORMA CONFIDENCIAL.
- EL VIRUS PAPILOMA NO ES GES.
@UNAMATRONAPULENTA
 - ¿Si pregunta si lo pegó el marido? Decirle que si tuvo distintas parejas sexuales pudo haber sido cualquier
de esos o su pareja, eso no se puede saber.

CA OVARIO

Es un tumor maligno que se desarrolla en uno o ambos ovarios.

Existen 3 tipos de Ca de ovario, los que se distinguen según el tipo de célula afectada:

- Ca Epitelial: se origina en la superficie del ovario, se diagnostica en mayor porcentaje en mujeres adultas, en
etapas tardías, tiene mal pronóstico.
- Tumor de células germinales: teratoma en su gran mayoría, benignos, afectan mayoritariamente a
adolescentes, son de buen pronóstico.
- Tumores Estromales: se producen en el tejido conectivo que sostiene el ovario, afecta a mujeres jóvenes, el
pronóstico depende del diagnóstico temprano.
- Indiferenciados: tumores que no clasifican en ninguna de las categorías anteriores.

Este cáncer es de carácter hereditario en un 5-10% de los casos. Es considerada una patología GES. La metástasis
del cáncer de ovario se propaga a peritoneo, ovario contralateral y omento.

FISIOPATOLOGÍA/ETIOLOGÍA:

El cáncer de ovario es de origen multifactorial. Su origen realmente no ha sido aclarado y existen causas múltiples.

FACTORES DE RIESGO:

- Historia familiar de primer grado, asociado a - Antecedentes personales de ca. de ovario,

mutación de genes BRCA 1 y 2 (aumenta de un mamá, colón o endometrio.
39-46% el riesgo de desarrollar ca de ovario). - Historia familiar de cáncer colorectal.
- Nuliparidad. - Edad superior a 60 años.
- Menarquía precoz. - Infertilidad, uso de fármacos estimulantes de
- Menopausia tardía. la ovulación.
- Uso TRH. - Obesidad, dieta rica en grasas.
- Endometriosis. - Exposición a Talco o radiaciones.
- SOP.
FACTORES PROTECTORES:

- Multiparidad.
- Mayor duración de lactancia materna.
- Uso prolongado de anticonceptivos orales (más de 5 años).
- Menarquía tardía.
- Salpingectomia.
- Salpingooforectomia.
- Cirugía profiláctica: mastectomía y/o ooforectomia.

SIGNOS Y SINTOMAS:

Son signos y síntomas inespecíficos que no orientan a un diagnóstico oportuno

Estadios Tempranos: dolor abdominal y/o pélvico, dificultad para comer, saciedad precoz, urgencia miccional, fatiga,
indigestión, dolor de espalda, Dispareunia, constipación y cambios menstruales.

Estadios avanzados: Ascitis, taquipnea, tumor palpable, sensibilidad/dolor en la región afectada. Recurrencia de Ca
de ovario, causa problemas renales e intestinales: Aumenta la circunferencia abdominal, ascitis, dolor abdominal,
obstrucción intestinal, nauseas, anorexia, pérdida de peso, alteraciones urinarias. @UNAMATRONAPULENTA
DIAGNÓSTICO:

- Clínico.
- Eco TV: evaluar características del tumor.
- La confirmación diagnóstica se realiza por anatomía patológica.
- La etapificación es quirúrgica, se realiza por Laparotomía exploradora o por laparoscopia. Para la etapificación
se utiliza la clasificación FIGO y TNM (T: extensión del tumor. N: diseminación de células cancerígenas por
ganglios linfáticos. M: presencia de metástasis).
- La etapificación final procede del comité gineco-oncológico.
- Marcador tumoral CA 125: es una glicoproteína de alto peso molecular, producido por diferentes estructuras,
lo que lo hace inespecífico. En Ca de ovario, se utiliza para valorar respuesta al tratamiento, posterior a 3
ciclos de quimioterapia. Valor normal < 35 U/ml o 40 UI.
- En Pacientes vírgenes priorizar examen abdominal.
- Mujeres con factores de riesgo: realizar exámenes de manera anual: Ex clínico/ ginecológico, eco TV, CA 125.

TIEMPOS GES:

 30 días desde sospecha para intervención quirúrgica.

 30 días desde intervención para confirmación diagnóstica.
 30 días desde indicación médica para tratamiento adyuvante.
 60 días desde primer control para seguimiento: Examen pélvico + Ca125 en cada visita: o 1°año: cada 3 meses,
o 2°año: cada 4 meses, o 3-5°año: cada 6 meses.

TRATAMIENTO:

Cirugía:

- Histerectomía abdominal con salpingectomia y ooforectomia bilateral.

- Disección de nodos pélvicos y paraaorticos.
- Extracción de todos los tumores visibles.

Quimioterapia adyuvante y neo adyuvante.

En cáncer de ovario recurrente el inicio de tratamiento es materia de discusión, algunos recomiendan iniciar
tratamiento frente a la aparición de los primeros síntomas, otros proponen iniciar cuando el tumor se haga visible.

Tratamiento psicológico.

ROL MATRONA EN APS:

- Hacer un correcto examen ginecológico y anamnesis.

- Hacer diagnóstico diferencial: embarazo, PIP, hiperplasia o pólipos endometrial, endometriosis, megacolon,
miomas, quistes simples, ATO, cáncer de colon, útero bicorne, embarazo ectópico.
- Solicitar Eco TV.
- Hacer interconsulta a especialista gineco oncológico.
- Tranquilizar a la usuaria, acogerla, ser empática.
- Indicar test BRCA: para evaluar riesgo de desarrollar cáncer de ovario. Este examen se realiza solo en sistema
privado de salud.
- Evaluar controles de seguimiento post tratamiento.

@UNAMATRONAPULENTA
 ITS

TRICOMONIASIS:

En las mujeres existen tres

formas de presentación:
asintomática, aguda y crónica.

Los signos y síntomas típicos

de la forma aguda de la
vaginitis causada por
Trichomonas vaginalis son
leucorrea, descarga vaginal
mucupurulenta amarillo-
verdosa de mal olor, y
ocasionalmente sangramiento
anormal o postcoital, o
descarga vaginal de color
café y picazón.

Otros síntomas que sugieren

infección por T. vaginalis son
pH vaginal elevado, presencia
de leucocitosis vaginal y
eritema vulvar. El cuello de fresa debido a hemorragias puntiformes del cérvix se observa en menos del 2% de
infecciones demostradas por cultivo. La forma crónica se caracteriza por presentar síntomas más moderados, pero
puede acompañarse de prurito y dispareunia.

La infección por Trichomonas vaginalis se asocia a mayor riesgo de adquirir VIH y son un factor de riesgo significativo
de parto prematuro.

El diagnóstico generalmente se realiza por inspección microscópica de la secreción vaginal aunque existen tanto test
rápidos, como cultivos. Por otra parte también puede aparecer en un Papanicolau.

CANDIDIASIS:

C. albicans forma parte de la microbiota oral, gastrointestinal y genital (vagina y glande) del ser humano.

Los factores predisponentes incluyen: inmunodeficiencia, corticosteroides, antibióticos, embarazo, ACO, D. mellitus
y enfermedades de tiroides, paratiroides y suprarrenal.

Clínicamente se presenta como flujo vaginal blanco grumoso, sin mal olor, acompañado de disuria, prurito,
eritema y edema vulvar.
(Aspecto de leche cortada)

El diagnóstico es por cultivo para

hongos o examen microscópico
“en fresco” encontrándose
esporas gram-positivas y largas
seudohifas. Examen al fresco
con o sin tinción de KOH al 10%.
(Hidróxido de potasio)

CLAMIDIA (uretritis/cervicitis no gonocócica): @UNAMATRONAPULENTA

Chlamydia trachomatis (clamidia) es una bacteria intracelular obligado que infecta sólo a humanos;
causa tracoma y ceguera, infecciones óculogenitales y neumonías. Algunos individuos desarrollarán artritis reactiva,
que no tiene cura.

La infección por clamidia es una ETS común que puede infectar tanto a los hombres como a las mujeres.

Puede causar daños graves y permanentes en el aparato reproductor de una mujer y hacer más difícil o imposible que
quede embarazada en el futuro. La infección por clamidia también puede provocar un embarazo ectópico.

Los hallazgos clínicos de la UNG (uretritis no gonocócica) son similares a los de la gonorrea aguda, pero de menor
intensidad. Se presenta con secreción uretral escasa, mucosa y de aspecto claro. Puede haber disuria. El período
de incubación es de 7 a 21 días. La cervicitis se manifiesta con descarga cervical de aspecto mucopurulento. El
cérvix puede estar friable y sangrar con facilidad.

En los hombres, la clamidia puede producir síntomas algo parecidos a la gonorrea. Los síntomas pueden abarcar:
Sensación de ardor al orinar, Secreción del pene o del recto, Dolor o sensibilidad testicular, Dolor o secreción rectal.
25% de los hombres con clamidia no presenta síntomas.

70% de las mujeres con clamidia no presenta síntomas. Los síntomas que pueden presentarse en las mujeres: Sensación
de ardor al orinar, Relación sexual dolorosa, Dolor o secreción rectal, Síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica,
salpingitis, inflamación del hígado parecida a la hepatitis, Flujo vaginal.

Laboratorio de apoyo para uretritis y cervicitis no gonocócica:

- Tinción de Gram: leucocitos polimorfo nucleares > 5 PMN x campo.

- Ausencia de diplococos Gram negativos.
- Cultivo de secreción
negativo para
Neisseria
gonorrhoeae.

Seguimiento:

Control a los 7 días con

resultado de cultivo inicial y
toma de cultivo de control.

La gestante debe recibir

consejería para la gestión de
riesgo y prevención de ITS,
así como educación e
información sobre el uso
consistente y sistemático del condón en todas las relaciones sexuales para evitar reinfecciones.

En adolescentes, no se recomienda hacer control post tratamiento para C. trachomatis. Lo que se recomienda es
efectuar control 3-4 meses después por posible reinfección.

GONORREA:

Es una enfermedad causada por la Neisseria gonorrhoeae, diplococo gram negativo, que infecta diferentes tipos de
mucosa, de preferencia la uretra en el hombre (uretritis) y cuello uterino en la mujer (cervicitis). Otras ubicaciones
son: rectal, conjuntival y faríngea.

@UNAMATRONAPULENTA
La principal manifestación clínica es la secreción uretral purulenta
o muco-purulenta en el hombre y cervical en la mujer. Tiene un
periodo de incubación de 3 a 5 días (rango de 1 a 20 días).
Existen portadores asintomáticos de Neisseria gonorrhoeae, a
nivel anal, vaginal y faríngeo.

El período de transmisibilidad puede durar meses o años,

especialmente en los casos asintomáticos. El tratamiento
adecuado interrumpe la transmisibilidad en pocas horas.

En hombres: descarga uretral purulenta abundante, con disuria y

aumento de la frecuencia miccional (uretritis gonocócica).

En mujeres: la infección es asintomática en la mayoría de los casos.

Pueden presentar disuria y descarga vaginal que al examen se ve
proveniente del cuello uterino (cervicitis gonocócica).

Laboratorio:

- Hombres: tinción de gram, la presencia de diplococos gram-negativos extracelulares hace sospechar la

presencia de infección gonocócica. Requiere confirmación con cultivo en medio selectivo (thayer martin).
- Mjueres: tinción de gram con cultivo de secreción endocervical en medio selectivo.

Importante: SIEMPRE ASOCIAR

TRATAMIENTO PARA Chlamydia
Trachomatis (Azitromicina 1g.)
CUANDO SE UTILICEN
CEFALOSPORINAS.

Seguimiento:

Se debe citar a seguimiento a los

siete días, para repetición de
exámenes de laboratorio y
confirmar la curación de la
infección.

Consejería sobre la prevención y

riesgo de ITS.

Los contactos sexuales declarados

de pacientes con gonorrea deben
ser citados a control, evaluados y
tratados siempre.

Evaluación de respuesta al tratamiento: Cultivos y exámenes

negativos post tratamiento.

HERPES GENITAL:

Es una enfermedad infecciosa inflamatoria de tipo vírico, que se

caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas formadas por
pequeñas vesículas agrupadas en racimo y rodeadas de un halo
rojo.

@UNAMATRONAPULENTA
Es causada por el virus herpes simplex, de tipo I (cara, labios, boca y parte superior del cuerpo), y de tipo
II (genitales y parte inferior del cuerpo).

Muchas personas nunca presentan úlceras o tienen síntomas muy leves que ni siquiera notan u otra afección cutánea.

Si se presentan signos y síntomas durante el primer brote, éstos pueden ser bastante intensos: inapetencia, fiebre,
malestar general, dolores musculares, ganglios linfáticos inflamados.

Los síntomas genitales incluyen la aparición de ampollas pequeñas y

dolorosas, llenas de un líquido claro amarillento. En mujeres: Vagina,
labios mayores, cuello uterino, alrededor del ano y en las nalgas. En
hombres: Pene, escroto, alrededor del ano, y en las nalgas. En ambos:
Lengua, boca, ojos, encías, labios, dedos de la mano y otras partes del
cuerpo. Cuando las ampollas se rompen, dejan úlceras superficiales que
son muy dolorosas, las cuales finalmente forman costra y se resuelven
lentamente durante 10 a 14 días o más.

Síntomas antes de la aparición: hormigueo, ardor, picazón, dolor en el

sitio de aparición.

La excreción viral puede persistir por 3 semanas.

Las recurrencias se presentan en más de un 80% de los pacientes. Éstas tienen una evolución clínica más atenuada y
un período de excreción viral más corto. Algunas recurrencias pueden ser asintomáticas pero con eliminación de
partículas virales que pueden transmitir la enfermedad.

El virus puede reactivarse en cualquier momento y se desencadena por: Fatiga, Irritación genital, Menstruación,
Estrés físico o emocional, Lesión.

Herpes genital recidivante: Se refiere a la ocurrencia de más de 6 episodios de herpes genital al año. En estos casos
está indicada la “terapia de supresión”, aunque ésta no previene las recurrencias una vez que ha finalizado, pero sí
disminuye su frecuencia.

El diagnóstico es por la presencia del cuadro clínico concordante y exámenes de laboratorio de apoyo (test de tzanck,
PCR realizado con el líquido de la ampolla y exámenes de sangre).

Tratamiento:

- El herpes genital no se puede curar, solo reduce la transmisibilidad.

- Aciclovir, Famciclovir y valaciclovir pueden aliviar el dolor y la molestia durante un brote al sanar las úlceras
más rápidamente.
- En caso de brotes repetitivos, empiece el medicamento tan pronto como el hormigueo, el ardor o la picazón
comiencen o tan pronto como note las ampollas.
- Las personas que tienen
muchos brotes pueden tomar
estos medicamentos
diariamente durante un período
de tiempo. También puede
reducir la probabilidad de
transmitirle el herpes a alguien
más.
- Las mujeres embarazadas se
pueden tratar para el herpes
durante el último mes del
embarazo para reducir la
probabilidad de tener un brote
@UNAMATRONAPULENTA
 en el momento del parto. Si hay un brote alrededor del momento del parto, se recomendará una cesárea para
reducir la probabilidad de infectar al bebé.

SÍFILIS:

La Sífilis es una enfermedad sistémica causada por el Treponema pallidum, bacilo

gram negativo largo, delgado y enrollado en forma helicoidal, espiral o en
sacacorchos. La infección natural es exclusiva del ser humano.

Pruebas no treponémicas: VDRL y RPR, no determinan anticuerpos específicos

contra T. pallidum, en su lugar detectan anticuerpos contra antígenos generados
comúnmente por los tejidos dañados por este microorganismo.

Pruebas treponémicas: FTA-Abs y MHA-Tp, Detectan específicamente los

anticuerpos contra Treponema pallidum y su utilidad está orientada a confirmar
serológicamente el contacto de la persona con la bacteria. Estas pruebas una vez
que se hacen reactivas, permanecen reactivas para toda la vida.

La Sífilis ha sido clasificada en etapa precoz y tardía, cuyo límite se sitúa por
consenso nacional en un 1 año. Esta clasificación tiene importancia epidemiológica
por la posibilidad de transmisión de la enfermedad. Las lesiones mucosas y
cutáneas húmedas de las formas precoces son contagiosas y las manifestaciones
de las formas tardías no lo son.

Sífilis primaria:

Chancro primario, aparece en el punto de inoculación (puerta de entrada) del treponema, como una pequeña erosión
que posteriormente se ulcera, es habitualmente única, indolora, con bordes bien definidos, base indurada, con
secreción serosa en su superficie. Se asocia con adenopatía regional no dolorosa, única o múltiple. Sin tratamiento, el
chancro desaparece espontáneamente en un período que va de 3 a 8 semanas.

La ubicación más frecuente del chancro primario en el hombre es el surco

balanoprepucial, el glande y el cuerpo del pene. En la mujer, puede encontrarse
en la vulva, paredes vaginales o cuello
uterino. Las localizaciones
extragenitales en ambos sexos se
observan en ano, labios y mucosa oral.

Sífilis secundaria:

Etapa de la infección que corresponde

a la diseminación hematógena del
Treponema pallidum. Se manifiesta
dentro de los 6 primeros meses después de la infección, habitualmente 6 a
8 semanas.

@UNAMATRONAPULENTA
En un 30% de los pacientes, la lesión primaria puede estar aún presente cuando aparecen las manifestaciones
secundarias.

El comienzo del período secundario se acompaña a menudo de síntomas similares a un estado gripal tales como
fiebre, cefalea y decaimiento, acompañado de un rash cutáneo y linfadenopatía generalizada.

Las lesiones cutáneas más frecuentes pueden ser máculas, pápulas o lesiones pápulo escamosas, no pruriginosas,
distribuidas simétricamente principalmente en tronco y extremidades. Es frecuente la localización palmo-
plantar.

Sífilis latente precoz:

Es el estadio de la infección ocurrido durante los primeros 12 meses de adquirida la infección. Se caracteriza por
presentar test serológicos positivos y ningún signo al examen físico.

Sin tratamiento, todas las manifestaciones visibles de la enfermedad desaparecen gradualmente y se pasa al estado
de Sífilis Latente Precoz que se caracteriza por la ausencia de signos clínicos, cuando la infección ha ocurrido
en los 12 meses previos al diagnóstico. Puede ocurrir que el paciente no recuerde alguna lesión previa compatible
con sífilis clínica.

Sífilis latente tardía:

Es el estadio de la infección ocurrido después de los 12 meses de adquirida la infección. Puede ocurrir que la/el usuario
no recuerde alguna lesión previa compatible con sífilis clínica. Esta etapa puede prolongarse por décadas.

Manifestaciones clínicas: no presenta.

Sífilis terciaria:

La sífilis terciaria es la etapa destructiva de la enfermedad, por lo general se desarrolla muchos años después de la
infección primaria en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente.

Puede seguir a la infección inicial de la sífilis primaria después de 3 a 15 años. La sífilis secundaria es la etapa que
precede a la sífilis terciaria si no se trata la enfermedad primaria.

En la sífilis terciaria, las espiroquetas han continuado su reproducción durante años, se acumulan cavidades de daños
en diversos tejidos como huesos, piel, tejido nervioso, corazón y arterias. A estas lesiones se las denomina gomas y
son muy destructivas.

En pacientes VIH positivos e inmunodeprimidos, puede ocurrir precozmente.

La sífilis terciaria es diagnosticada con criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio (serología, estudio
cardiovascular y radiografía de huesos largos). En esta etapa la enfermedad no es transmisible y los test
serológicos treponémicos y no treponémicos están reactivos.

En la sífilis terciaria la presencia de treponemas en las lesiones es rara e infrecuente y las lesiones destructivas son
producto de una reacción de hipersensibilidad.

Manifestaciones clínicas:

- Sífilis cardiovascular: compromiso de grandes vasos

y válvulas cardíacas. Se manifiesta por una aortitis
que puede complicarse con estenosis coronaria,
aneurisma aórtico acompañado de compromiso de las
coronarias e insuficiencia valvular aórtica.
- Gomas sifilíticos: lesiones granulomatosas
características de la sífilis tardía. Pueden ser de
tres tipos: Gomas cutáneos: lesiones granulomatosas
destructivas que aparecen en cualquier área de la
@UNAMATRONAPULENTA
 piel. Gomas mucosos: comprometen la boca, paladar, faringe, laringe y tabique nasal, se ulceran quedando
lesiones con aspecto de sacabocado. Puede haber destrucción de las estructuras óseas subyacentes. Gomas
óseos: lesiones difusas del periostio, que comprometen con mayor frecuencia los huesos largos (borde anterior
de la tibia).

Sífilis congénita:

Es una infección severa, incapacitante y con frecuencia potencialmente mortal que se observa en los bebés. Una mujer
embarazada que tenga sífilis puede pasarle la enfermedad al feto a través de la placenta. Precoz (antes de los 2 años)
y Tardía (después de los 2 años).

Síntomas en los RN:

- Incapacidad para aumentar de peso o retraso en el desarrollo.

- Fiebre.
- Irritabilidad.
- Ausencia de puente nasal (nariz en silla de montar).
- Erupción en la boca, los genitales y el ano.
- Erupción cutánea: comenzando como pequeñas ampollas en las palmas de las manos y las plantas de los pies y
posteriormente cambiando a erupciones en la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies de color
cobrizo, planas o abultadas.
- Secreción nasal acuosa.

Síntomas en bebés y niños mayores:

- Dientes anormales mellados y en forma de clavija llamados dientes de Hutchinson.

- Dolor de hueso.
- Ceguera.
- Opacidad de la córnea.
- Disminución en la audición o sordera.
- Parches grises con apariencia de moco en el ano y la parte externa de la vagina.
- Inflamación articular.
- Renuencia a mover un brazo o una pierna adolorida.
- Espinillas en forma de sable (problema óseo de la parte inferior de la pierna).
- Cicatrización de la piel alrededor de la boca, los genitales y el ano.

Neurosífilis:

Se puede manifestar en
cualquiera de las etapas clínicas
de la enfermedad y consiste en
el compromiso del Sistema
Nervioso Central (SNC) por
Treponema pallidum.

Se presenta clinicamente por:

meningitis sifilítica, compromiso
de los pares craneanos, sífilis
meningovascular, tabes dorsal
(Es una complicación de una
sífilis no tratada que se
caracteriza por debilidad
muscular y sensaciones

@UNAMATRONAPULENTA
anormales) y parálisis general progresiva.

La neurosífilis puede ser asintomática, sin manifestaciones clínicas, pero con alteraciones en el líquido
cefalorraquídeo.

Es importante examinar el líquido cefalorraquídeo de todos los pacientes con sospecha de sífilis tardía para descartar
neurosífilis.

Cualquier paciente portador de sífilis, con signos neurológicos, debe ser considerado como un caso de neurosífilis.
Entre las múltiples manifestaciones de neurosífilis se incluyen: déficit cognitivo, déficit motor o sensorial, sintomas
oftálmicos (uveitis,
neurorretinitis y neuritis
óptica), compromiso de los
pares craneanos III (motor
ocular común), IV (patético),
VII (facial) y VIII (auditivo),
además de síntomas y signos
de meningitis.

Seguimiento:

- El seguimiento
serológico de la sífilis
se realiza utilizando
siempre la misma
técnica no
treponémica
cuantificada.
- A toda persona
tratada por sífilis, en
cualquier etapa, debe
realizarse
seguimiento
serológico con test no
treponémico
cuantitativo en los
meses 1º - 3º - 6º y
12º post tratamiento.

Evaluación de la respuesta al tratamiento:

Un paciente adecuadamente tratado se define como:

- Sífilis precoz: disminución en 2 o más diluciones del test no treponémico al mes post tratamiento.
- Sífilis tardía: por imposibilidad de evidenciar disminución de las diluciones del test no treponémico se evalúa
respuesta al tratamiento según evolución clínica.

Fracaso del tratamiento y/o reinfección se define según etapa como:

- Sífilis precoz: la mantención o aumento de las diluciones del test no treponémico al mes del tratamiento.
- Sífilis tardía: el aumento de 2 o más diluciones evidencia siempre reinfección.

@UNAMATRONAPULENTA
CONDILOMAS (verrugas genitales):

Infecciones producidos por el virus del papiloma humano (HPV); virus ADN del que existen más de 100 genotipos. La
mayor parte de las verrugas genitales y anales son causadas por los tipos 6 y 11.

Los genotipos 16, 18, 31, 33 y 35 se encuentran ocasionalmente en las verrugas genitales externas y están fuertemente
asociados a diversos grados de displasia de los epitelios anal y genital como carcinoma in situ de células escamosas,
eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen genital y cánceres genitales: cérvicouterino, vulvar, de pene y anal.

El embarazo favorece la aparición de condilomas en la región anogenital.

La mayoría de las infecciones por VPH son subclínicas o no

detectables. Comienzan como pápulas rosadas o rojas del
tamaño de la cabeza de un alfiler, que crecen con
proliferaciones filiformes en su superficie que le dan un
aspecto de coliflor.

La ubicación depende del sitio de inoculación, con un período

de incubación que varía de 1 a 6 meses. Se desarrollan en
superficies húmedas como debajo del prepucio, meato
urinario y uretra en hombres y en la vulva, paredes
vaginales y cuello uterino en mujeres y en la región
perianal, perineal y en la mucosa bucal, en ambos sexos.

Dependiendo del tamaño y la ubicación pueden ser pruriginosas, raramente dolorosas, friables, pero lo habitual es que
sean asintomáticas.

A todas las mujeres con verrugas ano genitales debe efectuársele examen de Papanicolau anual y biopsia en todos los
casos de verrugas persistentes, atípicas o pigmentadas.

La presencia de Condilomas acuminados en niños, debe hacer sospechar abuso sexual y deben efectuarse exámenes
para detección de otras ITS. Sin embargo, la presencia de VPH en las manos del o los adultos que tienen a su cuidado
al niño, puede ser el origen del contagio de la enfermedad por el contacto habitual con el niño, sin constituir,
necesariamente, “abuso sexual”.

La tasa de transmisión perinatal es aparentemente baja, por lo que no está indicada la operación cesárea electiva
como prevención, excepto en caso de obstrucción del canal del parto por condiloma gigante.

Vacuna contra el VPH: La vacuna está destinada a todas las niñas de 4°año básico, con el propósito de protegerlas
contra el Cáncer del Cuello del Útero y otras enfermedades causadas por el VPH.

Seguimiento:

A todo paciente tratado con resolución clínica de las lesiones, se le debe enseñar cómo hacerse un autoexamen, citar
para control de alta en 3 meses y consulta según recidiva. Las mujeres deben permanecer en control con Papanicolaou
anual. Si se detecta alguna alteración, debe ser referida para evaluación ginecológica según guías clínicas vigentes. Se
recomienda efectuar biopsia a todas las personas con verrugas ano genitales persistentes, atípicas o pigmentadas.

La desaparición de las verrugas no garantiza la erradicación del virus.

Condilomatosis en gestantes puede producirse por 2 mecanismos:

- Vía ascendente. Ocurre durante la gestación por infección in útero a través de las membranas al líquido
amniótico o por transmisión transplacentaria (vía hematógena).
- Vía descendente. A través de la exposición directa al virus presente en el canal del parto (con o sin lesiones
visibles).

@UNAMATRONAPULENTA
La detección de condilomatosis genital durante el embarazo requiere la derivación a la UNACESS, para evaluación por
especialista, indicación de tratamiento y manejo hasta el parto. El tratamiento debe completarse antes del parto para
disminuir la posibilidad de
transmisión al recién
nacido.

No deben usarse
Imiquimod, podofilino ni
podofilotoxina durante el
embarazo. El tratamiento
recomendado es con ácido
tricloroacético al 80% –
90% o nitrógeno líquido.

Siempre debe informarse

a la gestante de la
eventualidad de la
transmisión del VPH al
recién nacido, para que
señale oportunamente al
equipo de atención
pediátrico el antecedente
de condilomas acuminados.
De la misma forma se le
debe indicar la relevancia
del seguimiento de la niña
o niño, al año de vida, para
evaluar condilomatosis.

MOLUSCO CONTAGIOSO:

Es una infección viral cutánea que causa pápulas o nódulos elevados con apariencia de perla en la piel.

El virus se puede diseminar a través del contacto con objetos contaminados, tales como toallas, ropas o juguetes. El
virus también se propaga por contacto sexual. Las primeras lesiones en los genitales se pueden tomar erróneamente
como herpes o verrugas pero, a diferencia del herpes, dichas lesiones son indoloras.

Las personas inmunodeficientes, debido a enfermedades

como el SIDA, pueden presentar un caso de molusco
contagioso que empeora rápidamente.

La lesión del molusco comienza clásicamente como una

pápula pequeña e indolora que puede crecer hasta
convertirse en un nódulo de color carne y apariencia de
perla. La pápula frecuentemente presenta un hoyuelo en el
centro. Estas pápulas se pueden presentar en filas, en el
lugar en el que la persona se ha rascado. El rascado u otros
tipos de irritación hacen que el virus se propague en filas o
en grupos, llamados montones.

El diagnóstico se basa en el aspecto de la lesión y se puede

confirmar con una biopsia de la piel.
@UNAMATRONAPULENTA
En las personas con sistemas inmunitarios normales, el trastorno generalmente desaparece por sí solo en un período
de meses a años.

Las lesiones individuales se pueden extirpar quirúrgicamente, mediante el raspado, extirpación del núcleo de la lesión,
congelación o a través de electrocirugía con aguja. La extirpación quirúrgica de las lesiones individuales puede traer
como resultado la cicatrización.

Las lesiones del molusco contagioso pueden persistir desde unos pocos meses hasta unos cuantos años. Estas lesiones
finalmente desaparecen sin dejar cicatrices, a menos que se presente un rascado excesivo que puede dejar marcas.

Las lesiones individuales normalmente desaparecen en alrededor de 2 ó 3 meses; pero la desaparición total de todas
las lesiones generalmente puede ocurrir en alrededor de 6 a 18 meses. El trastorno puede persistir en
personas inmunodeprimidas.

LADILLAS (pthirus pubis):

La ladilla es un insecto anopluro ectoparásito de los seres humanos, de entre 1-3 mm de

longitud, casi redondo, achatado y de color amarillento. La infestación por ladillas se
denomina ftiriasis.

La ladilla es un insecto muy pequeño que camina del vello púbico de una persona al de otra
durante el contacto sexual. Las personas también pueden contagiarse de ladilla de las
prendas de vestir, de la ropa de cama o de toallas contaminadas. Una vez que se encuentran
en el cuerpo de una persona, los insectos sobreviven alimentándose de la sangre del portador.
Al observarse a través de un microscopio, la ladilla tiene la forma de un pequeñísimo
cangrejo.

Puede causar una picazón intensa. Es posible que la persona que se haya visto expuesta a la ladilla note la presencia
de unos insectos pequeños, blancos grisáceos, en el vello púbico. También verá liendres; unas manchas de forma
ovaladas, de color amarillo pálido, en el vello. Para eliminarlas de forma efectiva, debes comprar un peine especial para
ladilla en la farmacia o en el supermercado.

HEPATITIS B:

La hepatitis B es causada por el VHB. Usted puede contraer hepatitis B a través del contacto con sangre o fluidos
corporales (semen, fluidos vaginales y la saliva) de una persona que tenga el virus.

La exposición puede ocurrir:

- Después de un pinchazo con una aguja o lesiones con objetos punzocortantes.

- Si hay contacto de sangre u otro fluido corporal con la piel, los ojos o la boca, o llagas abiertas o cortadas.

Las personas que pueden estar en riesgo de contraer hepatitis B son las que:

- Tienen relaciones sexuales sin protección con una pareja infectada.

- Reciben transfusiones de sangre.
- Tienen contacto con sangre en el trabajo (como los trabajadores de atención médica).
- Han estado sometidas a diálisis renal por largo tiempo.
- Se hacen un tatuaje o acupuntura con agujas contaminadas.
- Comparten agujas durante el consumo de drogas.
- Comparten artículos personales (como cepillo de dientes, rasuradora y corta uñas) con una persona que tiene
el virus.
- Nacieron de una madre infectada con hepatitis B.

@UNAMATRONAPULENTA
Síntomas: puede que no se presenten síntomas, sensación de enfermedad durante un período de días o semanas o
puede resultar enfermo con gran rapidez (llamada hepatitis fulminante).

Es posible que los síntomas de la hepatitis B no aparezcan hasta 6 meses después del momento de la infección. Los
síntomas iniciales incluyen: Falta de apetito, Fatiga, Fiebre baja, Dolores musculares y articulares, Náuseas y
vómitos, Piel amarilla y orina turbia.

LINFOGRANULOMA VENEREO:

Es una infección bacteriana de transmisión sexual.

Causas:

- El linfogranuloma venéreo (LGV) es una infección crónica (prolongada) del sistema linfático causada por
cualquiera de tres tipos diferentes (serotipos) de la bacteria Chlamydia trachomatis, la cual se disemina por
contacto sexual. Causada por Chlamydia trachomatis, serotipos L1, L2 y L3.
- La infección no es ocasionada por la misma bacteria que causa la clamidia genital.
- Es más común en hombres que en mujeres y el principal factor de riesgo es ser VIH positivo.

Después de un período de incubación de 3 a 30 días aparece en el sitio de inoculación, una pápula no dolorosa que
tiende a ulcerarse.

La lesión primaria es autolimitada y en la mitad de los casos pasa inadvertida.

Pocas semanas después de esta lesión primaria ocurre la manifestación más frecuente, que consiste en la aparición de
adenopatía inguinal o femoral unilateral.

Son adenopatías duras con tendencia a la fistulización. Se puede acompañar con fiebre, compromiso del estado
general, artralgias y hepatoesplenomegalia.

Los síntomas pueden comenzar desde unos cuantos días hasta un mes
después de entrar en contacto con la bacteria y abarcan:

- Supuración a través de la piel de los ganglios linfáticos

inguinales.
- Dolor con las deposiciones (tenesmo).
- Úlcera pequeña e indolora en los genitales masculinos o en el
tracto genital femenino.
- Hinchazón y enrojecimiento de la piel en el área inguinal.
- Hinchazón de los labios (en las mujeres).
- Ganglios linfáticos inguinales inflamados en uno o ambos lados
(también puede afectar los ganglios linfáticos alrededor del
recto en personas que tienen relaciones sexuales anales).
- Pus o sangre del recto (sangre en las heces).
- La infección puede causar diarrea y dolor abdominal bajo.

Para confirmación del caso basta con clínica compatible y TAAN de chlamydia positivo.

@UNAMATRONAPULENTA
ANTE PRESENCIA DE POSIBLE ITS:

Señora x cuando le hice el examen físico en sus genitales encontré “tal cosa”. No sé si usted se habrá percatado de
que quizás su flujo genital ha aumentado en este último tiempo o si tiene un olor más fuerte. Todo esto se produce
porque hay una infección y esa infección es producto de un bichito llamado “tricomona”. Es una infección que tiene
tratamiento que aquí se lo vamos a dar y usted lo debe seguir de forma responsable para que la infección se elimine.
Es importante que sepa que estas infecciones se tratan de ITS y que por lo tanto son contraídas en relaciones sexuales
no protegidas. Recordar que el método anticonceptivo sólo nos protege de un embarazo, pero no de este tipo de
infecciones y es por esa razón que se debe utilizar preservativo en relaciones sexuales esporádicas. Preguntar si tiene
pareja para que esta se trate. Indicarle el medicamento y abstinencia sexual.

Ante CONDILOMAS:

 Generalmente se da por virus de papiloma humano, se necesita derivar ya que se trata de una infección de
trasmisión sexual, esto quiere decir que se adquiere al tener relaciones sexuales.
 ¿Si pregunta si su pareja tiene o se los pegó?: se debe decir que no, ya que se presenta de forma tardía luego
del contacto con la persona infectada, es decir que si ha tenido otras parejas sexuales lo más probable es que
se haya contagiado en ese entonces pero recién ahora se está manifestando. Si tiene pareja hoy en día es
ideal que consulte para evaluar la presencia de condilomas y tratar.
 Derivar a UNACESS.
 El tratamiento consiste en la eliminación de las verrugas

@UNAMATRONAPULENTA
 VIH-SIDA

VIH es la sigla del virus de inmunodeficiencia humana. El VIH es un virus que mata o daña las células del sistema
inmunológico del organismo. SIDA es la sigla del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Es el estadio más avanzado
de esta infección.

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ataca el sistema inmunitario y debilita los sistemas de vigilancia y
defensa contra las infecciones y algunos tipos de cáncer. A medida que el virus destruye las células inmunitarias y
altera su función, la persona infectada se va volviendo gradualmente inmunodeficiente.

La función inmunitaria se suele medir mediante el recuento de células CD4. La inmunodeficiencia entraña una mayor
sensibilidad a muy diversas infecciones y enfermedades que las personas con un sistema inmunitario saludable pueden
combatir.

La fase más avanzada de la infección por el VIH se conoce como síndrome de inmunodeficiencia adquirida, o sida y
puede tardar entre 2 y 15 años en manifestarse, dependiendo del sujeto. El sida se define por la aparición de
ciertos tipos de cáncer, infecciones u otras manifestaciones clínicas graves. La infección por VIH se clasifica en
etapas, utilizando como criterios la aparición de enfermedades oportunistas y el recuento de Linfocitos CD4 en sangre
periférica.

¿Qué son los CD4? Son un tipo de glóbulo blanco que combate las infecciones también se denominan células T. A
medida que el VIH infecta las células CD4, disminuye la cantidad de células CD4 en el cuerpo. Al reducirse la cantidad
de células CD4, el sistema inmune se debilita. Sin tratamiento, este proceso continuará hasta que al organismo le
queden muy pocas células CD4. Entonces, el organismo tendrá mayor riesgo de contraer enfermedades más graves,
como infecciones y cánceres. Esta etapa de empeoramiento es cuando el VIH se ha convertido en SIDA.

El recuento de linfocitos CD4 es un examen clave en la evaluación de la progresión de la infección. Representa una
aproximación al nivel de defensas del individuo permitiendo evaluar el mejor momento para iniciar tratamiento. Lo
normal es tener valores de linfocitos CD4 sobre 1000 cel/mm3. La terapia se inicia con valores menores a 350
cel/mm3. Menos de 100 cel/mm3 es una condición de alto riesgo de enfermedades oportunistas por lo que se debe
iniciar terapia en el momento. Una vez iniciada la terapia, el recuento debería subir progresivamente a velocidades
variables.

¿Qué es la carga viral? es una medida de la cantidad del VIH en la sangre. A medida que el VIH avanza, aumenta la
cantidad de VIH en la sangre, es decir, la carga viral. Siempre es positiva en individuos sin terapia, pero cuando esta
se inicia; la carga viral debería ser indetectable después de 6 meses de terapia. También permite detectar fallas
a la terapia, cuando la carga se hace detectable (sobre las 1500 copias).

¿Qué es el TAR? Son los tratamientos en monoterapia (un solo fármaco activo contra el VIH) basados en
las combinaciones darunavir/ritonavir (DRV/r) o lopinavir/ritonavir (LPV/r).

Signos y síntomas: La mayoría de las personas que se infectan no presentan ningún

síntoma. Muchas veces pueden presentar un cuadro llamado FLU-LIKE (tipo
Influenza) similar a un resfrío, pero que la persona no relaciona con la infección.
Un número pequeño de individuos presentan un cuadro de “Primo-infección”
caracterizado por fiebre, manchas cutáneas (rash), faringitis y ganglios
cervicales. Este cuadro se llama Síndrome de Mononucleosis; que también puede
ser provocado por otras infecciones virales.

Infecciones y tumores más frecuentes:

- Candidiasis oral y/o esofágica. - Herpes zóster.

- Leucoplaquia vellosa. - Descenso de las plaquetas.
- Tuberculosis pulmonar. - Sarcoma de Kaposi.
- Neumonía por Pneumocystis jiroveci. - Linfomas.
- Toxoplasmosis cerebral. - Infecciones por Citomegalovirus
@UNAMATRONAPULENTA
La infección por VIH se asocia en todas sus etapas a una intensa replicación viral principalmente en los linfocitos CD4.

Los mecanismos inmunológicos permiten neutralizar la multiplicación del virus y regenerar las células inmunes que se
destruyen aceleradamente, lográndose un equilibrio entre la cantidad de virus circulantes (carga viral) y el sistema
inmunológico medido habitualmente como recuento de linfocitos CD4. De esta manera la persona que vive con VIH se
mantiene asintomática (etapa A)

Sin embargo después de un período variable de tiempo se rompe este equilibrio, la carga viral empieza a aumentar y
los CD4 disminuyen progresivamente. Este desequilibrio inmunológico permite la aparición de diversas infecciones y
tumores (etapas B y C). La etapa C define, desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de SIDA.

El período que va desde el inicio de la infección hasta la aparición de los primeros síntomas y enfermedades
marcadoras de SIDA u oportunistas se denomina período de incubación.

AUGE ACCESO:

Todo beneficiario:

Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a exámenes de Linfocitos, CD4, Carga Viral y genotipificación, según
corresponda.

Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento antirretroviral, si cumple con los siguientes criterios de
inclusión:

En personas de 18 años o más que presenten:

- SIDA con cualquiera de las

manifestaciones oportunistas de etapa
C, incluyendo TBC pulmonar,
independientemente del recuento de
CD4.
- En pacientes asintomáticos o con
manifestaciones de etapa B que tengan
recuentos de linfocitos CD4 igual o
menor de 200 células/mm3.
- En pacientes asintomáticos o con
manifestaciones de etapa B que tengan
recuentos de linfocitos CD4 entre 200 y
350 células/mm3, si en 2 mediciones

@UNAMATRONAPULENTA
 realizadas con un mes de diferencia, tiene CD4 igual o menor de 350 células/mm3.
- Pacientes con coinfección VIH/VHB, con Nefropatía asociada a VIH o Trombocitopenia asociada VIH.

Serología para VIH:

Test de ELISA, detecta los anticuerpos que el organismo produce frente a la presencia del virus. Internacionalmente
se ha establecido un periodo de 3 meses después de adquirido el virus como el tiempo en que la mayoría de las personas
desarrollan anticuerpos antiVIH detectables por el examen. Al tiempo que transcurre desde que una persona adquiere
el VIH hasta que el organismo crea los anticuerpos suficientes para ser detectados, se le denomina Período de
Ventana.

En el caso que el Instituto de Salud Pública confirme el resultado positivo de la muestra enviada, el establecimiento
que solicitó el examen debe tomar una segunda muestra para la confirmación de identidad antes de la entrega del
resultado

En caso de resultar reactivo, confirma la identidad de la persona y determina que el procedimiento no tiene errores,
por lo tanto, se debe entregar el resultado a la persona.

Consejería pre y post test:

Pre test:

¿Qué es el VIH y el SIDA?, ¿Es lo mismo?

El VIH es un virus que afecta las células inmunitarias encargadas de protegernos de las enfermedades. Mientras que
el SIDA es el estado más avanzado de esa infección.

No es lo mismo ya que el SIDA es la etapa avanzada de la infección causada por el VIH. Tener sida no es lo mismo que
tener VIH. Una persona tiene sida cuando el VIH ha debilitado las defensas del cuerpo. Esta situación lo predispone
a desarrollar enfermedades oportunistas (infecciones o tumores). Se las llama así porque aparecen “aprovechando” la
caída de las defensas. Es decir, VIH es la causa y SIDA es la enfermedad.

¿Cómo se transmite?

Se puede transmitir: Manteniendo relaciones sexuales vaginales, anales y orales sin preservativo. A través de un
contacto sanguíneo ya sea compartiendo elementos punzantes o de inyección que estuvieran infectados. De madre a
hijo durante el parto o la lactancia.

Y no se puede transmitir por abrazar, besar, compartir vasos o cubiertos, por compartir el baño, la cama.

¿Qué significa tener VIH?

Tener VIH no significa que acabe tu vida ya que hoy en día gracias a los avances hay tratamiento para tratarlo.

En la actualidad las personas con VIH pueden realizar todas las actividades que se propongan y tengan ganas de hacer.
Pueden trabajar, formar una pareja, una familia, tener hijos, estudiar, practicar deportes, realizar sus proyectos y
cumplir sus expectativas como todas las personas.

¿Cómo prevenir el VIH?

La única manera de prevenir la transmisión del VIH en las relaciones sexuales es usando correctamente el
preservativo. Tener pareja única y exclusiva. Y realizarse el examen preventivo de VIH de forma periódica.

¿Qué es el test de VIH?, ¿Cuánto dura?

El test rápido detecta si el cuerpo realizó una reacción frente al virus del VIH y generó los anticuerpos necesarios
para combatirlo. Lo que no quiere decir que se tenga el virus. Es un examen confidencial. La 1era gota se elimina, el
test en 15 min da su resultado. Si este da positivo, se manda una muestra al hospital (muestra venosa para examen de
Elisa) para la confirmación o no del resultado.

@UNAMATRONAPULENTA
El test de ELISA detecta el virus en el organismo. Es un examen confidencial. Este resultado cuando llega al CESFAM
llega confirmado, es decir, tiene o no tiene VIH, por lo que se debe derivar a la paciente a UNACESS.

- Test rápido es de 4ta generación (posibilidad de que falle 1%), todos son iguales, su única diferencia es por
cómo se coloca la sangre (goteo/pipeta).
- No se le entrega al paciente ya que tiene fluidos corporales (el test rápido)
- Sistema para ingresar la toma de VIH: test rápido (ingresado por matrona), test venoso (ingresado por
enfermera).
- Siempre realizarlo con carnet.

Para realizarlo será necesario firmar este consentimiento ya que es un examen voluntario.

¿Qué pasa si sale positivo?

Ante resultado positivo de una test rápido se requerirá a confirmación con test sanguíneo (Elisa) por parte del ISP,
por lo que a partir de esa confirmación se entra a dar tratamiento y seguimiento de la condición.

Actualmente existen tratamientos antirretrovirales que si son administrados de forma correcta mejoran la calidad
de vida y sobrevida de las personas con VIH.

Post test:

Ante resultado negativo:

El resultado significa que la persona no está infectada o lo está tan recientemente que no produjo los anticuerpos
necesarios para ser detectados mediante la prueba (período ventana). Si en la entrevista se descarta el período
ventana, se puede afirmar que la persona NO ESTÁ INFECTADA.

Reforzar: Es importante realizarse el examen de VIH de forma periódica y el uso de preservativo ante actividades
sexuales de riesgo. Entrega de preservativo.

Ante resultado positivo:

Test de VIH: si bien el resultado dio positivo esto no quiere decir que lo seas, ya que no es un examen de confirmación
por lo que es necesario realizar un examen de sangre (ELISA) para su confirmación, el resultado será entregado por
ISP ya que es la entidad que se hace responsable de hacer los estudios complementarios.

VIH en estudio:

Quiere decir que es una sospecha de VIH, no una confirmación, por lo que su muestra se mandó al ISP para hacerle
estudios complementario para descartar o confirmar el resultado, por lo que debo derivarla al UNACESS en donde le
darán el resultado de este examen ya que es la única entidad para descartar o confirmar el resultado.

Existen muchas razones para que salga en estudio, ejemplo el estado grávido puede alterar el examen, enfermedades
inmunológicas, algunas enfermedades de artrosis.

Debe tener en consideración de que si el examen se confirma, en chile se entrega tratamiento gratuito y para toda la
vida, con lo cual se mantendrá entre los rangos normales y estable.

Confidencialidad del examen:

Este examen es confidencial, voluntario y con consejería asociada. La confirmación del test y su resultado entregado
por el ISP está encriptado a través de un código que lleva las iniciales del nombre y apellidos, fecha de nacimiento y
los últimos 3 dígitos del RUT con el verificador.

Generalidades sobre confidencialidad:

- Si la paciente no tiene segundo apellido o nombre se pone #.

- Por ejemplo: si la paciente se llama “macarena de la torre”, se coloca MD.
- Se pone solo el primer nombre, su sigla.
@UNAMATRONAPULENTA
Atención en gestantes VIH (+):

A todas las gestantes con test VIH positivo confirmado por el ISP, se les debe realizar la prueba de identidad y ser
derivadas al Centro de Atención de VIH, y a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico, o como se señala en Flujograma de
derivación. Procurar que la gestante VIH (+) acuda con su pareja para realizar estudio y tratamiento si corresponde.

En aquellas gestantes cuyo examen resulta reactivo desde la semana 20 en adelante (sea éste el primer examen o
corresponda al tercer trimestre), la derivación es inmediata al Centro de Atención VIH o al especialista
correspondiente, sin esperar la confirmación del ISP para la aplicación del protocolo de TV.

Los controles de embarazo, en el sistema público deberán ser hechos en unidad de Alto Riesgo Obstétrico, y los
controles de VIH en los Centros de Atención de VIH/SIDA.

Códigos de Diagnósticos PAP

Cód. Diag. Descripción Diagnóstico

NOTA: SI HAY LESION SOSPECHOSA SE SUGIERE COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

A PROBABLE LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (NIE I O D. LEVE)

A1 CAMBIOS CELULARES ASOCIADOS A INFECCION POR VIRUS PAPILOMA.

AL NIE I MAS CONDILOMA, SOLO PARA CORRELACION

B PROBABLE LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (NIE II O D. MODERADA)

BL NIE II + CONDILOMA, SOLO PARA CORRELACION

C PROBABLE LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (NIE III O CA. IN SITU)

CL NIE III + CONDILOMA, SOLO PARA CORRELACION

D PROBABLE ADENOCARCINOMA

D0 PROBABLE ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL IN SITU.

D1 PROBABLE ADENOCARCINOMA DE ORIGEN ENDOCERVICAL

D2 PROBABLE ADENOCARCINOMA DE ORIGEN ENDOMETRIAL

D3 PROBABLE CARCINOMA ADENOESCAMOSO.

DL PROBABLE ADENOCARCINOMA + CONDILOMA, SOLO PARA CORRELACION

E PROBABLE CARCINOMA ESCAMOSO

E1 PROBABLE CARCINOMA INDIFERENCIADO

E2 PROBABLE SARCOMA.

EL PROBABLE CA. ESCAMOSO + CONDILOMA, SOLO PARA CORRELACION

F1 FROTIS ATROFICO

F2 FROTIS HEMORRAGICO.

F8 NOTA: MUESTRA INADECUADA PARA EVALUACION HORMONAL

F9 NOTA: LLAMA LA ATENCION EL ALTO INDICE DE MADURACION

G0 MUESTRA INADECUADA: CONTIENE SOLO CELULAS ENDOCERVICALES.

@UNAMATRONAPULENTA
G1 MUESTRA INADECUADA: ESCASA

G2 MUESTRA INADECUADA: HEMORRAGICA

G3 MUESTRA INADECUADA: INFLAMATORIA

G4 MUESTRA INADECUADA: MAL FIJADA

G5 MUESTRA INADECUADA: ESCASA Y HEMORRAGICA

G6 MUESTRA INADECUADA: ESCASA E INFLAMATORIA

G7 NO SE OBSERVAN CELULAS ENDOCERVICALES NI METAPLASICAS.

G8 MUESTRA SATISFACTORIA

G9 MUESTRA INADECUADA: FROTIS MENSTRUAL.

H1 CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

H2 CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS SUGERENTE DE NIE ALTO GRADO

H3 CELULAS GLANDULARES ATIPICAS SUGERENTE DE ORIGEN ENDOCERVICAL O ENDOMET.REACTIVA

H4 CELULAS GLANDULARES ATIPICAS SUGERENTE DE NEOPL.MALIGNA ENDOCERVICAL O ENDOMET.

H6 SUGERENTE DE HPV. SOLO PARA CORELACION

I NEGATIVO PARA CELULAS NEOPLASICAS.

J1 REACCION INFLAMATORIA INESPECIFICA

J2 REACCION INFLAMATORIA POR TRICHOMONAS

J3 REACCION INFLAMATORIA SUGERENTE DE INFECCION POR CLAMIDIAS

J4 REACCION INFLAMATORIA POR GARDNERELLA VAGINALIS (HAEMOFILUS)

J5 REACCION INFLAMATORIA POR CANDIDA

J6 PRESENCIA DE ACTINOMYCES

K ALTERACIONES DEGENERATIVAS POR EFECTO DE RADIACION

K1 CELULAS ESCAMOSAS QUERATINIZADAS SUGERENTES DE HIPERQUERATOSIS

K2 ESCAMAS ANUCLEADAS QUERATINIZADAS SUGERENTES DE PARAQUERATOSIS.

L1 ATIPIAS SUGERENTES DE INFECCION POR HERPES SIMPLEX

L2 ATIPIAS SUGERENTES DE INFECCION POR VIRUS PAPILOMA

L3 ATIPIAS SUGERENTES DE INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS.

N PRESENCIA DE CELULAS ENDOMETRIALES NORMALES.

N1 NUMEROSOS HISTIOCITOS, ALGUNOS MULTINUCLEADOS.

N3 SE OBSERVAN HUEVOS DE OXIUROS.

O SE SUGIERE TRATAR LA INFLAMACION

O2 SE SUGIERE TRATAR LA INFLAMACION Y REPETIR PARA PRECISAR DIAGNOSTICO

O3 SE SUGIERE TRATAR LA INFLAMACION Y CONTROLAR EN 6 MESES

O4 SE SUGIERE TRATAR LA INFLAMACION Y CONTROLAR EN TRES MESES. @UNAMATRONAPULENTA

O5 SE SUGIERE TRATAR CONDICIONES LOCALES Y REPETIR EN DOS MESES

P SE SUGIERE REPETIR.

P1 SE SUGIERE REPETIR PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO

P2 SE SUGIERE REPETIR PARA PRECISAR DIAGNOSTICO.

P3 REPETIR DESPUES DE UNA SEMANA CON TRATAMIENTO ESTROGENICO

Q SE SUGIERE REPETIR PARA DESCARTAR NEOPLASIA INTRAEPITELIAL

Q1 SE SUGIERE REPETIR PARA DESCARTAR CARCINOMA

R SE SUGIERE REPETIR PARA DECARTAR PATOLOGIA ENDOCERVICAL

R1 SE SUGIERE REPETIR PARA DESCARTAR PATOLOGIA ENDOMETRIAL

R2 SE SUGIERE REPETIR EN LA 2A MITAD DEL CICLO.

S SE SUGIERE CONTROLAR EN UN AÑO.

S1 SE SUGIERE CONTROLAR EN 6 MESES

S3 REPETIR EN DOS MESES.

T CITAR A PATOLOGIA CERVICAL PARA COMPLETAR ESTUDIO

T1 NOTA: SI HAY LESION CLINICA SE SUGIERE COLPOSCOPIA Y BIOPSIA

T2 CITAR A PATOLOGIA CERVICAL FECHA:

T3 CITAR A PAT. CERVICAL POR PERSISTENCIA CAMBIOS CELULARES ASOCIADOS A HPV.

T4 CITAR A PATOLOGIA CERVICAL POR SEGUNDO ATIPICO.

TU TUMOR MALIGNO, SOLO PARA CORRELACION

U SE SUGIERE COMPLETAR ESTUDIO CON COLPOSCOPIA Y EVENTUAL BIOPSIA

U1 SE SUGIERE COMPLETAR ESTUDIO CON BIOPSIA DIRIGIDA POR COLPOSCOPIA

U2 Y CURETAJE ENDOCERVICAL

U3 SE SUGIERE COMPLETAR ESTUDIO CON COLPOSCOPIA Y CURETAJE FRACCIONADO

U4 SE SUGIERE COMPLETAR ESTUDIO CON CURETAJE ENDOCERVICAL

V SE SUGIERE PRACTICAR CONIZACION DIAGNOSTICA

V1 SE SUG.COMPLETAR ESTUDIO CON CURETAJE FRAC.PARA DESCARTAR PATOLOGIA ENDOMETRIAL

X BORDE DE SECCION COMPROMETIDO POR LESION.

Z TROZOS SUELTOS DE EPITELIO NEOPLASICO.

ZL TROZOS SUELTOS DE EP. NEOPLASICOS Y CONDILOMA

@UNAMATRONAPULENTA
 CONTROL CLIMATERIO
CONCEPTOS

Menopausia: es un evento que está dentro del climaterio y esta transición nos lleva desde la etapa reproductiva a
la no reproductiva. Corresponde a la última menstruación espontánea en la vida de la mujer como consecuencia de
la pérdida de la actividad folicular en el ovario. Su diagnóstico se realiza una vez que la mujer esté 12 meses sin
menstruaciones para poder firmar que ha ocurrido la menopausia. Para la OMS es la supresión definitiva de la
menstruación debido a la perdida de la actividad folicular del ovario. Se clasifica en:

- Menopausia precoz: antes de los 40 años.

- Menopausia tardía: después de los 55 años.
- Menopausia temprana: cuando se produce entre los 40 – 45 años.

Menopausia natural o fisiológica: Cese espontáneo de la función ovárica. Ocurre de forma gradual y progresiva,
por el normal envejecimiento del ovario. Y tiene relación con la perdida de la capacidad fértil y esta mediada por
el sistema de ovulación que se ve interrumpido de manera progresiva.

Menopausia artificial o inducida: Es consecuencia de la extirpación quirúrgica de los ovarios con o sin
histerectomía, o por mecanismos destructores de las células germinales como radioterapia y quimioterapia.

El diagnóstico se realiza con la ausencia de regla por 12 meses más FSH >/= 30 UI/mL más clínica más edad.

Climaterio: es el periodo de transición desde la etapa reproductiva a la etapa no reproductiva, donde se presentan
un conjunto de fenómenos que acompañan el cese de la función ovárica, se inicia con la peri-menopausia y se
extiende hasta 2 años después de la menopausia. Mujeres de 45 a 74 años, edad promedio de menopausia chilena
a los 47 años.

Las hormonas reproductivas sufren varias fluctuaciones, la FSH asciende progresivamente lo que es atribuido a
la baja de la secreción ovárica de inhibina más que la reducción de estradiol. La inhibina y la activina son proteínas
producidas por las células de la granulosa y juegan un papel importante en la Transición menopaúsica. Por otra
pare el estrógeno predominante es el estradiol originado en el folículo en desarrollo y el cuerpo lúteo. En la
perimenopausia la producción de este puede tener oscilaciones variadas. En la posmenopausia el estrógeno
dominante es la estrona que tiene un tercio de la potencia del estradiol. Los andrógenos también disminuyen en la
posmenopausia, pero en forma menos marcada que los estrógenos y comienzan su descenso progresivo a partir de
los 30 años aproximadamente.

Etapas del climaterio: La edad promedio de la menopausia en chile es de los 49 años.

- Premenopausia: Es el periodo reproductivo anterior a la menopausia (según la definición de la OMS). Dos

años antes aprox. Y esta está dentro de la perimenopausia.
- Perimenopausia: Es el tiempo anterior a la menopausia, cuando comienzan los eventos endocrinológicos,
biológicos y clínicos de aproximación a la menopausia, y el primer año después de la menopausia (OMS).
- Postmenopausia: Es el periodo que se extiende desde la última menstruación en adelante,
independientemente de si la menopausia fue inducida o espontánea.
@UNAMATRONAPULENTA
En la perimenopausia la FSH esta alta ya que la hormona folículo estimulante intenta estimular el desarrollo o
crecimiento de los folículos. La LH también esta alta ya que está intentando que ocurra la ovulación. La
progesterona esta baja debido a que como no hay ovulación no hay cuerpo lúteo por ende la progesterona esta
baja.

CAMBIOS HORMONALES

Disminuye N° de folículos del ovario y se termine periodo fértil y se produce aumento de FSH, secundario a la
disminución de E2 por el ovario.

- Estrógeno y Progesterona: En la mujer en edad fértil el E2 predominante es el estradiol, originado por el

folículo en desarrollo y en el cuerpo lúteo. La variación de los niveles de estradiol se asocia a la aparición
de síntomas vasomotores en la perimenopausia.
- Bochornos: Principal manifestación en esta etapa. Aparición de calor súbita, desde el cuerpo a la cara, se
asocia a palpitaciones, ansiedad y sudoración. Mecanismo es por diminución de la concentración de E2 que
provoca disminución en la concentración de endorfinas en el hipotálamo, lo que aumenta la liberación de
norepinefrina y serotonina (neurotransmisores), que provocan disminución del centro termorregulador y
gatillan mecanismos de liberación de calor.
- Síntomas Urogenitales: Se producen por hipoestrogenismo. La falta de estrógenos adelgaza la epidermis
vulvar y disminuye la grasa subcutánea, perdiendo elasticidad y produciendo vaginitis atrófica y puede

@UNAMATRONAPULENTA
 asociarse a síntomas urinarios TTO de la incontinencia urinaria con E2 aumenta el riesgo de padecerla, por
eso se trata con Kegel, otros fármacos y Cx reparadora.
- Pérdida Ósea: E2 disminuyen la actividad osteoclástica (remodelación ósea). Climaterio y menopausia hay
pérdida de densidad ósea por un desbalance y remodelación ósea lo que aumenta riesgo de osteoporosis y
por ende aumenta riesgo de fractura.
- Riesgo Cardiovascular: Cambio se explica por cambio de perfil lipídico (Aumenta colesterol total, LDL y
triglicéridos con disminución de HDL), aumento resistencia vascular periférica, aumento de peso.

SINTOMATOLOGÍA DEL CLIMATERIO

- Disminución de los folículos.

- Disminución de la inhibina que tiene relación con el ciclo menstrual.
- Aumento de la FSH.
- Disminución del estrógeno.
- Aumento de la LH.
- Por lo tanto inicialmente se puede dar estados de hiperestrogenismos lo que provocaría tensión mamaria,
sangrado uterino irregular, irritabilidad, cefalea. Para posteriormente presentarse estados de
hipoestrogenismo, sofocos, decaimiento y síntomas del tracto urogenital.

SINTOMAS Y SIGNOS QUE ACOMPAÁN LA PERIMENOPAUSIA

 Alteraciones del ciclo; partiendo por una Polimenorrea (irregular, ciclos breves <21 días), seguido de una
oligomenorrea (duración mayor a la habitual, >34 días), finalizando con una amenorrea.
 Neurovegetativos: bochornos, sudoración, cefalea, palpitaciones, parestesias (hormigueo), mareos.
 Urogenitales: vagina se acorta y alisa, aumenta el pH lo que lleva a leucorreas bacterianas, atrofia de la
mucosa vaginal lo que lleva a vaginitis atrófica, sequedad vaginal que produce dispareunia, incontinencia
urinaria, predisposición a prolapso genital.
 Cambios en la piel: disminución del colágeno, la elastina y grasa subdérmica, Sequedad de piel (menos
secreción de glándula sebáceas y sudoríparas), Menor elasticidad y por ende más plegamiento (arrugas),
Mala cicatrización de heridas, Adelgazamiento de la piel, Palidez (menor actividad de los melanocitos).
 Osteoarticular y músculo tendinoso: Disminución de la densidad ósea, Menor fijación del calcio, Aparición
y progreso de la artrosis, Fracturas en postmenopausia, Se hace suplemento de Calcio y vitamina D.
 Metabólico y cardiovascular: Redistribución adiposa, Aumento del IMC, Aumento circunferencia
abdominal. Aumento colesterol total, Disminución HDL, Disminuye vasodilatación. Aumento Riesgo
Cardiovascular y Aparición de síndrome metabólico.
 Neurológico: Problemas con la memoria ejecutiva, Mayor riesgo de demencia, Mayor riesgo de
parkinsonismo, Deterioro de funciones neuro-músculo-esqueléticas y sensoriales.
 Salud mental: Trastornos del ánimo, Sintomatología depresiva (65% posmenopaúsicas), Alteraciones de
sueño /Insomnio, Nerviosismo / Ansiedad, Disminución de la Líbido (deseo sexual).

Todos estos cambios están dados por la edad, peso, hormonas como estrógeno, ejercicio, tabaquismo (mujeres con
hábitos de tabacos tienden a disminuir la edad de presentación de sintomatología) y fármacos.

MENOPAUSE RATING SCALE (MRS)

Antes de ver una probable TRH debemos identificar si la paciente puede o no usarla sin causar un efecto negativo
y buscar la mejor opción para cada caso en particular. MRS es una escala para medir la calidad de vida de las
mujeres. Se debe aplicar a toda mujer consultante entre 45 y 64 años, al ingreso o primera consulta y en cada uno
de los controles en que se requiera comprobar la auto-apreciación de síntomas que afectan la calidad de vida de
cada caso individual. Posee 3 dominios: somático (trastornos del sueño, molestias articulares), psicológico
(manifestaciones emocionales) y urogenital (área sexual y genital).

TRH: la terapia de reemplazo hormonal solo se da en el caso de que la puntuación salga de lo normal, es decir, se
recomienda cuando uno de estos tres puntos se da: somático (≥ 8), psicológico (≥ 6) o total (≥ 15).

Ante afección sólo urogenital: se debe entregar tratamiento local.

@UNAMATRONAPULENTA
La indicación de TRH por matrona no se encuentra como actividad dentro del código sanitario por ende se deriva
con médico de APS, pero hacemos el control.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

Objetivos terapéuticos: Mejorar la calidad de vida en el período climatérico, Reducir los riesgos de presentar
enfermedades cardiovasculares y Disminuir riesgo de fracturas. Las indicaciones principales para la TRH
actualmente son: síndrome climatérico, atrofia urogenital, prevención de osteoporosis y menopausia precoz y
quirúrgica. → Sintomatología moderada y severa.

Se trata en APS a las mujeres que reúnan los siguientes criterios:

- MRS ≥ 15: prescripción de terapia de reposición hormonal (TRH) sola si no tiene útero o con progestina si
conserva útero (por el riesgo a otras patologías asociadas a una dependencia de estrógenos).
- Menos de 2 puntos por depresión en EMPA: TRH no hay contraindicación, si persiste, derivar al programa
de salud mental con TRH si no hay contraindicación.
- En caso de síntomas de depresión mayor (duración mayor a 2 semanas más cualquiera de los síntomas
emocionales en el EMPA), derivar a programa GES salud mental, con TRH si no hay contraindicación.

TRH: la terapia de reemplazo hormonal solo se da en el caso de que la puntuación salga de lo normal, es decir, es
adecuada su indicación ante puntuación: total (≥ 8), somático (≥ 8), psicológico (≥ 6), urogenital (≥3). Es muy
necesaria en mujeres con un puntaje total (≥ 15).

Indicaciones de TRH:

- Mujer en sus inicios de menopausia con - Que pueda ser controlada.

sintomatología moderada a severa. - Mujer sin síntomas y alto riesgo de pérdida
- Sin contraindicaciones. ósea.
- Que ella lo acepte.
Contraindicaciones de TRH absolutas para iniciar o mantener una terapia con estrógenos:

- Sangrado inexplicado. - Tromboembolismo pulmonar.

- Cáncer de endometrio activo. - Hepatopatía aguda.
- Cáncer de mama presente o pasado.
@UNAMATRONAPULENTA
Cualquiera de las siguientes condiciones implica derivación al nivel de mayor complejidad para definir una terapia.

En mujeres < 60 años o < 10 años en postmenopausia, los beneficios de la TRH superan los riesgos: Vasomotores,
Fracturas osteoporóticas, Estrógeno solo puede disminuir la enfermedad coronaria, En mujeres con útero siempre
se debe administrar una progestina para protección del endometrio ya que genera una disminución de la
proliferación endometrial.

Para TRH se recomienda utilizar progesterona micronizada en conjunto con estriol transdérmico.

Las progestinas tienen efectos asociados:

- Antiestrógenicos. - Estrogénico.
- Glucocorticoides. - Androgénico.
- Antimineralocorticoide. - Agonista.
- Antiandrogénico.
Esquema de uso:

Indicaciones de TRH en posmenopausia debe realizarla el médico ginecoobstétra o médico general capacitado, la
farmacoterapia puede ser controlada en su aplicación por matrona capacitada bajo supervisión médica. Deberá
usarse la dosis más baja que demuestre utilidad.

- Secuencial discontinuo: usar por 21 a 25 días estrógenos, luego descanso.

- Secuencial continúo: estrógenos los 365 días del año y progestágeno 12-14 días al inicio o fin de mes.
- Combinado continuo: van combinados y el progestágeno va a impedir acción proliferativa de los estrógenos.
Puede provocar un spotting hasta los 6 meses de uso por efecto de las hormonas.

Frecuencia de controles una vez por año:

- Valorar la calidad de vida.

- Detectar los problemas predominantes.
- Detectar aparición de eventuales contraindicaciones de TRH.
- Evaluar cumplimiento y la eficacia de las diversas medidas de tratamiento.
- Evaluar condiciones de comorbilidad, cumplimiento y eficacia de sus medidas de tratamiento.
- Decidir continuar con TRH o realizar ajustes de tratamiento.

OSTEOPOROSIS

Disminución de la densidad ósea.

Se produce un desbalance entre *reabsorción y formación, consecuente con el deterioro del esqueleto. Hay un
aumento de citoquinas (IL-1, IL-6, factor de necrosis) que atacan a los osteoclastos provocando disminución de
actividad osteoclástica. Por otra parte, hay disminución de la absorción intestinal de calcio y perdida de la síntesis
de vitamina D.

Factores de riesgo:

- Bajo peso. - Consumo de café, ya que es un quelante del

- Consumo de alcohol. calcio.
- Bajo consumo de calcio y vitamina D.
Síntomas: el principal y más frecuente son las fractura.

Diagnóstico: A través de densitometría (Dexa) es usado midiendo cuerpos vertebrales donde más afecta la
osteoporosis (fémur, vertebras). Si es normal se recomienda repetir cada 1 o 2 años. Se indica en mujeres <65
años con factores de riesgo, a todas > 65 años, posmenopáusicas con antecedente de fracturas y en pacientes con
terapia de reemplazo hormonal por años.

Tratamiento: Mediante estrógenos, como por ejemplo la Tibolona que disminuye la reabsorción ósea y detiene la
perdida. Su efecto cesa al suspender, al cabo de 10 años la densidad ósea se hace igual a una mujer que nunca
recibió tratamiento. Vitamina D.

@UNAMATRONAPULENTA
 Esta tabla es útil para mujeres mayores de 45
años que requieran efectuar densitometría
ósea para confirmar diagnóstico de
osteoporosis.

Un puntaje mayor a 8 puntos, se considera de

riesgo elevado.

VAGINITIS ATRÓFICA

La atrofia vaginal, también conocida como vaginitis atrófica o

síndrome genitourinario, se produce debido a una disminución de
estrógeno, lo que provoca que los tejidos vaginales pierdan
elasticidad y se tornen más delgados, secos y frágiles. Se puede
producir una disminución de los niveles de estrógeno:

- Después de la menopausia.
- Durante los años previos a la menopausia
(perimenopausia).
- Tras la extirpación quirúrgica de ambos ovarios
(menopausia quirúrgica).
- Tras la aplicación de radioterapia pélvica para tratar un
cáncer.
- Tras la aplicación de quimioterapia para tratar un
cáncer.
- Como efecto secundario del tratamiento hormonal del cáncer de mama.

Signos:

- Paredes vaginales pálidas, secas y - Pérdida de la elasticidad y de los pliegues /

acartonadas. rugosidades vaginales.
- Alisamiento de los fondos de saco vaginal. - Estrechamiento del introito.
- Adelgazamiento de la superficie vaginal. - Disminución de la humedad.
- Petequias, fisuras, ulceración e inflamación. - Prolapso uretral.
- Leucorrea y/o secreción anormal. - Meato uretral prominente.

Síntomas:

- Dipareunia. - Disminución de la lubricación vaginal.

- Prurito, ardor, dolor. - Molestias coitales.
- Sequedad vaginal. - Sangrado postcoital.
- Disminución de la sensibilidad vestibular. - Urgencia urinaria.
- Disuria. - Mayor frecuencia urinaria.

Diagnóstico:

Examen pélvico, consiste en palpar los órganos de la pelvis y examinar visualmente los órganos genitales externos,
la vagina y el cuello del útero. Durante el examen pélvico, el médico también te revisa en busca de signos de
prolapso de órgano pélvico, que se detecta por la presencia de bultos en las paredes de la vagina que provienen de
los órganos pélvicos, como la vejiga o el recto, o por el estiramiento de los tejidos de soporte del útero.

Análisis de orina, si usuaria tiene síntomas urinarios.

@UNAMATRONAPULENTA
Prueba de equilibrio ácido, que implica tomar una muestra de fluidos vaginales o colocar una tira reactiva de papel
en la vagina para analizar el equilibrio ácido.

Toma de muestra de flujo vaginal para descartar o confirmar alguna infección cervicovaginal.

Factores de riesgo:

Tabaquismo. Fumar cigarrillos afecta la circulación sanguínea, lo cual produce una deficiencia de oxígeno en la
vagina y otros tejidos. El tabaquismo también disminuye los efectos de los estrógenos naturales del organismo.
Además, las mujeres que fuman generalmente tienen una menopausia anticipada.

No haber tenido partos vaginales. Los investigadores han observado que las mujeres que nunca han dado a luz por
parto vaginal son más propensas a tener el síndrome genitourinario de la menopausia que aquellas que sí han tenido
partos vaginales.

Falta de actividad sexual. La actividad sexual, con una pareja o sin ella, aumenta la circulación sanguínea y favorece
la elasticidad de los tejidos vaginales.

Tratamiento:

No hormonal:

- Cambios en el estilo de vida: tabaquismo, IMC, ejercicio físico, actividad sexual.

- Lubricantes: Se aplican para disminuir la dispareunia, acción corta. Suelen usarse durante el coito
solamente. En base a agua: usualmente requieren reaplicación (es una desventaja ya que se debe reaplicar
durante la actividad sexual). En base a silicona: mejor duración, se usa menor cantidad.

Hormonal de aplicación local:

- Estrógenos conjugados de equino. - Estriol.

- Hemihidrato de estradiol. - Promestrieno.

Efectos adversos:

- Sangrado Uterino o vaginal sin diagnóstico. - Antecedente de Cáncer de Endometrio.

- Sospecha de Cáncer de Endometrio.
Contraindicaciones:

- Irritación. - Sensibilidad mamaria.

- Prurito vaginal. - No hay evidencia de aumento de eventos TE
- Descarga vaginal. o de metástasis en sobrevivientes de Cáncer
- Sangrado vaginal. de mama.
- Dolor pélvico.

En mujeres con historia de cáncer de seno o endometrial, el manejo de la atrofia vaginal se realizará según
preferencia de la mujer, necesidad, comprensión de los potenciales riesgos y con acompañamiento oncológico [Nivel
de evidencia C]. En mujeres con cáncer no hormonodependientes, el tratamiento para la atrofia vaginal es similar
al que se realiza en mujeres sin cáncer [Nivel de evidencia B]. Sangrado en posmenopáusicas con útero intacto,
requieren evaluación por ultrasonido y/o biopsia endometrial

Rol matrona:

- Anamnesis.
- Realizar diagnostico a través de examen físico y si es necesario tomar pruebas complementarias (examen
de orina para descartar ITU y/o tomar flujo vaginal para descartar infecciones cervicovaginales).
- Educar sobre el síndrome genitourinario.
- Evaluación de síntomas y si afectan su calidad de vida (aplicar escala MRS).
- Educar sobre juego previo al tener relaciones sexuales.
- Indicar lubricación vaginal con geles a base de agua.
- Si los síntomas no cesan derivar a ginecólogo para evaluar TRH.
- Si usuaria presenta IOE + Prolapso grado 3 o 4 derivar a nivel secundario con interconsulta.
@UNAMATRONAPULENTA
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA

Sangrado uterino posterior a la menopausia. El sangrado aparece más en las mujeres que no usan TRH. La TRH
aumenta la probabilidad de sangrado pero no de hiperplasia ni cáncer endometrial. La principal causa de
metrorragia en la post menopausia es:

- Atrofia endometrial. (Sospechar siempre de cáncer endometrial)

- Cáncer Endometrial: El 90% presenta metrorragia, lo que suele ser precoz dentro de la evolución normal
de la enfermedad.

Metrorragias entre los 30-50 años:

- Metrorragia disfuncional. - Miomas uterinos (Producen hipermenorrea).

- Pólipos endometriales. - Hiperplasia endometrial o cáncer.

Metrorragia en mujeres post menopausia:

- Atrofia endometrial. - Hiperplasia endometrial.

- Lesiones benignas (pólipos endometriales, - Cáncer de endometrio.
miomas uterinos).
La TRH con progesterona en cualquier esquema tiene bajo riesgo de cáncer de endometrio no así, si se administran
estrógenos solos, a las pacientes con antecedente de cáncer de mamas. Recordar que el tamoxifeno, se asocia en
mayor incidencia de pólipo endometrial y/o cáncer endometrial lo cual podría explicar el sangrado en una mujer en
la post menopausia.

CAUSAS DE METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA:

1. Atrofia endometrial: Hipoestrogenismo de la menopausia genera atrofia endometrial y vaginal. A nivel

uterino, la superficie endometrial se atrofia y colapsa por lo que existe escaso líquido para prevenir la
fricción intracavitatoria. Esto genera micro erosiones del epitelio superficial y una reacción inflamatoria
crónica (endometriosis crónica), que puede genera un sangrado escaso o spoting. Examen Físico: Encontrar
una vagina pálida, atrófica, sin rugosidad en sus paredes. Su manejo es el seguimiento y en el caso de que
persista más allá de 6 meses con la realización de una biopsia endometrial.
2. Cáncer de endometrio: Su prevalencia aumenta con la edad. Otros canceres asociados o sangrado en la
post menopausia son: sarcoma uterino, Cáncer de ovario, Cáncer de trompas o cáncer de cuello uterino. El
cáncer vulvar se asocia, pero en estadíos muy avanzados.
3. Pólipos endometriales: Es el crecimiento endometrial focal de etiología desconocida. Corresponde a una
estructura dependiente del endometrio, constituida por un eje de tejido conjuntivo vascularizado,
revestido por epitelio de tipo endometrial. La clínica puede variar desde un cuadros, asintomáticos a
episodios de metrorragia, hipermenorrea e incluso dismenorrea. El tratamiento es quirúrgico
(resectoscopia) y se reserva principalmente para los pólipos sintomáticos. Causa común de sangrado uterino
en la perimenopausia y tempranamente en la post menopausia. Su crecimiento puede ser estimulado por
terapia estrogenica o el uso de tamoxifeno.
4. Hiperplasia endometrial: Proliferación (anormal) de glándulas endometriales de tamaño y forma irregular,
con un aumento en la relación glándulas/ estroma, por falta de estímulo progestativo. Se produce
principalmente como consecuencia de anovulación y del uso exógeno de estrógenos en mujeres
menopaúsicas, donde existe un exceso de estrógenos que estimula el endometrio sin oposición de
progesterona. Se produce mayor vascularización y fragilidad, sangrado irregular y multifocal. El
endometrio en estas condiciones es un precursor al cáncer ginecológico más común: cáncer de endometrio
de histología endometrioide. Suele manifestarse clínicamente como sangrado uterino en la post
menopausia; dado al hipoestrogenismo, se relaciona con los altos niveles de estrógenos endógenos
presentes en las mujeres obesas dado por la conversión de adrostenediona a estrona y la aromatización
de andrógenos a estradiol, ambos en el tejido adiposo periférico.
5. Miomas uterinos: Rara causa de sangrado en la post menopausia, ante la presencia de miomas en la post
menopausia siempre descartar la presencia de sarcoma uterino.

@UNAMATRONAPULENTA
Diagnóstico:

- Biopsia endometrial: ante cualquier episodio de metrorragia es importante descartar ca de endometrio.

Para ello se utiliza la biopsia endometrial mediente una canula aspirativa (pipelle).
- ECO TV: alternativa adecuada en pacientes que no toleran la biopsia y en mujeres que necesitan evaluación
de anexos y miometrio.

Consideraciones en los exámenes:

- En edad fértil: el endometrio oscila entre 8 y 14 mm. De grosor, con un tope de hasta 18 mm.
- Endometrio de 30 mm: es anormal a cualquier edad.
- Edad entre los 40 y 50 años: lo normal es que el endometrio mida menos de 12 mm.
- Pacientes menopaúsicas: debe medir menos de 4mm. En caso de que el grosor endometrial sea mayor hay
que descartar el uso de TRH, en cuyo caso puede llegar a medir hasta 12mm.

MANEJO DEL CLIMATERIO: PROCEDIMIENTOS

En general:

- Evaluación médica
general: anamnesis,
examen físico general y
segmentario, aplicación de
MRS y EMPA modificado
si procede.
- Evaluación
ginecológica completa:
inspección de genitales,
toma de PAP, autoexamen
de mama.
- Evaluación
psicosocial: en busca de
VIF, depresión.
- Evaluación/ solicitud
de exámenes:
mamografía, eco tv, PAP, especuloscopía, tacto vaginal (bimanual).
Exámenes en mujer climatérica:
 Glicemia ayunas (menor a 100 mg/dl). Glicemia post- prandeal (menor a 140 mg/dl).
 Hemograma: HTO (37-47%), HB (12-16 g/dl).
 VDRL.
 VIH.
 Perfil lipídico: colesterol total (menor a 200 mg/dl), HDL (30-85 mg/dl), LDL (menor a 130
mg/dl).
 Perfil hepático: triglicericos (menor a 150 mg/dl), GOT (0-15 U/L), GPT (0-17 U/L).
  Orina completa: Hematíes 0 – 2 x campo, Leucocito 0 – 2 x campo, Bacterias (-).
 PAP.
 Mamografía.
- Consejerías antitabaco, disminución del consumo de alcohol y Educación sobre el proceso que está viviendo
la paciente, alimentación saludable, ejercicios, Sugerir disminuir el consumo de cafeína, y comidas muy
condimentadas, ejercicios de Kegel para fortalecer el piso pélvico.
- Prescripción de Medicamentos (no hormonales): uso de lubricantes para favorecer la relación sexual.
- Hormonoterapia de sustitución: posibilidad de optar a ella.
- Citación a control y/o derivaciones.
- Registro de la actividad: registro en fichas, tarjeta de control ginecológico, carné de control ginecológico,
hoja de atención diaria.

Matrona:

- Acoger a la usuaria en etapa de climaterio.

- Hacer ingreso al control de climaterio.
- Derivar por TRH, si procede.
- Controlar periódicamente a la mujer en edad climatérica.
- Educar para promover factores protectores y controlar factores de riesgo

Importante: en caso de detectar una morbilidad ginecológica en la primera consulta o de diversa naturaleza, se
debe derivar a especialista con respectiva interconsulta. Si la usuaria es candidata a TRH se deriva a médico quien
le recetará la pastilla correspondiente.

Se debe citar nuevamente a la usuaria hasta 3 meses después del 1er control de climaterio como límite, en este
control se debe enfocar en la detección de riesgos:

- Revisión de resultado de exámenes.

- Genograma.
- Indagar sobre VIF.
- Coordinar con programas pertinente.
- Acciones educativas y consejerías.
- Tratamientos no hormonales.
- Interconsultas.
- Registros.

Para mantener niveles de calcio adecuado en el organismo en las usuarias climatéricas, o usuarias con deficiencia
de calcio, se recomienda: 1200mg de calcio al día, en conjunto potenciar alimentos ricos en este mineral.

La vitamina D, también es un elemento primordial en la dieta es por ello que se recomienda mayor a 700 UI al día.

Próximas consultas: los controles de seguimiento son cada 6 meses a 1 año después del control anterior, si está
con TRH u otro factor de riesgo. Actividades que se efecutan:

- Evaluar los resultados de las intervenciones anteriores.

- Repetir MRS y se registra en el sistema computacional.
- Peso, IMC y medir circunferencia de cintura.
- Toma de P/A.
- Exámenes, si corresponde.
- Consejerías.
- MMG o PAP, si corresponde.
- Mantención de TRH y/o TTOS no hormonales.
- Siempre realizar examen físico completo.

@UNAMATRONAPULENTA
@UNAMATRONAPULENTA
GENERALIDADES

TMR: talla máxima registrada.

Paciente para TRH cuando MRS sale sobre o igual a 15 pero si se encuentra algo sospechoso durante el examen,
primero se trata eso y luego se deriva con médico para TRH.

¿Paciente climatérica con DEPOPRODASONE?: Suspender para poder ver si está en climaterio, porque el cese del
sangrado puede deberse a eso.

MRS: a partir de los 45 años.

¿QUÉ SE HACE SI NO EXISTE CERTEZA DE QUE LA PACIENTE TENGA MENOPAUSIA?:

- Solicitar examen de FSH.

- Resultado mayor a 40 UI/L es compatible con interrupción completa de la función ovárica.
- Resultado mayor a 30 UI se puede tener certeza de interrupción ovárica.

¿Paciente apta para terapia hormonal?:

- Es de manejo médico por lo que los matrones no pueden recetarla, sólo se le realiza el MRS para ver si es
candidata a la terapia y según el resultado derivamos.
- ES NECESARIA: igual o mayor a 15 puntos.
- ES ADECUADA: igual o mayor a 8 puntos.

Paciente climatérica consultar por: ¿Algún malestar? ¿Mareos, dolor de cabeza o sudoración nocturna?

Paciente climatérica con sangrado: Que venga en dos semanas más (para tomar PAP, ya que por el dolor de la
irritación no se puede tomar PAP). Se le da la hora y se le dice que es para evaluar evolución.

Hipertrofia de los tejidos vaginales En paciente climatéricas, por eso le duele y hay resequedad, dar lubricantes.

ORIENTACIONES DE CLIMATERIO (MINSAL)

 Orientar a la paciente sobre estilos de vida saludable.

 Explicar el propósito de la consejería: educación de proceso en que está pasando la paciente, evaluar su
estilo de vida y entregarle pautas u orientación respecto a cómo mejorarlo.
 Identificar los conflictos que más afectan su calidad de vida (VIF).
 Relaciones familiares: definir etapa del ciclo vital individual y familiar en el que se
 encuentra la usuaria; dinámica familiar, redes de apoyo.
 Relaciones sociales: estimular el desarrollo de vínculo con su entorno.
 Uso de tiempo libre: hobbies, cine, tv, talleres.
 Nutrición: reforzar dieta balanceada. Derivar a nutricionista a mujeres fuera de rango normal de IMC
(18-26).
 Consumo problemático y/o dependencia de tabaco, alcohol, drogas y otras sustancias.
 Consejería antitabáquica: orientada a desarrollar un cuestionamiento sobre el hábito tabáquico, que la
impulse a buscar alternativas para disminuir o detener el consumo. Si se detecta que la mujer está abierta
al cambio, facilitar información respecto a los efectos negativos del consumo de tabaco (EMPA):
- Aumento de riesgo de enfermedades cardiovasculares.
- Mayor riesgo de cáncer pulmonar, de laringe, vejiga y otros.
- Bronquitis crónica y enfisema pulmonar.
- Envejecimiento prematuro de la piel.
- Riesgo de desarrollar osteoporosis.
- Daño en las encías (gingivitis) y dientes.
- Efectos de la intoxicación crónica con monóxido de carbono (cefaleas y cansancio).
- Daño a los no fumadores o fumadores pasivos.
 Consumo perjudicial de alcohol: Aplicar escala AUDIT (Incluida en EMPA): El exceso de consumo de alcohol
está asociado con enfermedades del hígado, daños cerebrales y trastornos psiquiátricos con agresividad
y pérdida del autocontrol.
 Orientaciones en salud sexual:
- Informar que el climaterio puede tener cambios en la lívido y lubricación genital.
 - Detectar necesidades de la paciente (temor a embarazarse, dificultades con su pareja).
- Abordar la consejería con respeto y tolerancia, sobretodo, evitando juicios morales.
- Evaluación y proyección del resto de su vida, logros personales y frustraciones que ha
experimentado hasta esta etapa de su vida.
 La consejería en salud sexual cumple una doble función: la promoción y la prevención:
- Promoción: de una vida sexual saludable, placentera, sin culpas ni miedos, entregando información
que permita a la mujer facilitar el reconocimiento corporal en esta etapa de la vida, la comunicación
con la pareja y la búsqueda de espacios de intimidad.
- Prevención: implica compartir información con las personas acerca de comportamientos sexuales
más seguros, apoyarlos a identificar sus riesgos y buscar fórmulas para evitarlo (por ejemplo,
enfermedades de transmisión sexual, trastornos en la ejecución sexual).
- Durante el climaterio, se producen cambios, como atrofia del epitelio vaginal, pérdida de la
rugosidad de la vagina, adelgazamiento de la mucosa, disminución de la humedad, que pueden
repercutir en la vida sexual de una mujer que no cuente con información suficiente, siendo por
tanto indispensable la consejería. La consecuencia puede ser la dispareunia, lo cual se puede
aminorar con lubricantes vaginales.
- Prevención de Infecciones de transmisión sexual y VIH.

MANEJO EN APS DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS

- Atrofia vaginal: puede ser tratada con estrógenos tópicos.

- Incontinencia urinaria: educación en ejercicios pélvicos.
- Infección recurrente del tracto urinario: el estrógeno sistémico reduce la recurrencia.
- Prolapso genital: atención de nivel secundario para tratamiento con especialista.
- Sangrado uterino anormal en la perimenopausia: por trastornos en la frecuencia o el volumen. Quiste
ovárico o anexial menor a 4 cm TTO con ACO x 3 meses, mayor a 4 cm evaluar resolución quirúrgica.

@UNAMATRONAPULENTA
@UNAMATRONAPULENTA
 CONTROL REGULACIÓN DE LA FEcundidad
CONCEPTOS Y DEFINICIONES:

- Menarquia normal: 12-13 años.

- Menarquia temprana: menor a 10 años
- Menarquia tardía: mayor a 16 años
- Menopausia temprana: menor a 40 años
- Menopausia tardía: mayor a 53 años

METRORRAGIA: Sangrado fuera de la fecha que corresponde a una menstruación normal, es decir sangrado irregular.
Puede ser de escasa cuantía, lo que se llama goteo o spoting, de cuantía semejante a una menstruación normal o
abundante.

MENORRAGIA E HIPERMENORREA: Menstruaciones regulares, pero excesivas en cantidad o duración (mayor de 7

días). Es excesivo cuando presenta coágulos o cuando es causa de anemia ferropriva (mayor a 80 ml). Algunas etiologías
frecuentes de menorragia son: Miomatosis uterina, Presencia de dispositivo intrauterino, Adenomiosis, Pólipos
endometriales, Hiperplasia endometrial y Trastornos de coagulación.

MENO-METRORRAGIA: Sangrado anormal en el cual hay distintos patrones, menstruación abundante y sangrado
fuera de la fecha. Es la combinación de los patrones de sangrado de la menorragia y de la metrorragia.

OLIGOMENORREA: Sangrado de poca cuantía y de duración menor de tres días, generalmente acompañado de ciclos
más largos (mayor a 35 dias y menor a 90 días). Es muy frecuente de ver en pacientes que toman anticonceptivos
orales, tienen un DIU con liberación de norgestrel, pellets subcutáneos anticonceptivos o como un fenómeno fisiológico
propio de la perimenopausia (En ciclos más largos, menos menstruaciones).

POLIMENORREA: Sangrado irregular en periodos de menos de 21 dias (En ciclos cortos voy a ternes más
menstruaciones).

SINUSORRAGIA: Se denomina sinusorragia al sangrado que ocurre durante las relaciones sexuales. Si bien puede
ser ocacional y sin causa aparente, la principal causa de sinusorragia son las lesiones del cuello uterino, la vagina o la
vulva.

DISPAREUNIA: dolor al coito, puede ser a causa de lubricacion disminuida en pacientes menopausicas.

AMENORREA: ausencia de periodo menstrual por más de 6 meses.

VAGINISMO: es la dificultad de realizar el coito debido a la contracción involuntaria de los músculos del tercio
inferior de la vagina.

MENARQUIA: primera menstruación dando comienzo a su periodo fértil.

HORMONAS: El ovario sintetiza y secreta hormonas esteroidales y peptídicas. Los esteroides ováricos mejor
conocidos se diferencian en tres grupos de acuerdo a su estructura química y acción biológica:

I. Andrógenos: son hormonas sexuales masculinas. Se forman a partir de la Progesterona. Incluyen:

@UNAMATRONAPULENTA
 - Dehidroepiandrosterona (DHEA), Androstenediona y Testosterona (las mujeres también tenemos bajos
niveles plasmáticos de testosterona, la cual es importante en la diferenciación sexual, en la mantención de la
líbido y por su efecto anabólico).
- Los andrógenos son producidos en la teca del folículo, estimulados por la acción de la LH.
- Los andrógenos son convertidos en estrógenos debido a la aromatización de uno de sus anillos moleculares,
debido a la acción de la aromatasa en la capa granulosa.
- En dosis excesivas de andrógenos (hiperandrogenismo) se inhibe la acción de la aromatasa porque el folículo
se atresia, disminuyendo así la producción de estrógenos.
- El andrógeno principal en la mujer es la testosterona (que es de origen ovárico).

II. Estrógenos: son las principales hormonas esteroidales femeninas, incluyen:

- Estradiol: + en la edad fértil de la mujer. Participan en la regulación de todo el proceso reproductivo.
- Estriol: + en el Embarazo.
- Estrona: + en el Climaterio. También se encuentra elevada en pacientes con SOP (síndrome de ovario
poliquístico).
- Los estrógenos se forman por aromatización del anillo A de la testosterona y de la Androstenediona.
- El estradiol es el estrógeno más abundante y activo que sintetiza el ovario.
- La liberación de estrógenos es bi modal: crecen hasta 24 a 36 horas antes de la ovulación y tienen otro pico
menor en la fase lútea.
- Induce la síntesis y la expresión a los receptores de FSH.
- Dentro de sus funciones está: Estimulan el crecimiento, desarrollo y proliferación de los órganos sexuales
femeninos: vulva, vagina, útero. Estimulan el desarrollo mamario. Ensanchamiento de caderas. Respuesta sexual
o líbido. Desarrollo óseo. Bloquean la prolactina.
III. Progestinas:
- Progesterona: esencial para iniciar y mantener el embarazo.
- La liberación de progestinas es unimodal: tiene un único peak en la fase secretora que alcanza el nivel máximo
8 días después del peak de LH.
- Se fabrican en el cuerpo lúteo.
- Sus funciones son: Maduración del endometrio, fenómeno que define la fase secretora. Producen
modificaciones en todo el aspecto genital, de forma que lo adecúan a la gestación, de ahí su denominación de
“pro-gestágenos”. Preparan las mamas para la lactancia. Deprimen la excitabilidad Miometrial, ya que las
contracciones uterinas impedirían la gestación. Relajan el músculo liso digestivo y ureteral (por eso se produce
estreñimiento y mayores deseos de orinar; poliuria). Elevan el metabolismo y la T° corporal: hasta el día 14 la
T° basal es <36,9° C. A partir de la ovulación la T° sube >37° debido a la acción de la progesterona. Disminuyen
la cantidad de moco cervical y su contenido de ácido siálico, aumentando su viscosidad. Al ser el moco más
escaso y viscoso dificulta el paso de nuevos espermatozoides.

CICLO MENSTRUAL

Ocurre gracias a una serie de eventos coordinados, con factores tanto estimulantes e inhibitorios, que resulta en la
liberación de un ovocito. El evento más importante es la ovulación, la menstruación es una consecuencia de la ovulación.
La duración es diferente en cada mujer y varia a lo largo de la vida reproductiva.

Menstruación: sangrado abundante, gotitas no son parte de la menstruación.

- Duración normal: entre 21 a 35 días consideramos una duración normal del ciclo.
- Duración media: 28 días.

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-GÓNADA:

El hipotálamo está en la base del cráneo e inmediatamente por encima de la hipófisis y mediante conexiones y
neurotransmisores se genera una comunicación del hipotálamo hacia la hipófisis para poder generar la secreción
hormonal. Dentro del ciclo hay elementos que deben cumplirse para que la ovulación ocurra. El hipotálamo genera la
hormona reguladora de la liberación de gonadotropina (GnRh) que es la hormona que hace que se desenvuelva el ciclo
menstrual, es decir estimula a la hipófisis para que libere las gonadotrofinas.

La hipófisis tiene una porción anterior y otra posterior, la anterior o adenohipófisis es la que secreta todas las
hormonas (TSH, FSH, LH, Prolactina). En la hipófisis posterior o neurohipófisis es donde se almacenan las hormonas
secretadas en el hipotálamo, están hormonas son la Oxitocina y la ADH (Antidiurética), estas dos hormonas tienen un
mecanismo de acción distinto, no participan tanto en el ciclo menstrual, pero si tienen importancia en el mecanismo
del parto por ejemplo. En el ciclo menstrual, la adenohipófisis es la que actúa más fuertemente en conjunto con las
hormonas FSH, LH.

FSH (hormona folículo estimulante): la liberación de FSH tiene 2 fases. La primera fase, pequeña, se da en la primera
mitad de la fase proliferativa y tiene como misión el crecimiento folicular y la selección del folículo dominante. La
segunda fase sucede justo antes de la ovulación. Sus funciones son:

- Estimula el crecimiento folicular.

- Estimula la producción de Estradiol: porque induce la actividad de la aromatasa en la capa Granulosa.
- Aumenta los receptores de FSH en la capa granulosa del Ovocito.

LH (hormona luteinizante): su liberación tiene un solo pico, el pico Ovulatorio, consecuencia del “efecto gatillo” de
los estrógenos. El peak de LH se produce unas 24 a 36 horas después del peak de LH. Sus funciones son:

- Su peak induce la Ovulación.

- Estimula la producción Ovárica de andrógenos, porque estimula el crecimiento de la teca.
- Favorece el desarrollo del cuerpo lúteo tras la ovulación.

Dentro de este eje es importante conocer la GnRh que es la que va a estimular a las gonadotrofinas que son la FSH y
LH. Estas últimas las produce la pituitaria anterior.

Los mecanismos de acción y comunicación son a través de Feedback positivo o negativo:

- Feedback (+): significa que cuando uno aumenta el otro aumenta. En este caso, la LH actúa en el ovario
estimulando la secreción de estrógenos; por lo que aumenta la producción de factor liberador de
gonadotrofinas (GnRH) y LH en sangre.
- Feedback (-): Después de la ovulación, el folículo ovárico da origen al cuerpo lúteo. En respuesta al estímulo
de la LH, el cuerpo lúteo secreta progesterona, la que inhibe la secreción de GnRH y de LH.

Solo el estrógeno estimula

El estrógeno y la
la liberación de GnRH y
progesterona inhiben el
LH/FSH.
GnRH y LH/FSH, la
Durante los días 12 y 14 mayor parte del ciclo.

Para que se produzca la

ovulación

En resumen:

Hipotálamo: (SNC) produce factores liberadores de gonadotrofinas hipofisarias. (GnGH)

Estimula a la:

Hipófisis: (base del cerebro) libera gonadotrofinas hipofisarias (FSH y LH)

@UNAMATRONAPULENTA
  FSH: maduración y crecimiento de los folículos ováricos, selección del folículo maduro, estimula la síntesis de
estrógeno, estimula la producción de inhibina.
 LH: induce rotura folicular (ovulación), mantiene al cuerpo lúteo, estimula síntesis de andrógenos.

Estimulan a los:

Ovarios se secretar hormonas como:

Hormonas esteroidales: estrógenos, progestinas y andrógenos (Producidas por las células de la teca y de la granulosa).

Hormonas peptídicas: inhibina, activina, Oxitocina y relaxina.

De los anteriormente mencionados; las hormonas esteroidales son las mayormente conocidas, más estudiadas además
en el ciclo menstrual. Sabemos que la Oxitocina es llamada la “hormona del amor”, por su notable influencia durante
el trabajo de parto y parto de las Mujeres y que la Relaxina es la hormona que se encarga de facilitar la apertura y
extensión de la sínfisis púbica durante el paso del bebé por el canal de parto. Sin embargo, no hay mayores estudios
científicos que expliquen cómo funcionan estas hormonas durante el ciclo menstrual de las mujeres.

EN EL OVARIO:

El folículo es un ovocito rodeado por células.

Dependiendo de las células que lo rodeen qué
tipo de folículo es. Las mujeres nacen con
todos los folículos que tendrá en su vida. Al
momento de llegar a la pubertad tiene
400.000 folículos. Estos se degeneran de
forma fisiológica.

Fase Folicular:

- La FSH estimula en el ovario el

crecimiento de los folículos
primordiales seleccionados.
- La bajada de FSH selecciona el folículo dominante, que es aquel con mayor capacidad de respuesta y de
receptores a FSH.
- En el folículo dominante se distinguen 2 capas: Teca: produce andrógenos/depende de la LH. Granulosa:
produce estradiol/depende de FSH.

Fase de Ovulación:

- Ocurre como consecuencia directa del peak de LH. Generalmente se ovula el día 14 del ciclo, aunque eso puede
variar según la duración del ciclo.
- El peak de estradiol “dispara” el peak de LH.
- Ovocito: es ovocito I en profase de la 1° meiosis hasta la pubertad. Con la ovulación se completa la meiosis I y
pasa a ser Ovocito II. Con la fecundación se estimula la 2° meiosis.

Fase Lútea:

- Luego de la Ovulación, el folículo se colapsa y se convierte en cuerpo lúteo 8 a 10 días después de la ovulación,
si es que no hubo fecundación, se produce la degeneración del cuerpo lúteo.
- Esta fase es constante: siempre dura 14 a 16 días.
- Al final de esta fase comienza a elevarse algo de FSH.

@UNAMATRONAPULENTA
FOLICULOGÉNESIS: duración de 3 meses.

Proceso de maduración de los folículos que ocurre en la etapa fértil de la mujer. Se denomina al proceso de maduración
de los folículos. Proceso continuo que ocurre durante la vida fértil de la mujer. Sólo un folículo llega a la madurez
durante el ciclo menstrual, el resto se atresia. El 99.9% de los folículos presentes al nacer está destinado a atresiarse.

Posee 2 etapas una que depende de las gonadotrofinas y otra que no.

Etapa que no depende de las gonadotrofinas es un proceso que dura aprox 2 meses y esta comandado por el ovocito.
Por otro lado, la dependiente de gonadotrofinas se inicia a partir del folículo antral, es parte de la fase folicular del
ciclo menstrual y dura entre 10 a 22 días con un promedio de 14.

La fase gonadotropina dependiente tiene 4 fases:

- Reclutamiento: FSH recluta folículos. Folículos antrales crecen gracias a FSH.

- Selección: se selecciona el folículo que será ovulado.
- Dominancia: cuando se selecciona pasa a la dominancia cuando el folículo aumenta de tamaño cada vez más
hasta la ovulación.
- Ovulación.

Desde la aparición de la primera menstruación (menarquia) hasta la desaparición de la regla (menopausia), las mujeres
no embarazadas experimentan unos cambios cíclicos secuenciales en los ovarios y el útero. Cada ciclo tiene una
duración de unos 28 días e implica la preparación de un ovocito por el ovario y la adecuación del endometrio para
recibir a este en el supuesto de que quede fertilizado. Si la fertilización no se produce el endometrio se desprende
del lecho compacto y esponjoso que había preparado dejando unas áreas hemorrágicas que producen el sangrado
menstrual.

Cabe por tanto, hablar de dos ciclos que se producen simultáneamente:

- El ciclo ovárico que consiste en la maduración de un folículo y expulsión del ovocito.

- El ciclo menstrual (o ciclo endometrial) que consiste en la preparación de un lecho apto para recibir al ovocito
y, si este no está fertilizado, en la eliminación del mismo.
- Ambos ciclos están regulados por un conjunto de hormonas procedentes del hipotálamo, de la hipófisis y de
los folículos ováricos. Todas ellas son interdependientes y forman un cascada hormonal retroalimentada.

RESUMEN:

CICLO OVÁRICO:

Tres fases distintas: la fase folicular, la ovulación y la fase lútea.

- Fase folicular o estrogénica: El primer día de ciclo es el primer día de la menstruación y por tanto el día que
empieza esta fase donde se desarrolla el folículo primordial. Los folículos primordiales están constituidos por
ovocitos inmaduros que deben acabar todavía la formación del óvulo. La hormona folículo estimulante o FSH
aumenta ligeramente en la primera mitad de esta fase estimulando a varios folículos primordiales. De estos
folículos primordiales uno es el destinado a ovular y el resto sufrirán un proceso de atresia. El folículo
primordial seleccionado crecerá y se desarrollará. Las células del folículo producen estrógenos, que tendrán
su pico máximo unos días antes de la ovulación. Después de este pico de estrógenos se produce uno de hormona
luteinizante o LH y de FSH. Estos picos hormonales desencadenan la ovulación.
- Fase ovulatoria: Durante la fase ovulatoria el folículo crece aceleradamente y se produce la rotura folicular
con la salida del ovocito que ha completado la primera división de la meiosis. La segunda división se produce
sólo si es fecundado por un espermatozoide. El ovocito es atraído por las trompas de Falopio y transportado
en su interior hacia el útero.
- Fase lútea o progestativa: Durante la fase lútea y una vez expulsado el ovocito se producen una serie de
cambios en el folículo tanto desde el punto de vista morfológico como endocrino. La células que quedan en el
folículo cambian y forman el cuerpo lúteo o cuerpo amarillo, que se mantendrá unos 14 días en ausencia de
@UNAMATRONAPULENTA
 embarazo. Se producen allí la progesterona y los estrógenos. La progesterona es la responsable del aumento
de temperatura en la fase lútea, parámetro muy utilizado en controles de ovulación. Si se ha producido la
fecundación la HCG mantiene el cuerpo lúteo hasta que la placenta y el feto es capaz de mantenerse
endocrinológicamente. Si no se ha producido la fecundación a los 14 días aproximadamente desde la ovulación
se produce la menstruación por la disminución de los niveles de progesterona y estrógenos y se inicia un nuevo
ciclo.

1 FASE FOLICULAR 14 FASE LÚTEA 1

Empieza con el día 1 del ciclo y termina con la ovulación, aquí predomina el folículo, duración entre 10 a 22
días.

Empieza con la ovulación y termina cuando empieza la próxima menstruación, duración 11 a 16 días.

La producción de estrógeno con lleva 3 eventos:

 El endometrio entra en fase proliferativa.

 El moco cervical se adelgaza para permitir el paso de los espermatozoides.
 Estimula la liberación de LH para que se produzca la ovulación.

CICLO ENDOMETRIAL:

El endometrio es la capa interna del útero, que se descama durante la menstruación.

El inicio del ciclo endometrial coincide con la pérdida del epitelio con la menstruación y persiste solo una fina capa de
epitelio. El endometrio sufre, gracias a la acción de las hormonas, una serie de modificaciones importantes destinadas
a posibilitar la implantación del óvulo fecundado.

Se distinguen dos fases del ciclo endometrial: la fase proliferativa y la fase secretora:

- La fase proliferativa: Se extiende desde el final de la menstruación hasta la ovulación. Al comienzo de esta
fase la mucosa endometrial se encuentra adelgazada y con escasa cantidad de glándulas. La fase proliferativa
es paralela a la fase folicular ovárica y bajo la influencia de los estrógenos el grosor del endometrio aumenta
de 3 a 10 veces su volumen inicial.
- La fase secretora: Está influenciada por la producción de progesterona en el cuerpo lúteo. Al no aumentar el
grosor endometrial, pero proliferar las glándulas, éstas deben adquirir un aspecto muy tortuoso y empiezan a
secretar un líquido espeso rico en nutrientes para prepararse para la implantación del óvulo fecundado. Al
final de la fase secretora, entre los días 25 y 28 de ciclo, se produce la fase premenstrual, en la que la
disminución de los niveles hormonales produce una involución de los elementos que habían sufrido un desarrollo
dependiente de las hormonas.
- La menstruación ocurre como consecuencia de todas las modificaciones cíclicas que sufre el endometrio para
adecuarse a una posible implantación.

CICLO CERVICAL:

- El moco cervical es la sustancia producida por el cuello del útero, que llena el canal cervical. Dependiendo de
la fase del ciclo menstrual, este cambia su textura y consistencia. Durante la ovulación es resbaladizo,
abundante, por lo general transparente, muy similar a la clara de huevo.
- A medida que se acerca la ovulación, el moco es cada vez más acuoso y transparente. La secreción acuosa se
vuelve cada vez más espesa, tomando una consistencia de clara de huevo crudo. Tal flujo vaginal ayuda a los
espermatozoides a viajar hasta el cuello del útero más rápido (Etapa fértil).
- Después de la ovulación el moco cervical adquiere una consistencia cremosa, que impide el avance de los
espermatozoides. Este puede ser de color blanco perla o ligeramente amarillento, parecido a una loción
corporal en su textura.

@UNAMATRONAPULENTA
 - Cercano al comienzo de la menstruación el moco se torna pegajoso, a veces lleno de bultos, siendo esta la
opción menos favorable para un intento de concepción, pues es muy difícil que los espermatozoides se muevan
a través de un moco tan espeso.
- Después que la menstruación ha terminado, el moco cervical es muy grueso y denso. Él cierra la entrada
cervical, para prevenir la entrada de organismos indeseables en el interior. Durante este período la mujer
normalmente no detecta descarga vaginal, a veces estos días se conocen como “días secos”.

REGULACIÓN DEL CICLO MENSTRUAL:

El hipotálamo a través de la secreción de los GnRH que son factores estimuladores y secretores de la gonadotrofina,
son los que mediante neurotransmisores que van a estimular la hipófisis para producir hormonas Hipofisiarias (FSH y
LH).

La FSH es la que inicia el ciclo, la mujer comienza a menstruar (día 1 de menstruación) es ahí donde la FSH va a
reclutar a los folículos primordiales para iniciar la carrera para ser el folículo dominante. Llegando el día 14 es la LH
la que induce la ruptura folicular y es la que va a sostener el cuerpo lúteo hasta que este comience con su producción
de progesterona en forma potente.

El estradiol y la progesterona son producidos por los folículos y el cuerpo lúteo, cuya secreción es gonadotrofino-
dependiente.

Unidos a proteínas transportadoras, transitan por la sangre y regulan la secreción de GnRH, FSH y LH, y producen
proliferación y diferenciación del endometrio (lo estimulan, ya sea en su fase proliferativa o progestativa) para
facilitar la implantación del embrión, si la fertilización tuvo lugar.

El comportamiento de la LH es muy fácil de entender, solo gatilla en el día de la Ovulación (día 14). FSH, LH y Estrógeno
tienen un pick en el día 14, están los tres en Feedback (+) y la progesterona viene a aumentar posteriormente por la
producción del cuerpo lúteo que es sostenida inicialmente por la LH. La FSH vuelve a aumentar al finalizar el ciclo
para comenzar a estimular la producción de estrógeno y empezar a generar todo el proceso de reclutamiento de los
folículos primordiales.

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

Representa un motivo de consulta muy frecuente en la atención primaria. De un 10 a un 20 % de las mujeres tendrá
una hemorragia anormal en algún momento de su vida.

Cuando una paciente consulta por alteración del ciclo es importante descartar siempre embarazo, la segunda causa a
tener en cuenta es la anovulación, que en muchos casos es un cuadro autolimitado. Con menos frecuencia el problema
es secundario a un problema ginecológico o endocrinológico. Pero también puede ser la primera señal de una neoplasia.

MENARQUIA Y PRIMEROS AÑOS:

Los ciclos anovulatorios son habituales en las niñas de edad ginecológica joven. Los primeros ciclos suelen ser bastante
irregulares debido a la inmadurez del eje hipotálamo hipófisis. Al menos la mitad de los ciclos menstruales son
anovulatorios en el primer año ginecológico. En un ciclo anovulatorio los impulsos pulsátiles de GnRH provocan la
liberación pulsátil de FSH de la hipófisis, que actúa sobre los folículos ováricos produciéndose estrógenos. Debido a
que el mecanismo de retroactivación de los estrógenos aún no ha madurado, no tiene lugar el pico de LH a mitad del
ciclo, por lo que no se produce ovulación.

Al no haber ovulación no se forma el cuerpo lúteo y no se produce progesterona. El endometrio llega a una mayor
altura por la influencia estrogénica y tiene poco soporte estructural. Histológicamente, el revestimiento muestra una
intensa vascularidad, glandularidad continua y poca matriz estromal. Puesto que este tejido es relativamente frágil,
sufrirá una ruptura superficial espontánea y una hemorragia, que dará lugar al flujo menstrual. La frágil estructura
de este endometrio se desprende esporádicamente y de forma no uniforme, provocando intervalos variables. Las

@UNAMATRONAPULENTA
molestias menstruales se relacionan de forma característica con los ciclos ovulatorios y normalmente están ausentes
en las hemorragias anovulatorias.

A medida que madura el eje hipotálamo-hipófisis, los ciclos anovulatorios dan paso a los ovulatorios, apareciendo ciclos,
por tanto, más regulares.

EDAD REPRODUCTIVA MADURA:

En la edad reproductora suele estar establecido un patrón normal de ovulación. La menstruación normal dura entre 2
y 7 días, provoca una pérdida de sangre de unos 20 a 40 ml por día siendo 90 a 120 ml el total y la mayoría de los
ciclos duran entre 21 y 35 días. La fase folicular varía de una persona a otra y puede ser tan breve como 7 días y tan
larga como 21. La fase lútea normal tiene una duración fija de unos 14 días y no tiene variaciones. Las alteraciones
más frecuentes del ciclo menstrual son:

1. Trastornos de la cantidad del flujo: Se debe destacar que, en los dos trastornos menstruales mencionados a
continuación, se mantiene la ciclicidad y regularidad.

- Hipomenorrea: menstruaciones regulares muy escasas o de 1 día de duración.

- Hipermenorrea: menstruaciones regulares, pero excesivas en cantidad (mayor a 120 ml), o duración (mayor de
7 días). Dada la dificultad para precisar la cantidad de volumen menstrual, se considera que éste es excesivo
cuando presenta coágulos o cuando es causa de anemia ferropriva.

- Metrorragia: sangrado uterino excesivo y extemporáneo, es decir, en momentos del ciclo que no corresponden
a la menstruación. Puede ser disfuncional (originada en un trastorno de la secreción de esteroides sexuales
que se asocia a anovulación) u orgánica.

2. Trastornos de la regularidad:

- Amenorrea: Ausencia o interrupción de la menstruación. Puede ser primaria (no se ha producido a los 14-16
años) o secundaria (ausencia de regla durante 90 días o lo equivalente a 3 ciclos normales).

- Intemestrual o Spoting: Sangrado escaso, que puede ocurrir luego de la ovulación durante un ciclo normal
debido a la caída de estrógenos o la toma de ACO por insuficiencia estrogénica

- Oligomenorrea: Menstruación poco frecuente, períodos de más de 35 y menos de 90 días., con sangrado en
cantidad normal.

- Polimenorrea: Menstruación muy frecuente, períodos menores a 21 días, aunque en cantidad normal.

MENOPAUSIA:

Cuando se acerca la menopausia los ciclos comienzan a tener una duración variable e irregular. Además, se va
produciendo una elevación de los niveles de FSH. La menopausia se establece cuando la mujer lleva un año de
amenorrea. La edad media en que esto ocurre está entre los 45 y 55 años, aunque las alteraciones del ciclo suelen
comenzar alrededor de los 47 años y son variables. En algunas mujeres los ciclos regulares pueden llegar hasta la
menopausia y que los periodos cesen de forma brusca. En otras, la duración del ciclo puede ser variable, con algunos
ovulatorios y otros anovulatorios. Los ciclos se pueden reducir por acortamiento de la fase folicular o alargarse debido
a una ausencia de ovulación.

La hemorragia postmenopaúsica es por definición anómala y sus causas incluyen neoplasias del aparato genital, atrofia
endometrial, alteraciones estructurales y estimulación endometrial yatrógena, secundaria a terapias hormonales.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA:

En general son hemorragias disfuncionales causadas por asincronía del eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario (H-H-O).
Representan más del 85% de los trastornos menstruales en mujeres en edad fértil no embarazadas y el 95% de las
hemorragias disfuncionales en pacientes menores de 20 años; entre los 20 y 40 años este porcentaje disminuye al
20% para aumentar a cerca del 80% en la perimenopáusia.

Se caracteriza por ausencia de ovulación y formación del Cuerpo Lúteo con falta de estímulo pregestacional y como
consecuencia se produce un endometrio proliferado con carencia de procesos isquémicos, llevando finalmente al
@UNAMATRONAPULENTA
desprendimiento completo. La hemorragia se produce por deprivación relativa ya que la proliferación endometrial
constante y prolongada excede el límite crítico de sustentación hormonal.

1) Sus características principales son:

 Duración y cantidad variable
 No son regulares
 El inicio es imprevisible
2) Clínicamente se puede presentar como:
 Sangrado cíclico c/ 28 días c/esterilidad 50%
 Oligomenorrea anovulatorio 28%
 Polimenorrea anovulatoria 22%
3) Las causas más comunes son:
 Inmadurez del Eje (sobre todo los primeros 3 años postmenarca).
 Alteración hipotalámica leve en pacientes con: Estrés; Ejercicio extremo; obesidad; cambios bruscos de peso.
 Hiperprolactinemia
 Síndrome de ovario poliquísticos

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL OVULATORIA:

Se manifiesta con síntomas premenstruales (sensibilidad mamaria a la palpación, dismenorrea o aumento de peso.) y
por lo general son regulares. Las formas más frecuentes de presentación son las siguientes:
1. Hipermenorrea/Metrorragia de la Ovulación: Se produce por caída de los niveles estrogénicos hacia la fecha
de la ovulación (25%). Más de la mitad de las mujeres que ovulan tendrán pérdidas al menos microscópicas
hacia la mitad del ciclo. Se presenta como:

- Metrorragia hacia el día 14 con un ciclo de duración normal.

- Hemorragia de escasa cantidad hacia el día 14 con ovulación retardada y Oligomenorrea.
- Metrorragia el día 14 que se prolonga hasta la menstruación el día 28 del ciclo.

2. Insuficiencia del Cuerpo Lúteo: Se produce a una deficiente producción de progesterona o a un periodo de
secreción anormal en duración o cronología (precoz o tardía). La producción de progesterona es insuficiente
para una adecuada maduración endometrial, además, pueden causar esterilidad o infertilidad. Se presentan
como:

- Polimenorrea: Ciclos cortos por involución temprana del Cuerpo Lúteo o insuficiente producción de esteroides.
- Menorragia: La maduración irregular del endometrio durante la fase secretora produce menstruaciones que
exceden el tipo normal para la paciente.

3. Persistencia del Cuerpo Lúteo: Actividad prolongada del Cuerpo Lúteo produce las siguientes alteraciones:

- Oligomenorrea: Niveles bajos pero prolongados de Progesterona con menstruación al descender estos niveles
hacia el día 14 del ciclo.

- Menorragia: Niveles normales y prolongados de Progesterona determinan sangrado abundante por estimulación
progestacional prolongada del endometrio.

En general la hipermenorrea y el sangrado intermenstrual son ovulatorios. La metrorragia la Polimenorrea y

Oligomenorrea son anovulatorios.

TRATAMIENTO DEL SANGRADO VAGINAL:

Este se repite una vez descartada lesión orgánica. Habitualmente las pacientes que tienen hipermenorrea, menorragia
o sangrado intermenstrual tienen ciclos ovulatorios mientras que las que consultan por Polimenorrea, Oligomenorrea
o metrorragias lo más común es que presenten ciclos anovulatorios.
@UNAMATRONAPULENTA
1) Pacientes con hipermenorrea y menorragia: Las causas más frecuentes de hipermenorrea y menorragia son los
miomas y la presencia de DIU. Menos frecuentemente la endometriosis. Estas entidades deben ser descartadas
mediante el examen ginecológico y la ecografía. Una vez descartada estas patologías debe realizarse el tratamiento
hormonal. Para el manejo del sangrado en las pacientes con DIU ver Normas de uso de DIU.
2) Sangrado Intermenstrual: Este es un sangrado ovulatorio que ocurre en general a mitad del ciclo por caída de los
niveles estrogénicos. Deben descartarse vulvovaginitis, cervicitis, uso de ACO y embarazo. En las pacientes que
sangran por el uso de ACO se deben usar los de mayor dosis o pasar a trifásicos (Ver Normas Uso de ACO)
3) Pacientes con poli/Oligomenorrea o metrorragia: La causa más común de este patrón de sangrado es la anovulación
sobre todo en pacientes perimenárquicas y perimenopáusicas. Una vez descartados emergencia y embarazo conviene
asumirlo como tal y realizar su tratamiento en base a la edad de la paciente y el deseo reproductivo.

Esquema General de Tratamiento

Paciente en edad fértil que desea anticoncepción:
1) Anticonceptivos Combinados Orales:
 1 comprimido por día desde el primer día de sangrado hasta terminar la caja, luego descansar 7 días y reiniciar
el esquema.
2) Paciente en edad fértil que no desea anticoncepción o con contraindicación para ACO:
 Acetato de Medroxiprogesterona (FARLUTALE) 1 comprimido por día o
 Acetato de Noretisterona (PRIMOLUTNOR) 1 comprimido por día.
 En ambos casos deben darse durante 12 días en la fase lútea de cada ciclo (del día 12 al día 24) o
 Estrógenos (PREMARIN) 1 comprimido por día desde el día 1 al 25 del ciclo + Medroxiprogesterona
(FARLUTALE) 1 comprimido por día desde el día 15 al día 25 del ciclo.
3) Paciente perimenopausica:
 ACO si puede o desea (según Normas) o
 Estrógenos (PREMARIN) 1 comprimido por día desde el día 1 al 25 del ciclo + Medroxiprogesterona
(FARLUTALE) 1 comprimido por día desde el día 15 al día 25 del ciclo.
4) Paciente que desea embarazo y no lo logra:
 Derivación para inducir la ovulación.

Esquema de Resumen de Actuación ante una paciente con sangrado uterino anormal se encuentra en página 8 del PDF
Sangrado Uterino Anormal

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Trastorno endocrino metabólico, patología frecuente, tiene una

incidencia 5-7% en edad fértil.

El hallazgo aislado de ovarios poliquísticos en la ECO no hace de

diagnóstico de SOP

Principal causa de amenorrea, infertilidad, y signos de

hiperandrogenismo, tales como el acné y el hirsutismo.

DEFINICIÓN:

Disfunción ovárica causada por hiperandrogenismo con o sin

hiperandrogenemia. El SOP es un desorden hiperandrogenico
asociado con oligoovulacion crónica y morfológica de ovario
poliquístico.

Hiperandrogenismo: o exceso de andrógenos es una condición médica caracterizada por niveles excesivos de
andrógenos y la exacerbación de sus efectos asociados en el cuerpo.

@UNAMATRONAPULENTA
ETIOLOGÍA:

Factores genéticos, genes y mutaciones o alteraciones de la esteroidogénesis y trastornos de la secreción de insulina,

factores ambientales.

FISIOPATOLOGIA

Destacan al menos 3 tipos de alteraciones interrelacionadas entre si una disfunción neuroendocrina (hipersecrecion
de la hormona luteinizante) Un trastorno metabólico (resistencia insulinica e hiperinsulinemia) y una disfunción de la
estereidogenesis, y de la foliculogenesis ovarica.

- Disfunción neuroendocrina: se caracteriza por un aumento de la secreción de hormona luteinizante (LH) y una
secreción de hormona foliculo estimulante (FSH) normal o disminuida.
- Disfunción metabólica: está representada principalmente por una resistencia de insulina periférica que se
expresa por una hipersecrecion de insulina. Esta a su vez promueve una mayor secreción de andrógeno por el
ovario y las suprarrenales; estimula la secreción de LH y además disminuye la síntesis hepática de la (globulina
transportadora de hormonas sexuales).
- Disfunción de la esteroidogenesis ovárica/ suprerrenal: es un pilar fundamental en este síndrome y se
caracteriza por una alteración de la biosintesis de los andrógenos, la cual tanto en el ovario como en la
suprarrenal está determinada por la actividad de una enzima denominada citocromo P450 c17. En pacientes
con SOP la actividad de esta enzima esta aumentada, lo que lleva a una mayor producción de andrógenos
ováricos y adrenales. El aumento de los andrógenos intraovaricos, altera el desarrollo de los folículos y la
ovulación.
- Disfunción de la foliculogenesis: se ha podido establecer, mediante estudios ultrasonograficos y biopsias
ováricas, que las pacientes con SOP presentan un pool de folículos en crecimiento de dos a tres veces superior
que las mujeres sanas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

- Las manifestaciones clínicas se inician en el periodo perimenarquico con la aparición de alteraciones

menstruales en los dos tercios de la adolescencia, principalmente oligomenorrea (anovulación crónica).
- Los trastornos menstruales se asocian frecuentemente a la obesidad.
- Otras manifestaciones del hiperandrogenismo clínico o de laboratorio.
- Ovario poliquístico en ECO de acuerdo a los criterios de Rotterdam.

De todas las manifestaciones cutáneas solo el hirsutismo, el acné y la alopecia han sido aceptadas como criterio
diagnóstico de hiperandrogenismo.

Luego de excluir otras formas de hiperndrogenismo, el síndrome de ovario poliquistico podría ser diagnosticado en
pacientes que presentaran a lo menos 2 de las 3 siguientes características.

CUADRO CLÍNICO DEL SOP:

- Trastornos menstruales: generalmente se presentan en el periodo perimenárquico. Se deben considerar como

posibles signos tempranos de SOP una vez que se cumplen 2 años desde la menarquia.
- Oligomenorrea, amenorrea secundaria, metrorragia disfuncional.
- Infertilidad.
- Obesidad.
- Hiperandrogenismo: acné, seborrea, hirsutismo y alopecia androgénica.
- Hiperinsulinismo: obesidad central, acantosis nigricans en pliegues y acrocordones.

EXAMENES DE LABORATORIO:

- FSH/LH. - Prolactina.
- Estradiol. - Testosterona total y SHBG.
- TSH. - Androstenediona.
@UNAMATRONAPULENTA
 - DHEA/DHEAS. - Eco pélvica.
- Eco abdominal.

TRATAMIENTO:

Está orientado a corregir el hiperandrogenismo, los trastornos menstruales y las alteraciones metabólicas asociadas
(obesidad y resistencia a la insulina) recordar que el tratamiento oportuno permite prevenir las grandes consecuencias
como: enfermedad cardiovascular e hipertensión, resistencia a la insulina, diabetes, diabetes gestacional, cáncer de
endometrial) mayor tasa de abortos.

Tratamiento anovulación:

- Corrección de la obesidad.
- Progestágenos cíclicos x 7 a 10 días o ACO antiandrogénicos.
- Deseo de embarazo: citrato de clomifeno o gonadotropinas (FSH).

Tratamiento hiperinsulinemia:

- Corrección de obesidad.
- Metformina.

Tratamiento hiperandrogenismo:

- Anticonceptivos antiandrogénicos: ciproterona, dienogest, drosperinona, clormadinona.

- Antiandrógenos específicos: espironolactona 200 mg/día, finosteride 1mg/día, flutamida 125 mg/día.

Los anticonceptivos hormonales son considerados la primera opción en mujeres en edad reproductiva. Estos fármacos
suprimen la secreción de LH y por lo tanto, disminuyen la biosintesis de andrógenos ováricos, aumentan la
concentración plasmática de SHBG disminuyendo los andrógenos libres y además permiten una descamación regular
del endometrio con lo que se evita el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. La drosperinona, al
ser un derivado de la espironolactona, tendría un efecto beneficioso sobre la resistencia a la insulina

CONSECUENCIAS CLÍNICAS DEL SOP:

- Hiperestrogenismo relativo: aumento del riesgo de desarrollar neoplasias malignas estrógeno-dependientes.

- Hiperinsulinemia clínica: aumenta el riesgo de síndrome metabólico, DM 2, cardiopatía coronaria, dislipidemia
e HTA.
- Dislipidemia: con patrón aterogénico, triglicéridos altos y HDL bajo.

ANTICONCEPTIVOS MÁS UTILIZADOS CON MARCA COMERCIAL, COMPOSICIÓN Y USO CLÍNICO:

ANTICONCEPTIVO PILDORAS PLACEBOS HORMONAS INDICACION

ACTIVAS
FEMINOL 21 - GESTODENO 75 mcg Manejo de desórdenes
ETINILESTRADIOL 30 menstruales y
mcg. menopaúsicos.
CICLOMEX 21 - GESTODENO 75 mcg. Tratamiento de
ETINILESTRADIOL 30 irregularidades
mcg. menstruales
CICLOMEX CD 21 7 GESTODENO 75 mcg. Tratamiento de
ETINILESTRADIOL 30 irregularidades
mcg. menstruales sin efecto
androgénico
FEMINOL 15 24 4 GESTODENO 60 mcg. Sd. Disfórico
ETINILESTRADIOL 15 mcg premenstrual
CICLOMEX 15 24 4 GESTODENO 60 mcg. Tratamiento de
irregularidades
 ETINILESTRADIOL 15 menstruales y disminución
mcg. de síntomas
premenstruales
FEMINOL 20 24 4 GESTODENO 75 mcg. Manejo de
ETINILESTRADIOL 20 irregularidades
mcg. menstruales
MICROGEN 20 21 - GESTODENO 75 mcg. Tratamiento de
ETINILESTRADIOL 20 irregularidades
mcg. menstruales leves
MICROGEN 20 CD 21 7 GESTODENO 75 mcg. Recomendado en mujeres
ETINILESTRADIOL 20 con periodos regulares
mcg. pero abundantes.
PLACEBO: FUMARATO
FERROSO 75 mg.
SERENATA 20 24 4 CLORMADINONA Manejo del acné pápulo
ACETATO 2 mg. pustular moderado.
ETINILESTRADIOL 20
mcg.
MARILOW 24 4 NOMEGESTROL 2.5 mg Mujeres mayores de 35
ESTRADIOL 1.5 mg años.
POEM FEM 24 4 NOMEGESTROL ACETATO Manejo de dismenorrea y
2.5 mg. patologías ginecológicas
ESTRADIOL 1.5 mg que responden a
tratamientos con
progestágenos (síndrome
premenstrual y
hemorragia uterina
funcional).

NOVAFEM INYECTABLE ACETATO DE INYECTABLE MENSUAL

MEDROXIPROGESTERONA Olvido de pastillas.
25 MG.
CIPIONATO DE
ESTRADIOL 5MG.
NOGESTA 28 - DESOGESTREL 75 mcg. Lactancia, fumadoras,
hipertensas, diabetes,
migraña, contraindicación
de estrógenos
ARLETTE 28 28 - DESOGESTREL 75 mcg. Lactancia,
contraindicación de
estrógenos.
VANISH 28 DESOGESTREL 75 mcg. Lactancia,
contraindicación de
estrógenos.
NORVETAL 20 21 7 ETINILESTRADIOL 20 Recomendado para
mcg. mujeres que presentan
LEVONORGESTREL 100 efectos secundarios
mcg. exacerbados con mayor
dosis hormonal.
ANULETTE 20 CD 21 7 LEVONORGESTREL 100 Desordenes menstruales
mcg. con sangrado abundante.
ETINILESTRADIOL 20
mcg.

@UNAMATRONAPULENTA
 PLACEBO: FUMARATO
FERROSO 75 mg.

TINELLE 21 7 DIENOGEST 2mg. Tratamiento del acné,

ETINILESTRADIOL 30 seborrea, hirsutismo.
mcg.
TINELLE 3 24 4 DIENOGEST 2mg. Tratamiento acné
ETINILESTRADIOL moderadamente severo.
30mcg.
NORAH 21 7 DIENOGEST 2mg. Acné moderadamente
ETINILESTRADIOL severo.
30mcg.
ACOTOL 21 7 DIENOGEST 2mg Acné moderadamente
ETINILESTRADIOL 30 severo.
mcg.
GYNOSTAT 21 - DESOGESTREL 150 mcg. Mujeres entre 20 y 35
ETINILESTRADIOL 30 años
mcg. Tto. De irregularidades
menstruales.
CICLIDON 21 DESOGESTREL 150 mcg. Recomendado en el inicio
ETINILESTRADIOL 30 de terapia hormonal sin
mcg. factores de riesgo.
GYNOSTAT 20 21 - DESOGESTREL 150 mcg. Mujeres menores de 20 y
ETINILESTRADIOL 20 mayores de 35 años.
mcg.
CICLIDON 20 21 DESOGESTREL 150 mcg. Anovulatorio para
ETINILESTRADIOL 20 mujeres que inician
mcg. terapia anticonceptiva y
mayores de 35 años.

CICLIDON 20 CD 21 7 DESOGESTREL 150 mcg. Inicio de terapia y

ETINILESTRADIOL 20 mayores de 35 con olvido
mcg. por falta de placebos.
ANULETTE 21 LEVONORGESTREL 0.15 mg Recomendado en el inicio
ETINILESTRADIOL 30 de terapia hormonal sin
mcg. factores de riesgo.
ANULETTE CD 21 7 LEVONORGESTREL 0.15 mg Tratamiento de la
ETINILESTRADIOL 30 dismenorrea y de las
mcg. irregularidades
menstruales.
VEXA 20 24 4 DROSPIRENONA 3mg. Tratamiento de acné
ETINILESTRADIOL 20 moderado y trastorno
mcg. disfórico premenstrual
FEMELLE 20 24 4 DROSPIRENONA 3 mg. Disminuye los efectos del
ETINILESTRADIOL 20 síndrome disfórico
mcg. premenstrual.
FEMELLE 20 FOL 24 4 DROSPIRENONA 3 mg. Tratamiento de los
ETINILESTRADIOL 20 síntomas del trastorno
mcg. disfórico menstrual,
LEVOMEFOLATO DE tratamiento del acné
CALCIO 0,451 mg vulgaris.
@UNAMATRONAPULENTA
 PLACEBO:
LEVOMEFOLATO DE
CALCIO 0,451 mg.

FEMIPLUS 20 24 4 DROSPIRENONA 3mg. Efecto

ETINILESTRADIOL 20 antimineralocorticoides y
mcg. antiandrogénico, efectivo
para acné, seborrea y
retención de líquido de
origen hormonal.
VEXA CD 21 7 DROSPIRENONA 3mg. Tratamiento de
ETINILESTRADIOL 30 dismenorrea y trastornos
mcg. menstruales en mujeres
que no toleran
progestágenos de
segunda generación.
FEMELLE 21 7 DROSPIRENONA 3 mg. Trastornos menstruales y
ETINILESTRADIOL 30 dismenorrea con menos
mcg. efectos secundarios.
FEMELLE FOL 21 7 DROSPIRENONA 3 mg. Aumenta los niveles de
ETINILESTRADIOL 30 folatos con el objetivos
mcg. de reducir los efectos del
LEVOMEFOLATO DE tubo neural en embarazo
CALCIO 0,451 mg. post tto.
PLACEBO:
LEVOMEFOLATO DE
CALCIO 0,451 mg.
FEMIPLUS CD 21 7 DROSPIRENONA 3 mg. Trastornos menstruales y
ETINILESTRADIOL 30 dismenorrea con menos
mcg. efectos secundarios.
LADY-TEN 35 21 CIPROTERONA ACETATO Enfermedades
2mg. androgénicas
ETINILESTRADIOL 35 dependientes como acné
mcg. hirsutismo alteraciones
menstruales asociadas a
SOP.
DIXI 35 21 ACETATO DE Antiandrogénico, acné
CIPROTERONA 2 mg. acentuado y acompañado
ETINILESTRADIOL 35 de seborrea,
mcg. inflamaciones y pápulo
pustuloso y nódulo
quístico y casos leves de
hirsutismo.

HORMONAS ACTIVAS:

PROGESTÁGENOS:

 ACETATO DE CLORMADINONA: deriva de la 17-hidroxiprogeterona. pertenece al grupo de los gestágenos,

también llamados progestágenos, de segunda generación. es un progestágeno antiandrogénico.

 DESOGESTREL: es un anticonceptivo progestágeno sin efectos androgénicos. es más adecuado para utilizarlo
durante la lactancia y en mujeres que no pueden o no quieren utilizar estrógenos. Al revés que con otros
anticonceptivos tradicionales con sólo progestágeno, el efecto anticonceptivo de desogestrel se consigue
 fundamentalmente mediante la inhibición de la ovulación, la ausencia del pico de la LH a la mitad del ciclo y del
aumento de la progesterona en la fase lútea. Otros efectos incluyen un aumento de la viscosidad del moco
cervical.

 DIENOGEST: es un progestágeno que combina las propiedades de la progesterona y de los derivados de la 19

nortestosterona. Presenta una moderada afinidad por los receptores de la progesterona, pero con acción
progestacional y antiandrogénica significativa y sólo una moderada actividad antigonadotrófica

 ACETATO DE NOMEGESTROL: es un progestágeno altamente selectivo derivado de la progesterona. El

acetato de nomegestrol tiene una actividad anti-gonadotrópica, una actividad anti-estrogénica mediada por el
receptor progesterona, una actividad anti-androgénica moderada, y es desprovista de cualquier actividad
estrogénica, androgénica, glucocorticoide o mineralocorticoide.

 LEVONORGESTREL: es una progestina sintética de segunda generación. Es el principio activo de

algunos métodos anticonceptivos hormonales como los implantes subcutáneos, los anticonceptivos de
emergencia -píldora del día después-, píldoras anticonceptivas y dispositivos intrauterinos. Previene
la ovulación, la maduración y la salida del óvulo del ovario (efecto anovulatorio), evitando la unión del óvulo con
el espermatozoide Aumenta la viscosidad del moco cervical, dificultando el transporte de los espermatozoides
e impidiendo que estos se unan al óvulo (efecto anticonceptivo)

 DROSPIRENONA: es una progestina esteroidea anti-androgénica sintética usada en algunas formulaciones

de píldoras anticonceptivas y píldoras de terapia de reemplazo hormonal posmenopáusico. Difiere de otras
progestinas sintéticas en su más cercano parecido a la progesterona natural. La drospirenona sirve para
el método de yuzpe.

 GESTODENO: El gestodeno es un progestágeno androgénicamente neutral, significando que las pastillas

anticonceptivas que contienen gestodeno no exhiben efectos secundarios androgénicos (por ejemplo, acné,
hirsutismo, aumento de peso) usualmente asociados con pastillas anticonceptivas de segunda generación, tales
como los que contienen levonorgestrel.

 CIPROTERONA: La ciproterona acetato es un derivado de la Progesterona al que se le conocen

propiedades antiandrogénica. Inhibe la unión de los andrógenos a los receptores de la glándula sebácea
anulando el paso de testosterona a dihidrotestosterona disminuyendo así la producción de sebo.

ESTROGENOS:

 ETINILESTRADIOL: es un estrógeno derivado del estradiol, ocasiona un aumento del grosor y la

cornificación del a vagina y promueve la proliferación del endometrio.

 ESTRADIOL: 17b-estradiol, un estrógeno natural idéntico al 17b-estradiol (E2) endógeno humano. Este
estrógeno apoya el revestimiento de la vagina, las glándulas cervicales, el endometrio, y el revestimiento de
las trompas de Falopio. Realza el crecimiento del miometrio.

GENERALIDADES EN MAC

ACO:

Plazo de 5 días desde el inicio del sangrado puede iniciarse el uso sin necesidad de protección adicional.

Puerperio (con lactancia materna):

@UNAMATRONAPULENTA
 - Menos de seis semanas y principalmente amamantando: no
- De seis semanas a seis meses de puerperio y principalmente amamantando: no.
- Más de seis meses de puerperio y con amenorrea: sí.

Puerperio (sin lactancia materna):

- Menos de 21 días de puerperio: no se recomienda.

- Veintiún días o más de puerperio: en el caso de mujeres que no presenten otros factores de riesgo de
tromboembolia venosa, por lo general, puede iniciarse el uso.
- Mujeres que reúnen los requisitos médicos y sin retorno de los ciclos menstruales: puede iniciarse el uso de
inmediato si se tiene la certeza razonable de que la mujer no está embarazada + método adicional.

Posaborto: Puede iniciarse el uso de inmediato después del aborto. No es necesario proporcionar protección
anticonceptiva adicional.

Cambio de método cuando el anterior era hormonal:

- Si la mujer ha utilizado su método hormonal de manera correcta y consistente, o si se tiene la certeza

razonable de que no está embarazada, puede iniciarse el uso de inmediato, sin necesidad de protección
adicional.
- Si el método anterior de la mujer era un anticonceptivo inyectable, debe iniciarse el uso en el momento en que
debería repetirse la inyección, sin necesidad de protección adicional.

Cambio de método cuando el anterior era un método no hormonal (tampoco el DIU):

- Si, dentro de los 5 días desde iniciado la menstruación, no necesita protección adicional.
- Más de 5 días, de inmediato y usar protección adicional.

Cambio de método cuando el anterior era un DIU (incluido el DIU liberador de levonorgestrel):

- En un plazo de cinco días desde el inicio del sangrado menstrual: puede iniciarse el uso. No es necesario
proporcionar protección anticonceptiva adicional. El DIU puede retirarse en ese momento.
- Más de cinco días desde el inicio del sangrado menstrual: puede iniciarse el uso, con o sin actividad sexual
retirar el DIU al momento de la siguiente menstruación.

OLVIDO PILDORAS QUE CONTIENEN HASTA 20 MCG DE ETINILESTRADIOL:

Olvido o imposibilidad de tomar una píldora activa (con hormonas), o se empieza un paquete un día tarde:

- Tomar la píldora lo antes posible y continuar con las siguientes de forma normal, si no se la puede tomar,
desecharla y seguir con las demás normales.
- Según cuándo la mujer se dé cuenta de que se olvidó de tomar píldoras, puede tomar dos píldoras el mismo día
(una al momento de recordar y la otra en el horario normal) o incluso a la misma hora.
- No es necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional.

Olvido o imposibilidad de tomar dos o más píldoras activas (con hormonas) seguidas, o se empieza un paquete dos o
más días tarde:

- La mujer debe tomar una píldora activa (con hormonas) tan pronto como sea posible y luego continuar tomando
las píldoras diariamente, una por día.
- Si la mujer se olvida o no puede tomar dos o más píldoras activas (con hormonas), puede tomar la primera
píldora que olvidó y luego continuar tomando el resto de las píldoras omitidas (una por día) o desecharlas para
cumplir el calendario.
@UNAMATRONAPULENTA
 - Según cuándo la mujer se dé cuenta de que se olvidó de tomar píldoras, puede tomar dos píldoras el mismo día
(una al momento de recordar y la otra en el horario normal) o incluso a la misma hora.
- La mujer también deberá usar preservativo o abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que haya tomado
píldoras activas (con hormonas) durante siete días seguidos.
- Si el olvido fue en la 3era semana, terminar con las píldoras activar y empezar un nuevo paquete.
- Si la mujer se olvidó o no pudo tomar píldoras en la primera semana y tuvo relaciones sexuales sin protección,
tal vez desee considerar el uso de anticoncepción de emergencia.

¿Por qué no se usan los ACO/ACI combinados en lactancia? Porque el estrógeno genera una alteración y/o inhibición
en la lactogénesis, provocando una inhibición de los receptores de prolactina al alveolo y con ello menos prolactina, lo
que conlleva a que se eyecte menos leche.

El uso de ACO en mujeres de mayor edad (especialmente mayores de 40 años), el uso de aco está asociado a un mayor
riesgo de patología arterial cuando existen otros factores de riesgo.

Efectos benéficos: Efectos adversos menores: Efectos adversos severos:

-elevada eficacia anticonceptiva
-reducción y regulación de los
sangrados uterinos
-reducción del riesgo de presentar
cáncer de ovario y de endometrio
-reducción del riesgo de embarazo
ectópico
-alivio de dismenorrea y síndrome
pre-menstrual
-disminución del riesgo de
presentar quistes ováricos
funcionales
-disminución del riesgo de
enfermedad inflamatoria pélvica
-disminución del riesgo de pérdida
de densidad ósea
-reducción del riesgo de presentar
miomas uterinos
-cefalea
-náuseas/vómitos
-mastalgia
-aumento de peso
-acné
-edema
-flujo vaginal inespecífico
-tensión pre-menstrual
-disminución de la lívido
-ánimo depresivo
-alteraciones ocasionales de los
sangrados uterinos por
modificaciones del endometrio
inducidas por el uso de ACO
-algunas mujeres pueden
presentar cloasma (manchas en
la cara)
-enfermedades del sistema
circulatorio: mayor riesgo de
enfermedad tromboembólica
-HTA: la mayoría de las mujeres que
usan ACO presentan un aumento de su
P/A. Sólo un 25% desarrolla HTA
clínica, reversible al suspender el
tratamiento
-Cáncer de mama: las usuarias de ACO
que contienen 30 mcg o más de EE
tienen un aumento en el riesgo de
presentar cáncer de mama
-Cáncer de cuello uterino: aumenta el
riesgo cuando se ha usado el ACO más
de 5 años en pacientes portadoras del
VPH oncogénico
-Enfermedades hepáticas: la ictericia
colestásica es más frecuente en
pacientes que usan ACO.

Reacciones adversas:

La cefalea se asocia al efecto del estrógeno sobre las neuronas del trigémino que activarían la
secreción de neuropéptidos capaces de regular el flujo sanguíneo y la inflamación local en tejidos
periféricos como las menínges través de una vasoconstricción transitoria de arterias
intracraneales y posterior vasodilatación rebote en los vasos cerebrales y meníngeos. Niveles bajos
Cefalea de estrógenos como ocurre en el periodo menstrual igual activan las neuronas trigeminales, que
mediante la activación de receptores citoplasmáticos también pueden generar cefalea.
Los estrógenos se unen a los receptores muscarinicos B-adrenergicos (SNS) y dopaminergicos,
aumentando la actividad de dopamina que es una CATECOLAMINA, generando vasoconstricción de
los vasos cerebrales con una consiguiente isquemia y dolor.

Se produce ya que la progesterona genera una relajación de la musculatura lisa del aparato
Nauseas gastrointestinal, suele aparecer en los primeros 3 ciclos.
Se produce una hiperplasia de los conductos glandulares debido a los estrógenos y los alveolos o
lobulillos se hipertrofian debido a la progesterona. Al existir fluctuaciones de estrógenos y
Mastalgia
progesterona se va a generar retención de agua y sodio lo que llevara a un edema en el estroma de
la mama, en consecuencia se aumenta la consistencia de la mama y se inflama generando dolor..
 El estrógeno genera una estimulación del transportador de las hormonas sexuales (SHBG). Al existir
menos estrógeno endógeno este no va a poder estimular al trasportador, por lo tanto se aumentara
la cantidad libre de todas las hormonas sexuales entre ellas testosterona. Este andrógeno
desencadena el crecimiento y desarrollo de la glándula sebácea estimulando la formación de sebo
Acné promoviendo la actividad e hipertrofia de la glándula sebácea. Por otro lado la progesterona se une
a los receptores que transportan los andrógenos, aumentando los andrógenos libres.
Ovario  testosterona  DHEAS  estimulo primario  Sebocito alfa reductasa 
Testosterona  DHT  se une a receptores citoplasmáticos, es transportado al núcleo, se activa
la diferenciación del sebocito  aumentando la producción del sebo.
El "spotting" se atribuye a un desequilibrio entre el aporte estrogénico y gestagénico que
incrementa el proceso de seudodecidualización, y en consecuencia, la fragilidad capilar del
endometrio. Se suelen presentar más frecuentemente en los primeros ciclos y dependiendo de la
etapa del ciclo en que se produzca el sangrado, puede atribuirse a déficit o efecto inadecuado del
estrógeno (etapa folicular 1-14) o gestágeno (lútea – proliferativa 14-28)
Un efecto insuficiente o inadecuadao del gestágeno sobre el endometrio. Los gestágenos
anticonceptivos actúan sobre la estructura y vascularización del endometrio; suprimen la actividad
proliferativa del endometrio (inducida por el estrógeno) y estimulan su decidualización, proceso en
Spotting
el que se transforman las células estromales del endometrio en células deciduales, además de inducir
atrofia de las glándulas endometriales y estroma. Estos efectos dependen de la dosis y tiempo
de exposición al gestágeno, es por ello que una decidualización y atrofia inadecuada son probables
en los primeros meses de uso del preparado, así como también más probable con gestágenos de
2da o 3ra generación, produciéndose spotting, y la atrofia es más común con los preparados
intramusculares que con los orales, produciéndose amenorrea.
Al disminuir los estrógenos endógenos no se produce la estabilidad del endometrio porque no hay
proliferación de las glándulas endometriales.
Se produce debido a que la progesterona tiene un efecto mineralocorticoide, ya que estimula a la
Aumento de aldosterona de la zona glomerulosa de la corteza adrenal, esta aldosterona a nivel renal, retiene Na
peso y con ello agua. Además la progesterona genera una estimulación del cortisol de la zona fasciculada,
este cortisol provoca resistencia a la insulina, que que inhibe el receptor MRS1.
Debido al ↑ de progesterona  Inhibe GnRH a nivel hipotalámico  no aumenta FSH  no hay
maduración del folículo ni de las células de la teca (por que no se produce estrógeno)  no hay peack
Disminución
de LH.
de la libido
La LH y el estrógeno no van a poder estimular a las células intersticiales por lo que liberan menos
androstenediona  como consecuencia  ↓ estradiol y andrógenos (testosterona).

Acción sobre el sistema:

Los estrógenos estimulan la síntesis hepática de angiotensinógeno, lo cual estimula el

sistema Renina - Angiotensina - Aldosterona, sistema que determina vasoconstricción
renal con disminución del flujo plasmático renal e Hiperaldosteronismo Secundario con
retención de sodio agua, elevación del volumen plasmático y del gasto cardiaco, la hipertensión
arterial producida por anticonceptivos no se explicaría totalmente por estos mecanismos, y se ha
PA ELEVADA podido observar un aumento de la actividad de la dopamina Hidroxilasa (convierte dopamina 
noradrenalina) que podría producir activación del sistema nervioso simpático; aumentara el GC y
la PA,
Los ACO impactan sobre el sistema renina - angiotensina, principalmente sobre el
angiotensinógeno (8 veces más); Además aumenta la renina como respuesta al aumento de
estrógenos (Factores vasoconstrictores implicados en el aumento de la P/A).
Metabolismo lipídico  Estas modificaciones se producen de forma progresiva durante los tres
primeros meses de la toma y dependen del número de moléculas a metabolizar por el hígado, de
su configuración y conformación. El etinilestradiol, el 17-beta estradiol, el mestranol
 Colesterol
(estrógeno) a las dosis utilizadas normalmente, increntan la síntesis de trilicéridos y HDL por
el hígado, así como la metabolización de LDL y la liberación de VLDL con lo cual otorgan un
efecto protector contra las ateromatosis.

@UNAMATRONAPULENTA
 Los gestágenos por su parte, tienen una acción contrapuesta, esto debido a que combinan efectos
gestagénicos y androgénico, y por lo tanto su efecto final dependerá de las dosis y el grado de
androgenicidad del preparado. El levonorgestrel (relativamente androgénico) tiende a elevar las
concentraciones de LDL y a disminuir las concentraciones de HDL, generando un efecto
favorecedor para la ateromatosis. Mientras el preparado tenga menor efecto androgénico,
como ocurre en los preparados de 3ra generación, este presentará un menor riesgo de formar
ataeromas.
Se puede señalar que el uso de anticonceptivos combinados no parece condicionar por si solo un
aumento del riesgo de ateromatosis, y en caso de producirse son otros factores de riesgo, como
por ejemplo tabaco, hipertensión arterial, etc., los que favorecen su instauración.
El estrógeno actúa a nivel hepático disminuyendo la unión de los triglicéridos al LDL y esto genera
aumento del colesterol total, junto a un aumento de la lipolisis, aumento de los ácidos grasos.
Se produce ya que el estrógeno induce la síntesis de factores de coagulación como el 1, 5, 7, 9 y
Trombosis 10, fibrinógeno y disminuye la antitrombina 3, esta tendencia crea un estado de
hipercoagulabilidad y por lo tanto riesgo cardiovascular
Conforme aumenta este riesgo a mayor edad, consumo de cigarrillos e hipertensión, la patogenia
puede relacionarse con el efecto del estrógeno sobre los factores de la coagulación, el cigarrillo
favorece la agregación plaquetaria, así como también, aumento de las catecolaminas
Accidente (vasoconstrictores) que aumentan la presión arterial.
cerebro La nicotina tiene efecto trombogenico derivados de la interacción de esta con el metabolismo de
vascular tromboxano (potente VC), además estimula a los ganglios autonómicos y la unión neuromuscular,
se une a los receptores nicotínicos distribuidos en el SNC y libera catecolaminas que producen
actividad simpática, VC.

El aumento de progesterona actúa a nivel de la zona fasciculada provocando el aumento de

Metabolismo cortisol, inhibe la absorción de glucosa, ya que inhibe los receptores IRS1, disminuyendo la
de H de C fosforilacion, lo que llevara a la resistencia a la insulina.

Según su contenido también pueden clasificarse en:

- Anticonceptivos orales con bajas dosis: productos que contiene menos de 50 ug de etinilestradiol.
- Anticonceptivos orales de primera generación: productos que contienen 50 ug o mas de etinilestradiol
- Anticonceptivos orales de segunda generación: productos que contienen levonorgestrel, norgestimato, y otros
integrantes de la familia de la norentindrona, y 30 – 35 ug de etinilestradiol.
- Anticonceptivos orales de tercera generación: productos que contienen desogestrel o gestodeno, 20-30 ug de
etinilestradiol.
- Anticonceptivos orales de cuarta generación: aquellos que contienen drospirenona.

ACI:

Se inicia dentro de 7 días desde el inicio de la menstruación sin necesidad de protección adicional.

Puerperio (con lactancia materna):

- Menor de 6 semanas: no
- Entre 6 y 6 meses: no
- Mayor a 6 meses: puede administrarse la primera inyección de AICs tal como se recomienda para otras
mujeres que tienen amenorrea.

Puerperio (sin lactancia materna):

- Menos de 21 días de puerperio: el uso de ACI, generalmente, no se recomienda.

- 21 días o más de puerperio y sin retorno de los ciclos menstruales: puede administrarse la primera inyección
de inmediato si se tiene la certeza razonable de que la mujer no está embarazada + protección.
- Mayor a 21 días: sí. @UNAMATRONAPULENTA
Posaborto: La primera inyección puede administrarse inmediatamente después del aborto. No es necesario
proporcionar protección anticonceptiva adicional.

Cambio de método cuando el anterior era hormonal:

- Si la mujer ha utilizado su método hormonal de manera correcta y consistente, o si se tiene la certeza

razonable de que no está embarazada, la primera inyección puede administrarse de inmediato.
- Si el método anterior de la mujer era otro anticonceptivo inyectable, la inyección debe administrarse en el
momento en que debería repetirse la inyección, sin necesidad de protección.

Cambio de método cuando el anterior era un método no hormonal (tampoco el DIU):

- Puede administrarse la primera inyección de inmediato si se tiene la certeza razonable de que la mujer no está
embarazada. No es necesario esperar la siguiente menstruación. Más de 7 días del inicio menstrual agregar
protección adicional.

Cambio de método cuando el anterior era un DIU (incluido el DIU liberador de levonorgestrel):

- En un plazo de siete días desde el inicio del sangrado menstrual: puede administrarse la primera inyección. No
es necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional. El DIU puede retirarse en ese momento.
- Más de 7 días del inicio de la menstruación, con o sin actividad sexual retirar el DIU al momento de la siguiente
menstruación.

Efectos beneficiosos: Efectos adversos menores: Efectos adversos severos:

-altamente eficaces
-no se requiere de examen
pélvico antes de iniciar su uso
-no interfiere con el coito
-pocos efectos secundarios
-similares a los observados con los ACO -no se describen, pero al
-sangrados menstruales: la dosis entregada respecto debiesen ser
por los ACI y los niveles de esteroides en el similares a los observados con
plasma cambian a lo largo del mes, por esto, la los ACO
mayoría de las usuarias presenta un sangrado
endometrial alrededor de 15 días después de
su administración, que coincide con la caída de
los niveles plasmáticos del estradiol sintético

Efectos adversos:

Los dos componentes del ACI están en distintos tiempos de acción, siendo en estrógeno de
acción corta, por lo que al estar menos concentrado se “acaba” más rápido y no va alcanzar a
realizar una buena proliferación del endometrio y va a estimular solo algunos receptores para
Spotting progesterona, sin embargo, al estar aumentada la progesterona está igualmente va a generar
un aumento del flujo sanguíneo. Como el estrógeno no pudo reparar (proliferar) adecuadamente,
entonces se va a provocar la fragilidad de los vasos sanguíneos del endometrio con el posterior
sangrado a la mitad del ciclo. (se considera como regla)
El bajo contenido estrogénico presente en los inyectables no tiene el suficiente poder para
hacer crecer el endometrio, y al presentarse un predominio del efecto progestagénico se
produce un aplanamiento y atrofia endometrial, no permanente. En el endometrio
hormonalmente inducido, no se desarrollan las arterias completamente aumentan las fibras
colágenas y las glándulas tienden a la inactividad. La caída del escaso tejido endometrial se
manifestará clínicamente como hipomenorrea o amenorrea. Este efecto sobre el endometrio es
Amenorrea
reversible y a la reanudación de la función ovárica, al suspenderse el uso de los Anticonceptivos
inyectables, se restablecerá su crecimiento y desarrollo.
Los ACI además presentan una liberación progresiva a partir de su incorporación al tejido graso
corporal, con lo que consigue un efecto terapéutico mensual pero a diferencia de las pastillas
anticonceptivas combinadas que entregan diariamente la misma cantidad de esteroide la dosis
entregada por los inyectables mensuales y los niveles de esteroides en el plasma cambian a lo

@UNAMATRONAPULENTA
 largo del mes, pudiendo producir amenorrea cuando los niveles de estrógenos son muy bajos
para formar una capa endometrial.
Cuando la tensión mamaria y/o mastalgia es premenstrual es secundaria al efecto estrogénico
sobre áreas de hiperplasia focal de la mama. Por el contrario, cuando se presenta en el período
descanso es debida a la retención excesiva de agua como consecuencia de la interrupción brusca
de los gestagenos.
Existe un aumento relativo de los niveles EE en relación a los niveles de Progesterona situación
que afecta el tejido glandular de la mama, produciendo una formación imperfecta del lobulillo,
Mastalgia con el consecuente dolor. La prolactina también se vería involucrada en la etiopatogenia, ya que
el aumento de los estrógenos estimula la secreción de prolactina, hormona participante en el
desarrollo lobular de la mama. De la misma manera el hipotiroidismo, puede favorecer esta
condición, debido a que el hipotiroidismo retarda la metabolización de los estrógenos, con el
consiguiente aumento de éste y desencadenamiento de su efecto en la mama.
Se ha demostrado la presencia de mayores niveles de receptores estrogenicos en las pacientes
con aumento de la proliferación epitelial.
La cefalea se provoca por un desequilibrio entre el gestageno endógeno y exógeno disminuyendo
los estrógenos endógenos por lo que se produce una estimulación del nervio trigémino, que libera
Cefalea neuropeptidos que son los que regula el flujo sanguíneo hacia las meninges por lo que si se
produce una vasoconstricción: es cefalea sin aura. En cambio sí hay una vasodilatación y luego
una vasoconstricción es una cefalea con aura.

Sangrados menstruales:

A diferencia de las píldoras anticonceptivas combinadas que entregan diariamente la misma cantidad de esteroide, la
dosis entregada por los inyectables mensuales y los niveles de esteroides en el plasma cambian a lo largo del mes. Por
esto, la mayoría de las usuarias de ACI presenta un sangrado endometrial alrededor de 15 días después de su
administración, que coincide con la caída de los niveles plasmáticos del estradiol sintético.

Posteriormente, presentan sangrados más o menos regulares aproximadamente cada 30 días. El 30% de las mujeres
presenta algún sangrado irregular y el 12% presenta sangrados prolongados en los primeros 12 meses de uso,
alteraciones que representan la razón más frecuente para discontinuar el uso del método.

ANILLO VAGINAL COMBINADO:

Plazo de 5 días desde el inicio del sangrado puede iniciarse el uso sin necesidad de protección adicional.

Mismas indicaciones que el ACO COMBINADO.

- Mecanismo de acción: inhibe completamente la ovulación cuando se usa de acuerdo a las indicaciones.
- Mantiene concentraciones bajas de FSH e inhibe el peak de LH
- Mantiene niveles bajos de progesterona
- Tiene un rápido retorno de la ovulación después de dejar de usarlo
- Se debe empezar a usar dentro de los primeros 5 días de inicio de la menstruación. El anillo vaginal es flexible
y fácil de insertar y retirar, no existe una manera errada de colocarlo, si es que no produce molestias en la
vagina, entonces está bien colocado.
- El anillo puede usarse por 3 semanas, luego viene una semana de descanso mientras se produce la menstruación.
- Retorno de la fertilidad: después del retiro del anillo es rápido con un promedio de 20 días.

Efectos beneficiosos: Efectos adversos:

-se coloca fácilmente por la misma usuaria -sangrado irregular o spotting
-método mensual que no necesita ser ingerido diariamente -vaginitis micótica
-liberación continua con niveles hormonales constantes -leucorrea
-contiene la más baja dosis de EE -náuseas
-evita interferencias con la absorción a nivel gastrointestinal -acné
 -evita el primer paso metabólico hepático -amenorrea

PARCHE TRANSDÉRMICO:

Plazo de 5 días desde el inicio del sangrado puede iniciarse el uso sin necesidad de protección adicional.

Mismas indicaciones que el ACO COMBINADO.

Efectos beneficiosos: Efectos adversos:

-es de baja dosis hormonal -Reacciones en el lugar de aplicación
-es una entrega dosificada semanal -náuseas
-es una liberación continua al sistema circulatorio -labilidad emocional
-se evita el paso por el tracto gastrointestinal -cefalea
-es de fácil aplicación y remoción -malestar mamario

Regreso a la fertilidad: El retorno a la fertilidad tras el uso de parche transdérmico es inmediato tras la interrupción
de su uso, ya que es un método anticonceptivo reversible.

PILDORAS DE PROGESTÁGENO SOLO:

Inicio desde los primeros 5 días de iniciada la menstruación, sin necesidad de protección adicional.

Puerperio (con lactancia materna):

- Menos de seis semanas de puerperio: por lo general, puede iniciarse el uso de AOPS.
- De seis semanas a seis meses de puerperio y con amenorrea: puede iniciarse el uso de AOPS.
- Más de seis semanas de puerperio y con retorno de los ciclos menstruales: puede iniciarse el uso de AOPS en
cualquier mujer.

Puerperio (sin lactancia materna):

- Menos de 21 días de puerperio: puede iniciarse el uso de AOPS. No es necesario proporcionar protección
anticonceptiva adicional.
- Veintiún días o más de puerperio y sin retorno de los ciclos menstruales: puede iniciarse el uso de AOPS si se
tiene la certeza razonable de que la mujer no está embarazada + protección adicional.

Posaborto:

- Puede iniciarse el uso de AOPS inmediatamente después del aborto. No es necesario proporcionar protección
anticonceptiva adicional.

Cambio de método cuando el anterior era hormonal:

- Si el método anterior de la mujer era un anticonceptivo inyectable, puede iniciarse el uso de AOPS en el
momento en que debería repetirse la inyección.

Cambio de método cuando el anterior era un método no hormonal (tampoco el DIU):

- En un plazo de cinco días desde el inicio del sangrado menstrual: puede iniciarse el uso de AOPS sin necesidad
de protección.
- Más de cinco días desde el inicio del sangrado menstrual: puede iniciarse el uso de AOPS + protección.

Cambio de método cuando el anterior era un DIU (incluido el DIU liberador de levonorgestrel):

- En un plazo de cinco días desde el inicio del sangrado menstrual: puede iniciarse el uso de AOPS sin necesidad
de protección.
- Más de cinco días desde el inicio del sangrado menstrual: con o sin actividad sexual retirar DIU al momento
de la siguiente menstruación.
@UNAMATRONAPULENTA
Se determinó que era necesario un periodo de 48 horas de uso de AOPS para lograr efectos anticonceptivos en el
moco cervical.

Tipos:

 Paquete de 28 o 35 píldoras: 0,5 mg de Linestrenol

 Paquete de 35 píldoras: 0,03 mg de levonorgestrel
 Paquete de 28 píldoras: 0,075 mg de Desogestrel

Regreso a la fertilidad: La fertilidad se recupera a las 24 horas después de la eliminación de su administración.

Efectos benéficos: Efectos adversos:

-es uno de los métodos más inocuos debido a la baja dosis de
esteroides que contiene
-son eficaces cuando se administran a la misma hora todos los
días
-mayor eficacia al usarlas en período de lactancia
-eficacia inmediata (<24 horas)
-no afectan la lactancia
-regreso inmediato de la fertilidad cuando se interrumpe su
uso
-presentan escasos efectos metabólicos
-sin efectos cardiovasculares adversos
-puede ser usado por mujeres que fuman, de cualquier edad y
cualquier cantidad
-pueden ser usados por mujeres que no pueden usar estrógenos
-producen cambios en el endometrio,
alterando los sangrados uterinos en
periodicidad, duración y cantidad.
-puede provocar ciclos cortos con sangrado
intermenstrual y goteo
-ocasionalmente se detectan folículos
persistentes o quistes foliculares en el
examen ecográfico, los que habitualmente
son asintomáticos y regresan
espontáneamente 30 a 60 días con o sin
interrupción del método.

PROGESTÁGENOS INYECTABLES DE ACCIÓN PROLONGADA:

Iniciar en un plazo de 7 días desde el inicio del sangrado menstrual, sin necesidad de protección adicional.

Puerperio (con lactancia materna):

- No se recomienda antes de las 6 semanas.

- De seis semanas a seis meses de puerperio y con amenorrea: puede administrarse la primera inyección de
AIPS. Si la mujer está amamantando total o casi totalmente, no es necesario proporcionar protección
- Más de seis semanas de puerperio y con retorno de los ciclos menstruales: puede administrarse la primera
inyección igual que otras mujeres.

Puerperio (sin lactancia materna):

- Menos de 21 días de puerperio: puede administrarse la primera inyección de AIPS. No es necesario

proporcionar protección anticonceptiva adiciona.
- 21 o más días de puerperio y sin retorno de los ciclos menstruales: puede administrarse la primera inyección
si se tiene la certeza razonable de que la mujer no está embarazada + protección adicional.
- Es muy poco probable que una mujer ovule y esté en riesgo de embarazo durante los primeros 21 días del
puerperio.

Post aborto:

- La primera inyección puede administrarse inmediatamente después del aborto. No es necesario proporcionar
protección anticonceptiva adicional.

Cambio de método cuando el anterior era hormonal:

@UNAMATRONAPULENTA
 - Si la mujer ha utilizado su método hormonal de manera correcta y consistente, o si se tiene la certeza
razonable de que no está embarazada, la primera inyección de AIPS puede administrarse de inmediato. No es
necesario esperar la siguiente menstruación.
- Si el método anterior de la mujer era otro anticonceptivo inyectable, la primera inyección de AIPS debe
administrarse en el momento en que debería repetirse la inyección del método anterior. Sin necesidad de
protección.

Cambio de método cuando el anterior era un método no hormonal (tampoco el DIU):

- Puede administrarse la primera inyección de inmediato si se tiene la certeza razonable de que la mujer no está
embarazada. No es necesario esperar la siguiente menstruación. Dependiendo si está con sangrado o no se
ocupara protección adicional y más de siete días desde el inicio del sangrado menstrual: se recomienda que el
DIU se retire al momento de la siguiente menstruación.

Cambio de método cuando el anterior era un DIU (incluido el DIU-LNG):

- En un plazo de siete días desde el inicio del sangrado menstrual: puede administrarse la primera inyección. No
es necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional. El DIU puede retirarse en ese momento.
- Más de siete días desde el inicio del sangrado menstrual: puede administrarse la primera inyección si se tiene
la certeza razonable de que la mujer no está embarazada.
- Con o sin actividad sexual.

Cambio entre AMPD y EN-NET:

- No se recomienda intercalar inyecciones de AMPD y EN-NET.

- Si resulta necesario que una mujer cambie de una inyección a la otra, el cambio debe hacerse en el momento
en que debería repetirse la inyección.

Sangrados abundantes: se realiza lo mismo que con el implanon.

Efectos beneficiosos: Efectos adversos:

-no afectan la lactancia -cambios en el patrón del sangrado
-tienen pocos efectos secundarios -sangrado irregular o intenso
-no contienen estrógeno -amenorrea
-pueden ser administrados por personal médico no capacitado -cefalea
-pueden aumentar la cantidad de leche materna -náuseas, vértigo, vómitos
-no interfieren en el crecimiento y desarrollo de los lactantes -aumento o pérdida de peso

IMPLANTES SUBDERMICOS:

Iniciar en un plazo de 7 días desde el inicio del sangrado menstrual, sin necesidad de protección adicional.

Puerperio con lactancia:

- Menos de seis semanas de puerperio: por lo general, puede colocarse un implante.

- De seis semanas a seis meses de puerperio y con amenorrea: puede insertarse un implante. Si la mujer está
amamantando total o casi totalmente, no es necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional.
- Más de seis semanas de puerperio y con retorno de los ciclos menstruales: puede insertarse el implante tal como
se recomienda para otras mujeres.

Puerperio sin lactancia:

- Menos de 21 días de puerperio: puede insertarse un implante. No es necesario proporcionar protección

anticonceptiva adicional.
@UNAMATRONAPULENTA
 - Veintiún días o más de puerperio y sin retorno de los ciclos menstruales: puede insertarse un implante si se tiene
la certeza razonable de que la mujer no está embarazada + protección.

Post aborto: El implante puede insertarse inmediatamente después del aborto. No es necesario proporcionar protección
anticonceptiva adicional.

Cambio de método cuando el anterior era hormonal:

- Si la mujer ha utilizado su método hormonal de manera correcta y consistente, o si se tiene la certeza razonable
de que no está embarazada, el implante puede insertarse de inmediato.
- Si el método anterior era un anticonceptivo inyectable, el implante debe insertarse en el momento en que debería
repetirse la inyección.

Cambio de método cuando el anterior era un método no hormonal:

- Puede insertarse el implante de inmediato si se tiene la certeza razonable de que la mujer no está embarazada.
- De siete días desde el inicio del sangrado menstrual sin protección adicional.
- Más de siete días desde el inicio del sangrado menstrual: protección adicional.

Cambio de método cuando el anterior era un DIU (incluido el DIU liberador de LNG):

- En un plazo de siete días desde el inicio del sangrado menstrual: puede insertarse un implante. no es necesario
proporcionar protección anticonceptiva adicional. El DIU puede retirarse en ese momento.
- Con o sin actividad sexual durante el ciclo menstrual actual y más de siete días desde el inicio del sangrado
menstrual: se recomienda que el DIU se retire al momento de la siguiente menstruación.

Jadelle:

Para mujeres que pesan menos de 80 kg: Pueden dejarse el implante colocado por un período máximo de cinco años
completos.

Para mujeres que pesan más de 80 kg: Deben considerar seriamente retirarse el implante después de cuatro años
completos de uso debido a que su eficacia se reduce.

Manchado o sangrado escaso: El manchado o sangrado escaso es frecuente con el uso de implantes, particularmente en
el primer año, y no es nocivo. Si no se detecta ningún problema ginecológico y la mujer desea recibir tratamiento, hay
opciones con y sin hormonas disponibles:

- Sin hormonas: antinflamatorios no esteroidales (AINEs)

- Con hormonas (si se cumplen los requisitos médicos): etinilestradiol o ACO de dosis bajas.

Sangrado abundante o prolongado (más de ocho días o el doble de lo que menstrúa habitualmente): Si no se detecta
ningún problema ginecológico y la mujer desea recibir tratamiento, hay opciones con y sin hormonas disponibles:

- Sin hormonas: AINEs

- Con hormonas (si se cumplen los requisitos médicos): etinilestradiol o ACO.

Contraindicaciones: Beneficios:
-embarazo -eficacia anticonceptiva inmediata
-trombosis venosa activa -rápido retorno a la fertilidad
-presencia o historia de enfermedad hepática grave -patrón de sangrado tipo progestágeno oral
-tumores progestágenos-dependientes -pocos efectos adversos
-hipersensibilidad a cualquier componente de Implanon -beneficios en dismenorrea
-sangrado genital sin diagnostico -bajo impacto metabólico
@UNAMATRONAPULENTA
ANILLO VAGINAL DE PROGESTÁGENO SOLO:

Progering: contiene alrededor de 2 gramos de progesterona natural.

- Libera de 10 a 12 mg/día
- Se recambia el anillo a los 3 meses
- Puede dejar de usarse durante 2 horas al día sin alterar significativamente los niveles plasmáticos de
progesterona.

DIU

Diu de cobre: Puede colocarse con o sin menstruación y sin necesidad de anticoncepción adicional.

Puerperio:

- En un lapso de 48 horas después del parto.

- 4 o más semanas post parto con o sin amenorrea.

Post aborto:

- inmediatamente después de un aborto durante el 1er y 2do trimestre.

- No debe insertarse un DIU-Cu inmediatamente después de un aborto séptico.

Como AE:

- Un DIU-Cu puede insertarse en un plazo de cinco días a partir del coito sin protección, como un anticonceptivo
de emergencia.

Como cambio de método:

- Puede insertarse un DIU-Cu de inmediato si se tiene la certeza razonable de que la mujer no está embarazada.
No es necesario esperar la siguiente menstruación. No es necesario proporcionar protección anticonceptiva
adicional.

Diu LNG:

- Insertar en un plazo de siete días desde el inicio del sangrado menstrual sin necesidad de protección adicional.
- Más de 7 días agregar protección adicional.

Puerperio: igual al de cobre.

Post aborto: igual al de cobre.

Cambio de método: Si el método anterior de la mujer era un anticonceptivo inyectable, el DIU-LNG debe insertarse
en el momento en que debería repetirse la inyección.

Análisis obligatorios: examen ginecológico y evaluación de riesgos de ITS.

Manchado o sangrado escaso: El manchado o sangrado escaso es frecuente durante los primeros 3 a 6 meses de uso
del DIU-Cu. No es nocivo y, por lo general, disminuye con el tiempo. En el caso de las mujeres con manchado y sangrado
persistente, y si se justifica desde el punto de vista clínico, se deben descartar otros problemas ginecológicos. Si una
mujer desea tratarse, puede administrarse un tratamiento breve con antinflamatorios no esteroidales (AINEs) los
días que tiene sangado.

@UNAMATRONAPULENTA
Sangrado menstrual más abundante o prolongado que en las menstruaciones normales: es frecuente durante los
primeros 3 a 6 meses de uso del DIU-Cu.

- Tto que se puede ofrecer durante el sangrado: AINEs, ácido tranexámico (agente hemostático).
- No usarse aspirina.
- se deben descartar otros problemas ginecológicos.
- Si el sangrado continúa siendo muy abundante o prolongado —especialmente si hay signos clínicos de anemia—
, o si la mujer no tolera el sangrado, se debe retirar el DIU y ayudarla a elegir otro método.
- A fin de prevenir la anemia, se debe administrar un aporte complementario de hierro o alentar a la mujer a
ingerir alimentos ricos en hierro.

Levonorgestrel:

Efectos beneficiosos: Efectos adversos:

-Debido a que suprime la proliferación
endometrial, disminuye el volumen y la
duración del sangrado menstrual
-Disminución del riesgo de anemia
ferropriva
-Presenta efectos adversos propios de los DIU, ya descritos en el DIU
de cobre
-Amenorrea: es una de las principales causas de descontinuación del
método
-Se pueden presentar efectos adversos similares a los de los métodos
de progestágeno solo

Cobre:

Efectos beneficiosos: Efectos adversos:

-No produce efectos adversos
sistémicos
-Tiene una duración extensa de 10
años
-Puede ser usado en pacientes que
no pueden usar métodos
anticonceptivos hormonales
-Tiene una alta efectividad
-Infecciones: es el efecto adverso más importante. Las infecciones genitales
y pélvicas. Las infecciones pélvicas son más frecuentes en los primeros 20
días post inserción. Ocurren debido a que el instrumento usado para la
inserción, o el mismo DIU, transporta gérmenes desde el tracto genital
inferior hacia el útero durante la inserción. (Infección relacionada con la
inserción es polimicrobiana derivada de la flora cérvico-vaginal endógena en
la que predominan los anaerobios).
-Sangrados uterinos excesivos o prolongados: son más evidentes los
primeros 3 meses después de la inserción. Algunas mujeres pueden presentar
anemia y necesitar terapia ferrosa o la extracción del DIU. Además de la
acción erosiva superficial del DIU, puede producir sangrados prolongados
por crecimiento endometrial irregular.
-Dolor: puede presentarse dismenorrea, dolor pelviano en otros períodos o
molestias durante el coito (Tratamiento: Calor local, Ibuprofeno 400-600
mg cada 8 horas por 5 días).
-Perforación: la perforación se produce generalmente en el momento de la
inserción y se asocia a dolor o sangrado o también puede cursar de forma
asintomática (histerometria >9 cm).
-Incrustación: es un problema que se presentaba en el uso prolongado de
los antiguos DIU. No se ha descrito para los actuales DIU.
- Complicaciones del embarazo: si se produce embarazo DIU en situ hay alto
riesgo de aborto, embarazo ectópico y de infección, especialmente en el
segundo trimestre y aumento de PP.
Si los hilos son visibles se debe extraer debido a que la posibilidad de aborto,
si se deja dentro es cercana al 50%; mientras que si se extrae fácilmente,
sin trauma, durante el primer trimestre, no está aumentada la frecuencia de
aborto en relación con la incidencia natural.

@UNAMATRONAPULENTA
PAE:

Las PAE no impiden la implantación del huevo fecundado en el útero.

Las siguientes condiciones no son contraindicaciones para el uso de las PAE: juventud, obesidad, historia personal o
familiar de enfermedad venosa tromboembólica, cáncer de mama previo o en curso, embarazo ectópico previo,
lactancia, migraña, enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática, diabetes, hipertensión y uso previo de PAE en
el mismo ciclo menstrual.

Con respecto a la lactancia, una mujer que no cumple con los criterios de: menos de 6 meses postparto, lactancia
materna exclusiva y no ha tenido ningún periodo menstrual desde el parto; puede estar en riesgo de embarazo, por lo
que el levonorgestrel si se puede administrar siempre y cuando la madre alimente a su bebé inmediatamente antes de
usar el método y luego extraer y desechar la leche por lo menos durante las siguientes 8 horas, debido a que el
levonorgestrel es excretado por la leche materna.

Efectos adversos: Manejo:

-Náuseas: son más frecuentes en quienes
utilizar PAE combinada pero no duran más de
24 horas
-Vómitos
-Sangrado uterino irregular
-Otros efectos colaterales: tensión mamaria,
mareos, cefalea, fatiga
-Tomar las píldoras con alimento o al acostarse puede ayudar a
reducir las náuseas. La administración profiláctica de algún
antiemético disminuye las náuseas en algunas mujeres.
-Si los vómitos aparecen dentro de las 2 horas siguientes a la
ingestión de las píldoras, la dosis debe repetirse. En los casos
de vómitos severos, la dosis de repetición de las píldoras puede
administrarse por vía vaginal.
-Algunas mujeres pueden presentar spotting después de tomar
la PAE. La mayoría de las mujeres tendrán su período menstrual
en la fecha esperada o un poco antes. Si hubiera un atraso
menstrual de más de una semana, se deberá realizar un test
para descartar un embarazo.
-Se puede usar aspirina, paracetamol o cualquier otro
analgésico suave para reducir la cefalea o la tensión mamaria.

Reanudación o inicio de la anticoncepción regular después de usar la AE:

Tras la administración de PAE-LNG o PAE combinadas, una mujer puede reanudar el uso de su anticonceptivo o
comenzar a usar cualquier anticonceptivo de inmediato, incluido un DIU-Cu. Si desea empezar a usar un DIU-LNG, se
le puede colocar en cualquier momento si puede determinarse que no está embarazada.

- Si la mujer no inicia un método nuevo de inmediato, sino que vuelve a usar un método anterior, puede empezar
a tomar anticonceptivos hormonales combinados (AOCs, parche, AVC o anticonceptivos inyectables) o
anticonceptivos con progestágeno solo (AOPS, anticonceptivos inyectables con AMPD o EN-NET o implantes)
en cualquier momento si se tiene la certeza razonable de que no está embarazada.
- Si la mujer no inicia un método nuevo de inmediato, sino que vuelve a usar un DIU, se le puede colocar en
cualquier momento si se tiene la certeza razonable de que no está embarazada. Si tiene amenorrea, se le
puede colocar un DIU en cualquier momento si puede determinarse que no está embarazada.
- Se le debe recomendar a la mujer que se abstenga de tener relaciones sexuales o que use un método
anticonceptivo de barrera durante dos días después de iniciar el uso de AOPS o durante siete días después
de iniciar el uso de anticonceptivos hormonales combinados (AOCs, parche, AVC o anticonceptivos inyectables)
u otros anticonceptivos con progestágeno solo (anticonceptivos inyectables con AMPD o EN-NET, implantes o
DIU-LNG), y que se realice una prueba de detección temprana del embarazo en el momento adecuado, si se
justifica (p. ej., si no presenta sangrado por privación en un plazo de tres semanas).

Después de Dosis única: 1 comprimido de 30 mg:

@UNAMATRONAPULENTA
 - la mujer puede reanudar o comenzar cualquier método que contenga progestágeno (ya sean anticonceptivos
hormonales combinados [AHCs] o anticonceptivos con progestágeno solo [APS]) el sexto día después de tomar
AUP. Se le puede colocar un DIU-LNG de inmediato si puede determinarse que no está embarazada.
- Si la mujer no inicia un método nuevo el sexto día, sino que vuelve a usar un método anterior, puede empezar
a tomar AHCs (AOCs, parche, AVC o anticonceptivos inyectables) o APS (AOPS, anticonceptivos inyectables
con AMPD o EN-NET, implantes o el DIU-LNG) en cualquier momento si se tiene la certeza razonable de que
no está embarazada. Si tiene amenorrea, se le puede colocar un DIU-LNG en cualquier momento si puede
determinarse que no está embarazada.
- Tras la administración de PAE-AUP, se le puede colocar el DIU-Cu de inmediato.
- ¿Por qué al 6to mes?: Los métodos anticonceptivos con AUP (un antiprogestágeno) y con progestágeno solo
pueden interactuar entre sí, lo que podría disminuir la eficacia de cualquiera de los fármacos.

El GEG determinó que, si se inicia la anticoncepción hormonal regular el sexto día después de tomar AUP, continuar
absteniéndose de tener relaciones sexuales o usando un método anticonceptivo de barrera durante el tiempo
recomendado para el inicio de un método anticonceptivo habitual (p. ej., dos días adicionales en caso de AOPS o siete
días adicionales para todos los demás métodos hormonales) sería suficiente para evitar el embarazo.

CONDÓN MASCULINO:

Generalmente están revertidos con algún lubricante y algunos con espermicidas (por lo general monoxinol-9). Se han
desarrollado también condones masculinos elaborados con poliuretano, aún no disponibles en Chile, como alternativa
a quienes son alérgicos al látex.

El preservativo masculino ha sido el único que ha demostrado un efecto protector contra el contagio de VIH a
través de la actividad sexual. Ya sea como “doble método” cuando se utiliza además con otro método anticonceptivo
o como “doble protección” ya que protege a la vez de ITS y embarazo no deseado.

Único método de elección para la prevención de ITS, tales como; la sífilis, gonorrea, clamidia, tricomonas y el VIH.
También, ofrece cierta protección contra la transmisión genital del virus del papiloma humano (VPH) y del virus de
herpes simple (VHS), pero no en su totalida debido a que su transmisión es piel con piel.

Efectos beneficiosos: Efectos adversos:

-Son el método más efectivo para prevenir ITS, -Se puede presentar alergia al látex o al espermicida que lo
especialmente sífilis, gonorrea, clamidia, recubre
Trichomonas y VIH -La queja más frecuente es la disminución de la sensibilidad
-Al prevenir estas ITS disminuye la probabilidad de y en algunos casos interferencia con la erección o
presentar un PIP y sus secuelas más frecuentes e dispareunia por falta de lubricación durante el coito
importantes: EE e infertilidad -Estos efectos no deseados se pueden evitar o disminuir
-No produce efectos sistémicos incorporando la inserción del condón al juego erótico
-Son fácilmente accesibles
-Fácil modo de uso

- Los condones pueden ser usados sólo hasta 5 años después de su fecha de fabricación
- Su envase es de papel de aluminio laminado impermeable para protegerlo de las condiciones que afectan su
efectividad tales como: humedad, calor, luz, ozono.

CONDÓN FEMENINO:

Mide 17 cm de longitud y 7,8 cm de diámetro.

La funda tiene un anillo flexible en ambos extremos. El anillo en el extremo cerrado o interno es flexible y móvil y se
usa para insertar el condón en la vagina y mantenerlo dentro de ella. El anillo que está en el extremo abierto es fijo y
flexible y queda fuera de la vagina cubriendo parte de los genitales externos.
@UNAMATRONAPULENTA
Se puede colocar 8 horas antes de tener sexo.

Efectos adversos: Efectos beneficiosos:

-No se han descrito efectos adversos serios o -Protege de ITS y VIH
reacciones alérgicas -Puede ser colocado antes de la relación sexual, no se necesita que
-Los anillos interno y externo pueden haya erección del pene
ocasionar dolor durante la relación sexual -Es más resistente que el látex y puede ser usado con lubricantes
derivados del petróleo

DIAFRAGMA:

Se inserta en el fondo de la vagina, de modo que la cúpula cubra el cuello del útero y el borde se apoye en el fondo de
saco posterior y detrás del hueso púbico.

Se encuentran en tamaños de 50 y 105 mm de diámetro (5 a 10 cm de diámetro)

Actualmente se recomienda, si no hay riesgo de infección por VIH, usar el diafragma junto con un espermicida que
debe ser colocado dentro de la cúpula.

Efectos beneficiosos: Efectos adversos:

-Ofrece protección contra ITS bacterianas -Puede ocasionar alergia al material de látex y/o al espermicida,
como gonorrea o clamidia, y las consecuencias dolor en la vejiga y recto, infección urinaria, secreción vaginal
de estas infecciones, como PIP e infertilidad inusual, irritación cervical y/o vaginal, rara vez lesión vaginal
tubárica

MELA:

Las mujeres que no amamantan presentan una rápida recuperación de la ovulación y de la fertilidad luego del parto.
Lo habitual es que la primera ovulación se produzca entre las 4 y 8 semanas post parto.

Las mujeres que lactan presentan un período de amenorrea e infertilidad que puede durar desde 2 meses hasta 2 años
o más. Las bases fisiológicas de la infertilidad asociada a la lactancia son:

a. Inhibición de la ovulación y amenorrea: la succión frecuente del pezón ejerce un efecto inhibitorio en la
función del hipotálamo y la hipófisis y en la secreción de gonadotrofinas (hormonas que regulan la función
ovárica). La mujer no ovula y no tiene menstruaciones.
b. Alteración de los primeros ciclos menstruales: en la mayoría de los casos, la primera ovulación es seguida por
una fase lútea insuficiente que es más corta y que presenta niveles de progesterona en sangre más bajos por
lo que no alcanza para preparar el endometrio. La succión retiene algo de su poder inhibidor.
 Dado que esta protección es insuficiente, las mujeres que quieren evitar un embarazo deben iniciar un método
anticonceptivo una vez que se presente el primer sangrado post parto.
 El MELA se ha fijado como límite de uso durante los primeros 6 meses post parto, debido a que después de
este período las mujeres tienen más posibilidades de ovular antes del primer sangrado y de que este primer
ciclo menstrual sea de características normales.

Condiciones:

- Estar en amenorrea de lactancia.

- Estar en lactancia exclusiva sin agregar suplementos a la dieta del/la lactante.
- Estar en los primeros seis meses después del parto.

Cuando no se cumple alguna de estas condiciones, es necesario usar anticoncepción si se quiere evitar el embarazo.
MELA sólo puede ser considerado cuando las mujeres han decidido amamantar en forma exclusiva por un tiempo
prolongado. Además, para que la lactancia y la amenorrea se prolonguen, es importante que la mujer amamante con una
alta frecuencia durante las 24 horas.
@UNAMATRONAPULENTA
MÉTODOS DE ABSTINENCIA PERIÓDICA (RITMO)

Fundamentos:

 El periodo fértil es episódico, ya que la ovulación se produce sólo una vez en cada ciclo menstrual.
 La sobrevida de los gametos es limitada: Óvulo24 horas y espermatozoides 5 días aproximadamente.
 Las parejas pueden reconocer el periodo fértil por medio de las técnicas que se describen para este propósito.
 Las parejas tienen la capacidad y motivación para modificar la conducta sexual, pueden abstenerse o usar
métodos de barrera en los días considerados fértiles.

En un ciclo normal, la ovulación puede ocurrir en cualquier día del ciclo, desde el día 10 al 22.

Ciclo menstrual: inicia con el inicio del sangrado menstrual y termina con el inicio de un nuevo sangrado.

PERIODO FÉRTIL:

 Día de la ovulación + cualquiera de los 5 días que la preceden (6 días en total), ubicación del periodo fértil
depende del día en que ocurra la ovulación y si la ovulación se adelanta, el periodo fértil también se adelanta.

DÍAS INFERTILES:

 Son los días alejados de la ovulación, estos son los primeros días del ciclo y desde el día que sigue a la
ovulación hasta la menstruación.

1. Método de la ovulación o del moco cervical “método de Billings”

Se basa en las características del moco cervical que dependen de los niveles de estradiol y progesterona.

 Periodo estrogénico moco cervical claro y filante (sólo este tipo de moco favorece el transporte,
almacenamiento y sobrevida de los espermatozoides)
 Periodo progestativo moco opaco y espeso

Debe mantenerse la abstinencia:

 Desde que se detecta moco cervical fértil, que es el día de inicio de la fase fértil pre-ovulatoria hasta el 4°
día después del día cúspide del moco cervical, que es cuando se presentan los máximos signos estrogénicos en
el moco (mayor filancia y mayor sensación de lubricación y humedad vaginal). Este es el día de inicio de la fase
infértil post ovulatoria.
 El día siguiente a una relación sexual, durante el período que precede a la aparición del moco fértil, ya que el
líquido seminal puede interferir con la evaluación del moco cervical.

2. Método de la temperatura corporal basal

Después de la ovulación: hay un alza térmica de aproximadamente 0,5°C por sobre el promedio de la fase folicular,
que depende de la secreción de Progesterona.

La T° se debe observar durante todo el ciclo, tomada en las mañanas antes de levantarse o ejercer cualquier actividad
física y debe mantenerse la abstinencia desde el comienzo del ciclo hasta el cuarto día después del alza térmica.

Se debe tener abstinencia x 4 días.

3. Método de calendario

El método del ritmo calendario supone que la fase lútea dura entre 12 y 16 días, que la sobrevida del óvulo es de 24
horas, que la sobrevida de los espermatozoides es de 2 a 5 días y que la duración de los ciclos previos permite predecir
la duración de los ciclos futuros. Para lo cual deben considerarse 6 ciclos previos.
@UNAMATRONAPULENTA
Para el cálculo del primer y último día del periodo fértil, se usan las siguientes fórmulas:

Ciclo más corto -18 = primer día fértil

Ciclo más largo -11 = último día fértil

EJEMPLO: Ciclos 28 días, 30 días, 27 días, 32 días, 29 y 31 días. Entonces el periodo fértil está entre 9 y 21.

Importante tener en consideración que si la diferencia entre el ciclo más corto y más largo es de 10 o más. NO SIRVE.

Este es el método menos preciso para calcular el periodo fértil, ya que muchas mujeres experimentan variabilidad en
los ciclos menstruales.

4. Método sintotérmico

Consiste en la determinación del periodo fértil y el periodo infértil del ciclo menstrual, mediante una combinación de
todos los anteriores.

a. Cálculo del periodo fértil con el ciclo más corto y más largo.
b. Temperatura basal para determinar el inicio de la fase post ovulatoria.
c. Características del moco cervical: estrogénico o progestativo.
d. Palpación del cuello uterino que cambia de características; consistencia y posición a lo largo del ciclo
menstrual.
e. Síntomas peri-ovulatorios: dolor abdominal, tensión mamaria, cambios anímicos, cefalea, hinchazón.

Según este método se debe mantener la abstinencia:

- Desde que el primer indicador positivo indique el primer día fértil (sea por calendario o por como esté el moco
cervical).
- Hasta el 4° día después del alza térmica o del pico del moco cervical. Considerando que la T° cambie y confirme
que la ovulación ha ocurrido.

ROL DE LA MATRONA Y GENERALIDADES

En general:

1. Anamnesis con enfoque de riesgo.

- Énfasis: anamnesis completa, buscando FR y FP.
- AMF: antecedentes mórbidos familiares.
- AMP: antecedentes mórbidos personales.
- Medicamentos.
- AGO: antecedentes gineco-obstétricos.
- Hábitos: *Tabaco → recordar que está contraindicado par algunos anticonceptivos.
2. Examen físico general y Segmentario.
3. Cálculo del IMC y P/A.
4. Examen físico de mamas (1 año).
5. Examen ginecológico: Inspección de genitales externos, Especuloscopía, Tacto ginecológico.
6. Solicitud de Exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas.
7. Prescripción de MAC y/o medicamentos.
8. Derivaciones (internas y externas).
9. Educación y/o Consejería. Es clave establecer una buena conexión con la paciente para orientarla en la toma
de decisiones sobre la planificación. Le vamos a proveer toda la información para que ella decida que método
quiere utilizar.
@UNAMATRONAPULENTA
 10. Citación a próximo control dependiendo del método.
11. Registro de la actividad en ficha clínica.

Educación sobre el uso de MAC elegido:

- Prescripción medicamentos coadyuvantes (Ej: Inserción implanon/DIU, analgésicos)

- ¿Cómo comenzar el MAC indicado (uso de muestrarios e indicación de colocación)?
- Uso de barrera por 7 días para inicio de MAC.
- Posibles efectos adversos/RAM según MAC elegido y que hacer frente a ellos.
- Educación sobre tto adicionales.

Control de MAC:

- Anamnesis con enfoque de riesgo en posibles reacciones adversas a MAC o efectos secundarios del uso de
MAC hormonal.
- Examen físico 1 vez al año o según necesidad.
- Prescripción MAC (continuación MAC) u orientar el cambio del método en caso de que no le guste, acomode.
- Seguimiento (citación a próximo control según norma local).

Consejería en salud:

Se define como una relación de ayuda establecida entre un profesional y un usuario con el fin de mejorar y o promover
la salud a través del fomento de su capacidad de tomar decisiones respecto a su salud. En este caso están centradas
en SSYR, regulación de fecundidad, prevención de ITS y de transmisión vertical de VIH/sida. Centrada en la
adolescente con en foque de derechos, es decir, que ellos decidan. Debemos ser proveedores capacitados en técnicas
de comunicación efectiva e idoneidad técnica.

Consejería en regulación de la fertilidad tiene que ver con:

1. Elección e indicación de método anticonceptivo.

2. Seguimiento de la continuidad de los MAC.
3. Cambio de anticonceptivo.

Entregamos información clara. Debemos tanto dar información de las ventajas como de las desventajas de los
anticonceptivos, comentando su efectividad, seguridad, disponibilidad, aceptabilidad, modo de uso y efectos adversos.

Mitos y verdades: Muchas veces las decisiones que se toman al momento de elegir los MAC son en base a los mitos y
verdades qué hay en cuanto a ellos que son:

- Aumento de peso: es importante hacer hincapié en que los métodos no son ideales todos pueden generar un
efecto colateral y el aumento de peso puede existir si se dan cambios en la conducta alimentaria.
- Los MAC hacen que salgan pelos: hay algunas progestinas que tienen capacidad androgénica, pero es un
efecto reversible.
- Sangrados que se acumulan, creen que al dejar de menstruar se acumularan sangrados. Hay que explicar los
efectos a nivel del útero para que no se preocupen por esto.

Debemos elaborar nuestro plan de acción al inicio del método, cosa que cuando entrevistamos a la usuaria tengamos
presentes las siguientes interrogantes:

- ¿Cuándo iniciar el Mac? - Situaciones especiales como que hacer si se

- Cómo iniciar el Mac. me olvida tomar una pastilla.
- Como evita el embarazo el Mac (mecanismo de - Donde retirar MAC.
acción) - Día/hora próximo control y si debe venir con
- Beneficios no anticonceptivos. exámenes.
- Efectos secundarios. - Cuando consultar.

En el caso de los seguimientos y controles debemos consultar:

@UNAMATRONAPULENTA
 - Si ha tenido dificultades con el Mac.
- Está usando correctamente el Mac.
- Se siente satisfecha con el Mac.

Podemos usar diferentes materiales de apoyo como folletos, modelos artificiales para entender la anatomía, etc.

La persona prestadora del servicio de salud puede tener la certeza razonable de que una mujer no está embarazada
si no presenta otros síntomas o signos de embarazo y cumple cualquiera de los criterios a continuación.

- No tuvo relaciones sexuales desde la última menstruación normal.

- Ha utilizado de manera correcta y consistente un método anticonceptivo fiable.
- Se encuentra en los primeros siete días desde el inicio de una menstruación normal.
- Todavía no pasó la cuarta semana del puerperio (en el caso de mujeres que no están amamantando).
- Se encuentra en los primeros siete días después de un aborto provocado o espontáneo.
- Está amamantando total o casi totalmente, tiene amenorrea y lleva menos de seis meses de puerperio.

Cuando la usuaria comienza con un método este se deja por 3 meses para evaluar cómo se siente con el método
seleccionado, si no refiere ningún malestar asociado al anticonceptivo, se extiende la receta por 6 meses más, esto
va para todos los métodos anticonceptivos orales e inyectables.

Si la usuaria debe utilizar DIU se le coloca en el momento no dejar esperar para una próxima cita, luego de insertado
el DIU se realiza una orden para ECO TV y el próximo control será en 1 mes más, luego en 3 meses post inserción y
luego anualmente. Esto permite verificar si el DIU se encuentra in situ y si hay algún tipo de infección.

Si en los siguientes controles no se palpan las guías In situ o el vástago, se puede sospechar de:

- Ascenso de las guías por embarazo.

- Expulsión del DIU
- Perforación uterina.

MAC CONSULTORIO PICA:

Oral combinado:

- Norvetal CD: ETINILESTRADIOL 20 mcg. + LEVONORGESTREL 100 mcg.

Oral progestágeno solo:

- Anulit: LNG 30 mcg/día.

Inyectable mensual:

- Novafem: 25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5 mg de cipionato de estradiol.

- Mesigyna: 50 mg de enantato de norestisterona + 5 mg de valerato de estradiol.

Inyectable trimestral:

- Sayana: 104 mg acetato de medroxiprogesterona de depósito. (subcutánea)

- Depropodasone: 150 mg acetato de medroxiprogesterona de depósito. (IM)

Implantes:

- Implanon: 68 mg de etonogestrel. Entrega 40 mcg al día del esteroide. (3 años- 1 barilla)

- Jadelle: 75 mg de LNG. Libera 70 mcg (1er año) luego 30 mcg (2do y 5to año). Duración 5 años, 2 barillas.

DIU

- T de cobre: duración 10 años

- Mirena: 52 mg de LNG. Libera 20 mcg diarios. Duración 5 años.

@UNAMATRONAPULENTA