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OBSTETRICIA
INTEGRANTES: Irina Quizhpe, Karla Reynel, Josselyne
Saavedra, José Elías Samaniego, Yelena Saraguro,
Leonel Sarasti, Ana Tapia, Cristhian Vaca, David Vaca.

DOCENTE: Dra. María Elena Espinoza.

Thursday, April 18, 2024 2

PUERPERIO NORMAL
 Período que sigue al parto hasta
la completa recuperación Duración variable, depende de Alumbramiento y las 6 semanas
anatómica y fisiológica de la la duración de la lactancia. posteriores al parto.
mujer.

Cambios fisiológicos que

No exento de complicaciones,
ocurren en el embarazo y parto
Inicia el proceso de adaptación que incluso poseen riesgo vital,
se resuelven, a las seis semanas
psicoemocional entre la madre y y por lo tanto debe ser
de puerperio, todo el organismo
su hijo, lactancia juega un rol cuidadosamente vigilado por
(excepto las mamas si se
fundamental. profesionales del área (médicos
mantiene la lactancia) regresa a
o matronas).
su estado antenatal.

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 CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL PUERPERIO

UTERO
• Embarazo de término pesa aproximadamente 1000 gramos.
• Inmediatamente en el posparto, el fondo del útero se palpa cerca del nivel del ombligo
materno.
• Siguientes 2 semanas, reduce su tamaño y peso, en la pelvis.
• Semanas posteriores: vuelve casi a su estado pre-embarazo. El tamaño de una mujer que ha
tenido un embarazo es levemente mayor que el de una nuligesta.
• La capa endometrial se recupera rápidamente, 7° día de puerperio las glándulas
endometriales ya son evidentes.
• En el día 16, el endometrio está completamente restaurado, excepto en el sitio donde se
localizaba la placenta (reparación completa dentro de 6 semanas)

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 Los loquios duran
aproximadamente
Posteriormente el 5-6 semanas.
flujo disminuye en
La descarga vaginal cantidad y color,
roja cambia a café- cambiando a
rojizo, de menor amarillo, loquio
Esta descarga blanco entre las 3-6
vaginal es conocida consistencia,
llamada loquio semanas.
Posterior al como loquio rojo y
se presenta seroso hasta la
alumbramiento segunda semana
gran cantidad de durante los
primeros 2-3 días del puerperio.
sangre proveniente
del útero sale por del puerperio.
la vagina (volumen
disminuye
rápidamente en los
primeros días del
puerperio)

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 CUELLO UTERINO (CÉRVIX)

• El cérvix comienza rápidamente a

recuperar su estado pre-embarazo,
pero nunca vuelve a su estado de
nuliparidad. Al final de la primera
semana, el OCE se cierra de forma
que no se puede introducir un
dedo por él con facilidad.

7
 VAGINA
Regresa parcialmente, sin
lograr recuperar su tamaño
preparto completamente.
Entre la semana 6 y 10 se
recupera la atrofia del epitelio
vaginal, podría durar más
tiempo en mujeres que
amamantan por niveles bajos
de estrógeno.
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Resolución del edema y
vascularidad edema se resuelve
a la semana 3 del puerperio
Se ha comprobado que el
aumento del calibre persistente
de la vagina luego del parto
vaginal no disminuye la
satisfacción sexual personal ni
la de su pareja.
 Periné
• Los músculos recuperan su tono a la semana 6 del
puerperio y mejoran con el pasar de los días.
Pared Abdominal
Permanece blanda y flácida
por semanas a meses,
depende exclusivamente del
ejercicio que realiza la mujer.

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 OVARIOS
AMAMANTAMIENTO NO
AMAMANTAMIENTO

Mayor tiempo de
amenorrea y anovulación
Empieza la ovulación
al día 27 después del
parto
Elevado nivel de prolactina

La menstruación
regresa 7 a 9
Reinicio de la menstruación semanas después del
a los 9 meses postparto parto.

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 MAMAS
• La lactogénesis es estimulada durante el embarazo y se completa luego
del alumbramiento (↓estrógenos, progesterona: ↑ prolactina).
• Si la madre no amamanta el nivel de prolactina cae en la semana 2 a 3.
La libreración de calostro
comienza como un proceso
endocrino, mediado por
estrógenos, progesterona y
prolactina, la célula secretora de la
glándula mamaria produce (FIL)
que reduce la producción de
2a4 7
leche, la remoción de leche por el
recien nacido estimula la
producción de leche al remover
también el FIL.

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 ATENCIÓN DEL PUERPERIO NORMAL

Observación y educación a la mujer

sobre su cuidado y del recién nacido:

Retracción Sangrado vaginal

Signos vitales
uterina (loquios)

HEMATOCRITO
Si el sangrado fue mayor al esperado o si la madre
presenta signos clínicos de anemia

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 Cuidados en el puerperio
SALA DE RECUPERACIÓN

• Control de signos vitales/hora

• Vigilancia del sangrado y de la retracción uterina/hora
• Evaluación del dolor y administración de analgésicos
• Vigilar el primer amamantamiento

HABITACIÓN
• Control de signos vitales/8 h
• Vigilancia del sangrado y de la retracción uterina/8 h
• Evaluación del dolor y administración de analgésicos
• Facilitar la lactancia.
• Aseo genital mediante irrigación con agua tibia y
luego cubrir con apósito estéril.

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 Puerperio en el parto vaginal

Aumento de volumen y dolor perineal por

Dolor por la retracción uterina (“entuertos”)
laceración o episiotomía.

AINES VI las primeras 24 horas y

luego VO.
Cuidado del área con la aplicación
de hielo durante las primeras 24
horas.
Dolor intenso: opioides (demerol o
morfina IV) o tramadol VO.

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 Deambulación en puérperas de
Durante las 24 horas posparto: Alimentación
parto vaginal

Cuando el efecto de la
analgesia peridural se
haya completado
Vigilar la aparición de
Régimen común
micción espontánea
Reduce el riesgo de
enfermedad
tromboembólica

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 Puerperio en el parto cesárea
Dolor en la zona de la incisión quirúrgica,
por la retracción uterina y por distensión
abdominal.
• En las primeras 24 horas: infusión continua de un AINE
asociado a tramadol.
• En las siguientes 24 horas: AINE por vía endovenosa y
luego oral.
• Dolor excesivo: usar opioides (demerol o morfina, IV).

Signos frecuentes: oliguria

• Control de sonda Foley (primeras 12-24 h)

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 Deambulación es más difícil (dolor)

• Debe estimularse desde las 24 horas en adelante.

• Si no es posible: uso de medias antitrombóticas.

Herida

• Cubierta por un apósito estéril y en 24h se cambiará

por un parche impermeable

Alimentación

• Ayuno durante las primeras 4 h de puerperio, luego

se indica régimen liviano.

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 INDICACIONES AL ALTA

• Reposo relativo. Durante la primera semana del alta se

recomienda no salir de casa y evitar tareas pesadas. En la segunda
semana es posible hacer vida más normal. El alta definitiva, para
reiniciar actividad física completa será luego de 6 semanas desde
el parto.

• Régimen común. No existen alimentos contraindicados.

• Abstinencia sexual. Las relaciones sexuales se pueden retomar

cuando los loquios han cesado, la vulva y vagina estén sanas, y la
paciente se sienta cómoda y emocionalmente bien. Se
recomienda el reinicio de la actividad sexual luego de 40 días del
parto. El inicio precoz de actividad sexual posparto conlleva un
elevado riesgo de endometritis puerperal.

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 INDICACIONES AL ALTA

 Analgesia: AINES por un período variable de 5-7 días.

 Aseo genital frecuente: sólo con agua corriente, no se

necesita el uso de desinfectantes en la zona genital.

 Apoyo de lactancia, principalmente en primíparas.

Considerar asistencia a clínicas de lactancia.

 Retirar puntos en caso de cesárea, a la semana post alta.

 Control con médico 3 semanas posparto.

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 LICENCIA POST NATAL
• Debe ser emitida por el médico o la matrona. La
licencia post natal se inicia el día del parto y tiene
una duración de 84 días (12 semanas).

• A las madres de niños prematuros que hayan

nacido antes de las 32 semanas de gestación o
pesen menos de 1500 g al nacer, se les darán 6
semanas adicionales de posnatal

• A las madres que hayan tenido un parto múltiple,

se les concederán 7 días corridos extra de
posnatal por cada hijo adicional.

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 POST NATAL PARENTAL
• Es un derecho irrenunciable a ejercer un permiso de
maternidad por un periodo que comienza
inmediatamente después de la licencia postnatal
• Este descanso es un derecho que la mujer o su
esposo poseen, y no requiere extender una licencia
por el médico o matrona.
• El postnatal parental se puede ejercer de las
siguientes maneras:

 12 semanas completas.
 18 semanas trabajando a media jornada. A partir de
la 7º semana, puede traspasarse parte de este
derecho al padre.

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22
 EPISIOTOMÍA, EPISORRAFIA,
DESGARROS PERINEALES Y SU
REPARACIÓN

Thursday, April 18, 2024 23

 Es necesario recordar la anatomía de la región
perineal

PERINÉ  área de superficie externa y un

compartimento profundo del cuerpo

MÚSCULOS  área anterior: isquiocavernoso,

bulbocavernoso y transverso superficial del periné

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 ANATOMÍA
PERINÉ: estructuras osteo-fibrosas que marcan
límites

Delante  sínfisis del pubis

Anterolateralmente  rama inferior del pubis y
rama isquiática

Lateralmente  Tuberosidades isquiáticas

Postero-lateralmente  Ligamentos sacro-
tuberosos

Detrás  parte más inferior del sacro y coxis

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 ANATOMÍA
MÚSCULO
BULBOCAVERNOSO (constrictor de la vagina)
Origen  tendón central delante del esfínter
externo del ano (a cada lado)

Se dirige hacia delante y hacia arriba

Rodeando la vagina, debajo de los labios mayores

y cubriendo las glándulas de Bartholino
Postero-lateralmente  Ligamentos sacro-
tuberosos
se unen al cuerpo cavernoso y ligamento
suspensorio del clítoris

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 ANATOMÍA
MÚSCULO
ISQUICAVERNOSO

Origen  tuberosidad isquiática

Se dirige hacia arriba insertándose en la cara

anterior de la sínfisis púbica
En la base del clítoris y rodeando el cuerpo
cavernoso del mismo

PARTE DEL  esfínter externo de la misma

Comprime el cuerpo cavernoso del clítoris.

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 ANATOMÍA
MÚSCULO TRANSVERSO SUPERFICIAL DEL PERINÉ

Origen  borde inferior de la tuberosidad isquiática

Se dirige horizontalmente “en busca de la otra”

insertándose en el tendón central

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 EPISIOTOMÍA
Consiste en la incisión quirúrgica del periné que se
realiza al final del segundo período del parto, con la
finalidad de impedir los desgarros del piso pélvico y
vulvo-vaginoperineales.

29
 INDICACIONES
Un arco subpúbico alto y
Inminencia de desgarro estrecho casi siempre obliga
vulvovaginoperineal a su realización

SELECTIVA

Pre-Eclampsia-Eclampsia o
Hipertensión arterial.
Abreviar el expulsivo y
MATERNAS la intensidad de los Hipertensión endocraneana
esfuerzos de pujo y patologías vasculares del
S.N.C.
Hipertensión ocular o
Cardiopatías o
neumopatías.
Parto Vaginal
Instrumentado Utilización de fórceps o
espátulas
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 INDICACIONES
Macrosomía o Feto con retardo del
crecimiento intrauterino o sufrimiento
fetal agudo, en el segundo período del
parto

Presentación podálica o
Presentaciones cefálicas en variedades
FETALES deflexionadas

Presentación cefálica-vértice en
variedad posterior o desprendimiento
en sacra.

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 CONTRAINDICACIONES

 Relajación y flaccidez del piso pélvico.

 Piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro durante el
desprendimiento.
 Enfermedades granulomatosas activas.
 Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal.
 Fístulas recto-perineales.
 Antecedentes de perineoplastia.
 Cáncer ano-rectal

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 TIPOS
1. Inicia en la horquilla vulvar posterior
Mediana 2. Corta el rafe medio en dirección medial
3. Extendiéndose normalmente hasta las fibras más externas
del esfínter del ano; pudiéndose prolongar, incidiendo las
mismas

33
 TIPOS
Medio 1. Se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar
lateral posterior, orientando el sentido de la incisión (derecha) en
ángulo de 45° en relación con el rafé medio
2. Extendiéndose su límite inferior hasta la intersección
formada con una línea imaginaria que pasa por el reborde
anterior mucocutaneo del ano.
3. Para ambas, el vértice superior (vaginal) se extiende
normalmente hasta más o menos 3 ó 4 cm por detrás del
himen.

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 Cuadro Comparativo episiotomía media y medio-lateral

35
 Aplicación y técnica

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 Técnica
EPISIORRAFIA SIN PROLONGACIÓN

Mediana Medio lateral

Hallazgos Hallazgos
Extremo vaginal: línea de corte se extiende unos Extremo vaginal: iguales que para la
2- 3 cm. mediana
Extremo perineal: no más allá de la fascia del Extremo perineal: NO debe observarse el
esfínter esfínter
externo. Músculos de la
En el plano medio: fibras del transverso profundo cuña se
Región de cuña perineal: tendón conjunto exponen claramente.

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 1. Inicia 1cm por detrás del vértice vaginal. PUNTO DE
ANCLAJE.

2. Continuar con sutura continua y cruzada hasta por

detrás de las carúnculas himeneales.

3. Incluir puntadas iniciales a la submucosa y la porción

comprometida del músculo transverso profundo.

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 4. Carúnculas, en sentido medial se pasa por debajo de
ellas de atrás hacia delante, fijándola con una puntada de
mucosa a mucosa por delante de ellas.

5. Desde este punto hasta la horquilla vulvar posterior se

lleva con sutura continua sin cruzar y se anuda.

39
6. Se repara la cuña perineal, iniciando en el tendón conjunto en
el punto de conjunción del músculo bulbocavernoso. Parte
profunda.

7. Con sutura continua sin cruzar se baja hasta el vértice perineal

inferior.

40
 8. Se pasa a piel y en forma ascendente se afronta piel
y tejido celular subcutáneo finalizando al nivel de la
fosa navicular donde se anuda para finalizar.

9. Se sutura la piel con puntos simples y separados.

41
 Complicaciones
Inmediatas

Desgarros y
Sangrado
prolongaciones

Prolongación: aumento de Se presenta en:

la extensión en vértices y
profundidad de la incisión
siguiendo la orientación de
la línea de corte
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medio-laterales precoces
y/o que se prolongan
Considerar pinzar con pinza-curva
Kelly y ligar los vasos grandes, si se
demora la aparición de la cabeza o
reparación parcial aún antes del
alumbramiento
 Complicaciones
Inmediatas

Hematomas Dolor

Medio-laterales con Cuando no está con

prolongación hematoma: moderada o leve
Aparición temprana: dolor
Analgésicos suaves y a
perineal intenso y masa
baños de asientos con
subyacente de crecimiento
soluciones astringentes (a
rápido
base de glicerina)
Todo hematoma que
compromete la episiotomía
debe drenarse de inmediato

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 Complicaciones
Mediatas

Infección Dehiscencia Granulomas

48 a 72 horas Separación o apertura

de los tejidos unidos Extremo vaginal. Deben
siguientes. Celulitis
por sutura (infección) extirparse y su base se
sintomática.
cauteriza con ácido
tricloroacético o
Se vigilia el cierre por segunda electrocauterio
intención y se evalúa si es
necesaria otra cirugía

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 Complicaciones
Tardías

Fibrosis Fístulas

Frecuentes en medio- Episiotomía mediana

laterales: en las que se prolongada hasta la luz
prolonga y en uso de rectal, inadvertida y con
material de sutura reparación inadecuada, o
inadecuada o exagerada por infección secundaria

Dispareunia

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 Desgarros perineales (RCOG)

1er Grado 2do Grado

46
 Desgarros perineales (RCOG)

3er Grado 4to Grado

47
 REPARACIONES
• Dolor perineal crónico
• Dispareunia
• Incontinencia urinaria
y fecal
• Técnica quirúrgica
adecuada

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 REPARACIONES
• Buena iluminación
• Anestesia adecuada
• Instrumentos
quirúrgicos
• Suturas necesarias

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 PRIMER Y SEGUNDO GRADO
• Sutura mucosa vaginal
– Ángulo del desgarro
– Anclaje: 1 cm por encima
– Sutura continua
• Ángulo – anillo himeneal
• Mucosa vaginal y fascia vagino-
rectal
• Con puntos cruzados
( hemostasia)
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 PRIMER Y SEGUNDO GRADO
• Sutura de músculos perineales
– Sutura continua aproximar
músculos perineales a ambos lados
de lesión ( dolor < sueltos)
– M. bulbo cavernoso: punto suelto
– M. elevador del ano: buscar y unir
cabos segmentados con p. sueltos
o s. continua

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 PRIMER Y SEGUNDO GRADO
• Sutura de piel
– Correctamente aproximada
– Sin tensión
– ↑ incidencia de dolor perineal

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 TERCER Y CUARTO GRADO
• Tipo y grado de lesión
• Tacto rectal
• Lesiones contaminadas
– Campo quirúrgico limpio
– Medidas de asepsia
– Lavados, si es necesario
• Relajación y analgesia

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 TERCER Y CUARTO GRADO
• Sutura de mucosa rectal
– S. continua submucosa
– O p. sueltos
– Sin penetrar toda mucosa rectal
– No luz del canal anal
• Evitar formación de fístulas recto vaginales

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 TERCER Y CUARTO GRADO
• Sutura de esfínter
– Suelen estar retraídas
– Conseguir extremos de suficiente
tamaño para correcta reconstrucción
• Disecar el tejido con tijeras
– Medidas generales
– Preparación del campo y medidas de
asepsia, analgesia, relajación,
profilaxis antibiótica

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 TERCER Y CUARTO GRADO
• Sutura de esfínter
– Término-terminal (endtoend)
• Aproxima extremos del esfínter
anal externo y
• Suturados sin superposición del
músculo
– Superposición (overlap)
• Se une los extremos y se suturan
mediante superposición del
extremo del músculo sobre el otro
de forma cruzada

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 TERCER Y CUARTO GRADO
• Sutura de músculos
perineales
• Sutura de piel

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 MANEJO HOSPITALARIO

• Antibiótico profiláctico
• Riesgo de infección
• Dehiscencia de la herida

58
Gracias

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