Hipertensión arterial I

Datos estadísticos
Las enfermedades cardiovasculares son la causa de aproximadamente la mitad de las muertes
a nivel mundial, y es seguida de cerca por el cáncer, luego las enfermedades de origen
respiratorio. Las muertes por enfermedades cardiovasculares son tanto para hombre como para
mujer.
Sospecha de HTA: En Chile, el 26,9% de las personas tiene hipertensión arterial, de hecho, los
niveles más bajos a nivel educacional tienen mayor porcentaje de HTA junto con los adultos
mayores, estos últimos alcanzando un porcentaje del 76%. Por lo general la HTA es mayor en
hombre que en mujeres, pero tanto para uno como para el otro, siguen estando en valores muy
altos.
En Chile, 1 de cada 3 fallecimientos al año tienen por causa la hipertensión arterial, y se va en
tendencia al alta con respecto al número de casos en la enfermedad. El envejecimiento
poblacional, y factores de riesgo como la obesidad, el sedentarismo, la diabetes y el tabaquismo,
entre otros, son elementos claves en el desarrollo de la patología.
Debido a la pandemia, las cifras de HTA aumentaran en el último año, ya que se ha visto
favorecido el sedentarismo y la obesidad. Del 26,9% que tiene HTA. Solo el 65% está
diagnosticado, es decir, solo 1 de cada 3 personas sabe que padece HTA, por lo que no todos
en este momento están siendo tratados con medicamentos.
Muchas veces se ignoran los síntomas, como dolor de cabeza o mareos, ya que es asintómatica
en las primeras etapas, pero los síntomas más alarmantes aparecen en etapas muy avanzadas,
como por ejemplo la presión fuera del rango normal, y es ahí cuando se manifiesta el daño
cardiaco y cosas más graves.
¿Qué es la HTA?
Es una enfermedad crónica que se caracteriza por un aumento continuo y sostenido de las cifras
de la presión sanguínea en las arterias. Debe ser sostenida porque la presión se puede ver
aumentada por cualquier otro factor, como, por ejemplo, el ejercicio o el estrés, y eso sería un
alza de presión momentánea, no crónica como lo es en la HTA. Para diagnosticar la HTA se debe
medir la presión unas 3 veces al día en distintos horarios por una o dos semanas, y en estas
tomas se debe mantener si o si elevada la presión arterial, ahí se puede asegurar una HTA. Si
es diagnosticada a tiempo, puede ser controlada de mejor forma, pero por lo general va
empeorando con el tiempo. La presión arterial debe ser tomada siempre en el mismo brazo, ya
que va a variar el rango debido a la cercanía que se presenta con el corazón.
Para que exista HTA debe haber:
- Presión sistólica sostenida por encima de 139 mmHg.
- O presión diastólica sostenida mayor de 89 mmHg.
La presión sanguínea depende de:
- La cantidad de sangre que es bombeada al corazón (gasto cardiaco)
- Tamaño y condición de las arterias
- Volumen de agua en el organismo
Volumen y condición de las arterias: Si las arterias o vena se encuentran normal, la sangre va a
fluir sin ejercer presión en las paredes, pero si por algún motivo disminuye el lumen de estos
vasos por hiperplasia, la sangre de esta forma fluye más difícil, generando presión en las paredes
que es censada por barorreceptores y aumenta la presión para que pueda fluir mejor.
Parámetros de HTA

La etapa tres es considerada como una crisis hipertensiva: si se llega con estas cifras de presión
al hospital, se puede encontrar en urgencia, se puede comprometer órganos, y el tratamiento
debe ser inmediato, puede haber muerte o quedar el paciente con secuelas.
Complicaciones inducidas por la HTA
Puede haber complicaciones cerebrales, renales y cardiacas. La HTA es la principal causa de
otras complicaciones cardiovasculares, al no ser controlada es factor de riesgo para
enfermedades como la coronaria, insuficiencia renal, enfermedad renal periférica, infarto agudo
al miocardio, entre otras, y no es necesario tener otra patología para desencadenarlas, solo la
HTA.
Determinantes de la presión arterial sistémica

Los principales determinantes de la presión arterial sistémica son el gasto cardiaco y el volumen
sistólico. Dentro del gasto cardiaco afecta el ritmo cardiaco y la resistencia vascular sistémica.
Para obtener el ritmo cardiaco actúa el sistema nervioso simpático y el sistema nervioso
parasimpático, junto con las catecolaminas que controlan de forma directa. El volumen sistólico
(contracción) es controlado por la contractibilidad y la precarga, la primera es regulada por el
sistema nervioso simpático y catecolaminas, y la precarga por el tono venoso y el volumen
intravascular, el primero es regulado por sistema nervioso simpático y por las catecolaminas,
y el volumen intravascular es regulado por la retención de sodio y agua, la aldosterona tiene
rol importante, ayuda a controlar la presión arterial y a mantener niveles saludables de sodio
y potasio

El tratamiento farmacológico va a depender de la zona que se vea afectada

Sistema renina angiotensina aldosterona
Es un mecanismo compensatorio, por ejemplo para la presion arterial baja, cuando existe una
perdida de volemia importante (perdida de sangre). El riñón censa el cambio de volumen y
liberan renina, que va a estimular la conversión de angiotensinógeno (que es liberado por el
higado) en angiotensina I, ahora actua la ECA (enzima convertidora de angiotensina) que es
sintetizada a nivel del pulmón, está va a convertir a la angiotensina I en angiotensina II, y es
esa la que genera el efecto de liberar aldosterona, genera la activación del sistema nervioso
simpático, estimula reabsorcion de sodio y de agua, y aumenta la presión arterial.
Hay fármacos inhibidores de receptor de angiotensina II, iECA, inhibidores directos de renina,
antagonistas de aldosterona, entre otros.
Etiología de la HTA
- Entre el 90 – 95% de los casos de HTA son denominados idiopáticos (HTA esencial). E n
estos pacients la HTA es de origen multifactorial (factores geneticos y ambientales). Es
el tipo de HTA más típico, es HTA de tipo primaria. Como alteración genetica, puede
 haber aumento de la renina o del sistema nervioso simpático, o numero elevado de
receptores de angiotensina II.
- Solo 5% de los casos de HTA corresponden a una HTA secundaria. La causa generalmente
es un trastorno renal o suprarrenal subyacente. Es secundaria a otra causa, como
trastorno renal o suprarrenal, nefropatías, etcétera, son alteraciones anatomicas.
Al corregir el factor primario se puede corregir el secundario, porque afecta directamente. El
primario es crónico, por ejemplo, un acortamiento de la aorta sería un factor primario, al
corregirlo, se podría corregir la HTA secundaria.
Tratamientos no farmacológicos
Cambio en el estilo de vida, es la principal forma de producir una disminucion de la hipertension
arterial, es el principal tratamiento de cualquier patología cardiovascular. Este cambio de estilo
de vida se resume en mejorar la alimentación, realizar más ejercicio físico, disminuir el
sedentarismo, reducir ingesta de sodio, disminuir consumo de tabaco y alcohol. Esto es útil
cuando la enfermedad es diagnosticada a tiempo, y cuando se debe administrar fármacos, si o
si debe haber un cambio en el estilo de vida.
Fármacos para HTA

Los beta-bloqueadores y los alfa-bloqueadores actúan sobre el sistema nervioso simpático, los
antagonistas de la angiotensina II junto con los iECA van a actuar en el sistema renina
angiotensina aldosterona y los bloqueadores de los canales de calcio junto con los nitroderivados
van a crear un efecto vasodilatador.
Respuesta compensatoria al tratamiento con antihipertensivos

Se suma un segundo o un tercer fármaco, esto para evitar que exista un mecanismo
compensatorio al tratamiento, por ejemplo, se tiene un paciente con HTA, se administra un
fármaco para disminuir la presión arterial, como por ejemplo un antagonista de alfa1, va a haber
una vasodilatación, pero se va a compensar con otros mecanismos, a nivel renal se va a
estimular la renina, se retiene el sodio y agua, y con el tiempo aumenta la presión, o puede
haber un reflejo en el barorreceptor, aumentando el tono simpático, hay un aumento de la
contractibilidad, hay taquicardia y aumenta la presión arterial, por eso se atacan distintas vías,
no basta con administrar solo un diurético, o un beta bloqueador, se debe llegar a un punto de
terapia combinada. Hay fármacos que ya vienen combinados
Diuréticos
Son fármacos encargados de reducir la eliminación de sodio y de agua, disminuyendo el flujo
sanguíneo, principal sitio de acción en el riñón, más específicamente en el nefrón.
Tiazídicos: Clorotiazida, Hidroclorotiazida, Indapamida, Metolazona.
Del asa: Bumetanida, Ácido etacrínico, Furosemida, Torsemida.
Osmóticos: Manitol
Ahorradores de potasio: Amilorida, Espironolactona, Triamtereno.
Sitio de acción de los diuréticos

La mayor reabsorción de sodio y de agua, es decir, que vuelve al plasma, ocurre principalmente
en la parte ascendente del asa de Henle (35% de reabsorción), en el túbulo contorneado distal
hay aproximadamente un 12% de reabsorción y en el túbulo colector hay ingreso de potasio en
un 3%.
Los diuréticos tiazídicos actúan principalmente a nivel del túbulo contorneado distal, la
furosemida tiene mayor poder diurético, luego los tiazídicos y a nivel del colector, los
ahorradores de potasio, pero tienen efecto casi nulo de poder diurético.
Diuréticos osmóticos
Mecanismo de acción: MANITOL en túbulo contorneado proximal, es polialcohol, retiene
mucha agua, no se reabsorbe cuando es administrado, queda en el lumen de túbulo renal y
aumenta osmolaridad del filtrado, atrae agua por su estructura y permite que el agua se elimine
por la orina, produciendo poder alto de diuresis, no se usa como HTA, se usa para reducir
edemas y para forzar la diuresis.
Usos: reducción de edema cerebral y disminución de presión intracraneal y presión intraocular
Diuresis antes de falla renal irreversible. Promueve la excreción de sustancias tóxicas.
RAMs: deshidratación, desequilibrio electrolítico (se elimina agua y los electrolitos que lo
acompañan, en algunos hay riesgo que empora el edema pulmonar). Riesgo de edema pulmonar
e ICC por acumulación a nivel renal.
En general es por uso intrahospitalario.
Diuréticos tiazídicos
Se complemente su efecto antihipertensivo con un posible efecto vasodilatador: Debido a que
el máximo efecto antihipertensivo de los diuréticos tiazídicos se logra a una dosis menos que la
necesaria para obtener su efecto máximo diurético.
Opción de primera línea a no ser que haya una indicación especial de otro antihipertensivo (iECA
en diabetes)
Se debe iniciar el tratamiento a dosis bajas.
HIDROCLOROTIAZIDA, CLORTALIDONA, INDAPAMIDA, METOLAZONA
Mecanismo de acción: Son los más usados en clínica, y son también, los más utilizados en
HTA, inhiben cotransportador simporte, llevan iones al mismo lugar y en la misma dirección,
estos reabsorben sodio y cloruro, al usar un diurético tiazídico ya no se reabsorbe sodio y cloruro
y se excreta, lo sigue el agua, no se reabsorbe tampoco y se elimina, es a nivel del túbulo
contorneado distal, al eliminarse más agua y solutos, disminuye el volumen sanguíneo.
Usos terapéuticos: HTA volumen dependiente, por aumento de volumen plasmático, aumenta
HTA, en volumen dependiente son muy eficaz, común en afroamericanos y ancianos (pacientes
con enfermedad renal primaria= Clearance creatinina mayor o igual a 30 mL / afroamericanos
y ancianos), útil en pacientes con enfermedad renal.
RAMs: Hiponatremia por mecanismo de acción (disminución de sodio), hiperuricemia
(precaución con gota), hipokalemia (puede haber alteraciones en lípidos, principalmente en altas
dosis) hipomagnesemia, hiperglicemia/dislipidemias (altas dosis).
 Fármacos de primera línea en pacientes sin otros compromisos metabólicos (sin diabetes
y dislipidemias)
Buena BD oral y aumenta con los alimentos (se recomienda), mejora la absorción, se administra
1 vez al día, clortalidona también se administra una vez al día.

Diuréticos del Asa de Henle

FUROSEMIDA (2 veces al día), TORASEMIDA (1 vez al día)
 Fármacos difieren en su vida media.
Mecanismo de acción: actúan en el asa de Henle, donde hay mucha reabsorción de sodio y
agua, tienen mayor poder diurético, actúan sobre cotransportador simporte de sodio, cloruro y
potasio, este los reabsorbe y si se inhibe el cotransportador, se secreta esas 3 cosas, son más
eficientes que diuréticos tiazídicos.
Usos terapéuticos: Edema pulmonar y periférico (IC) hiperkalemia menor o igual a
hipertensión Opción en HTA volumen dependiente con enfermedad renal crónica avanzada.
RAMs: ototoxicidad, hiponatremia hiperuricemia, hipomagnasemia reacciones alérgicas,
hipokalemia.
Complicaciones de los diuréticos

Se elimina tanta agua, que activa los mecanismos compensatorios, se estimula la liberación de
renina, se activa sistema renina angiotensina aldosterona y el sistema nervioso simpático, en un
comienzo va a disminuir la presión arterial, pero puede activarse luego por mecanismo
compensatorio, por eso se usan más los diuréticos del asa para el edema pulmonar y periférico,
son segunda línea de HTA y los diuréticos tiazídicos son de primera línea para la HTA.
Primer grupo de ahorradores de potasio
AMILORIDA, TRIAMTERENO
Mecanismo de acción: El primer grupo actúa a nivel principal de túbulo colector. Inhiben
cotransportador antiporte, reabsorbe sodio y secreta potasio, y al inhibirlo se reabsorbe potasio
y se secreta sodio, ahorran potasio porque se reabsorbe.
Se usa en combinación con otros hipertensivos para tratar HTA. Para contrarrestar hipokalemia
se usan con otros fármacos para revertir eso por efecto ahorrador de potasio.
Usos terapéuticos: hipertensión, edema, combinación con otros diuréticos (tiazidas y
diuréticos de asa)
Efectos adversos: Hiperkalemia, náuseas, vómitos, diarrea, cefalea.
Segundo grupo de ahorradores de potasio
ESPIRONOLACTONA, EPLERENONA
Mecanismo de acción: Los del segundo grupo actúan como antagonistas competitivos de
receptor de aldosterona, uno de los efectos de la aldosterona es la reabsorción de sodio y agua,
por lo que impiden su reabsorción y estimulan la reabsorción de potasio.
Usos terapéuticos: Hiperaldosteronismo (aumento de la liberación de aldosterona),
insuficiencia cardiaca y edema.
Efectos adversos: hiperkalemia, ginecomastia (porque actuan sobre receptores andrógenos),
falla renal aguda, cálculos renales, disminución de libido e impotencia.
Eplerenona produce menos ginecomastia por mayor selectividad, pero es mucho más caro.
Uso de los diuréticos
Usos: Tiazídicos primera línea para HTA leve a moderada a no ser que haya riesgo, HTA
volumen dependiente, ICC junto con iECA (enalapril), siendo de elección en mayores de 60 años,
en mujeres y en obesos.
Se usan en monoterapia o combinados con otros antihipertensivos.
Se deben administrar con precaución en pacientes con riesgo de diabetes (tiazídicos)
Glucosa entra a célula por GLUT, principalmente a las células beta pancreáticas, la glucosa sirve
para formar ATP en glicolisis (1 molécula de glucosa genera 2 de ATP), el ATP es censado por
transportador de potasio dependiente de ATP, este transportador se cierra si hay mucho ATP,
cuando esto ocurre hay despolarización de la membrana censada por otros canales y libera
insulina, cuando hay déficit de potasio (por diuréticos tiazídicos o los del asa) la hipokalemia
altera el transportador, y altera la liberación normal de insulina, la que permite capturar la
glucosa en otros tejidos, por tanto si no hay liberación correcta de esta, no hay captación de
glucosa y hay hiperglicemia, debido a que no se libera correctamente la insulina.
Fármacos que modifican el SNS
Los fármacos con efectos sobre el sistema nervioso simpático tienen efectos importantes a nivel
del corazón, de la musculatura lisa vascular y de los riñones. Estos fármacos van a disminuir la
resistencia periférica e inhiben la función cardiaca.
Fármacos que actúan sobre la rama central del sns
CLONIDINA: Actúa como agonista sobre autorreceptor alfa2 acoplado a Gi en neurona
presináptica, inhibe adenilato ciclasa, disminuye AMPc e impide liberación de las vesículas, ya
sea de adrenalina o noradrenalina, por lo que no va a haber ligando endógeno para la activación
de otros receptores alfaadrenérgicos o betaadrenérgicos.
Usos: Tratamiento de hipertensión arterial. En síndrome de abstinencia de opioides.
Estos fármacos reducen la liberación endógena de insulina, aumentando los requerimientos en
el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, por lo que va a disminuir la efectividad en fármacos
para diabetes.
En las células pancreáticas de los islotes pancreáticos hay receptores alfa2, en donde se produce
la hormona llamada glucagón, que es una hormona que es liberada del páncreas cuando se
censan bajos niveles de glucosa en la sangre. La clonidina al ser un agonista de alfa2, va a
producir más glucagón del normal aumentando los niveles de glucosa en la sangre y de la
insulina ya que actúan en equilibrio para mantener la cantidad de glucosa en un rango fisiológico,
si aumentan los niveles de glucagón, aumentan los de glucosa, por lo que disminuye la liberación
endógena de la insulina.
RAMs: Sedación, boca seca e hipotensión.
α-METILDOPA: Es un falso sustrato de la adrenalina, se transforma en alfametilnoradrenalina,
se almacena en las vesículas para no ser degradado, evita que la noradrenalina endógena
ingrese a las vesículas, al haber un estímulo se libera la alfametilnoradrenalina en el espacio
sináptico y como es agonista de los autorreceptores alfa2, disminuye la actividad simpática.
Usos: Seguros en HTA para embarazadas.
RAMs: sedación, pesadillas, hipotensión postural, nauseas y cefaleas.
Antagonistas adrenérgicos

Estos fármacos actúan a nivel periférico, son antagonistas en estos dos receptores, alfa 1 y beta
1, a ellos se debe el efecto cardiovascular de estos fármacos, hay algunos que son inespecíficos,
y por lo que crean un efecto antagónico en beta2, y es gracias a este receptor los efectos
adversos.
Alfa1: Unido a Gq, produce vasocontricción, por lo que su antagonismo produce vasodilatación,
es el principal en HTA.
Beta1: Unido a Gs, la activación de este receptor beta1 produce un inotropismo y cronotropismo
positivo, por lo que al antagonizarlo se crea un efecto negativo.
Beta2: Unido a Gs, produce broncodilatación, liberación del glucagón, aumenta la liberación de
glucosa y por tanto produce hipoglicemia.
Beta bloqueadores

B1 Y B2: PROPANOLOL, TIMOLOL,

PINDOLOL.
B1 (SELECTIVO): ATENOLOL,
METOPROLOL, ACEBUTOLOL, BETAXOLOL.
El efecto benéfico en estos fármacos se debe
al bloqueo de beta1, lo que disminuye la
frecuencia cardiaca, disminuye el gasto
cardiaco y la presión arterial. También hay
de estos receptores a nivel del riñón,
estimulando la liberación de renina, por lo
que el uso de estos fármacos inhibe también
el SRAA. Tienen efecto de disminuir la
resistencia vascular periférica provocando
una disminución también de la presión
arterial. Actúan en ambas vías, pero el
efecto cardiaco se debe a beta1.
Son útiles en HTA en pacientes con angina de pecho. Esta patología se debe a la diminución de
oxígeno debido a diversas causas, lo que provoca que duela el pecho. También son útiles en
personas que ya sufrieron infarto agudo al miocardio. Son efectivos para los pacientes que
tienen elevada actividad adrenérgica y elevada cantidad de renina. Útil en migraña y glaucoma.
No son útiles en ancianos porque ellos tienen disminución de los receptores betaadrenérgicos,
hace que no sean tan efectivos para la HTA, pero puede ser útil en otras complicaciones como
la insuficiencia cardiaca.
Contraindicados en: Pacientes en riesgo de diabetes con fármacos inespecíficos, ya que
actúan también sobre beta2 produciendo hipoglicemia (aumentando función de los fármacos
para diabetes) disminuye la activación simpática, no va a sentir los efectos que alteran la
hipoglicemia, como la taquicardia o los temblores, puede haber desmayo. Contraindicados
también en personas con asma, (inespecífico beta2, produce broncodilatación), personas con
insuficiencia cardiaca crónica severa, ya que no se contrae bien el corazón con dicha patología,
y estos fármacos bloqueadores hacen un efecto ionotropo, disminuyendo la fuerza de
contracción.
RAMs
Efectos comunes a todos: Broncoespasmo, bloqueo cardiaco, fatiga, frío en extremidades,
bradicardia, hipotensión, efectos sobre SNC depresión, mareos, confusión, fatiga cambios en
niveles de colesterol y triglicéridos Pérdida de la libido y aparición o agravamiento de la
disfunción eréctil.
Propanolol: Efectos sobre el SNC son más frecuentes, mayor posibilidad de causar
broncoespasmo, insuficiencia vascular periférica e hipoglicemia en diabéticos.
Atenolol: Ventaja en pacientes hipertensos con asma, diabetes o enfermedad vascular periférica.
Alfa bloqueadores
Antagonistas alfa1: DOXAZOCINA, PRAZOSINA, TERAZOCINA.
Principal efecto sobre musculatura lisa vascular, provoca vasodilatación importante, son
antihipertensivo
Mecanismo de acción

Estos fármacos bloquean a alfa1, induce la vasodilatación arterial y venosa, el efecto es mayor
con alfa bloqueadores que con beta bloqueador, ya que hay una hipotensión mucho más
marcada por efecto directo sobre el musculo liso vascular. Disminuyen las resistencias periféricas
e hipotensión.
Usos: HTA en asma, diabetes, angina y enfermedad vascular periférica. No necesita
coadministrarse con diuréticos.
RAMs: Hipotensión postural desde la primera dosis (por un fuerte bloqueo, se recomienda
tomar en las noches, tiene taquicardia como efecto compensatorio), palpitaciones, agravamiento
anginoso, cefaleas, somnolencia, depresión, sequedad bucal, náuseas y diarrea Están
contraindicados en pacientes con ICC ya que aumenta riesgo de infarto al miocardio.
El efecto hipotensor se potencia mucho si se usan bloqueadores de canales de sodio, mas que
con cualquier otro fármaco HTA.
Antagonismo alfa1 e hiperplasia prostática benigna
Hiperplasia prostática benigna, estos fármacos aumentan el tamaño de la próstata, que está
comprimiendo a nivel de la uretra y dificulta que se pueda orinar de forma correcta, es sobre
alfa1a a nivel de musculo liso de próstata el efecto y no sobre alfa1b que está en vasos
sanguíneos. Esto produce un alivio de los síntomas.
Alfa-beta bloqueadores (mixtos)
Con acción vasodilatadora: CARVEDILOL (B1-B2 Y A1)
LABETALOL (B1-B2 Y A2)
- Sus efectos cardiacos se deben al bloqueo de alfa1 y beta1, pero sus RAMs se deben a
beta1.
- Son beta bloqueadores no selectivos con cierta capacidad para bloquear receptores a1.
- Son vasodilatadores y disminuyen la PA en forma más rápida que los beta bloqueadores
puros.
Carvedilol: Es uno de los más efectivos para reducir la mortalidad en IC, no porque bloquea
B1, sino porque evita los efectos compensatorios de una IC.
Labetalol: Al igual que alfametildopa es útil en embarazo, puede ser usado en urgencias
hipertensivas, puede usarse intravenosa, es rapido el efecto, en el embarazo también es útil.}
RAMs:
- Carvedilol: Fatiga, hipotensión, mareos, broncoespasmos, ganancia de peso
- Labetalol: Fatiga, nauseas y mareos, hipotensión ortostática, broncoespasmos
iECA
Reducen la resistencia vascular periférica y el volumen sanguíneo, al no existir una conversión
de angiotensina II, por inhibición de la ECA, por lo cual no se genera el efecto vasoconstrictor
en las arteriolas, y disminuye la resistencia periférica total, disminuyendo la PA.
CAPTOPRIL, ENALAPRIL, LISINOPRIL, RAMIPRIL.
Acciones de iECA: Disminuye la angiotensina II sistema y tisular, disminuye la resistencia
periférica, disminuye la aldosterona, aumenta la bradicinina.
Otras acciones locales: Disminuye el estrés oxidativo, disminuye la hiperfiltración glomerular,
disminuye la acción mitógena de Angiotensina II.
Al disminuir la Ang ii disminuye la resistencia periférica, la aldosterona y la bradicinina. ECA
degrada a la bradicinina que es un péptido que produce vasodilatación, al usar iECA aumenta la
bradicinina, se genera vasodilatación y disminuye resistencia vascular periférica.
La angiotensina II al actuar en su receptor produce estimulación de ADH, vasoconstricción
etcétera, pero tiene también efecto mitogénico: este efecto estimula la proliferación celular. Al
inhibir la angiotensina II disminuye la proliferación celular de cardiomiocitos. Por ejemplo, puede
haber hiperplasia, hipertrofia y puede haber engrosamiento de las paredes, etcétera, todo esto
con el efecto mitogénico, si se inhibe, no existirían estos efectos, iECA genera efectos benéficos
en este sentido.
Los AINES pueden inhibir efecto hipotensor de iECA, porque la bradicinina puede aumentar
niveles de oxido nítrico (vasodilatador en endoteliales) y de prostaglandinas vasodilatadoras, los
AINES disminuyen su síntesis, si hay AINE y iECA, se entorpece el efecto antihipertensivo, pero
no es tan importante, porque todo el efecto no es solo por inhibición de la iECA, si no que
principalmente es por la disminución de la angiotensina II.
Angiotensina II y estrés oxidativo

La imagen representa un vaso sanguíneo,

por arriba es donde pasa la sangre. El vaso
se compone por monocapa de células
endoteliales y bajo esta hay células
musculares lisas, por tanto, se liberan
mediadores como el oxido nítrico, para que
haya una relajación celular, por ejemplo, o
una contracción, todo para ir regulando,
todo gracias a los mediadores que se
liberan de las células endoteliales.
La presión mecánica producida por HTA y
el aumento de la angiotensina II, aumenta
el cofactor NADPH, que potencia la
generación de la especie reactiva del
oxígeno (ROS), potenciando el estrés
oxidativo, cuando hay exceso de
angiotensina II o de presión mecánica en la HTA, _________
incrementa mucho ROS, y van a interactuar
el O2 y H2O2 con el óxido nítrico, produciendo peroxinitrito, esta generación disminuye el aporte
de oxido nítrico vasodilatador, porque la transforma en una especie reactiva del nitrógeno,
aumentando el estrés oxidativo y se pierde la capacidad vasodilatadora del O2 y aumentar la PA
en el lecho vascular.
iECA como disminuye angiotensina II, NO HAY ESPECIE REACTIVA DE O2 y se tiene disponible
el óxido nítrico, no hay peróxido de nitrito y hay acción vasodilatadora del óxido nítrico.
iECAs
CAPTOPRIL: potente inhibidor de la IECA, tiempo de vida media de 2 hrs, y la administración
con comida reduce su BD oral en 25%. tiene la ventaja de que puede ser administrado por vía
sublingual (evita primer paso hepático), efecto es más rápido. Por vía sublingual puede ser usado
en urgencia hipertensiva.
ENALAPRIL: prodroga de Enalaprilato (ácido dicarboxílico), la comida no reduce su BD, que es
del 60%, su vida media es de 1,5 hr, pero tiene un efecto de 12 a 24 hrs. El enalaprilato sólo
para administración IV.
RAMIPRIL: prodroga de Ramiprilato, su velocidad de absorción oral se ve disminuida por
alimentos, su tiempo de vida media es variable, de 3 a 16 hrs.
Usos de iECAs
- Primera línea en el tratamiento de la HTA.
- Tienen un efecto sinérgico con los diuréticos.
- Útiles en pacientes con: Diabetes, ya que son nefroprotectores, útil en pacientes con falla
cardiaca después de infarto al miocardio, hipertensión resistente y renovascular (control
de la filtración glomerular si existe deterioro).
Captopril sublingual se usa en urgencia hipertensiva.
Hipoperfusión y efecto de iECAs

hipoperfusión puede ser por muchas causas, dentro de las principales se encuentran la
deshidratación o enfermedad renal. En diabetes, hay una disminución del aporte de sangre de
la arteriola aferente y la arteriola eferente, esta última está en estado de vasoconstricción en la
hipoperfusión, los iECA tiene efeto de dilatadores de la arteriola eferente, lo que regula filtración
glomerular, mejora la función glomerular y hay efecto nefroprotector de los fármacos, se frena
la proteinuria. Debido a esto, los iECA protegen a nivel cardiaco y renal.
RAMs de los iECAs
Reacción anafiláctica, urticaria, pérdida del gusto, gusto metálico con Captopril.
Por acción antimitótica:
- Neutropenia, anemia, teratogenia
Por aumento de bradicinina
- Tos (más frecuente), broncoespasmo (precaución con asmáticos), angioedema
(infrecuente pero potencialmente fatal, se da menos con enalapril y el lisinopril, que son
dos iECA de acción prolongada).
Por acciones hemodinámicas
- Hipotensión, pérdida de mecanismos compensatorios de hipovolemia
Por disminución de aldosterona
- Aumento de K+: arritmias cardiacas.
- Contraindicado en embarazo y lactancia.
Angiotensina II

La angiotensina II puede actuar sobre receptor AT1 y AT2, la activación de AT2 produce efectos
vasodilatador y algunos beneficios, antiproliferativo, etcétera y la activación de AT1, provoca
efectos deletéreos, como un efecto mitogénico, aumenta actividad simpática, liberación de ADH,
disminuye flujo sanguíneo renal, y todo eso aumenta la PA. Los fármacos antagonistas del
receptor angiotensina II, los llamados ARAII son sobre el receptor AT1 de la angiotensina II.
Angiotensina II, 1-9 y 1-7

Angiotensina 1,9 y 1.7 son metabolitos. Hay otra isoforma de la ECA, la ECA2. Lo que hace es
convertir la Angiotensina I en angiotensina 1,9 y la angiotensina II en la 1,7. Se ha visto que los
metabolitos 1,9 y 1,7 producto de ECA 2, actúan sobre receptores MAS y al activarlo se producen
efectos antihipertroficos, antifibroticos, vasodilatadores, antioxidantes, efecto protector
cardiovascular. y por tanto, en la farmacología se está enfocando en administrar análogos de
1,7 o generar fármacos agonistas del receptor MAS, o microcápsulas que tengan el metabolito
1,7. Los nuevos fármacos están buscando crear efectos enfocados en estos dos.
Antagonistas de la angiotensina II (ARA II)
- CANDESARTÁN
- EPROSARTÁN
- IRBESARTÁN
- OLMESARTÁN
- TELMISARTÁN
- VALSARTÁN
- LOSARTÁN
Mecanismo de acción

Al haber un bloqueo del receptor AT1, va a llevar a que no se produzcan todos los efectos de la
angiotensina II, como la estimulación de aldosterona, disminuye la retención de sodio y agua,
aumenta el volumen sanguíneo y el gasto cardiaco, junto con la PA. Si inhibición provoca todo
lo contrario retiene potasio y disminuye la PA.
Usos ARA II: alternativa farmacológica de iECA, por poca tolerancia a los efectos del aumento
de la bradicinina (tos seca, angioedema, broncoespásmo), en estos fármacos ya está formada
la ECA, así que actúa en los niveles de bradicinina, no afecta a las RAMs de bradicinina. También
tienen efecto renoprotector, pueden ser usados en pacientes con falla renal o los que tienen
nefropatía diabética, ya que tienen efecto similar de los iECA (producen también dilatación de
arteriola eferente), disminuye la progresión de proteinuria.
RAMs ARA II: son menos RAMs los que tienen relación con aumento de bradicinina, pero si
tienen RAMs que producen la inhibición de los efectos de la angiotensina II, por tanto, la
disminución de la acción mitogénico si se produce por ARA II y también están contraindicados
en el embarazo. También producen hipotensión arterial, y perdida de mecanismos
compensatorios y por la disminución de la aldosterona se produce como RAMs la hiperkalemia
que puede provocar arritmias cardiacas, puede haber fatiga, astenia, mareos, migraña. No hay
RAMs por aumento de bradicinina.
iECA y ARA II mejoran la sobrevida
Ambos tipos de fármacos se consideran casi igual de efectivos, reducen la mortalidad de forma
importante en pacientes con HTA, pero se usan más los iECA que los ARA II, son fármacos de
primera línea porque en los estudios clínicos se abala mejor respuesta en su tratamiento, existen
más estudios clínicos. En caso de que haya intolerancia de las RAMs en iECA (principalmente
por la bradicinina), se utilizan ARA II.
Inhibidores de la Renina
ALISKIREN: Se une a sitio catalítico de la renina e impide la conversión del angiotensinógeno en
angiotensina I, en las primeras etapas del sistema e inhibe toda la cascada rio abajo. Se
consideran más potentes porque actúan en las primeras etapas.
Tienen efecto aditivo con iECA y ARA II, se pueden potenciar las RAMs. Se usan principalmente
en la hipertrofia ventricular izquierda y algunos usos en HTA.
El principal efecto adverso que se puede potenciar además de la hipotensión, es el efecto de
disminución de la aldosterona, producen hiperkalemia y se exacerba la hiperkalemia si se asocia
a otros fármacos que actúan en SRAA.
Es poco empleado, se usa más en otros países que en Chile.
 hipertensión arterial II
Bloqueadores de canales de Ca2+

Estos fármacos se dividen en dos subgrupos dependiendo de la estructura molecular:

Dihidropiridina: NIFEDIPINIO, NITRENDIPINO, AMLODIPINO.
No dihidropiridina: DILTIAZEM, VERAPAMIL
No solo se diferencian en su estructura, sino que también lo hacen por su sitio preferente de
acción.

Función del calcio

No solo tiene función a nivel de

contracción muscular, tampoco como
mediador de las vesículas, tiene muchas
funciones. La concentración de calcio
intracelular regula la muerte celular
programada y no programada,
específicamente apoptosis y necrosis,
tiene función en expresión genética,
control de canales iónicos, metabolismo
celular, contracción, secreción de
neurotransmisores, entre otros.
Estas funciones se deben a que hay muchos tipos de canales de calcio, los tipo T, L, N y P son
los más estudiados, también hay canal Q y R. La diferencia de los canales es sobre la variación
de propiedades biofísicas, en rango de voltaje en el cual se abren, y esto otorga propiedades
farmacológicas distintas a cada tipo de canal.
Canal tipo P: Son los que están en terminaciones nerviosas en presinápticas principalmente, y
son los canales dependiente de voltaje que al activarse hay influjo de calcio y permite la
liberación de las vesículas con neurotransmisores.
Canal tipo L: Son lentos de apertura, se encuentran principalmente en sistema cardiovascular,
hay muchos canales ahí, son blancos de acción de los bloqueadores de canales de calcio. Se
encuentran acoplados en la membrana de la célula cardiaca. Cuando hay despolarización de la
membrana, es censado por el canal de tipo L, se abre e ingresa iones calcio, por tanto
incrementa su influjo y hay fenómeno de liberación de calcio inducida por calcio, quiere decir
que lo que ocurre es que se abre el canal de tipo L, entra calcio y es ese calcio el que estimula
que en los reservorios intracelulares de calcio se libere más calcio, uno de los reservorios mas
importantes es el retículo sarcoplásmico, por lo tanto, el calcio que ingresa, estimula receptores
de rianodina en sarcoplásmico para liberar mucho más calcio. Estos fármacos bloquean el canal,
no hay influjo de calcio y no hay liberación de calcio inducido por calcio, no hay contracción, si
no que hay relajación.
Fármacos
Los fármacos dihidropiridinos tienen acción larga o acción corta.
- Acción corta: Nifedipino
- Acción larga: Amlodipino, Felodipino, Nifedipino (liberación retardada)
Los fármacos no dihidropiridinos también se denominan bradicardizantes.
Los fármacos dihidropiridinos de acción prolongada son los que se usan como HTA. Las
dihidropiridinas tienen mayor afinidad para bloquear canales de calcio tipo L que se encuentran
en lecho vascular, en los vasos sanguíneos.
Los no dihidropiridínicos tienen mayor afinidad por los canales de calcio tipo L que se encuentran
en los cardiomiocitos, es por eso que estos fármacos generan disminución de la fuerza de
contracción y de la frecuencia cardiaca, producen bradicardia al actuar principalmente en los
canales a nivel cardiaco.
Dihidropiridina de acción prolongada = Para HTA
Bradicardizantes = Para antiarritmicos

Mecanismo de acción de bloqueadores de canales de calcio

Bloquean canales de calcio tipo L, los no dihidropiridinas en el corazón provocando un efecto de
bradicardia, y los dihidropiridinas bloquean principalmente canales tipo L en vasos sanguíneos
produciendo una vasodilatación.
Usos de dihidropiridínicos:
HTA sólo los de acción prolongada (DHP) Los de acción corta no deben ser usados como
antihipertensivos ya que la probabilidad de eventos coronarios y mortalidad, solo se ocupan los
de acción retardada.
- No necesitan coadministrarse con diuréticos
- Antianginosos (dolor de pecho)
- Antiarrítimicos (bradicardizantes)
- En miocardiopatía hipertrófica
- En hipertensión pulmonar (dihidropiridinas).
RAMs bloqueadores de canales de calcio
Dependen de si son dihidropiridinas o no dihidropiridinas. Las dihidropiridinas tienen como RAMs
más frecuente la que se relaciona con la acción vasodilatadora, como la hipotensión, la
rubefacción, cefaleas (por vasodilatación), riesgo de edema.
Verapamilo: Frecuentemente constipación. Se ha asociado con hipotensión severa y trastornos
en la conducción (bradicardia, bloqueo AV, asistolia transitoria) Contraindicado en ICC.
Nifedipino (DHP): Taquicardia refleja, mareos, náuseas, cefalea, hipotensión y edema periférico
La mayoría de las RAMs se reducen con Nifedipino de liberación prolongada.

Las principales RAMs de las no dihidropiridinas con los trastornos de la conducción eléctrica a
nivel cardiaco. El potencial de acción cardiaco que permite mantener el ritmo en las
contracciones del corazón se pierde al bloquear estos canales en paciente que no tiene
alteraciones en conducción eléctrica, provoca trastorno de conducción, bradicardia, náuseas y
constipación.
Dihidropiridinas
NIFENIPILO: Uno de los más usados en HTA, se absorbe el 90% luego de dosis oral, unión a
proteínas de un 90%, tienen metabolismo hepático, tiempo de vida media de 2 a 3 horas, y un
peak plasmático de 20 a 45 minutos.
Tiene el mayor efecto vasodilatador comparado con verapamilo y diltiazem.
Las dosis de acción corta son de 10 a 20 mg cada 8 horas.
Las dosis de acción larga son de 10 a 20 mg cada 12 horas.
Interacciones importantes:
- Interacción significativa con prazosina (peligro de hipotensión, porque los antiafla1
produce vasodilatación)
- Aumenta la concentración de digoxina en un 45% por reducción de Cleareance renal y
hepático de digoxina, la digoxina tiene estrecho margen terapéutico.
- Cimetidina aumenta la BD de nifedipino
- Fenitoína disminuye BD de nifedipino
- Paciente adulto mayor con HTA responde mejor a Nifedipino (dihidropiridinas de acción
retardada)
AMLODIPINO: Menos liposoluble que nifedipino, Lento inicio de acción y duración de efecto
prolongado (t ½ 36 h), lo que produce una marcada dilatación periférica y de vasos coronarios:
utilidad en pacientes anginosos (por menos efecto ionotropo (--)) acompañados de HTA.
Farmacocinética
- Peak plasmático entre 6 y 12 horas
- BD no se altera con alimentos
- Metabolismo hepático a metabolitos inactivos
- 10% se elimina inalterado por orina y 60% de los metabolitos son eliminados por orina
- 93% unión a pp (puede interaccionar con otros fármacos con alta unión a pp)
- FC no se ve afectada por disfunción renal, por lo tanto, en estos pacientes no necesita
ajuste de dosis
- Pacientes añosos y con daño hepático disminuyen Cleareance de amlodipino, provocando
acumulación del fármaco y RAMs.
DILTIAZEM
- Vasodilatación, reducción de la frecuencia cardiaca y modesto efecto ionotropo.
- A nivel del efecto electrofisiológico al igual que verapamilo tiene una acción depresora a
nivel del nódulo AV prolongación del periodo refractario
- Actúa en canal tipo L en cardiomiocitos.
Farmacocinética
- Por vía oral actúa en 15 a 30 min. Peak en 1 a 2 horas.
- BD de 45%
- Metabolismo hepático.
- T½4a7h
- Unión a pp 80 - 86%
VERAPAMILO: Dilata los vasos sistémicos y coronarios y reduce la frecuencia y contractibilidad
cardiaca. Es el mas usado como bradicardizante. actúa en potencial de acción cardiaco en la
fase de meseta inhibiendo los potenciales en nodo auriculo ventricular.
Esta combinación de acciones resulta en una reducción en el consumo de O2 del miocardio, lo
que produce una efectividad en el tratamiento del angor estable (angina estable)
Inhibe los potenciales de acción del nodo AV en regiones superior y media, donde la
despolarización es dependiente de Ca 2 lo que interrumpe el circuito de reentrada de la mayoría
de las arritmias supraventriculares
Farmacocinética
- Peak de acción a las 3 hrs.
- Metabolito activo norverapamilo
- T½~5h
- Unión a pp 90%
- Excreción por vía renal 75%

Vasodilatadores
Tienen efecto vasodilatador más “específico”.
Son fármacos que producen una dilatación de las paredes de los vasos sanguíneos, con el fin
de aumentar el flujo sanguíneo para producir una disminución de la presión arterial, disminuye
la presión que ejerce el influjo de sangre hacia las paredes de los vasos porque hay efecto de
vasodilatación. Hay una reducción de la necesidad de trabajo del corazón, y permite bombear
sangre con mayor facilidad y de forma más efectiva.
Aquí destacan los fármacos nitratos o donadores de oxido nítrico.
Fármacos
- Vasodilatadores orales: HIDRALAZINA Y MINOXIDILO.
- Vasodilatadores parenterales: NITROPRUSIATO, DIAZÓXIDO Y FENOLDOPAM (útiles en
crisis hipertensiva)
- Antagonistas de los canales de calcio (de acción arterial)
- Nitratos: NITROGLICERINA i.v o sublingual. DINITRATO DE ISOSORBIDE (venoso)
Mecanismo de acción de nitroderivados

En musculatura lisa vascular

Cuando se produce una contracción: Ingresa calcio por canal de tipo L, se induce la liberación
de calcio inducida por calcio, se genera complejo calcio – calmodulina, este complejo activa una
quinasa llamada “quinasa de la cadena ligera de miosina”, lo que hace genera fosforilaciones de
la cadena y permite el entrecruzamiento de actina y miosina y se genera la contracción.
Cuando se produce una relajación: Cuando se libera el NO de las células endoteliales hacia
células musculares, se activa la guanilil ciclasa, y esta aumenta niveles de GMPc y activa una
fosfatasa, desfosforila, por tanto, desfosforila a la cadena ligera de miosina y no se produce el
entrecruzamiento de actina y miosina y hay relajación.
Estos fármacos nitroderivados tienen en su estructura moléculas similares al NO, por lo que se
dice que son donadores de NO y actúan similar a el oxido nítrico provocando la cascada
intracelular, generando efecto vasodilatador.
Tienen efecto máximo sobre el territorio venoso y en menor grado en las arterias.
Indicaciones
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Infarto agudo al miocardio NITROPRUSIATO SÓDICO
- Crisis hipertensiva grave
 - Tratamiento fase aguda de angina de pecho (i.v., sublingual)
- Tratamiento profiláctico angina estable (oral, retard)
- Trat. post infarto y fase aguda del infarto (sublingual, parenteral) NITROGLICERINA
- Tratamiento coadyuvante de la insuficiencia cardiaca congestiva
- Inducción de hipotensión en cirugía (parenteral)

- Prevención y tratamiento de angina de pecho

relacionada a insuficiencia arterial coronaria
- Presentación sublingual es más lento que nitroglicerina: DINITRATO DE ISOSORBIDE
no es de primera elección en episodios agudos de angina.
RAMs: Bradicardia, cefaleas, náuseas y vómitos
El NITROPUSIATO tiene una semivida muy breve. En los eritrocitos se transforma en ion cianuro
el cual se transforma en tiocianato su metabolito tóxico activo.
La acumulación de éste, en infusiones prolongadas, provoca un síndrome psicoorgánico que
provoca malestares, sus reacciones adversas más frecuentes son alteraciones gastrointestinales,
anorexia, espasmos musculares, desorientación, cefalea, nerviosismo, y fasciculaciones.
HIDRALAZINA: se usa para HTA moderada o grave, se puede usar sola o en asociación con
otros fármacos. Su mecanismo es medio desconocido, pero se sabe que interfiere o bloquea la
acción del IP3 (segundo mensajero), limitando la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico
de musculo liso arterial y arteriolar, no hay contracción, si no relajación, se cree también que
podría liberar NO en circulación.
RAMs: Cefalea, náusea, anorexia, palpitaciones (compensación). Sudor y rubor (vasodilatador).
En pacientes con cardiopatía isquémica, la taquicardia y la estimulación simpática reflejas
pueden provocar angina o arritmias isquémicas (compensatorio).
- Se pueden emplear con antagonistas β adrenérgicos
Manejo clínico de crisis hipertensivas
Urgencia hipertensiva: Elevación brusca de la presión arterial que es sintomática (sangrado de
nariz, dolor de cabeza intenso, confusión), pero no hay riesgo vital, por tanto, el manejo debe
ser rápido, pero no inmediato, se puede ir tratando en horas o en el día. La presión arterial
diastólica es mayor a 130 mmHg.
Se pueden usar fármacos sublinguales.
 - Captopril: puede ser sublingual para no esperar tanto
- Clonidina: se demora un poco más en el efecto
- Labetalol: puede ser usado también en vía intravenosa, pero se prefiere oral para
urgencias.
Emergencia hipertensiva: Es la situación clínica en que la PA es de tal magnitud o, las
circunstancias en las que la hipertensión se presenta son de tales caracteres, en que la vida del
paciente o integridad de los órganos vitales están amenazados lo cual obliga a su control
inmediato, EN MINUTOS U HORAS.
- Fármacos privilegiados son los de acción parenteral, IV principalmente
 - Nitroprusiato se usa en la mayoría de los casos, por vía intravenosa
- Trinitrina (nitroglicerina)
- Hidralazina es para emergencia hipertensiva en embarazo (eclampsia)
- Enalapril se usa cuando la emergencia es congestión o edema, no se usa en HTA porque
es profármaco.
- Labetelol intravenoso
- Esmolol en disección aórtica
- Fentolamina para feocromocitoma (tumor en glándula suprarrenal que produce
adrenalina).
hipertensión en embarazo
- Metildopa
- Labetalol en urgencia.
- Hidralazina
- Calcioantagonistas de acción retardada (Nifedipino retard, nitrendipino, amlodipino)
- Sulfato de magnesio en prevención de eclampsia, disminuye de forma importante la
isquemia que hay a nivel del SNC por espasmos cerebrales por tanto revierte las
convulsiones que ocurren en la eclampsia.

 Precaución: Atenolol se asocia con retraso del crecimiento intrauterino

 Contraindicación: Los iECA, ARA II y aliskiren, por su potencialidad y efecto
teratogénico (mitóticos)
 Restringido: diuréticos puede reducir el volumen de leche y suprimir la lactancia, están
restringido en la lactancia, porque eliminan sodio y agua disminuye el volumen de leche.
 AAS, en dosis bajas, se puede utilizar en forma preventiva en mujeres con antecedentes
de preeclampsia de inicio precoz (<28 semanas).
Recomendaciones para el tratamiento en nefropatía diabética

Falla renal debido a diabetes descompensada, el tratamiento de elección siempre son los iECA,
en caso de RAMs por bradicinina, son los ARA II. Y específicamente la meta terapéutica para
estos pacientes, es llegar a PA menores o iguales a 130 mmHg.
Los pacientes con presión sistólica entre 130 - 139 mm Hg o diastólica entre 80 - 89 mmHg
deben ser tratados con fármacos iECA o ARA II y junto con ello, realizar intervenciones intensivas
dirigidas a modificar su estilo de vida por un plazo máximo de 3 meses.
Si cumplido este plazo no se logran las metas terapéuticas, iniciar y complementar con terapia
farmacológica, preferencia un diurético, si no hay cambio en tres meses, se agrega un tercer
fármaco como un betabloqueador o un antagonista de calcio no dihidropiridinico, pero antes de
iniciar con un segundo fármaco, se puede intentar aumentando la dosis del primero.
Elección de fármacos en HTA etapa 1 con RCV bajo

La recomendación de tratamiento para estos pacientes que no tienen nefropatía diabética,

diabetes mellitus o alguna contraindicación, se diferencia si es menor de 55 años o mayor de 55
años, si es menor se recomiendan iECAs o ARA II, si hay intolerancia betabloqueador, si es
mayor se prefiere usar bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazídicos.
Si no se llega a las metas terapéuticas (140 con 80 mmHg, varía según guía clínica que se toma
como referencia) se suma segundo fármaco, a los iECAs y ARA II se les agrega un bloqueador
de canal de calcio o un diurético tiazídico y al bloqueador de canal de calcio o diurético se le
agrega un iECA o ARA II. Si no se llega a la meta puede ser una HTA resistente y se deriva a
un especialista.
 Arritmias
Características de la arritmia cardiaca
Arritmia cardiaca: frecuencia cardiaca irregular, (inotropismo: significa contracción),
desregulación del cronotropismo (FC), baja concentración de potasio, alteración de homeostasis
de sodio y potasio.
Potencial de acción cardiaco

Potencial de acción idealizado de una célula

muscular cardíaca se compone por el influjo
de sodio y potasio principalmente, ya que
están involucrados en la repolarización y
despolarización de la membrana, también
actúa cloruro y otros iones, el corazón debe
tener la capacidad de poder contraerse
continuamente y poder dilatarse, esto es
regulado a través de las fases de potencial de
acción del miocardio:
-En la fase 0, hay apertura del canal de sodio
dependiente de voltaje, hay entrada masiva
de sodio y se produce una despolarización
rápida y potente.

-En la fase 1, ocurre una pequeña repolarización transitoria por apertura de canal de potasio y
una salida rápida de este ion, es necesario para dar el paso a la meseta.
-En la fase 2, la fase de meseta participa el calcio, se produce una entrada masiva de calcio
intracelular a los cardiomiocitos que permite la contracción.
-En la fase 3, luego de la contracción del miocardio, viene una repolarización total, se abren los
canales de potasio y sale todo el potasio, dando termino a la fase de contracción.
-En la fase 4, se vuelve a restaurar el equilibrio de iones, se genera equilibrio por intercambio
iónico de las bombas (como la de sodio – potasio ATPasa) para mover iones en contra del
gradiente, se encuentra el potencial en reposo para generar otro potencial.
- Fase 0: Despolarización rápida
- Fase 1: Repolarización parcial
- Fase 2: Meseta
- Fase 3: Repolarización
- Fase 4: Potencial de marcapasos
Conducción electrofisiológica

La conducción debe ser controlada y

ordenada, cuando el paciente no
tiene patologías que alteren la
conducción, se puede ver de todas
formas alterada por otras
cardiopatías como la HTA. La perdida
del patrón conduce a la generación de
arritmias o de infartos al miocardio
por fibrilación ventricular, el patrón
del impulso comienza a nivel del nodo
sinusal o sinoauricular, es el
marcapaso natural del corazón, la
señal se transmite saliendo de ese
nodo y viaja por rutas eléctricas, pasa
por las aurículas para dilatarse, luego
va a los ventrículos, este impulso es llevado por las fibras de Purkinje, y posteriormente llevada
al ventrículo para ser expulsada al resto del cuerpo.
Electrocardiograma
El electrocardiograma sirve para poder medir las
alteraciones exclusivamente a nivel del potencial,
mide su comportamiento eléctrico, no mide la
fuerza de contracción ni la relajación del
miocardio, en el electrocardiograma de mide el
comportamiento a través de iones que participan.
Las ondas miden el voltaje, por lo que el pick de
estas ondas está determinado por los voltajes que
movilizan los iones.
La onda p se caracteriza por ser pequeña, indica
una señal eléctrica de la contracción auricular
llevada a cabo por despolarización, relacionada
con la fase 0.
El complejo QRS es la corriente eléctrica y se
relaciona con la contracción de los ventrículos por
una despolarización, y se relaciona con la fase 2
de meseta.
En la onda T hay una repolarización de los ventrículos y se relaciona con la fase 3, donde hay
apertura de canales de potasio.
Por último, en el intervalo QT, engloba todo lo de despolarización y repolarización de los
ventrículos hasta su relajación, este es el intervalo que se mide en los exámenes.
En la taquicardia, se observan las ondas muy rápidas, una detrás de la otra, a diferencia de la
bradicardia, que demora mas tiempo en producirse el siguiente potencial de acción cardiaco y
la próxima contracción. Independiente si el latido cardiaco es más rápido o más corto, las ondas
siguen teniendo el mismo “largo”, debido a esto las arritmias no son severas, a diferencia de
otros trastornos cardiovasculares como por ejemplo la fibrilación, ya que si presenta una
alteración en la amplitud de las ondas.
Arritmias
Es un trastorno de la frecuencia cardíaca (pulso) o del ritmo cardíaco. El corazón puede latir
demasiado rápido (taquicardia), demasiado lento (bradicardia) o de manera irregular.
Se presenta una falla en el sistema de conducción eléctrica del corazón.
Causas
1. Posdepolarización tardía  aumento anormal de [Ca 2+] y prolongación de intervalo QT,
esto ocurre ya que puede entrar demasiado calcio, aumentando su concentración
intracelular, por ejemplo, en los canales de calcio de tipo L, y esto va a producir que la
fase del potencial se altere.
2. Fenómenos de reentrada  bloqueo de la conducción transitorio o unidireccional, la
conducción es unidireccional cuando la sangre va a un solo ventrículo, se contrae solo
uno y la expulsión de la sangre es irregular, el corazón no va a latir al ritmo adecuado.
3. Actividad de marcapasos ectópico  favorecido por actividad simpática (R β1), que sea
ectópico quiere decir que ocurre en otro lugar, el marcapaso puede empezar desde otras
zonas del corazón, puede ser de un ventrículo, esta activación ectópica se da, por
ejemplo, por la activación de los receptores beta1. Se pueden usar por ejemplo beta
bloqueadores para disminuir la cantidad de activación simpática.
4. Bloqueo cardíaco  fibrosis o lesión isquémica del sistema de conducción
5. Desequilibrio en los niveles de K, la hipokalemia puede alterar el ritmo al igual que la
hiperkalemia.
6. Insuficiencia cardíaca, porque hay un gasto cardiaco disminuida, no hay fuerza suficiente
para expulsar la sangre.
7. Uso o abuso de sustancias o fármacos  anfetaminas, cafeína, cocaína, psicotrópicos,
etc. Por ejemplo, con el uso de fármacos para la concentración, como el menilfenidato,
derivados de anfetamina, al ser derivados de anfetamina se toman por periodos cortos,
porque el uso prolongado puede producir taquicardias, irritabilidad, aumento de presión
arterial.
Sintomatología de arritmias
Los síntomas de la arritmia pueden o no estar presentes. Pueden ser muy leves o muy graves e
incluso potencialmente mortales, por ejemplo, con las fibrilaciones. Los más comunes abarcan:
- Dolor torácico.
- Desmayo, si el corazón no late de forma adecuada, no llega sangre a todos los órganos,
como el cerebro, lo que produce un desmayo.
- Latidos cardiacos rápidos o lentos, latidos intermitentes.
- Mareos, vértigo, por poca irrigación sanguínea.
- Palidez.
- Dificultad para respirar.
- Sudoración.
Solo con los síntomas no se puede saber si se trata de una arritmia, podría se IC, HTA,
coagulopatía, un síntoma más característico serían los latidos cardiacos alterados.
Fármacos antiarrítmicos

Los antiarrítmicos no clasificados según efectos electrofisiológicos no afectan el potencial de

acción cardiaco directamente, los antiarrítmicos clasificados según los efectos electrofisiológicos
si lo hacen.
La atropina es anticolinérgico que aumenta la bradicardia sinusal, aumenta la frecuencia, la
adrenalina se ocupa para cuando hay paro cardiaco, hay activación de beta1 y comienza a latir
nuevamente, la isoprenalina cuando se usa en caso de urgencia, la digoxina es inótropo positivo,
es decir que aumenta la fuerza de contracción y tiene efectos a nivel de la conducción por su
bloqueo de bomba sodio – potasio ATPasa, es de elección en caso de fibrilaciones auriculares,
más para los que pacientes que tienen fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca.
Los fármacos que sí actúan directamente sobre el potencial, se subdividen en clases, los de la
clase I actúan directamente sobre los canales de sodio dependiente de voltaje, y se subdividen
en A, B y C dependiendo de la velocidad de disociación. Estos fármacos actúan en la fase 0 de
despolarización rápida. Los fármacos de la clase II son antagonistas beta adrenérgicos, se usan
para el aumento de la actividad simpática. Los de la clase III son los que producen bloqueo de
canales de potasio, actúan en la fase 3, de repolarización total. Finalmente, los de la clase IV
bloquean canales de calcio tipo L, estos actúan en la fase 2, de meseta, canales de calcio no
dihidropiridinicos, que tienen mayor afinidad por canales de calcio cardiaco.
Fármacos antiarrítmicos de la clase I

Estos fármacos actúan en la fase 0, bloqueando los canales de sodio dependientes de voltaje,
por lo tanto, disminuyen la velocidad de conducción y la excitabilidad cardiaca. Se inhibe la
propagación del potencial de acción, tiene un efecto de reducir la despolarización en la fase 0.
El canal de sodio se encuentra en estado de reposo, abierto e inactivo, y tienen mayor afinidad
cuando están en su estado abierto, y con menor bloqueo cuando está en reposo, es uso
dependiente.
Fármacos de la clase IA
QUINIDINA, PROCAINAMIDA Y DISOPIRAMIDA
- Disociación intermedia del canal de Na+: Prolongan el potencial de acción al enlentecer
la conducción eléctrica.
Usos: taquicardia supraventricular y ventricular, Prevención de fibrilación auricular paroxística
recurrente por hiperactividad vagal.
RAMs: efectos atropínicos (visión borrosa, sequedad de boca, estreñimiento y retención
urinaria) Reacciones de hipersensibilidad

En negro se ve el potencial de acción normal, en rojo se

ve como se modifica el potencial con el uso de un
antiarrítmico de la clase IA, el potencial se prolonga, lo
que permite que se enlentezca la conducción eléctrica.

Fármacos de la clase IB
LIDOCAÍNA (IV)
- Asociación y disociación rápida del canal de Na+. Más efectivos en la frecuencia cardíaca
rápida. Acortan la duración del potencial de acción. Bloquean canales de sodio
dependiente del potencial de acción cardiaco, lo que produce que se acorte la duración
del potencial, son en general los más usados de la clase I, lidocaína en circulación
sistémica provoca una depresión cardiaca.
Usos: Tratar y prevenir arritmias ventriculares posterior a un infarto al miocardio. Taquicardias
ventriculares y prevención de fibrilación ventricular. Metabolización hepática importante  no
se administra por vía oral.
RAMs: Sobre SNC  Somnolencia, desorientación y convulsión.

Fármacos de la clase IC
FLECAINIDA Y ENCAINIDA
- Asociación y disociación lenta del canal de Na: Causan una depresión marcada de la fase
0 de despolarización. Disminuyen la contractilidad, pero tienen un efecto mínimo sobre
la duración del potencial de acción, no lo afectan, son de acción prolongada.
Usos: taquicardias ventriculares y fibrilación ventricular, para el tratamiento de la taquicardia
supraventricular refractaria, como la fibrilación auricular.
Contraindicados: post infarto ya que pueden causar arritmias

Antiarrítmicos, fármacos de la clase II

METOPROLOL, ATENOLOL, PROPANOLOL, TIMOLOL…
- Estos fármacos no actúan en el potencial de acción cardiaco, se usan para disminuir la
actividad simpática, son beta bloqueadores adrenérgicos (antagonistas), bloquean los
receptores beta1, que están a nivel del corazón.
Usos: Previenen episodios de taquicardia supraventricular.
RAMs: broncoespasmo (asma), efecto ionótropo negativo, bradicardia y astenia.
Antiarrítmicos, fármacos de la clase III
- Actúan en fase 3, bloqueando canales de potasio involucrados en la repolarización,
producen una prolongación del potencial de acción cardiaco.
AMIODARONA: Fijación extensa en los tejidos, tiempo de vida media de eliminación de 10 a 100
días, controla electrolitos (K+), es un fármaco eficaz para muchos tipos de taquiarritmias, pero
sus RAMs son graves, se administra por vía parenteral.
RAMs:
- Se debe utilizar en dosis de carga por su extensa acumulación. Vía i.v. en vena central
para evitar flebitis, se administra por un catéter, no se administra en venas periféricas.
- Exantemas por fotosensibilidad y coloración gris azulada de la piel
- Alteraciones tiroideas (hipo e hipertiroidismo)  contienen elevado contenido de yodo
- Fibrosis pulmonar de aparición tardía  puede ser irreversible
- Depósitos corneales, ahí se pude depositar la molécula de amiodarona
- Trastornos neurológicos y digestivos  hepatitis
DRONEDARONA: Menos lipofílico que amiodarona para evitar efectos adversos.
SOTALOL: beta bloqueador no selectivo  prolonga el potencial de acción cardiaco y retrasa la
corriente lenta de salida de K+, controla los electrolitos k+.
Antiarrítmicos, fármacos de clase IV
VERAPAMILO Y DILTIACEM
- Bloquean canales de calcio sensibles a voltaje de tipo L, actúan en la fase 2 de meseta,
acortándola, por tanto, afecta la conducción cardiaca.
Usos: prevenir recurrencia de taquicardia supraventricular paroxística. Reducir la frecuencia
ventricular en pacientes con fibrilación auricular.
Contraindicados en IC: debido a que tiene un efecto cronótropo negativo.
El verapamilo es el más usado, pero no se usa en arritmias ni en bradicardia, se usa solo en
taquicardias supraventriculares, es más efectivo ahí, no se usa en síndrome Wolf Parkinson
White (un tipo de arritmia).
Adenosina
Muy usado en urgencia, actúa a nivel del nódulo atrioventricular. Se sintetiza endógenamente y
es un importante mediador químico, tiene efectos sobre el tejido conductor cardiaco.
- Actúa sobre alfa1 ligado a un canal de potasio cardiaco, específicamente en el nodo AV.
Hiperpolariza el tejido conductor cardiaco y reduce la velocidad de ascenso del potencial
marcapaso.
Usos: por vía i.v para suprimir una taquicardia supraventricular que persiste a pesar de
maniobras para aumentar el tono vagal (masaje carotídeo).
Mayor seguridad que verapamilo por corta duración del efecto: luego de una dosis en bolo 
20 - 30 segundos.
RAMs: Transitorias, como dolor, disnea, mareos y náuseas. Estos efectos son leves y transitorias
debido su corta vida media.
 Insuficiencia cardiaca
¿Qué es la insuficiencia cardiaca?
Es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes más adecuados para
satisfacer las demandas del metabolismo, si lo logra, lo hace a expensas de una elevación
anormal de la presión de llenado de los ventrículos cardíacos.

Hay varios tipos de insuficiencia cardiaca,

dentro de los más característicos está la
IC sistólica y la IC diastólica. En la IC
diastólica se afecta la dilatación de los
ventrículos principalmente, que es lo que
permite que la sangre fluya de manera
correcta, permite que se llenen de la
cantidad suficiente de sangre para
expulsar. Este tipo de IC tiene que ver con
la incapacidad de llenar los ventrículos
de forma adecuada, las cámaras del ventrículo de vuelven más gruesas y rígidas, ocurre un
adecuados
fenómeno de hipertrofia y remodelado cardiaco. La fracción de eyección es el volumen de sangre
que se expulsa por ventrículos en la sístole por la cantidad de sangre que queda al final de la
sístole, por tanto, la IC diastólica la fracción puede ser normal, porque sí se expulsa todo lo que
hay dentro, pero es poca sangre la que ahí llega. Es más prevalente en mujeres y ancianos, y
la HTA es la causa más frecuente de que se produzca este tipo de IC, se da frecuentemente en
deportistas de alto rendimiento a edades avanzadas, se engrosan las paredes para expulsar la
sangre con mayor fuerza, pero el corazón no se llena con la cantidad de sangre adecuada.
En la IC sistólica, está involucrada la sístole, si puede dilatarse y los ventrículos se llenan con la
cantidad suficiente de sangre, pero hay un adelgazamiento de las camas y la musculatura de
los ventrículos, esto impide que la contracción sea adecuada, en este caso si se llena el corazón
con la cantidad de sangre necesaria para el cuerpo, pero por lo delgado que son las paredes de
los ventrículos, no existe la fuerza suficiente para expulsar toda la sangre, por lo que aquí, si se
ve alterada la fracción de eyección, ya que no se expulsa toda la sangre.
Regulación de la función ventricular

Para mantener la función ventricular, hay 4

factores importantes, que determinan la cantidad
de sangre que es eyectada.
Precarga: Es el llenado de sangre en el ventrículo
durante la diástole, a mayor precarga, mayor
volumen de sangre expulsado en sístole.
Depende de factores como la volemia, el retorno
venoso, la capacidad de distensibilidad,
contracción de aurículas. Los vasodilatadores
::::::
modifican la precarga, ya que contribuyen a una mayor relajación ventricular, eso explica porque
son efectivos en la IC, ayudan a mejorar la frecuencia ventricular.
Poscarga: Es a fuerza de contracción de los ventrículos, la fuerza que deben desarrollar para
abrir las válvulas y enviar sangre a la aorta y arterias pulmonares. Es directamente proporcional
a la PA, si aumenta la PA, aumenta la poscarga, esto puede ser perjudicial, debido a que hay
tanta presión en ventrículos que puede generar efectos adversos.
Contractibilidad: Fuerza del corazón para contraerse, determinado por la concentración de calcio
intracelular, debe ser adecuada y óptima para producir la contracción, los movimientos de actina
y miosina, movimiento de la troponina, etcétera, para que se pueda contraer y expulsar la
sangre. Los bloqueadores no dihidropiridinicos están contraindicados en IC.
Frecuencia cardiaca: Controlada por el SNA, en este caso por el SNS, debe haber un equilibrio
en el SNS para regular la frecuencia cardiaca, de manera compensatoria por dificultad en la IC
de realizar sístole, va a aumentar el tono simpático, y producir taquicardia refleja, lo que puede
producir efectos adversos, lo que explicaría el uso de beta bloqueadores para revertir la
activación del SNS, que es deletéreo para la IC.
Signos y síntomas de IC
Primarios: Disminución de tolerancia al ejercicio, fatiga y dificultad para respirar  efectos
directos de gasto cardiaco disminuido.
Taquicardia, edema periférico y pulmonar y cardiomegalia  manifestaciones debido a
mecanismos compensatorios.
Puede haber aumento de peso, debilidad, hinchazón de tobillo, pie, piernas, abdomen y cuello,
latidos rápidos e irregulares, dificultad para respirar.
Causas: Presión sanguínea alta, diabetes, abuso de drogas y alcohol, arritmia, ataque cardiaco,
problemas cardiacos congénitos, cardiomiopatía, entre otros.
Mecanismo compensatorio en IC

El mecanismo compensatorio más importante es

la hipertrofia miocárdica.
En la IC hay una disminución del gasto cardiaco
(disminución de la sangre expulsada), esto
provoca una disminución en el flujo sanguíneo
renal, disminuye la estimulación del seno
carotideo (estimulación simpática), a nivel renal
se va a liberar renina activando el SRAA, aumenta
la angiotensina II e inicialmente hay un aumento
transitorio de la pre y poscarga y lo más grave, la
remodelación cardiaca, esto porque hay una
proliferación de cardiomiocitos (por mitogénesis),
aumenta la aldosterona (retiene mas sodio y
agua) esto produce edema periférico y pulmonar
típico de IC, y por otra parte la disminución del seno carotideo produce aumento de tono
simpático como mecanismo compensatorio, hay receptores beta1 a nivel renal, por tanto su
aumento provoca mayor liberación de renina, más activación del SRAA, y el aumento de las
catecolaminas, si bien inicialmente aumenta la frecuencia y potencia de conducción, también
lleva a mayor remodelado cardiaco e inicialmente hay aumento de gasto cardiaco por
mecanismos compensatorios pero a la larga se producen efectos deletéreos siendo la hipertrofia
miocárdica el más grave.
Se utilizan diuréticos para disminuir el edema, sobre el SRAA se usan iECAS y ARA II, se usan
ahorradores de potasio por antagonista del receptor de aldosterona y los hipertensivos.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Para estimular la contracción se buscan fármacos que generen efecto inótropo positivo a través
del aumento de calcio intracelular, y es por eso que los fármacos para la insuficiencia cardiaca
se clasifican en dos tipos: los fármacos con efecto inótropo positivo, se usan los fármacos
digitálicos (digoxina) para IC con fibrilación auricular por efecto a nivel del ritmo cardiaco que
produce, se usan inhibidores de la fosfodiesterasa III, sensibilizadores de calcio y agonistas b1
adrenérgicos, todos generan efecto inótropo positivo.
Los no inotrópicos son los vasodilatadores, los fármacos diuréticos, todos los que actúan sobre
el sistema renina angiotensina aldosterona, y los antagonistas beta adrenérgicos.
Farmacología de la insuficiencia cardiaca
Fármacos con efecto inotropo positivo: los que incrementan la fuerza de contracción del corazón
para la insuficiencia cardiaca sistólica principalmente donde el corazón puede contraerse pero
está limitado por un proceso de remodelado cardiaco o para la diastólica donde las paredes
están muy adelgazadas, estos fármacos favorecen la contracción de cardiomiocitos (células
musculares cardiacas).
- Digitálicos (IC + FA), la digoxina tiene además un efecto para alterar el ritmo cardiaco,
es de elección para ambas afecciones.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa III
- Sensibilizadores del calcio
- Agonista beta1 adrenérgico
Fármacos no inotrópicos: Usados principalmente para evitar efecto compensatorios de la IC, que
llevan a remodelación cardiaca, a remodelación de SRAA, lleva a retención de agua y sodio,
edema periférico, remodelado cardiaco, actividad de la función simpática que potencia el
remodelado cardiaco. Estos fármacos evitan mecanismos compensatorios que agravan el
cuadro. No tiene nada que ver con la capacidad de expulsar sangre.
- Vasodilatadores para disminuir la fuerza del trabajo del corazón
- Diuréticos para el edema producto de la liberación de aldosterona
- ARA II e IECA
- Antagonistas beta adrenérgicos que si bien tienen efecto inotropo negativo, van a
disminuir la activación simpática
Inótropos positivo
Digitalicos
DIGOXINA
Inhibe la bomba sodio potasio ATPasa en cardiomiocitos cardiacos principalmente, su uso
preferente es en la IC con fibrilación auricular, deben si o si estar ambos juntos.
Mecanismo de acción: Miocitos cardiacos tienen bomba sodio potasio ATPasa, es dependiente
de ATP, moviliza sodio y potasio en contra de la gradiente de concentración, por eso requiere
energía, lo que hace la bomba es sacar a extracelular 3 sodio y entran 2 de potasio, para dar
inicio a un nuevo potencial esto esta acoplado a un intercambiador sodio-calcio (transportador)
y como hay más sodio en extracelular, el intercambiador al notar que hay mucho sodio
extracelular, ingresa sodio para mantener cargas y saca el calcio, ingresan 3 sodio y saca una
de calcio, fisiológicamente hace que haya menos calcio intracelular. La digoxina para generar la
alteración del ritmo, va a bloquear a la bomba sodio potasio ATPasa, ya no se va a expulsar los
3 sodios y no entrará 2 potasio, ya no hay mucho sodio extracelular, el intercambiador no va a
actuar y por tanto no va a haber calcio para expulsar, se disminuye la expulsión de calcio
aumentando el calcio intracelular, aumenta la cantidad disponible de calcio intracelular y
comienza a ocurrir los fenómenos de calcio inducido por calcio, este aumento de calcio
intracelular estimula receptores específicos en el retículo sarcoplásmico que hace que se libere
una mayor cantidad de calcio y por tanto hay calcio disponible para contracción de miofibrillas
de músculo cardiaco.
- Aumenta la contracción, pero altera también el potencial de acción cardiaco.
RAMs: sus efectos adversos son debidos principalmente a su estrecho margen terapéutico.
- RAMs extracardiacos: no involucra la actividad del corazón, náuseas, vómitos, diarrea,
confusión y alteraciones visuales.
- RAMs cardiacos: Los efectos cardiacos son en el ritmo cardiaco, disminuye frecuencia
cardiaca, la velocidad de conducción AV, taquicardia ventriculares o fibrilación ventricular
en pacientes que no lo tienen, si hay fibrilación ventricular como patología, lo regula.
Principalmente los cardiacos aumentan cuando disminuye mucho el potasio sérico. Hay fármacos
diuréticos como los del asa que sus rams son de tipo electrolíticos, son la hipopotasemia,
hipokalemia, la disminución del potasio y esto aumentan mas cuando disminuye el potasio en el
medio. La mayoría de los pacientes que sufren de IC por el edema, suelen estar consumiendo
diuréticos del asa, pueden tener complicación de hipokalemia y si consumen digoxina puede
agravar sus efectos cardiacos y potenciar una arritmia. La mayoría de los pacientes en
tratamiento con digoxina suelen usar también ahorradores de potasio, para mantener el potasio
sérico.
Intoxicación por Digoxina: existen anticuerpos antidigitalicos, se dirigen a estructura de
digitálicos y de otros glucósidos cardiacos y bloquean la acción de los glucósidos y revierten los
efectos de intoxicaciones severas.
Estos vienen en ampollas 40mg y se pueden unir a 0,5mg de digoxina o digitoxina.
Inhibidores de la PDE III
MILRINONA, INAMRINONA
La fosfodiesterasa III degrada a segundos mensajeros como al AMPc, por lo tanto, no está
disponible para generar sus efectos de segundo mensajero. A nivel cardiaco, el AMPc es capaz
de activar a la PKA y activa a receptor de rianodina en el retículo sarcoplásmico, permitiendo la
salida masiva de calcio aumentando intracelular y hay mucho disponible para entrecruzamiento
de actina y miosina y hay contracción del cardiomiocito.
Mecanismo de acción: inhiben a la PDE III aumentando la biodisponibilidad de AMPc y puede
ejercer la cascada de efectos.
Aumentan la fuerza de contracción miocárdica y dilata la musculatura lisa de las arterias y venas,
hace un efecto inotropo positivo.
Uso clínico: vía IV a corto plazo para IC, no es de mantención, se usa en pacientes con falla
cardiaca crítica o terminal, como soporte farmacológico en pacientes programados para
trasplante cardiaco.
RAMs: uso crónico aumenta mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria, y la inamrinona
puede producir trombocitopenia.
Sensibilizadores de Calcio
LEVOSIMENDÁN
Mecanismo de acción: Incrementa la contractibilidad cardiaca sin aumentar los niveles de
calcio (como los inhibidores de PDE III), es capaz de unirse a troponina C y permite una mayor
afinidad del calcio y eso provoca un entrecruzamiento entre actina y miosina y una contracción
mas efectiva. PERO SI REQUIERE CALCIO PARA UNIRSE A LA TROPONINA C. Mejora la afinidad.
Además de su efecto inotropo positivo, posee efecto vasodilatadores al abrir canales de potasio
sensibles a ATP en musculatura lisa vascular provocando relajación y una protección cardiaca
en ese sentido.
Usos: en IC aguda descompensada cuando la terapia convencional es insuficiente, la terapia
convencional para IC sin fibrilación son los no inotrópicos para evitar remodelado cardiaco y si
es insuficiente, se usa el levosimendán.
Contraindicado: En falla renal y hepática porque produce acumulación del fármaco y
exacerbación de RAMs o en pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco.
RAMs: dolor de cabeza, hipotensión, arritmia cardiaca, isquemia miocárdica, nauseas.
Agonista beta1 adrenérgico
DOBUTAMINA
Mecanismo de acción: hay una activación del SNS, se activan los receptores beta1 acoplado
a Gs, esto provoca una activación de la adenilato ciclasa, aumentando el AMPc, la PKa, activa el
receptor de rianodina, aumenta calcio intracelular, hay contracción cardiaca.
Usos: Tratamiento IC aguda pero potencialmente recuperable: cuando hay un shock
cardiogénico, por ejemplo, es sometido a cirugía cardiaca y le da un paro, se administra
dobutamina IV, o cuando hay shock séptico, es para soporte rapido, no es prolongado, no es
para mantención de paciente, es reservado como soporte rápido por paro cardiaco.
RAMs: Por efecto simpaticomimético hay hipertensión, angina de pecho, arritmias y taquicardia.
Fármacos no inotrópicos
Diuréticos: su mecanismo de acción en la IC es para reducir la retención de sodio y agua, la
disminución del edema por aumento de aldosterona por la activación del SRAA.
FUROSEMIDA es el más usado, tiene mayor poder diurético.
ESPIRONOLACTONA se usa por efecto ahorrador de potasio, para mantener el equilibrio de
K+.
Reguladores de la angiotensina: se usan para disminuir la remodelación cardiaca y de vasos
sanguíneos, porque disminuyen las acciones de la angiotensina II, ya sea por un una inhibición
de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o bloqueando sus receptores (ARAII).
Son muy efectivos para el mecanismo compensatorio de IC que es el remodelado cardiaco,
disminuye resistencia periférica, la poscarga, y van a disminuir la secreción de aldosterona y los
efectos mitogénico de la ANGII.
IECA de primera elección y si hay intolerancia por bradicinina se usan los ARA II.
Vasodilatadores: son eficaces en IC aguda porque disminuye precarga por vasodilatación y la
poscarga por producir dilatación arteriolar, disminuye la fuerza de trabajo del corazón en la
patología. Atenúan el remodelado cardiaco.
HIDRALAZINA y DINITRATO DE ISOSORBIDE: se pueden usar por largo tiempo, al igual
de los IECA y ARAII
Agonista beta adrenérgico: Son selectivos o no selectivos beta1, se usan por su efecto
bloqueador del sistema nervioso simpático, al inhibir la actividad mitogénica de las
catecolaminas, similar a la de la angiotensina II, las catecolaminas también producen esta
actividad, y junto con las IECA y ARAII son de elección para el remodelado cardiaco.
CARVEDILOL es uno de los más usados, METOPROLOL, NEBIVOLOL, etcétera…
Resumen
A diferencia de los inotropo positivos, estos fármacos si pueden usarse en mantención de la
patología, principal uso para evitar remodelado cardiaco, se prefieren IECA, ARAII, y
Antagonistas beta adrenérgico para disminuir el edema, diurético del asa para mantener
equilibro en niveles de potasio ahorradores de potasio, y para disminuir precarga y poscarga los
vasodilatadores.
Grados de insuficiencia cardiaca

Etapa A: tiene factores de riesgo para desarrollar IC, diabética, obesa, dislipidémico, entre otros,
se tratan los factores de riesgo.
Etapa B: hay IC y síntomas que se manifiestan en ejercicio intenso, siente fatiga, taquicardia,
entre otros, está empezando su IC.
Etapa C: Hay síntomas al ejercicio intenso (CII) y leve (CIII), se agregan fármacos.
Etapa D: Fatiga en reposo, edema, entre otros, puede ser candidato para trasplante.
Los fármacos anticoagulantes interfieren directamente en la cascada de coagulación y los
fármacos antiagregantes plaquetarios son los que inhiben el proceso de agregación plaquetaria,
si bien, ambos tienen la finalidad de evitar la formación de un trombo, tienen mecanismos
diferentes.
Hemostasia

La hemostasia es un mecanismo fisiológico para prevenir la pérdida

de sangre del interior de los vasos cuando ha ocurrido un
traumatismo o una lesión en la pared tisular. Estos procesos de
hemostasia ocurren con una hemostasia primaria en conjunto con la
hemostasia secundaria.
En el proceso de hemostasia primaria, las plaquetas que van por la
sangre, van a diferenciar unos marcadores que se liberan del
endotelio cuando hay rotura del vaso, aquí se van a adherir plaquetas
a la lesión provocada por un reconocimiento del colágeno del
endotelio que queda expuesto con la lesión y comienzan a adherirse
débilmente, las plaquetas comienzan a activarse y expresan
receptores en su membrana y liberan gránulos con TXA2, ADP e
interactuar con otras plaquetas para que se adhieran y se va a poner
en marcha la agregación plaquetaria.

El tapón plaquetario no es lo suficientemente firme para detener la hemorragia, por lo que entra
en acción el proceso secundario de la hemostasia al mismo tiempo que la hemostasia primaria.
Van a entrar enzimas proteolíticas que se activan y va a activar una cascada, esto hasta formar
fibrina donde las plaquetas están agregadas, se forma una especie de malla de fibrina insoluble
que estabiliza el tapón produciendo, produciendo el tapón hemostático final que se conoce como
coagulo. Cuando esto ya se torna patológico, se conoce como trombo, este puede obstruir vasos
sanguíneos.
Una persona hipertensa y dislipidemia no va a necesitar fármacos solo para esas enfermedades,
también se debe tener precaución con la formación de trombo que pueden provocar las
patologías.
Triada de Virchow: factores que van a favorecer la trombosis
1.- Estado hipercoagulante: En este estado son trastornos de coagulación que generan el
estado patológico de formar trombo. Afecta el desarrollo de tumores neoplásicos en cáncer, el
embarazo (por un aumento de estrógenos que favorecen el estado de hipercoagulabilidad),
terapia estrogénica (anticonceptivos), sepsis, la trombofilia (genética y hereditaria), procesos
inflamatorios, síndrome nefrótico, cirugías, etcétera.
2.- Injurias en pared vascular: Por trauma o cirugía (se rompen capas de la piel)
venopunciones, procesos inflamatorio, ateroesclerosis, catéteres, todo esto lesiona el vaso y
favorece los trombos.
3.- Estado circulatorio: lentitud del flujo sanguíneo dentro del vaso por fibrilación auricular
(latidos irregulares, puede hacer más lento el flujo sanguíneo), disfunción del ventrículo
izquierdo, persona con parálisis o inmovilidad (como realizar un viaje muy largo), obstrucción
de vena por tumor, obesidad y embarazo.

Para formar el coagulo, va a haber vasoconstricción y las plaquetas se adhieren por

reconocimiento de colágeno, FvW (que normalmente no están expuestos), se liberan
mediadores que actúan en las plaquetas y en otras plaquetas vecinas para reclutar más y
permitir el tapón hemostático primario, se activa cascada de coagulación para formar malla de
fibrina y poner en marcha hemostasia 2, dar tapón hemostático final que termina con activación
de factores fibrinolíticos que rompe el coagulo cuando ya está todo regulado para que sangre
fluya nuevamente.
En el endotelio hay componentes vasodilatadores (NO, prostaciclinas), vasoconstrictores
(endotelina1, factor activador de plaquetas), anticoagulante (heparán sulfato que es endógeno,
del cual proviene la heparina), activadores fibrinolíticos (que son los que rompen coagulo de
fibrina) como activador tisular del plasminógeno.
Hemofilia: predispone a hemorragia, donde cascada no va a actuar correctamente.
Trombofilia: favorece formación de trombos por coagulación.
Normalmente se está en un estado intermedio, pero es muy fácil de alterar.
Cascada de coagulación

hay tres vías importantes, intrínseca, extrínseca, y vía común. Un factor inactivado rompe otro
factor y lo activa (proteolítica).
- Extrínseca: Se expone el factor tisular en el endotelio del vaso sanguíneo por un
traumatismo y activa el factor 7a, este se une al factor tisular, y finalmente junto con
calcio se activa el factor 10 de vía común, y junto con el intrínseco, activan el factor 10a
con la ayuda de calcio inician la vía común.

- Intrínseca: Casi todos los componentes de esta vía están en sangre, parte por activación
de factor 12a, que activa el 11a con calcio, se activa 8a y finalmente se activa el 9a, para
activar el factor 10a (tiene mayor poder sobre factor 10).
 - Vía común: El factor 10a, junto con factor 5a, calcio y fosfolípidos permiten la
transformación de protrombina a trombina (2a) que junto con va a activar la formación
de fibrina a partir del fibrinógeno, y el factor 14 activa la formación de polímeros de
fibrina a partir de la fibrina, para crear el tapón.
*Las plaquetas al activarse exponen los fosfolípidos ácidos que activan los factores.
Fármacos que actúan sobre la cascada de la coagulación
1.- Defectos en la coagulación
 Hereditarios: Hemofilia clásica: en la hemofilia se alteran factores de la cascada de
coagulación, como hay factores alterados se activa la cascada, pero cuando se llega al
factor no puede seguir actuando y no se forma la fibrina.
Hemofilia A: Factor VIII
Hemofilia B: Factor IX

Se busca reponer el factor que falta por intravenosa, donde se da plasma enriquecido del factor
de la cascada del cual se carece, no se requiere siempre, pero si hay lesión o accidente, para
que se coagule es necesario hacerlo por este tratamiento.
 Adquiridos: Hepatopatías, deficiencia de vitamina K, uso excesivo de anticoagulantes
orales.
La lesión hepática: Es importante porque los factores de la cascada se sintetizan en el
hígado
La vitamina k es importante para la maduración de los factores 10, 9, 7 y 8 de la cascada
de coagulación, por lo que permite una coagulación más rápida, esta vitamina liposoluble
se obtiene principalmente por la dieta, a través del consumo de vegetales verdes.
Mecanismo vitamina K

Los factores no se activan siempre, por lo que en la sangre son prozimógenos no funcionales y
por la vitamina k pasan a ser zimógenos funcionales (maduros para actuar como enzima
proteolítica).
Para que la vitamina k actúe como cofactor para esta acción, debe encontrarse como vitamina
k reducida, que deja el zimógeno funcional, luego de que hace eso, se forma epóxido (se oxida)
por acción de la glutamil carboxilasa gamma, no puede actuar de nuevo como cofactor, y debe
volver a reducirse, la reducción de la vitamina es llevada a cabo por la vitamina k epóxido
reductasa, así puede actuar de nuevo como cofactor, ya que se encuentra otra vez reducida. La
VKORC1 es el sitio de acción de Warfarina.
Usos vitamina k: tratamiento y prevención de hemorragias secundarias al uso de anticoagulantes
orales como la Warfarina, en neonatos aporte por la placenta a través de la madre, cuando nace
el neonato, se ve como es la coagulación a través de una punción en pie, si hay déficit se realiza
una infusión por vía i.v.
2.- Trombosis
-Tratamiento de trombos “blancos” (rico en plaquetas): antiagregantes plaquetarios y
fibrinolíticos.
-Tratamiento de trombos “rojos”
1. Anticoagulantes parenterales: Heparinas y nuevos inhibidores de trombina.
2. Anticoagulante orales: Warfarina y compuestos relacionados.
Anticoagulantes parentales
HEPARINAS (ALTO Y BAJO PM)
- Heparina (HNF)  Heparina de alto peso molecular, fraccionada, familia de
glucosaminoglicano sulfatados, presente junto a la histamina en los gránulos de
mastocitos.
- Heparina (HBPM)  Heparina de bajo peso molecular, fraccionada, se usan con mayor
frecuencia fragmentos de heparina.
ENOXAPARINA, DALTEPARINA, FONDAPARINUX (pentasacáridos sintéticos)
La diferencia en la vía de administración es fundamental para determinar uso clínico, la heparina
no fraccionada es casi siempre por i.v, se usa en clínica y las heparinas fraccionadas se pueden
usar de forma diaria.
Mecanismo de acción

La heparina no fraccionada y de bajo peso, su mecanismo de acción se basa en su tamaño

molecular, la heparina potencia la antitrombina 3, que es la encargada de inhibir el factor 2, 10,
9, 11 y 12.
La heparina de alto peso molecular principalmente se va a unir a la antitrombina 3 y acelera su
actividad catalítica y hace que lo factores se inhiban más rápido, debido a gran tamaño une al
mismo tiempo a la antitrombina 3 y a la trombina en este caso y hace su inhibición mucho más
rápida.
También puede unir a la antitrombina 3 y con menor afinidad se une al factor 10.
Heparina no fraccionada

Hay un cambio conformacional en la antitrombina

3, inhibiendo la formación de la trombina y a los
factores de coagulación, esto debido por unión al
mismo tiempo, tiene mayor afinidad a la trombina
con antitrombina 3.
Aumento de capacidad inhibitoria sobre trombina.

Monitorización: no atraviesa la barrera placentaria debido al gran tamaño que tiene, por lo que
es segura de administrar en embarazadas. No tiene buena relación dosis - respuesta, por lo que
se debe monitorizar la terapia, puede haber riesgo de hemorragia, la anticoagulación no es
suficiente.
Se monitoriza con examen de laboratorio, midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activada
que mide lo que demora la sangre en coagularse, mide lo que pasa con los factores de la cascada
de vía intrínseca, factor 12, 11 y 9 principalmente, que son los inhibidos en este caso por la
heparina no fraccionada, cuando no se administra heparina el tiempo normal esperable, es de
25 a 35 segundos (es lo que demora normalmente en coagularse la sangre), cuando se recibe
heparina no fraccionada el tiempo esperable es 2 a 3 veces más el tiempo normal.
Usos clínicos de heparinas
 Prevención de tromboembolismo venoso: 5000 UI cada 12 h (pre-operatorio)
El coagulo que se suelta viaja en sangre y puede obstruir distintas partes en el organismo.
 Tratamiento de enfermedades tromboembólicas
- TVP (tromboembolismo pulmonar)
- Embolia pulmonar
- Insuficiencia
- Arterial aguda
- FA (fibrilación auricular) o flutter auricular
- Angina inestable
RAMs HNF
- Asociada a sobredosis: Sangrado  Suspender infusión y/o administrar SULFATO DE
PROTAMINA: antídoto, 1mg neutraliza 10 unidades internacionales.
 - Asociada a uso prolongado: osteoporosis  HNF induce aceleración de la resorción ósea.
En general se observa luego de 3 meses de uso.
- Asociadas a formación de complejos inmunes: síndrome de trombocitopenia/ trombosis
y necrosis cutánea por heparina.
- Asociada a impurezas en la mezcla: Urticaria.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Mecanismo de acción: su mecanismo se debe al pequeño al tamaño de la partícula, estas
heparinas pueden unirse a antitrombina, acelerar su actividad catalítica, pero por pequeño
tamaño son capaces de unirse solo a factor 10a, y es suficiente para inhibir la cascada y no
formar fibrina.
ENOXAPARINA, DALTEPARINA
Farmacocinética de HBPM
- Menor tamaño
- Mejor absorción por vía sub cutánea, debido a su pequeño tamaño, pasa las membranas.
- Tiene mejor relación dosis / respuesta, tiene una farmacocinética más predecible, a la
dosis administrada, se predice mejor si el efecto anticoagulante es optimo o no, no
requieren de monitoreo.
- Administración 1 a 2 veces por día sin necesidad de control de laboratorio, por un efecto
más predecible.
- Tratamiento ambulatorio seguro en pacientes con TVP no complicada.
Usos clínicos HBPM
Prevención de tromboembolismo venoso
- Cirugía ginecológica oncológica dosis altas
- Cirugía ortopédica mayor
- Prótesis de cadera o rodilla
- Fractura de cadera
Tratamiento del tromboembolismo
- Angina inestable
- Embolia pulmonar
- TVP (trombosis venosa profunda)
• DALTEPARINA: de elección en embarazo por selectividad y menor t ½
•En pacientes con osteoporosis: se indica FONDAPARINUX
•Indicadas en daño renal a excepción del FONDAPARINUX (Contraindicada), y realizar monitoreo
de coagulación.
RAMs
Asociadas a sobredosis: Sangrado  Suspender infusión y/o administrar sulfato de protamina
(1 mg neutraliza 100 UI de heparina)
Asociadas a formación de complejos inmunes
- Síndrome de trombocitopenia / trombosis y necrosis cutánea por heparina
Asociada a impurezas en la mezcla: Urticaria
Administración HBPM
- Abdomen: Lugar preferente de inyección. Exceptuando un diámetro de 2 cm desde región
umbilical.
- Parte superior de los muslos, en la cara lateral.
- Parte lateral y posterior de los brazos.
Comparación de heparinas de bajo peso molecular con respecto a las de alto peso molecular
Anticoagulantes orales: Antagonistas de la vitamina K
WARFARINA Y ACENOCUMAROL
Mecanismo de acción: antagonistas de vitamina K, inhiben enzima epóxido reductasa, la que
reduce de nuevo la vitamina luego de que actúa y se oxida. Lo que hacen estos fármacos es
dejar la vitamina K oxidada, no se reduce y no crea su efecto de cofactor para madurar factores,
crea efecto anticoagulante. Actúa sobre factores dependientes de vitamina k 10, 9, 7 y 2.
Variación genética en VKORC1  variación del 25 - 30% en la dosis de mantención de
pacientes. Necesidad de aprox. 10 - 20 veces la dosis usual. efecto tarda varios días en
producirse, tarda debido a que depende de vida media de factores previamente formados, solo
inhiben oxido reductasa, los factores que ya maduraron se mantendrán funcionando, no se
alteran, para que haya efecto anticoagulante deben "morir" los que ya maduraron, demora de
3 a 4 días aproximadamente en funcionar, porque ese es el tiempo de su vida media (factores
madurados).
El acenocumarol es más barato que la Warfarina, pero tiene más interacciones.
Características farmacocinéticas antagonistas de la vitamina K

2 días 3 – 4 días

Condiciones que aumentan el efecto anticoagulante

- Uso con AINES: compiten  Hay competencia por la unión a proteínas, se desplaza la
Warfarina.
- Nutrición parenteral y disminución de la flora intestinal: antibiótico inhibe flora bacteriana
intestinal y si la vitamina k se obtiene de alimentos, va a pasar por el intestino para que
flora intestinal libere la vitamina k de alimentos y se pueda absorber para actuar en
cascada, si hay antibióticos, se ve disminuida la flora bacteriana, hay menor aporte de
vitamina k en sangre y potencia anticoagulante. Nutrición parenteral no viene con
 vitamina k, tendrían un déficit y si hay menos, se potencia el efecto y hay más riesgo de
hemorragia
- Hepatopatías: daño renal no va a provocar la síntesis de los cofactores para la cascada
de coagulación
- Alimentos ricos en vitamina K: se prescribe el fármaco tomando en cuenta ya la dieta y
la ingesta normal del paciente de vitamina K. Por ejemplo  si se requiere administrar
Warfarina y se consume muchos vegetales verdes, ya hay mucha vitamina K, y la dosis
de Warfarina va a estar en base a la dieta que se lleva, NO SE PUEDE REDUCIR LA
INGESTA DE VITAMINA K DE VEGETALES, porque la dosis inicial ahora puede ser excesiva
y provocar hemorragia. Si en la dieta no se consume muchas verduras verdes, el aporte
de vitamina k no es elevado pero suficiente para cascada de coagulación y dan Warfarina
y se aumenta la vitamina k endógena, hay que aumentar la dosis porque debe disminuir
más la cantidad de vitamina k.
RAMs Warfarina y Acenocumarol
Hemorragia, teratogenia y necrosis.
Monitorización
Si o si se deben monitorizar para ajustar dosis necesaria para paciente. Se mide los factores de
vía intrínseca y extrínseca, en el examen de tiempo de protrombina se agrega el factor tisular
(activa factor 7 de vía intrínseca) y se ve cuanto demora la sangre en coagularse y se mide en
tiempo  Tiempo de protrombina
- Dependiendo del laboratorio donde se realiza el examen se va a usar un factor tisular
distinto, el tiempo de protrombina es distinto.
-Valor normal de INR: Paciente sano  0,5 – 1 INR
-Valor paciente anticoagulado  2 a 3 INR
Antídoto: Vitamina K
Adición de vitamina k, en Tratamiento de hemorragias producidas por Warfarina o Acenocumarol
en función de necesidad del paciente, no existe regla general, se administra en función de INR,
si es de 9 se suspende la terapia.
Traslape de la terapia anticoagulante
El paciente es hospitalizado por una fibrilación auricular y va a requerir una terapia
anticoagulante porque puede desarrollar trombos por la fibrilación junto con los fármacos para
la fibrilación, se van a usar heparinas, si es un paciente en riesgo se usa anticoagulante
parenteral no fraccionada (alto peso molecular) porque es directa en la vía sistémica.
El paciente es dado de alta porque se recuperó, pero no puede seguir recibiendo la heparina no
fraccionada, por lo que se usa un anticoagulante antagonista de la vitamina k, debido a que son
orales y son más simples de administrar, pero se demora un par de días en hacer su efecto
porque ya hay factores creados, y deben alcanzar su vida media para ser eliminados, se hace
traslape de heparinas de bajo peso a acenocumarol, pero el traspaso se demora dos días, dos
días donde no hay efecto anticoagulante, no se puede dejar así porque puede producir el
trombo, en esos dos días se mide el INR del paciente, en el día 1 se esperaría un INR de 0 a 1
porque el anticoagulante oral se demora 2 días aproximadamente en hacer su efecto, no se
encuentra anticoagulado aun. En el día 3 se espera un INR de 2 a 3.
Traslape es pasar de un anticoagulante a otro, como en este caso de heparina de bajo peso
molecular y luego un antagonista de vitamina k, cuando se tiene el INR normal, recién se
suspende el primer fármaco y se envía a casa, se usa el sistema TACO en la casa (en este caso).
Traslape inverso
Ahora el paciente pasa de usar anticoagulantes en su casa (TACO) a ir a hospital por otro riesgo
trombólico, se suspende tratamiento de anticoagulante de 4 a 5 días antes de la intervención
debido a la vida media del fármaco warfarina (por ejemplo), el valor de INR al día uno de
suspensión de anticoagulante es alto aun, al día 5 de suspensión debe ser aproximadamente de
0 a 1, el INR debe ser normal para someter a procedimiento quirúrgico y luego puede volver al
traslape normal.
Inhibidores directos de la trombina y fXa orales
• DABIGATRÁN es un inhibidor competitivo y se une al sitio activo de la trombina (y su
profármaco), se administra por vía oral e inhibe directamente a la trombina
• RIVAROXABAN es un inhibidor directo del factor Xa altamente selectivo
Estos fármacos mejoran el perfil de seguridad y no requiere una farmacovigilancia estricta, son
orales pero no tienen un efecto antivitaminico k.
Los nuevos fármacos anticoagulantes, son más seguros, tienen margen terapéutico más amplios
comparados a Warfarina, no requieren ser monitorizados con INR, son más eficaces comparados
con antivitamínicos K, pero si principal desventaja es el precio, son mucho más caros que los
antagonistas de la vitamina k.
RAMs
Son llamados "NACOS". Se debe hacer un examen de cleareance de creatinina antes de
administrar estos fármacos, el Dabigatrán se excreta casi todo por vía renal, en una menor
proporción el Rivaroxaban, pero a ambos se les debe hacer un examen de cleareance renal.
Dabigatrán: contraindicado en pacientes con Cl Cr ≤ 30 mL /min. Contraindicado en embarazo
y lactancia
Rivaroxabán: contraindicado en pacientes con Cl Cr ≤ 15 mL /min
Ambos presentan interacción: está contraindicado el tratamiento concomitante con antimicóticos
imidazólicos (ketoconazol, itraconazol, inhibidores de glicoprotina P) rifampicina, carbamazepina
fenitoína y fenobarbital, que son inductores de glicoproteína P.
Antídotos en caso de hemorragia
- Dabigatrán: IDARUCIZUMAB (anticuerpo monoclonal)
- Rivaroxabán: ANDEXANET ALFA (proteína recombinante modificada)
En el caso de la idaruzinumab, que es un anticuerpo monoclonal, este anticuerpo se une a la
molécula de dabigatrán e impide su efecto.
Y el andexanet alfa es similar a f10a (en estructura), esta proteína se une a rivaroxaban y se
inactiva el fármaco, no se puede unir al factor 10 de forma normal.
Monitoreo
No se usa INR en estos pacientes, pero se debe monitorizar en caso de que haya riesgo de
hemorragia, debe haber algún método para controlar esto.
Control y seguimiento: TTPa TP y el tiempo coagulación de ecarina TCE). Estas pruebas son
útiles para valorar cualitativamente la acción anticoagulante, pero son insuficientes para
establecer diferencias de concentraciones terapéuticas: Dabigatrán
Control y seguimiento: TTPa TP y antifactor Xa. Esta última sirve en situaciones de sobredosis
o cirugía de urgencia: Rivaroxabán
En el caso de dabigatran, sus monitorizaciones no son específicas, no dice cuanto es el exceso
de dosis administrada, no como en otros fármacos, pero ayuda a establecer que hay hemorragia
o riesgo de coagulación.
Inhibidores directos de la trombina: activos por vía IV
Hirudinas: Son inhibidores directos de la trombina. No dependen de la antitrombina III.
Derivados del anticoagulante presente en la saliva de las sanguijuelas. No son muy usados como
otros anticoagulantes.
- LEPIRUDINA: tratamiento de la tromboembolia.
- BIVALIRUDINA
Consideraciones de anticoagulantes orales
Fitofármacos que potencian el efecto anticoagulante: Ginseng (Panax ginseng) ajo (Allium
sativum) y Gingko biloba
Aspirina y AINEs potencian la actividad anticoagulante: su uso debe ser discontinuado. Esto se
debe primero por efecto antiagregante plaquetario y por otra parte por competencia de unión a
proteínas plasmáticas.
Tratamiento trombos “blancos” (ricos en plaquetas): antiagregantes plaquetarios y fibrinolíticos,
Tratamiento de trombos rojos:
- Anticoagulantes parenterales Heparinas y nuevos inhibidores de trombina
- Anticoagulantes orales Warfarina y compuestos relacionados
Los fármacos fibrinolíticos rompen el coagulo de fibrina.
Los anticoagulantes actúan en la cascada de coagulación.
Los fármacos que actúan impidiendo la agregación de plaquetas: antiagregantes plaquetarios
Antiagregantes plaquetarios
Las plaquetas de adhieren porque cuando se rompe el endotelio vascular, se exponen factores
que están en la capa sub-endotelial, es decir, en el interior, como el colágeno, factor tisular, el
factor de VonWillenbrand (solo se expone en esta situación), plaquetas que circulan son atraídas
por carga al colágeno y se adhieren, reconocen a fvw que permite que se vayan uniendo al lugar
específico, pero nada reafirma a las plaquetas, se podrían salir. Posteriormente hay activación
plaquetaria, las plaquetas adheridas se van a activar, cambian de forma y liberan mediadores,
a través de gránulos, lo que va a favorecer la agregación plaquetaria, son liberado los
mediadores ADP y TXA2, estos son algunos de los que se liberan, estos interactúan en receptores
de la misma plaqueta que los libero y sobre plaquetas vecinas, una vez que actúan permiten
que expresen en su membrana una glicoproteína fundamental, la glicoproteína es la 2B3A, es
fundamental para el proceso, porque al quedar expuesta provoca que se agreguen más
plaquetas. La fibrina que se forma también reconoce a la glicoproteína y se forma en el lugar
donde están expresadas.
El tromboxano A2 se libera junto con el ADP, este actúa de forma autocrina en receptores
específicos P2Y12, que permite la expresión de distintas glicoproteínas, estas tienen distintos
roles.
Sitios de acción de antiagregantes plaquetarios

Ácido acetil salicílico (aspirina)

El efecto depende de la dosis administrada, a dosis bajas tiene efecto antiagregante plaquetario
y a dosis altas son efectos como AINEs, se usa como profiláctico para patologías coronarias,
porque pueden combatir la causa de las patologías, como la angina de pecho, dislipidemias,
ateroesclerosis, pero no la patología como tal, por ejemplo, se puede ocupar como profilaxis
cuando ya hubo riesgo coronario como un accidente cardiovascular.
El accidente cerebrovascular se puede producir por el paso de un trombo a alojarse en alguna
arteria del cerebro.
La aspirina solo debe ocuparse como profilaxis cuando ya hubo en evento coronario, y se quiere
prevenir, de manera contraria no hay necesidad, debido a que puede existir una hemorragia por
la alteración de las prostaglandinas.
Útil en pacientes con:
- Patologías coronarias
- Accidentes cerebrovasculares
- Enfermedad vascular periférica (trombos periférico en brazos o piernas)
Mecanismo de acción: La plaqueta libera txa2 sintetizada por las ciclooxigenasa 1 a nivel
plaquetario, y actúa en las mismas plaquetas o en vecinas, para permitir la agregación
plaquetaria, el txa2 actúa sobre receptor acoplado a Gq, activa fosfolipasa c, toma PIP2 y lo
convierte en DAG y en ip3, el ip3 actúa sobre receptores de IP3 en el retículo sarcoplásmico
sobre canal de calcio y aumenta el calcio intracelular y el DAG activa proteinquinasa c y activa
fosfolipasa a2, y por el aumento de calcio intracelular y fosfolipasa a2 se potencian los
mecanismos y permite que la glicoproteína 2b3a se active y exponga al exterior de la membrana
plasmática de la plaqueta y permite que se agreguen otras plaquetas y que la fibrina se forme
localmente donde se están agregando las plaquetas
Aspirina inhibe síntesis de txa2 por inhibición de ciclooxigenasa 1 impide que txa2 no actúa
sobre Gq y no se produce la cascada.
Antagonista de receptor P2Y (ADP)
CLOPIDOGREL, PRASUGREL, TICLOPIDINA: prodroga
TICAGRELOR
El ADP actúa sobre receptores acoplados a proteína Gi, que disminuye la activación de la
adenilato ciclasa, no hay AMPc, no se activa quinasa a y favorece otras vías, la PKa inactiva a la
proteína VASP, que es una proteína vasodilatadora estimuladora. Como no se va a activar la
PKa, se va a provocar la activación de VASP y permite que la glicoproteína 2b3a se exprese al
exterior de la membrana plasmática de la plaqueta y permite la adhesión de otras plaquetas, se
forme el tapón de fibrina.
Farmacocinética:
- Absorción por vía oral mayor o igual al 80%. La biodisponibilidad de ticlopidina aumenta
al ingerirla con alimentos.
- Alto metabolismo de primer paso.
Consideraciones cardiovasculares
- En asociación con AAS u otros anticoagulantes aumenta el riesgo de hemorragia, lo
potencian.
- Posible riesgo de mielotoxicidad (neutropenia) y trombocitopenia CON TICLOPIDINA
- Efectos adversos de miolotoxicidad son menores con clopidogrel
Usos: mismos usos que el AAS
1.- Reducción de eventos ateroescleróticos en pacientes con ateroesclerosis documentada y
recientemente aquejados de infarto o con enfermedad arterial periférica.
2.- Síndrome coronario agudo en presencia o ausencia de stent o bypass arterial coronario
3.- Resistencia o tolerancia al AAS, en ese caso si se tiene como alternativa de primera línea, ya
que estos fármacos son siempre de segunda línea.
Dosis de carga 300 - 600 mg/ día y 75 mg/ día de mantención Clopidogrel.
Antagonistas de receptor de glucoproteína IIb/IIIa
No se utilizan en tratamiento a largo plazo. Inhiben todas las vías de activación plaquetaria que
convergen en estos receptores, independiente de lo que exprese la glicoproteína (ADP o TXA2),
por esto se usan a corto plazo.
ABCIXIMAB: anticuerpo monoclonal contra receptor GPIIb/IIIa. En pacientes con angioplastia
coronaria como complemento a heparina y aspirina. Se utiliza en casos extremos donde ya hay
paciente que tiene, por ejemplo, un stend.
TIROFIBÁN: péptido mimético sintético activo por vía intravenosa. Complemento a aspirina y
heparina en síndrome coronario agudo. Actúa como falso sustrato de la glicoproteina y no deja
que se una.

Una vez que se forma el tapón plaquetario y se sana la herida, el tapón no puede quedar
siempre, y se ponían en marcha procesos para que haya una función fibrinolítico, es la hidrólisis
del coagulo para que pueda seguir fluyendo la sangre.
Activador del plasminógeno tisular, este plasminógeno pasa a plasmina y permite la lisis de la
fibrina, por tanto, hay fibrinolisis y degradación del coagulo.
Estos fármacos favorecen la activación de plasmina y favorece la lisis del coagulo de fibrina. Son
fármacos que se ocupan en urgencia trombótica, no en profilaxis.
Fibrinólisis
- Plasmina digiere la fibrina, fibrinógeno, factores II, V y VIII. Se forma localmente y lisa
el coágulo ya que el plasminógeno es adsorbido en la superficie de la fibrina.
Fibrinolíticos
Clínicamente se utilizan para reabrir arterias obstruidas en pacientes con infarto al miocardio o
accidentes cerebro vasculares, potencian la acción del plasminógeno.
ESTREPTOCINASA: se obtiene de la estreptococo, al administrarse el sistema inmune lo
elimina, puede haber reacción alérgica, no tiene mucha efectividad. Activa el plasminógeno.
Tiene acción aditiva con aspirina en reducir mortalidad en infarto agudo al miocardio. Vía i.v.
ALTEPLEASA Y DUTEPLASA: Es un efecto fibrinolítico local, en el sitio de unión al coagulo se
abre la arteria obstruida luego de usar anticoagulante. Activan al activador del plasminógeno
tisular (tPA). Mayor afinidad por plasminógeno fijado a fibrina que plasmático: selectivo del
coágulo.
RAMs: Hemorragias digestivas y cerebrales. Pueden tratarse con plasma fresco o factores de
la coagulación, puede haber reacciones alérgicas.

Impiden la fibrinolisis, reafirman un coagulo.

ÁCIDO TRANEXÁMICO: inhibe la activación del plasminógeno, impidiendo la fibrinólisis, no
se va a degradas la fibrina y provoca que se reafirme el coágulo.
Se administra por vía oral o intravenosa.
Usos: riesgos hemorrágicos en extracción dental, menorragia. Hemorragias por administración
de trombolíticos.
Las dislipidemias son diversas condiciones patológicas con un elemento en común, que es la
alteración del metabolismo de los lípidos, aumentando sus concentraciones, junto con
concentraciones de lipoproteínas en la sangre. Estas son un factor de riesgo para aterosclerosis,
que es la acumulación de una capa de lípidos, células muertas, etcétera, que obstruyen el paso
del flujo sanguíneo, por formación de placa de ateroma, lo que es preocupante porque puede
ser una obstrucción en venas cercanas al corazón, por ejemplo, y también puede ser factor de
riesgo para enfermedades cardiovasculares.
Las dislipidemias se diagnostican con la determinación de colesterolemia, que es aumento de
colesterol, trigliceridemia, que es el aumento de triglicéridos, o ambas, además de las
lipoproteínas séricas (HDL, LDL, TG).
lipoproteína

Son esféricas, hidrosolubles por componentes de transporte, tienen núcleo de lípidos apolares,
formados principalmente por éster de colesterol y triglicéridos, tiene una capa externa polar
hidrosoluble, que está compuesta de fosfolípido, colesterol libre, y apolipoproteínas, estas
últimas reconocen que tipo de lipoproteína estamos analizando, por ejemplo, el HLD, triglicéridos
LDL, entre otras, sintetizan distintos tipos de apolipoproteínas que permiten reconocerlos, por
lo que los receptores de las lipoproteínas son específicos para la apolipoproteína para cada lípido.
La función de las lipoproteínas es transportar grasas por el organismo, sobre todo éster de
colesterol.
Tipos de lipoproteínas
La densidad de las lipoproteínas viene dada por los triglicéridos y el contenido de ésteres de
colesterol.
Quilomicrones: tienen mayor porcentaje de triglicéridos y tienen distintos procesos metabólicos
que provocan que se vayan hidrolizando. Se encargan de recoger y transportar desde intestino
delgado, los triglicéridos, fosfolípidos y colesterol que se ingieren a través de la dieta. Llevan los
triglicéridos a los tejidos periférico por el sistema linfático, pero los más importantes son el tejido
adiposo y músculo esquelético. Cuando llega un quilomicrón actúa una enzima llamada
lipoproteinalipasa (LPL), esta enzima produce hidrolisis de triglicérido a ácidos grasos y glicerol,
los ácidos grasos son los que se almacenan en tejidos y se usan como fuente de energía o se
usan cuando hay desnutrición.
VLDL: Complejo macromolecular que se sintetiza en el hígado y transporta triglicéridos
colesterol, fosfolípidos, pero no los que se ingieren, si no, los que se encuentran en los tejidos
(principalmente a nivel hepático) y movilizan triglicéridos y colesterol a tejidos extrahepáticos.
Cuando llegan a otros tejidos extrahepáticos (dentro de ellos están el tejido adiposo y muscular
como los más importantes) actúa también la LPL provocando lo mismo anterior. En el proceso
de lipólisis que sufren por LPL, queda un remanente de VLDL, que es la IDL, la lipoproteína de
densidad intermedia, esta sufre un segundo proceso de lipolisis generando los LDL, disminuye
el triglicéridos porque provienen de la lipólisis de los VLDL.
HDL: Transporte reverso de esteres de colesterol, es el considerado como colesterol bueno,
tiene efecto cardioprotector.
Riesgo cardiovascular
Los lípidos que llevan a mayor riesgo cardiovascular son los LDL, que tiene mayor riesgo de
generar placas de ateroma, los triglicéridos también, porque permiten la formación de las otras
lipoproteínas.
La prueba de colesterol total mide todos los lípidos en la sangre, tanto de LDL, HDL, TG, si esta
prueba sale sobre el rango, puede indicar problema de dislipidemias, pero si o si hay que medir
los lípidos de manera individual. El enfoque terapéutico depende de cual de los lípidos está en
elevadas concentraciones.
LDL
Tienen mayor riesgo aterogénico, y la apolipoproteína principal que expresan en su membrana
es la ApoB-100, que es la reconocida por los receptores para entrar a los tejidos disminuyendo
los niveles en sangre al estar tejidos, para ser usado los ácidos grasos como fuente de energía.
La captación de los lípidos en los tejidos es bueno, porque disminuyen en la sangre.
Si se acumula mucho colesterol libre dentro de célula en los tejidos, se va a detener la síntesis
de colesterol endógeno y la síntesis de receptores de LDL, se produce menos colesterol y se
absorbe menos, es un mecanismo regulatorio, el organismo no necesita más colesterol.
triglicéridos
Se sintetizan en el hígado, y su acumulación ahí es patológico, se puede formar ácido graso o
esteatosis hepática.
Cumplen función importante en el organismo, por lo que es importante su captación, es una
fuente de reserva energética, y también son buenos aislantes térmicos, se almacenan en tejido
adiposo subcutáneo, protege muy bien del frio, también son productores de calor metabólico en
su degradación de acido graso y glicerol.
Viajan en la sangre principalmente dentro del VLDL y los quilomicrones. Un aumento de
triglicéridos en sangre se conoce como hipertrigliceridemia.
HDL
De alta densidad, tiene efecto protector en cardiovascular, es encargada del transporte reverso
del colesterol, lo lleva desde los tejidos periférico hasta el hígado para ser eliminados a través
de la mezcla con ácidos biliares y se elimina por las heces.
Son conocida como proteínas vacías que, al ir viajando por la sangre, captan el colesterol y son
eliminados.
Disminuye riesgo cardiovascular, se ha visto que los niveles bajos de HDL (bajo 40 mg/dL),
aumenta el riesgo de forma importante de formación de placas de ateroma. Hay un mecanismo
que muestra que las concentraciones de HDL aumentan cuando sube mucho los niveles de TG.
Hay factores como el consumo de tabaco, sedentarismo, obesidad y diabetes mellitus ayudan a
disminuir los niveles de colesterol HDL.
Los antecedentes familiares son determinantes, una persona puede ser muy activa físicamente,
no consume tabaco, come bien, buen IMC, y tiene dislipidemia, esto se puede deber a genética,
es más difícil de combatir.
Las dislipidemias pueden contribuir a una IC, porque si se obstruye el flujo de sangre por placa
de ateroma, no va a haber buen flujo de sangre a otros órganos, puede haber evento isquémico,
hay hipoxia, células comienzan a morir y va a haber un infarto. Está estrechamente relacionada
con esas patologías vasculares.
Factores de riesgo
No modificables: Edad, a medida que esta aumenta, hay mayor riesgo de desarrollo de
dislipidemias, por lo general los adultos mayores tienen mas riesgo por falta de elasticidad de
vasos sanguíneos, el sexo es no modificable, las hormonas masculinas en general se consideran
mas aterogénicos, porque los estrógenos generan factor protector de placas de ateroma, por
eso en etapa premenopáusica las mujeres tienen menos incidencia en ateroesclerosis, luego de
la menopausia por disminución de estrógeno se pierde el factor protector. Los antecedentes
familiares pueden aumentar la cantidad de lípidos.
Modificables: Dieta aterogénica, es uno de los más importantes, ya sea potenciar el riesgo o en
disminuirlo, el control de la presión arterial, se puede controlar la HTA arterial, la diabetes
también es modificable, porque si se controla la glicemia en sangre, disminuye, también la
misma hiperlipidemia lo es, pero se puede controlar el nivel de lípidos en la sangre, junto con
todos estos está el sedentarismo y el tabaquismo.

Los estrógenos, pese a su efecto protector en formación de placas de ateroma, también pueden
aumentar los niveles de triglicéridos, pero aun así tiene mayor predominancia su efecto
protector. El exceso de glucocorticoides también afecta porque van a transportar triglicéridos.
Criterio de diagnóstico de dislipidemias (mg/dL)
- Colesterol total: lo deseable es que sean menor a 200 mg/dL, el colesterol total mide
todo, por lo que no da mayor información.
- HDL: se desea tener valores mayores a 60 mg/dL, bajo es que sean menores a 40mg/dL
y en las mujeres se considera bajo cuando son menores a 50mg/dL, en las mujeres hay
factor protector de estrógeno lo que contribuye el aumento de HDL.
- LDL: Menores a 100 mg/dL, y en caso de que sea dislipidemia muy grave es que ojalá
sean menores a 70 mg/dL, alto se considera sobre 129 mg/dL
- Triglicéridos: optimo es menor a 150mg/dL, ojalá llegar a menores inferiores a estos.
Aterosclerosis

El vaso sanguíneo tiene una monocapa de células endoteliales, luego tiene una capa intima,
media y acá se compone por células musculares lisas.
Cuando se acumulan los lípidos y se favorece la ateroesclerosis, la acumulación ocurre entre la
capa íntima y las células musculares lisas. Puede formarse placa de ateroma llamada “capa
estable”, quiere decir que no se rompe, no se rompen las células y el tejido, pero se forma una
capa fibrosa que, por la acumulación de lípidos, el lumen de la arteria disminuye, o que impide
el flujo sanguíneo normal, disminuye el aporte de oxígeno, hay isquemia, dolor de pecho, lo que
se conoce como angina estable. Los lípidos atraviesan las células endoteliales por disfunción
endotelial, si fluyen en la sangre con alta cantidad es porque no están siendo absorbidos por los
otros tejidos, hay un problema a nivel de los receptores. Lo otro que puede ocurrir es que, al
acumularse los lípidos en la íntima, se forma una “capa vulnerable o inestable”, hay proceso
inflamatorio importante, pero esta placa por su gran tamaño se vuelve inestable, lo que implica
que haya riesgo de ruptura, se libera el contenido y favorece la liberación de un trombo en el
lumen de la arteria, debido que hay un efecto de hemostasia primaria y secundaria, se activa la
cascada de coagulación. Este trombo impide el flujo sanguíneo. Si la rotura de la capa ocurre
en una arteria carótida, puede haber efecto cerebrovascular, o si el trombo se forma, se suelta,
puede provocar embolia.
Mecanismo molecular de la placa de ateroma

Uno de los factores que inicia la acumulación de LDL en las capas internas del endotelio ocurre
un fenómeno de disfunción endotelial, es una primera línea que debe atravesarse desde la
sangre a la íntima. Esta disfunción del endotelio y la disminución del óxido nítrico puede verse
favorecida por el consumo del tabaco, la diabetes, la HTA (por efecto de angiotensina II), todo
esto contribuye a que los niveles de óxido nítrico producido por células endoteliales disminuya,
lo que favorece la permeabilidad del endotelio y el LDL lo atraviesa para llegar a la íntima. Luego
se van a sumar factores que ocurren al mismo tiempo, al ingresar el LDL, hay liberación de
factores de crecimiento, de citoquinas proinflamatorias, que van a estimular un mayor
movimiento de células del sistema inmune, hay reclutamiento de monocitos que pasan células
endoteliales, estos monocitos que maduran a macrófagos, van a destruir sustancias liberando
especies reactivas del oxígeno, por ende se potencia más el estrés oxidativo, y estos macrófagos
al ver al LDL, liberan las especies reactivas del oxígeno y van a oxidar al LDL, queda como LDL
oxidado, los macrófagos lo reconocen y lo fagocitan, pero cuando eso ocurre hay una
transformación de los macrófagos y se forman células espumosas que pierden funcionalidad, los
macrófagos comienzan a morir y hay más especies reactivas del oxigeno favoreciendo más la
generación de estrés oxidativo, mas LDL oxidado, más disfunción endotelial, etcétera, aumenta
la cascada, y la acumulación de estas cosas provoca un aumento de metoproteinasas de matriz
que degradan la matriz extracelular, favoreciendo que se vuelva más fibrótico el tejido, las
células musculares lisas comienzan a morir por apoptosis y se empieza a formar núcleo
compuesto de células musculares que murieron por apoptosis, células espumosas, de especies
reactivas de oxígeno, mayor acumulación de lípidos, de LDL oxidado, que forma el núcleo
necrótico rico en lípidos, que tiene tal tamaño que puede ocurrir la obstrucción del lumen de
una arteria o que se rompa la capa de células endoteliales y se liberan mediadores que van a
reclutar plaquetas, que activan cascada de coagulación, provocando el trombo.
Hipolipemiantes
- Derivados del ácido nicotínico: NIACINA
- Derivados del ácido fíbrico (fibratos): CLOFIBRATO, BEZAFIBRATO, FENOFIBRATO,
GEMFIBRAZILO
- Resinas intercambiadoras de aniones: COLESTIRAMINA, COLESTIPOL
- Ezetimiba
- Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas): ATORVASTATINA, LOVASTATINA,
SIMVASTATINA, ROSUVASTATINA.
- Ácidos grasos omega 3
- Inhibidores PCSK9: ANTICUERPOS MONOCLONALES
Niacina
Es una vitamina del complejo B hidrosoluble, actúa como vitamina luego de que es convertida
en acido nicotínico o niacina, para tener un efecto como hipolipemiantes se necesita una dosis
mucho más elevada que la que se necesita como vitamina.
Mecanismo de acción
Niacina disminuye una lipoproteína, actúa a través de receptor de niacina que es acoplado a Gi,
este receptor está en tejido adiposo, por lo que su efecto se debe en células adiposas, su
activación Gi produce una disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa a nivel de tejido
adiposo  Inhibe la lipoproteína lipasa, al inactivarla se va a disminuir la cantidad de ácidos
grasos libres en el plasma porque no habrá degradación de triglicéridos, los ácidos grasos
producen una síntesis de triglicéridos a nivel hepático, por lo que no se van a sintetizar en el
hígado, esto lleva a una disminución de VLDL en el plasma (porque se sintetiza en el hígado),
provocando la disminución del LDL en el plasma.
También disminuye la eliminación de la apoA-I, si se impide su eliminación, hay mas cantidad
disponible de la lipoproteína, lo que se traduce en el aumento de la síntesis de HDL plasmático
 se elimina y se excreta más colesterol por bilis y heces.
- Es uno de los fármacos más efectivos para aumentar los HDL en casi un 30 – 40%.
Si bien disminuye los triglicéridos, su mayor efecto clínico es sobre la disminución del LDL y el
aumento de la HDL.
RAMs: Produce vasodilatación, así que hay rubor facial, piel seca, ictiosis, úlcera, hiperuricemia,
palpitaciones, hepatotoxicidad y puede potenciar miopatía (dolor muscular) inducida por
estatinas.
 - Enrojecimiento facial es muy común y dura de 15 a 30 minutos y puede ser acompañado
de prurito o picazón.
- La vasodilatación que se produce se cree que puede ser mediado por prostaglandinas,
por tanto, se puede producir la rojez facial, para revertirlo se puede usar AINES una hora
antes de uso de niacina.
- Consumir la niacina con comidas ayuda a reducir el efecto secundario.
- El enrojecimiento es al inicio del tratamiento, luego se estabiliza y los pacientes ya no
muestran el enrojecimiento
Fibratos
Es ampliamente utilizado también, hay algunas diferencias en los fármacos, pero comparten
todos el mismo mecanismo de acción
Mecanismo de acción
Es a través de la activación de un factor transcripcional llamado PPARalfa, al activarlo se va a
estimular o inhibir la expresión génica de algunos mediadores. Por una parte, su activación
aumentara la expresión génica de las apolipoproteínas del HDL, apoA-I y apoA-II, que
clínicamente el efecto se traduce en un aumento del HDL plasmático, que da protección
cardiovascular. Otro efecto por la activación de factor, es la disminución en la expresión génica
de apoC-III, está es específica de los triglicéridos y del LDL, lo que hace es que inhibe acción
de lipoproteína lipasa, por lo que no se hidrolizan los triglicéridos, y al disminuir la apoC-III, se
genera una disminución de síntesis de triglicéridos plasmáticos, también aumenta expresión
génica de la lipoproteína lipasa en lecho vasculares, no en tejido adiposo, lo que produce que
haya mas lipoproteína lipasa en sangre, por lo que los triglicéridos que pasen por ahí son
degradados, hay mas ácidos grasos libres disponibles, hay mayor captación de estos por parte
de los tejidos, aumenta beta oxidación en hepatocitos y disminuyen los triglicéridos en el plasma.
Efectos extralipídicos: favorecen los efectos protectores cardiovasculares, estos efectos son
independientes de la disminución de triglicéridos o del aumento de HDL. Se ha visto que estos
fármacos mejoran la función endotelial al disminuir la expresión de la endotelina 1, que es un
potente vasoconstrictor del endotelio. Los fibratos pueden producir efecto antiinflamatorio,
porque pueden disminuir la expresión génica de citoquinas proinflamatorias como las IL-1 y la
IL-6, a través de la inhibición de la activación de NF-kB. Por otra parte, reducen la expresión
génica de fibrinógeno, lo que produce un efecto antitrombótico.
RAMs: Principal molestia gastrointestinal, puede producir mialgias específicamente en
hipoalbuminemia esto porque los fibratos se transportan unidos a la albumina, y si se ve
disminuida la albumina aumenta la fracción libre de fibratos y potenciaría el desarrollo de
mialgias, puede presentarse en hipokalemia y hematológicos, prurito y urticaria, está
contraindicado en el embarazo y la lactancia. Su absorción mejora con los alimentos.
Resinas
COLESTIRAMINA, COLESTIPOL, COLESEVELAM
Una característica de estos fármacos es que tienen una estructura molecular muy grande, lo que
explica su mecanismo de acción.
Mecanismo de acción
Se caracterizan por tener carga positiva, se denominan como secuestradores de ácidos biliares,
porque al tener una carga positiva, se unen muy fuertemente a ácidos biliares que tienen carga
negativa, van a impedir su reabsorción, casi el 90% del colesterol unido a ácidos y sales biliares
se reabsorbe para quedar disponible nuevamente, si estas resinas están unidas a los ácidos
biliares, hay un arrastre, va a impedir que se reabsorba por su tamaño molecular, se va a
eliminar todo a través de las heces, por tanto se considera como un efecto mecánico y por alto
peso molecular es un efecto local. Se administran por vía oral para que el efecto sea a nivel
intestinal. Su principal efecto lipídico es la disminución de los ésteres de colesterol.
No se usan como primera línea ni tiempo prolongado, se puede mezclar con, por ejemplo,
estatinas, en caso de que no se llega a meta terapéutica, se combina por efecto compensatorio,
si disminuye el colesterol por mecanismo mecánico el cuerpo censa que no hay colesterol y
luego de un tiempo de usar resinas se va a aumentar la síntesis de colesterol, se estimula su
síntesis endógena  Por lo general no se dan solo estos fármacos, y por tiempo acotado.
Efectos en los lípidos  Disminuye en 15 a 20% el LDL
Aumenta en un 8% el HDL
Disminuye en un 10 a 50% los triglicéridos
RAMs: Propio del tamaño molecular y que no se pueda absorber  constipación, hinchazón del
estómago, dispepsia, hay mal sabor, debido a que arrastran todo, se pueden unir a vitaminas
liposolubles y evitan que se absorban como la vitamina K, su eliminación puede producir
sangrado excesivo por disminución de vitamina K. Interfiere con la Warfarina, digoxina y
diuréticos tiazídicos.
Como mecanismo compensatorio aumenta la síntesis de colesterol y triglicéridos por aumento
del número de moléculas de HMG-CoA reductasa, al censar que disminuye el colesterol
disponible.
Usos: segunda línea cuando hay pacientes que solo usan estatinas que no pueden disminuir su
nivel de colesterol LDL, y se usan en hipercolesterolemia menores de 25 años.
Ezetimiba
Mecanismo de acción
Fármaco que actúa inhibiendo absorción intestinal de colesterol, pero no por acción mecánica,
es mas potente que resinas, y su acción es a través de una inhibición de transportador intestinal
de colesterol, por tanto, no hay reabsorción del intestino hacia el hígado. No altera la absorción
de vitaminas no de otros fármacos.
Transportador inhibido  NPC1L1, está en enterocitos del intestino, lo capta y lo moviliza de
regreso al intestino
RAMs: desarrollo de diarrea, dolor abdominal, fatiga, hipersensibilidad, pasa la leche materna
a diferencia de las resinas –> no se recomienda en lactancia.
Se recomiendo usarlo asociado a estatinas, cuando estas por si sola no controlan niveles de
colesterol, son de segunda línea. También presenta mecanismo compensatorio.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
Mecanismo de acción
Son los más importantes, inhiben HMG-CoA reductasa, que es la enzima que produce la síntesis
endógena de colesterol. Al inhibir la HMG-CoA reductasa, se inhibe la síntesis de mevalonato,
impidiendo la síntesis de colesterol, al disminuirlo se activa el factor transcripcional llamado
SREDP (proteína de unión del elemento regulador de esteroles), por tanto, se une al factor de
respuesta en el DNA y provoca una estimulación del aumento de expresión de receptores de
LDL en membrana plasmática y estimula una mayor captación de LDL que se internaliza en las
células y disminuye las concentraciones plasmáticas, disminuye el LDL en la sangre, y este
transporta de forma importante el colesterol.
El principal efecto lipídico es la reducción importante del LDL, casi un 50% es disminuido.
Por lo general se recomienda que las de acción prolongada se pueden administrar a cualquier
hora del día  atorvastatina y rosuvastatina.
Las estatinas de acción corta se recomiendan administrar en la noche para inhibir síntesis de
colesterol a primeras horas de la mañana.
RAMs: toxicidad hepática (se traduce en un aumento de enzimas hepáticas), debido a
mecanismo de acción (inhibición del colesterol) puede producir toxicidad muscular (mialgias), si
no se trata o se siguen usando por mucho tiempo se puede producir rabdomiólisis, que es el
rompimiento del músculo, se liberan enzimas que no deberían, en este caso se descontinua el
tratamiento con estatina. Está contraindicado en embarazo y lactancia (inhibición de colesterol
afecta en desarrollo del feto), interacciona con fibratos.
Casi todos los fibratos inhiben metabolismo hepático por fase II de estatinas produciendo una
mayor concentración plasmática de estatinas y potenciando el desarrollo de mialgias,
rabdomiólisis y toxicidad hepática  El único fibrato que se puede usar junto con estatinas es
el FENOFIBRATO.

Las estatinas son de primera línea porque además de sus efectos lipídicos (disminución de LDL),
tiene efectos pleiotrópico, son efectos extralipídicos, favorables independiente de la disminución
de LDL:
- Incrementan la síntesis de óxido nítrico: mejora función endotelial
- Inhiben síntesis de especies reactivas del oxígeno (radicales libres)
- Disminuir la síntesis de endotelina I
- Reducen número de células inflamatorias  reduce respuesta inflamatoria
- Reduce niveles de proteína C reactiva: proteína que actúa como marcador en inflamación
- Reduce el número de macrófagos
- Reducen la producción de metaloproteinasas de matriz que contribuyen inestabilidad de
la placa de ateroma
- Inhibir agregación plaquetaria: disminuye formación de trombos
- Reduce concentración de fibrinógeno
- Reduce viscosidad de la sangre
Ácidos grasos omega – 3
Se pueden considerar como terapia farmacología, pero en este caso mas natural, es un producto
derivado de aceite de pescado que tiene ácidos grasos poliinsaturados, específicamente EPA
(acido eicosapentaenoico) y DHA (acido docosahexaenoico).
Actúan reduciendo los niveles de triglicéridos (50%), pero son fármacos de segunda línea, se
recomienda adicionarlos a la terapia cuando aumentan los triglicéridos sobre 500 mg/dL. No son
tan potentes para reducir los triglicéridos, hay otros mucho más fuertes.
Inhibidores PCSK9
Anticuerpos monoclonales contra PCSK9: EVOLOCUMAB, ALIROCUMAB

Mecanismo de acción
Proteína PCSK9 que cuando aumenta mucho su expresión (puede ser la hipercolesterolemia por
genética lo activa), se une a receptores de LDL y su unión estimula su degradación en los
lisosomas, disminuyendo la disponibilidad de los receptores. Los anticuerpos monoclonales se
van a unir a proteína PCSK9 y dejan libre los receptores de LDL, ya no se van a degradar y
quedan disponibles para que sean translocado a las membranas plasmáticas y captar más LDL.
Se utilizan en pacientes con alto riesgo CV, que no llegan a metas de colesterol LDL a pesar de
cambios en estilo de vida y dosis máximas de estatina, ya sea solas o combinada con ezetimiba.
Se ha visto que el uso de estatinas por aumento de actividad de factor transcripcional SRBP
puede aumentar la activación de PCSK9 (disminuye receptores), por eso se recomienda usar
estatinas junto con los inhibidores de PCSK9.
- Vía subcutánea cada 2 a 4 semanas.
- Aprobados el 2015 por FDA con siguiente indicación:
1.- se benefician pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA)
establecida que no alcanzan los objetivos de tratamiento farmacológico (por
ejemplo, no se reduce el colesterol LDL).
2.- Pacientes con hipercolesterolemia familiar o severa porque estos pacientes
tienen aumento de la expresión génica de la proteína (se ven más favorecidos).
3.- Pacientes con muy alto riesgo CV y que son intolerantes a la estatina, estos
pacientes son los que ya tienen falla hepática, que tuvieron mialgia o rabdomiólisis.
RAMs: Leves, principalmente dolor en el sitio de punción, no tiene riesgo de mialgias al
asociarse con estatinas, puede haber eritema cutáneo.
Clasificación de dislipidemias
- Hipercolesterolemia aislada: Elevación del c-LDL
- Hipertrigliceridemia aislada: Elevación de triglicéridos
- Hiperlipidemia mixta: Elevación del c-LDL y de triglicéridos
- Col-HDL bajo aislado: Disminución de c-HDL
Indicación terapéutica según el tipo de dislipidemia

Acipimox: Niacina.
Manejo de síntomas musculares en pacientes con estatinas
Si durante el tratamiento con estatinas aparecen síntomas musculares severos o fatiga, sin una
causa que los explique, se debe sospechar que la RAM es por estatina, por lo que se debe:
1.- Se suspende la estatina, si se alivia la mialgia, es porque si era por estatina
2.- Evaluar posibilidad de rabdomiólisis (rompimiento de músculos) con:
- exámenes de Creatinina quinasa que es enzima que se encuentra dentro de musculo y
se libera cuando se rompen las miofibrillas
- Medición de Creatinina, compuesto que se genera por degradación de creatina, por lo
que se libera como compuesto de degradación de músculos, por lo que, si se aumenta
mucho su liberación en sangre, es indicativo de alteración muscular.
- Para corroborar el diagnostico de hace examen de orina mioglobinuria, porque la
mioglobina también está en musculo (miocitos) normalmente y que cuando hay alteración
de musculatura se libera, y se elimina por la orina.
Rol de estatinas en pacientes con HTA
Estatinas tienen efectos pleiotrópicos que favorece también los riesgos CV, por lo que se ha
demostrado que son eficaces para reducir evento coronario y cerebrovasculares n pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida.
MINSAL
1.- Todo paciente con HTA y enfermedad cardiovascular establecida, diabetes mellitus, riesgo
CV alto o muy alto iniciar el tratamiento con estatinas aun que no haya problemas con lípidos.
2.- La meta de nivel de colesterol LDL en el tratamiento con estatinas se establece de acuerdo
con el riesgo CV individual.
Tratamiento no farmacológico: recomendaciones
- Dieta baja en grasas saturadas y colesterol.
- Agregar opciones alimentarias para disminuir el colesterol LDL:
1.- Fitoestanoles que son esteroles vegetales con estructura semejante al
colesterol (reduce lípidos en organismo) en 2g/día, que va a disminuir de un 10%
a un 15% el LDL.
2.- Fibra (soluble) viscosa (10 – 25 g/día)
- Énfasis en la reducción de peso y aumento de actividad física, intervención mas activa en los
cambios en el estilo de vida.
- Promover la adherencia a la terapia farmacológica y a cambios en el estilo de vida.
Insulina

La insulina es una hormona que no solo va a controlar el metabolismo de la glucosa y su

correcta captación para disminuir su concentración en sangre, también regula el
metabolismo de proteínas, lípidos, etcétera, tiene función importante en el metabolismo,
afecta a otros sistemas importantes para captar energía.

Su efecto más importante cuando hay un incorrecto funcionamiento de la insulina (debido

a resistencia, por ejemplo) es la diabetes.

La insulina se secreta como una preprohormona, es liberada desde el retículo endoplásmico

y se corta para dar lugar a una proinsulina, esta se transporta por vesículas en donde hay
enzimas convertasa que cortan la prohormona y liberan la insulina junto con péptido C.

 Cuando hay alza de glucosa en sangre, las células beta pancreáticas liberan insulina
junto con péptido C.

Diabetes tipo I: Hay destrucción de células beta-pancreáticas, por ejemplo, por el sistema
inmune, se van a destruir y no hay síntesis suficiente de insulina, no existe el péptido C.

Diabetes tipo II: Va a haber síntesis de insulina, pero la secreción será insuficiente, por lo
tanto, si hay péptido C.

Control de glucemia

La glucosa es una fuente de energía para músculos, control de lípidos, para el cerebro
adulto, entre otros.

Hay hormonas que participan en la regulación de la glicemia, una de ellas es la insulina que
permite la captación por distintos órganos, la contrarregulación está mediada por el
glucagón, se libera cuando hay un déficit de glucosa en sangre.

Cuando disminuye la glicemia, disminuye también la secreción de insulina, porque hay poca
glucosa para ser captada, se va a estimular la secreción de glucagón, permite que la glucosa
que está almacenada salga del reservorio aumentando su concentración en sangre, por
parte del glucógeno hay catabolismo, ya que este está formado por glucosa para
almacenarla, al romperse aumenta la glucosa disponible, aumentando la insulina para poder
captarlo.

Incretinas: Son hormonas que se liberan luego de la ingesta de alimentos, se liberan del
intestino cuando hay comida, permiten la estimulación de la liberación de insulina para
captar la glucosa y llevarla a los tejidos, reduce aún más la cantidad de glucosa en sangre.
Efecto de las hormonas sobre la glucemia

El glucógeno es el reservorio natural de glucosa, este glucógeno se va uniendo por varios

enlaces formando el glucógeno, compuesto por moléculas de glucosa.

Glucogenólisis: disminución de la degradación de glucógeno, se disminuye para que no

aumente la cantidad de glucosa en sangre al ser degradado, se pueda almacenar más
glicemia y disminuye la gluconeogénesis.

Gluconeogénesis: síntesis de glucosa.

La adrenalina es contrarreguladora también, ya que al activar el SNS se aumenta la glicemia.

El mayor estímulo para activar la síntesis de adrenalina, la gluconeogénesis, etcétera es el

estado de hipoglucemia.

El ejercicio excesivo consume mucha glucosa porque requiere energía, por lo que se puede
producir hipoglicemia, el estrés también puede provocarlo porque activa el sistema
simpático y también puede aumentar los niveles de cortisol, este provoca una disminución
de la translocación de transportadores de glucosa a la membrana celular, especialmente el
GLUT4.

Las comidas hiperproteicas aumentan la glucosa porque solo se va a consumir proteínas, y

el organismo va a censar que necesita otro niveles de energía, se requiere azucar,
aumentando la glucosa.
Acciones de la insulina

La insulina actúa en su receptor con actividad tirosina quinasa, que está principalmente en
el hígado, musculo y tejido adiposo, estos receptores sufren fosforilaciones, generando
cascada transduccional, fosforilando segundos mensajeros creando distintos efectos
celulares, produce efecto mitogénico (incremento de proliferación celular) hay relación
marcada del aumento de secreción de insulina y cáncer por efectos mitogénico, estimula
síntesis proteica también, estimula transportadores de glucosa aumentando su translocación
en membrana para que capten la glucosa e ingrese al interior de la célula. La glucosa entra
a célula y entra a glucolisis donde se forma en glucosa 6 fosfato para generar 2 moléculas
de ATP.

En el hígado: inhibe la glucogenólisis (degradación de glucógeno) y la gluconeogénesis

(síntesis de glucosa), estimula la síntesis de glucógeno (almacenamiento de glucosa),
aumenta la glicólisis (utilización de glucosa para formar ATP).

En el músculo: captación de glucosa más lenta, aumenta el transporte de glucosa a través

de GLUT 4, estimula síntesis de glucógeno y glicólisis, estimula la captación de aminoácidos
por el músculo para estimular síntesis proteica.

En el tejido adiposo: incrementa captación de glucosa a través de GLUT 4, favorece

metabolismo de glucosa en glicerol y luego triglicéridos, aumenta la síntesis de ácidos
grasos, para tener reservorio energético del tejido adiposo.

Alimento llega a intestino y se liberan incretinas GLP1, es una de las principales incretinas
endógenas, estimula liberación de insulina, en tracto gastrointestinal estimula otras enzimas
llamadas alfa-glucosidasas, que degradan carbohidratos complejos a monosacáridos para
ser absorbido a nivel intestinal y llegar a la sangre, glucosa llega a sangre y puede actuar
sobre varios tejidos, en musculo esquelético, la glucosa entra a células musculares
permitiendo glicolisis, captación de aminoácidos, síntesis proteica, etc. En tejido adiposo se
capta por transportadores, favorece metabolismo de TG, aumentando los ácidos grasos, y
actuar PPARgama como factor transcripcional, este convierte la glucosa en TG, la insulina
actúa sobre el hígado permitiendo que se capte la glucosa, estimulando glicólisis, entre otros
factores.

Diabetes en Chile

Chile es el país con mayor prevalencia de diabetes en Sudamérica, en las mujeres hay un
poco más de incidencia, estos datos aumentan y pueden provocar otras patologías.

Diabetes mellitus

Trastorno metabólico crónico y degenerativo, caracterizado por estado de hiperglicemia.

Disminución en la secreción o utilización de la insulina, o ambas, que conduce a trastornos

en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas.

Es crónico y degenerativo porque una vez que se tiene, aunque se trate, va a seguir
progresando, una vez que se tiene es muy difícil ir retrocediendo, es degenerativa porque
genera varias alteraciones que genera alteraciones en otro órganos, como neuropatía,
nefropatía, entre otros, afecta la calidad de vida de pacientes.

Enfermedad crónica que requiere manejo médico de años

Significa una carga importante de problemas económicos, sociales, psicológicos y emotivos
que impactan en forma negativa los ámbitos familiar y social.

Clasificación de la diabetes mellitus

a) Diabetes
Diabetes tipo 1 Dependiente de insulina o insulinodependientes, no se puede
prevenir porque ocurre por la degradación de células beta pancreáticas.
Diabetes tipo 2 No dependiente de insulina, si bien parte tratamiento con fármacos
antidiabéticos, llega a un punto donde va a requerir insulinoterapia, puede que llegue
incluso a depender de insulina para controlar diabetes. Se puede prevenir porque el
factor de riesgo principal es la obesidad y mala alimentación.
Otros tipos de diabetes (defectos genéticos, por enfermedades, inducidos por
fármacos como los diuréticos, clonidina, etc.)
Diabetes gestacional, diabetes que se produce por cambios hormonales,
alteraciones, luego del parto, hay un 60% de probabilidad de producir diabetes tipo
II.

b) Prediabetes (riesgo incrementado de sufrir diabetes)

Glucosa en ayunas inadecuada
Intolerancia a la glucosa

c) Grupos de riesgo
Trastornos previos de intolerancia a la glucosa
Antecedentes familiares, obesidad.

Resistencia a la insulina – intolerancia a la glucosa

Cuando se ingiere comida rica en carbohidratos hay rapido aumento de azúcar en sangre,
el cuerpo crea respuesta a hiperglicemia, libera insulina de forma exacerbada, para disminuir
la glucosa en sangre, al disminuirla cae bruscamente la glicemia y produce una respuesta
de hipoglicemia por captación de la glucosa, la persona otra vez se siente cansada, con
hambre nuevamente, y vuelve a ingerir rápidamente alimentos poco nutritivos, ocurre de
nuevo lo mismo, si se mantiene en el tiempo lleva a agotamiento de receptores de insulina.

La resistencia a insulina se caracteriza por estado de hiperglicemia porque hay poco

receptores y también por hiperinsulinemia porque hay mucha insulina, pero queda en sangre
porque no actúa sobre sus receptores que están desensibilizados.

En mujeres aumenta la testosterona, aumenta el acné, posible ovario poliquístico, bloquea

la beta oxidación de ácidos grasos al no ser usada correctamente la insulina, aumentando
la obesidad, como no hay triglicéridos se favorece la liberación de VLDL aumentando LDL y
la resistencia a la insulina puede provocar todo esto.

Manchas en la piel son consecuencia de resistencia por no utilización de insulina por

internalización o sensibilización o mal funcionamiento de receptores de insulina, puede
provocar diabetes tipo 2.

Síndrome metabólico
La dislipidemia puede favorecer la HTA.
El síndrome metabólico tiene 5
características. Si la persona cumple con al
menos 3 de ellas se determina que tiene
síndrome metabólico. En los parámetros
establecidos del síndrome metabólico está
obesidad visceral (en cintura) bajo cHDL, alto
TG, HTA y resistencia a la insulina, es
esencial que este el sobrepeso y resistencia a
la insulina para ser diagnosticado con
síndrome metabólico.

Signos y síntomas

Hiperglicemia se debe a una síntesis no controlada de glucosa en el hígado y disminución

de la captación de glucosa por el músculo esquelético, aumentando la cantidad de glucosa
en sangre.

 Pérdida de peso: Inicialmente, luego comienza a subir de peso rápidamente, si no

se capta glucosa por insulina y queda en sangre, se produce beta oxidación de ácidos
grasos para obtener ATP.
 Poliuria (diuresis osmótica o aumento excesivo de volumen de orina)
 Polidipsia (deshidratación, sed y aumento de ingesta de líquidos)
 Polifagia
 Glucosuria: glucosa en la orina
Signos

Sin tratamiento adecuado: alteración macrovasculares que se caracterizan por bloqueo del
flujo sanguíneo debido a la glucosa en sangre se produce ateroesclerosis, ACV, HTA, entre
otras, pueden haber alteraciones microvasculares, como la alteración de los vasos
pequeños, por engrosamiento, hiperplasia, puede provocar una disfunción endotelial,
irrigación sanguínea alterada (aterosclerosis y microangiopatías), esto favorece el desarrollo
de HTA, cardiopatías coronarias, ACV, retinopatías y nefropatías, tendencia a infecciones y
trastornos reparativos.

Lo principal que puede generarse como complicaciones microvasculares son la retinopatía

(se puede perder la visión), nefropatía (lo más probable es que sea diabética), y neuropatía
diabética (se desensibilizan las extremidades, se relaciona con el pie diabético).

Complicaciones diabetes mellitus

Disfunción endotelial lleva a perdida de poder vasodilatador por perdida de óxido nítrico
favoreciendo la formación de especies reactivas el oxígeno, especies reactivas del nitrógeno,
aumento de ANGII, ahora sumado al aumento de glucosa puede favorecer la disfunción
endotelial y favorecer desarrollo de placa de ateroma, falta de elasticidad de los vasos, que
llevan a alteraciones micro y macrovasculares.

Disfunción endotelial producen remodelamiento vascular provocando alteraciones

microvascular y macrovascular.

Las complicaciones microvasculares son muy frecuentes cuando la patología ha progresado,

por eso es por lo que toda persona diagnosticada recientemente debe hacerse exámenes
preventivos para evitar que se desarrolle retinopatía, nefropatía y neuropatía. Cuando una
persona presenta una descompensación de la diabetes tiene un 20% más de probabilidad
de sufrir una retinopatía, un 25% más de forma exacerbada el sufrir una nefropatía al inicio
del diagnóstico y un 40% de probabilidad de tener pie diabético por la neuropatía.
Recomendaciones en la guía clínica del MINSAL

Permite entre un 6 y 39% pueden tener retinopatía diabética en DMII al momento del
diagnóstico, y entre un 4 y 8% tienen riesgo de perder la visión.

Retinopatía diabética

Todo paciente con diabetes tipo 2 se debe realizar tamizaje de retinopatía diabética al
momento de diagnóstico y posteriormente ir haciendo monitorización cada dos años.

Nefropatía diabética

El 20 al 30% de diabéticos tipo 2 tienen daño renal al momento del diagnóstico, esta es la
principal causa de enfermedad renal crónica en el país. En toda persona con diabetes tipo
2 y tenga nefropatía diabética incipiente o clínica, debe iniciar tratamiento con IECA o ARA
II independiente de su nivel de presión arterial, por su efecto nefroprotector.

Complicaciones con pie diabético

La OMS define como una ulceración, infección y/o gangrena del pie asociado a neuropatía
diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica.

Una persona con mal flujo sanguíneo no cicatriza bien sus heridas, produce una neuropatía,
pierde su sensibilidad en el pie, cualquier golpe o herida no lo va a sentir y además cicatriza
mal.

Es la consecuencia de una descompensación sostenida de los valores de glicemia.

Al menos 15% de los diabéticos tendrá ulceraciones en el pie durante su vida, se estima
que 85% de los diabéticos que sufre amputaciones previamente padeció úlcera

Prevención de pie diabético

1. Inspección y examen periódico de los pies

2. Identificación del pie en riesgo de ulcera
3. Educación de los pacientes, su familia y equipo de salud
4. Calzado apropiado
5. Tratamiento de patologías no ulcerativas

Diagnóstico de diabetes

- Ayuno: periodo de no ingesta de alimentos durante 8 a 10.

- Glucosa post carga: carga de glucosa de 75 g v.o. y 2 h después se toma muestra de
sangre.

Examen de glucosa plasmática en ayunas, la persona debe venir con 8 horas de ayuno.

Examen de glucosa plasmática posprandial que es el examen donde se debe tomar una
carga de glucosa y luego de 2 horas se toma la glucosa en sangre, la glicemia aumenta,
pero los valores normales luego de dos horas deben establecerse un poco.

La prueba de glucosa casual es el hemoglucostest, que es la maquina que trae tiras

radioactivas para medir la glucosa, se puede tomar en cualquier momento del día.

Hemoglobina glicosilada que hasta el momento en el país se toma mas para hacer un
seguimiento de la terapia, monitorización, entre otros, en otros países se toma como
diagnóstico.

Hemoglobina glicosilada

La meta u objetivo terapéutico para un paciente diabético es esperado que sus valores sean
menores a 7 o 6,5 de HbA1c, varía dependiendo de la edad. Un paciente con valores buenos
de este examen tiene riesgo bajo de producir complicaciones macrovasculares y
microvasculares.

 Parámetro normal: ≤ 5,6 %

 Prediabetes: ≤ 5,7 6,4 %
 Diabetes ≥ 6,5 %

Secreción de insulina en células beta-pancreáticas

Cuando se sintetiza la insulina por la

preproinsulina, esta llega a las células
beta pancreáticas, debe haber un
estímulo a la secreción de insulina para
liberarse, este estimulo es el aumento de
la glucosa en sangre, cuando la glucosa
se eleva ya hay transportadores de
glucosa en el cuerpo, así que entra a la
célula por GLUT, y pasa por glicolisis y se
crean 2 moléculas de ATP, este es
fundamental para activar el canal de
potasio dependiente de ATP, cuando
niveles de ATP son muy altos hay
inhibición del canal, se cierran canales de
potasio, se abren los de sodio, se
despolariza la membrana porque entra
sodio, canales de calcio dependiente de
voltaje censan esto, se abren sus canales,
entra calcio y este calcio permite que
vesículas en el interior se une a insulina y
permite la liberación de la insulina.
Ejercicio y la estimulación del transporte de glucosa

El ejercicio diario estimula una mayor translocación de transportadores de glucosa a la

membrana plasmática aumentando su número para disminuir la cantidad de glucosa en
sangre, el ejercicio ayuda a estimular a proteína AMP-quinasa, este es un sensor metabólico
dentro de las células, censa niveles de energía. A través de mecanismos permite mayor
traslocación de transportadores estimulando mayor transporte de glucosa, es independiente
a activación de receptores de insulina, esta insulina actúa en sus receptores tirosina quinasa,
potenciando la translocación y por otro mecanismo a través del ejercicio se activa AMP-
quinasa provocando que haya una mayor traslocación de transportadores. Es importante el
ejercicio porque favorece la estimulación del transporte y la llegada de la glucosa dentro de
la célula para ser utilizado, debido a esto el ejercicio excesivo es importante, porque
aumenta demasiado la traslocación de transportadores de glucosa (GLUT) por ambos
mecanismos, aumentando la cantidad de glucosa en la célula.

Diabetes Mellitus tipo I

 Suelen ser en niños o adolescentes no obesos, debido a que es por una destrucción
de las células beta-pancreáticas
 Diagnóstico diabético por la pérdida de más del 90% de células β por destrucción
inmunitaria
 Deficiencia absoluta de insulina
 Deben ser tratados con insulina

Dentro de los factores que causan la diabetes mellitus tipo i, está la predisposición genética,
la exposición a factores virales que activa el sistema inmune por una sobre estimulación de
este y respuesta inmunitaria que destruye beta-pancreáticas generando un proceso
autoinmune, hay incapacidad para la síntesis de insulina, en esta diabetes hay una
deficiencia casi absoluta de la insulina.

Insulinoterapia
Antes la insulina que se usaba era de origen porcino o bovina, se usaba las células de estos
animales, al ser especies distintas activaba al sistema inmune de todas formas y la terapia
era bastante ineficiente. Actualmente se usa una insulina humana recombinante, por
laboratorio se fabrica la insulina, estas insulinas difieren aminoacidicamente lo que permite
que se administren por vía exógena, tienen origen humano y evita el reconocimiento por el
sistema inmune, no son destruidas, hay ciertas modificaciones en la estructura para poder
usarla.

Indicaciones

Este es el principal tratamiento para diabetes tipo 1, estos pacientes de todas formas pueden
usar metformina, por ejemplo, que permite un mejor uso de la poca insulina que ya hay,
pero principalmente usan insulinoterapia, alguno de estos tratamientos se pueden usar
combinados.

Esta insulinoterapia se puede usar en diabetes tipo II, se usa cuando hay fracaso con
antidiabético oral, esto quiere decir que independiente de los fármacos que usa, se realiza
un ajuste de dosis, y aun así no se llega a metas, también se usa cuando hay
contraindicación a antidiabéticos, para cuando hay descompensación de glicemia o
hiperglicemia muy importante- Una descompensación por hiperglicemia importante es la
cetoacidosis diabética que es independiente a los efector macro y microvasculares, puede
ser en cualquier momento, en este caso se puede tratar de varias formas pero uno de ellos
es por el uso de insulinas para bajar la glicemia rapido. En casos de diabetes gestacional, el
principal tratamiento es con insulinoterapia, no se usan antidiabéticos por teratogénesis.

Cetoacidosis diabética: Complicación grave de la diabetes en la que el cuerpo produce un

exceso de ácidos en la sangre (cetonas), esto debido a que hay pocas concentraciones de
insulina en el cuerpo.

El jugo gástrico hidroliza la cadena polipeptídica de la insulina, por lo que es necesario

administrarla por vía parenteral: vía subcutánea e i.v.

El exceso de glucocorticoides que estimulan una mayor síntesis de glucosa y se contrapone

a la insulina, la obesidad que afecta la resistencia a la insulina y la comida alta en grasa que
favorece patologías como las dislipidemias, pueden reducir el número o la capacidad de
fijación de los receptores de insulina, por eso, al usar inmunoterapia si o sí se debe
acompañar de actividad física, dieta equilibrada, tener en cuenta que fármacos se ocupan,
entre otros.

Dispositivos de administración
Existen lapiceras o plumas para administración de insulina, hay jeringas de insulina que son
distintas a las de tuberculina, la aguja es mucho más corta, para la administración
subcutánea.

Las lapiceras en general tienen un dispositivo que se gira y se regula la dosis de UI

necesarias de insulina y en la parte de abajo tiene la aguja desechable, la persona se pincha
en distintas partes del estómago, piernas, etcétera, y se presiona un émbolo y se inyecta,
estas lapiceras permiten mayor seguridad en administración comparado con las jeringas ya
que estas tienen graduaciones dependiente de la dosis, si se deben administrar, por
ejemplo, 50 UI se retrae el embolo a 50 pero va a depender del pulso del paciente, o incluso
si tiene mala visión, llevar a una incorrecta la administración de la dosis, si bien puede llevar
a alteraciones pequeñas, en pacientes diabéticos esto puede producir hiperglicemia o
hipoglicemia.

Las jeringas son entregadas en atención primaria de salud ya que son más económicas, las
lapiceras son de costo mas alto.

Las bombas son un dispositivo portátil que permite la administración de insulina en forma
rápida dependiendo de necesidad de paciente. Se carga con insulina de acción rápida y
censa como está la glucosa en sangre a lo largo del día y ajusta la dosis necesaria para el
paciente, el parche tiene una lanceta pequeña para administrar la insulina, el uso tiene
muchas ventajas, se evita administración tantas veces al día, evita riesgos de hipoglicemia
porque se ajustan las dosis, se ajustan a la alimentación también, es una administración
que no va a generar pick de insulina, es una administración más estable, es principalmente
para diabetes tipo I, ya que en niños por ejemplo es más fácil administrarlo de esta forma
y menos invasivos.

En general no son dosis fijas, puede ir variando mes a mes o incluso día a día, esto es
establecido por el médico, pero si o si va variando a medida del tiempo, debido a la dieta
que se realiza, al ejercicio, entre otros factores.

Conservación de las insulinas

 La mayoría de las insulinas deben conservarse entre 2º y 8°C con lo que su

efectividad dura entre 24 y 36 meses.
 Cuando se conservan a temperatura ambiente su duración disminuye a 4 a 6
semanas.
 Sólo las insulina en uso, abiertas por el paciente, se pueden almacenar a temperatura
ambiente, esto debido a que una persona que requiere administrarse dosis de forma
muy seguida es mejor tener a mano la insulina, en su velador, en la mochila,
etcétera, esto es porque puede durar una semana por el uso constante, por lo cual
se mantendrá en óptimas condiciones para ser usada, pero debe estar a temperatura
ambiente (25°C)
 Las insulinas requieren mantenerse protegidas de la luz solar directa, pueden estar
protegidas por envases tipo ámbar.
Farmacología

Tipos de insulinoterapia

Los distintos tipos tienen la misma farmacodinamia, todos cuando están en organismo
tienen mismo mecanismo de acción, todos actúan en receptores de insulina, la principal
diferencia es en su farmacocinética, determina el uso y aplicación de los tipos de insulina.

Hay insulinas de acción ultra rápida, entre estas están las aspart, lispro, glulisina, las de
acción rápida o regular que es la que mantiene peak más similar a la endógena, la de acción
intermedia o NPH, y las de acción prolongada que el efecto dura hasta 24hrs se encuentra
la detemir y glargina, la de ultra prolongada que puede durar hasta 48 hrs está la degludec.

Las insulinas rápidas se consumen media hora antes de comer, y las ultra rápidas son usadas
al momento de comer, las de efecto largo se utilizan principalmente en la noche para que
queden dispuestas para el día siguiente.

El hecho de que haya peak rapido de insulina es las de amarillo, implica que tengan más
riesgo de producir hipoglicemia vs las de acción prolongada, lo mismo pasa para las insulinas
de acción regular.
Existe un rango de tiempo en la duración porque depende de la cantidad de grasa
subcutánea del paciente, si hay menos grasa pasa más rápida la vía subcutánea, distinto en
una persona obesa.

Insulina de acción ultra rápida

LISPRO, ASPART

LISPRO: Inversión del orden de los aminoácidos a la cadena B de la insulina, antes era
prolina y lisina, ahora es lisina y prolina, esto para lograr una absorción más rápida.

ASPART: Sustitución del aminoácido prolina en B-28 por el ácido aspártico, permitiendo que
quede como monómero favoreciendo la rápida absorción.

Al ser administrada por vía subcutánea permite que disminuya la adhesión entre moléculas
de insulina: aumenta la velocidad de absorción y el inicio del efecto, ya que quedan como
monómeros, no van a forman complejos, se absorbe rápidamente por el tamaño molecular.

Son administradas principalmente por vía subcutánea pero como son transparentes, lo que
quiere decir que no va a precipitar, se permite que su administración pueda ser por vía
intravenosa, esto se puede utilizar cuando hay cetoacidosis diabética.

Insulina de acción rápida, regular o soluble

HUMULIN R, NOVOLIN R (R por regular)

Insulina normal en estado puro, su peak es similar a la endógena, porque su estructura es

similar solo que contiene zinc adicionado, para mejorar la estabilidad.

Presenta un aspecto claro y transparente lo cual le da facilidad para ser administrado por
vía intravenosa.

Se debe administrar de 15 a 20 minutos antes de las comidas para tener peak de insulina
al mismo tiempo que hay glucosa.

Insulina de acción intermedia

INSULINA NPH (HUMULIN N Y NOVOLIN N)

A la insulina endógena se le agrega la protamina que es una proteína que se extrae de

espermio de truchas, permite que al administrarse por subcutánea sea más lenta su
absorción, cuando se absorbe y llega a sangre dejan a la insulina libre para actuar en sus
receptores, no queda unida a protamina, esterasas la liberan del complejo.

 No puede administrar por vía iv, porque va a precipitar.

Se recomienda administrarse de 30 a 45 minutos antes de las comidas para que el peak

coincida con el peak de glicemia ingerido en alimento.

Esta podría tener efecto prolongado si es que se administra 2 o 3 veces al día, alargando su
efecto, pero implica tener que inyectarse 2 o 3 veces al día.

Insulina de acción prolongada

INSULINA, GLARGINA

Sustitución de asparragina por lisina en cadena A-21 y añadiendo dos arginina al final de la
cadena B. Solo tiene dependencia de pH porque por las modificaciones que se le realiza,
viene de un pH acido (4), cuando se inyecta de forma subcutánea está en pH más básico
(7,4), por el cambio de pH hace que se adhiera y forma hexámeros que forman depósitos
de las insulinas, lo que hace que se demore mucho más en absorberse, dando efecto
prolongado, porque se deben dimerizar, luego formar monómeros para finalmente llegar a
sangre y hacer su función, se van liberando de a poco.

Tiene aspecto lechoso, lo que indica que no puede mezclarse con ninguna insulina, ya que
al formar depósitos va a afectar a la otra insulina que quizás no los va a formar, pero si se
puede administrar una insulina durante el día y la otra en la noche.

INSULINA DETERMIR

No tiene dependencia de pH, en esta insulina se acetilo la lisina con ácido graso mirístico,
lo que hace es que se genere depósito y que la absorción sea más lenta, dando efecto
prolongado, el hecho de que tenga un ácido graso la hace por administración s.c, debe
administrarse en la noche.

Insulinas de acción ultra prolongada

DEGLUDEC

Es una de las insulinas más nuevas, en esta se adiciona ácido graso mucho más grande, el
hexadecanediol, da el mismo efecto, pero es mucho más prolongado por su gran tamaño
molecular, se administra en la noche y dura mucho más su efecto, aproximadamente dos
días, es por s.c, a diferencia de glargina si puede ser mezcladas porque no depende de pH,
que sean ultra prolongado permite la administración de menos dosis comparado con
glargina dando mayor seguridad.

Mezclas de insulina
Insulina cristalina: INSULINA-ZINC-CRISTALINA (30%) + INSULINA NPH (70%)

Tiene absorción muy lenta ya que mezcla la farmacocinética de las insulinas de acción rápida
con la intermedia, el efecto dura 28 horas o más, se demora aproximadamente 4 hrs en
comenzar la acción y su efecto máximo se alcanza entre las 8 y 24 hrs.

Régimen de tratamiento para diabetes tipo 1

La de acción ultra rápido se administrará en el desayuno, no en ayuna, es en el desayuno,

ya que hay peak rápido para disminuir la glicemia, se usa en pacientes que tienen muy
descontrolada la glicemia, la de acción intermedia es como a las 10 am, para el almuerzo al
medio día, se inyecta antes, la tercera inyección ultra rápida se administra en la cena para
evitar hiperglicemia.

Un régimen de 4 inyecciones puede ser la de ultra rápida en las 3 primeras comidas del día,
y en la noche antes de dormir la de acción prolongada para que el efecto dure todo el día.

Hay un régimen con el uso de bomba de insulina, que es de acción ultra rápida si es muy
mala su regulación.

Puede haber un régimen de NPH solamente, el régimen depende de los requerimientos del
paciente.

RAMs
1.- Hipoglucemia: por exceso de ejercicio ya que aumenta la captación de glucosa y junto
con la insulina administrada se va a potenciar el efecto, el retraso en la alimentación afecta
porque si se administra la glucosa y no se come en el momento debido, no va a haber
glucosa en sangre, también puede provocarse por la administración de mayor dosis de
insulina, requiere una administración inmediata de glucosa. Esta reacción adversa se ve
principalmente entre las insulinas de acción ultra rápida a las de acción intermedia.

En caso de hipoglucemia intrahospitalaria y paciente inconsciente se puede inyectar de

forma intravenosa glucagón, si el paciente está consciente puede beber agua con azúcar o
comer algo dulce.

2.- Aparición de anticuerpos antiinsulina: reacciones alérgicas, debido a esto, el sistema

inmune se va a activar y puede atacar a la insulina

3.- Lipodistrofia: se atrofia el tejido subcutáneo afectando en la absorción del fármaco, si se

administra un ultra rapido se va a demorar más en absorberse, por lo que se tiene que ir
rotando el sitio de administración. Es una de las reacciones adversas más frecuentes.

 Para la diabetes tipo II, se pueden mezclas las insulinas rápidas con las intermedias,
por ejemplo.
Diabetes gestacional

Se refiere a cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta o se detecta

durante el embarazo.

- Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL en 2 días diferentes y/o

- Glicemia a las 2 horas post carga mayor o igual a 140 mg/dL en el 2do o 3er trimestre
del embarazo.

Corresponde a una categoría clínica definida en la clasificación de la diabetes.

Metas de control glicémico durante el embarazo

Se debe cuidar las complicaciones que se pueden producir en el feto por hiperglicemia, se
puede producir aborto espontaneo, anomalía congénita teratogénica, hijos macrosómicos
(peso mayor a 4kg), si se tuvo un niño con ese peso puede ser indicio de que hubo diabetes
gestacional.

Recomendaciones guía clínica del MINSAL

- Mujer embarazada con diabetes puede mantener una glicemia entre 60 y 90 mg/dL
en ayunas y menor de 140 mg/dL 1 hora postprandial durante el embarazo, si estos
niveles se logran sin riesgo de hipoglicemia.
- Toda mujer don diabetes mellitus tipo 1 requiere tratamiento con insulina NPH o de
acción rápida o ultrarrápida, por general es en NPH.
- Para mujeres con diabetes mellitus tipo II también se usa NPH rápida o ultrarrápida
todo acompañado con dieta, y se indica que está contraindicado fármacos
antidiabéticos porque aún se están investigando efectos teratogénicos, se hacen
estudios con metformina y glibenclamida algunos estudios no arrojan riesgos, pero
hay otros arrojan que sí, no se usan, la terapia es con insulinas.

Zonas de administración

Diabetes Mellitus tipo II

Se acompaña de resistencia a la insulina, esta precede a la diabetes, se puede producir por
incapacidad de los receptores para provocar traslocación, la resistencia da hiperinsulinemia
por deficiencia o alteración en la señal transducciones o por la internalización de receptores,
entre otros. En la diabetes tipo 2 hay alteración de secreción de insulina o en la utilización
de la insulina, no hay alteración en la síntesis, las beta pancreáticas tienen dificultad para
secretarla, o se secreta, pero por alteración en receptores no se usa de forma correcta.
Algunos fármacos estimulan la secreción de insulina y otros mejoran su uso. La diabetes
mellitus tipo 2 se presenta frecuentemente en obesos, el tratamiento inicial es dietético y
ejercicio y luego se administran fármacos. El 1/3 de estos pacientes necesita terapia con
insulina para mejor control.

Factores de riesgo

Falta de ejercicio, alimentación poco sana, historia familiar, sobrepeso-

Se considera población de alto riesgo de desarrollar diabetes a:

1. Todo sujeto mayor de 45 años.

2. Menores de 45 años con sobrepeso (IMC mayor a 25) con uno o más de los siguientes
factores de riesgo:

- Parientes de primer grado diabéticos (padres, hermanos)

- Mujer con antecedente de hijos macrosómicos (>4 Kg) o historia de diabetes
gestacional.
- Sedentarismo
- Hipertensos (>140/90 mmHg)
- Col HDL < 35 mg/dl y/o triglicéridos > 250 mg/dl
- Examen previo con intolerancia a la glucosa.
- Estados de insulino resistencia. (Síndrome de ovario poliquístico que se produce
porque cuando hay una activación del receptor de insulina y hay exceso de esta se
puede aumentar niveles de andrógenos y puede llevar a aumentar la testosterona,
aumentando el riesgo de ovario poliquístico, puede haber acantosis nigricans que es
la hiperpigmentación de la piel.)
- Historia de enfermedad cardiovascular.

Antidiabéticos

1. Insulino secretores

2. Insulino sensibilizadores

3. Inhibidores de la absorción de monosacáridos

4. Análogos de incretinas e Inhibidores de DPP-4 (DPP-4 degrada incretinas)

5. Inhibidores de SGLT2 (cotransportador sodio-glucosa tipo 2)

Insulino secretores

Estimulan la secreción de insulina en beta pancreáticas, en este grupo destacan las

sulfonilurea y meglitinidas. Principal sitio de acción en beta pancreáticas.
SULFONILUREAS

Destaca de forma principal, este es el grupo farmacológico, hay de distintas generaciones.

Mecanismo: Provocan liberación de insulina al bloquear canales de potasio sensibles de

ATP, producen cierre del canal provocando despolarización captado por canales de calcio
dependiente de voltaje permitiendo secreción se insulina de beta pancreáticas. Como se
libera la insulina, ahora si hay descenso de la glicemia en sangre ya sea por su captación,
disminución de gluconeogénesis, etcétera, todo lo que puede pasar cuando se activan los
receptores de insulina.

- Estos fármacos bloquean físicamente el canal de potasio igual como lo hace el ATP.
Tienen efecto insulino secretor.

Estos fármacos producen su secreción independiente del estímulo, haya alimento, si hizo
o no ejercicio, etcétera. Por tanto, explica uno de sus principales efectos adversos.

Criterio de selección: en que momento es preferente usarlas

a) Edad de comienzo de diabetes por encima de cuarenta años, precaución con adulto
mayor, donde la principal indicación para ellos no es sulfonilureas por sus efectos
adversos. Lo que no quiere decir que en menores no se pueda usar.
b) Evolución de la enfermedad es menor a 5 años, si tiene más tiempo de evolución
igual se puede usar, pero se evalúa caso a caso.
c) No recomendadas para obesos, con insuficiencia renal y hepática ni en embarazadas,
porque producen aumento de peso corporal, están contraindicados en obesos. La
excreción de estos fármacos es casi todo por vía renal, por eso no se puede usar en
 insuficiencia renal y se metabolizan por vía hepática, pueden producir fármacos
teratogénicos.

Primera generación: Casi no se usan por efectos adversos.

- Tolbutamida
- Clorpropamida

Segunda generación: Las más utilizadas.

- Glibenclamida
- Glimepirida
- Glipizida

Glibenclamida es de efecto prolongado, hace que el riesgo de RAMs sea mayor, a diferencia
de la Glipizida que tiene duración de acción más corta, disminuyendo incidencia de RAMs,
la Glimepirida está en el medio de ambas.

MEGLITINIDAS

- Repaglinida
- Nateglinida

Tienen mismo mecanismo que sulfonilureas, estimulan el bloqueo del canal de potasio
sensible de ATP para liberar insulina previamente secretada, es independiente de alimento
y estímulos. Tiene misma RAMs de sulfonilureas.

Difieren en su vida media principalmente en farmacocinética.

Tienen rapido inicio y rapido termino de acción, tienen vida media muy corta comparada
con sulfonilureas por tanto tienen menor riesgo de RAMs, pueden producir hipoglicemia,
pero en mucha menor proporción.
RAMs:

- Hipoglucemia: debido a que es independiente a la ingesta de alimentos, si ingiero el

fármaco y no se consume alimentos, igual se secreta la insulina y capta la poca
glucosa que hay y puede haber mucho riesgo de hipoglicemia, debido a esto está
restringido y casi evitado en ancianos (riesgo de hipoglicemia es mucho mayor) y
enfermos hepáticos y renales (hepatopatías y nefropatías).
- Molestias gastrointestinales
- Reacción tipo disulfiram con alcohol: solo con glibenclamida, el efecto disulfiram es
como una caña intensa debido.
- glucocorticoides y anticonceptivos aumentan la gluconeogénesis (síntesis de
glucosa), por lo que se oponen a la acción de las sulfonilureas.
- Sulfonilurea aumentan peso corporal.

Glibenclamida tiene mayor riesgo de hipoglicemia porque tienen tiempo de vida media
mayor.

Insulino Sensibilizadores

BIGUANIDAS Y TIAZOLIDINEDIONAS

Sensibilizan la acción de la insulina, a diferencia de secretores, la insulina que ya se secretó

se estimula su utilización de mejor manera, actuar mejor en receptores o potenciar sus
efectos.

Sitio de acción a nivel hepático, musculo esquelético y el hígado.

- No tienen riesgo de hipoglicemia, porque estimulan la insulina ya secretada, no

potencian su secreción. Dependen de la ingesta de alimentos

BIGUANIDAS

- Metformina
Otros fármacos Biguanidas fueron retiradas del mercado por una RAM importante.

Mecanismo de acción: actúa a nivel hepático y musculo esquelético. Activa un complejo

mitocondrial que estimula activación de sensor metabólico energético que es la proteína
quinasa AMPK, esto genera señalización intracelular que lleva a diversos efectos.

Nivel hepático: Disminuye expresión de genes lipogénicos que produce aumento de beta
oxidación de ácidos grasos, disminuye síntesis de VLDL, disminuye grasa hepática. La
insulina a nivel hepático tiene efectos lípidos, la metformina los potencia, el consumo de
grasa a nivel hepático. También disminuye gluconeogénesis.

Musculo esquelético: aumenta captación de glucosa porque mejora traslocación de

receptores de glucosa.

- Ayuda a disminuir el peso corporal al principio del tratamiento. Fármaco de primera

elección para obesos.

Efectos fisiológicos con metformina:

- Aumento del metabolismo de la glucosa en los tejidos, debido a que aumenta la

captación.
- Reducción de la gluconeogénesis hepática por activación de AMPK
- Disminuye la HbA1c 1-2%, favorable porque con el uso solo de esto puede llegar a
meta terapéutica de 7% si está en un 9%.
- Dosis 500-850 mg 1 3 veces/día
- Aumenta la translocación de transportadores GLUT 4 desde el citosol a la membrana
plasmática provocada por la insulina.

Todos estos efectos llevan a la reducción de la hiperglicemia basal y posprandial, junto

con la disminución de niveles de colesterol y TG por el aumento de la beta oxidación.

Fármacos útiles para prediabetes y resistencia a la insulina, porque tiene muchos efectos
benéficos a nivel cardiovascular, son “efectos pleiotrópicos”.

- Mejora la sensibilidad a la insulina.

- Mejora perfil lipídico, disminuye colesterol y TG.
- Reduce peso corporal.
- Mejora función endotelial.
- Reduce los niveles de PAI-1, factor transcripcional relacionado con inflamación, y
también inhibe la activación del plasminógeno.
- Mejora fibrinolisis, lisa coágulos
- Reduce actividad de factor XIII y VII.
- Reduce la aterogénesis al mejorar el perfil lipídico.
- Reduce la microcirculación, porque evita complicaciones microvasculares al disminuir
la glucosa en sangre, mejorar perfil lipídico, etc.
- Produce la formación de AGEs (productos finales de glicosilación), permite reducir la
predisposición de sufrir nefropatía diabética, renopatia diabética y retinopatía
diabética.
RAMs

Gastrointestinales

Anorexia, náuseas, molestias abdominales y diarrea, la diarrea es el más común de la

metformina, una diarrea constante mientras se consume la metformina, se puede mejorar
ajustando dosis o suspender el tratamiento, hay pacientes que toleran la diarrea, por lo que
no implica suspender inmediatamente el fármaco.

Acidosis láctica

Tratamiento requiere infusión de bicarbonato para regular pH, insulina porque esto también
se relaciona con hiperglicemia, hidratación con líquidos porque puede provocar
deshidratación y se requiere recuperar el equilibrio electrolítico. La acidosis láctica es poco
frecuente pero grave, es por esta RAM que se quitaron las otras biguanidas. Ocurre cuando
se acumula la metformina por falla renal.

La acidosis láctica ocurre por relación con el mecanismo de acción, porque la acumulación
de metformina provoca que la glucosa se metabolice y en vez de producir piruvato y ATP
por glicolisis aeróbica (por ciclo de Krebs y mitocondria), se desplaza el equilibrio a glucolisis
anaeróbica (en ausencia de oxígeno) y el producto en vez de piruvato y ATP produce ácido
láctico, que produce acidosis metabólica.

Disminución de la absorción de vitamina B 12 y Ácido Fólico

- Contraindicado en pacientes con falla renal, porque es la vía de eliminación, se

acumularía, podría haber acidosis láctica.

Criterio de selección de Metformina: Principalmente en pacientes obesos, pacientes

que usan insulinoterapia ya que ayuda a mejor uso de la insulina exógena, también se usa
en pacientes con resistencia a la insulina por efectos benéficos.

Contraindicación en IR
Esta contraindicación en IR depende de la tasa de filtración glomerular. Si hay TFG buena,
mayor a 60 ml/min, no hay contraindicación, pero se debe monitorizar de forma anual. Si la
tasa cae de 60 a 45 ml/min se puede usar también pero ahora se monitoriza cada tres o
seis meses. Cuando la tasa baja entre 45 y 30 ml/min se usa con precaución ojalá
disminuyendo la dosis al 50% de la dosis máxima que puede usarse y monitorización
continua cada tres meses, un paciente recién diagnosticado y está en este rango o va a
empezar recién el tratamiento con metformina no se puede ocupar. Si tasa es menor a 30
ml/min se recomienda detener y suspender el tratamiento con metformina.

TIAZOLIDINEDIONAS

Actúa a nivel de tejido hepático, adiposo y musculo esquelético, tienen efecto importante a
nivel hepático

Mecanismo de acción: sensibilizan o potencian la insulina previamente secretada, actúan

a través de la activación de factor transcripcional llamado PPARgamma a nivel de células
hepáticas, adiposas y musculo esquelético, generando principalmente a nivel hepático la
disminución de lipolisis, disminución de síntesis de ácidos grasos libres, aumento de
hormona adiponectina que modula el metabolismo de glucosa, dando el aumento de la
sensibilidad de la insulina a estos niveles. Destaca su acción a nivel de tejido graso
generando efecto benéfico a nivel lipídico.

- Rosiglitazona
- Pioglitazona, se usa menos porque tiene complicación de edema.

Efectos fisiológicos

- Aumenta captación de la glucosa al aumentar transportadores GLUT.

- Aumenta actividad de glucógeno-sintasa
- Inhibe la gluconeogénesis hepática: inhibe la actividad de enzimas neoglucogénicas

Mejoría de la sensibilidad a la insulina, disminuyen niveles de glucemia, de insulina y de

HbA1c, sin llegar a producir hipoglucemia.

- Actúan también sobre los genes implicados en el metabolismo de los lípidos

a) Incrementan captación de ácidos grasos, disminuyendo ácidos libres
b) Estimulan los procesos de β oxidación y reducen la síntesis de VLDL y de
triglicéridos, dando efectos beneficios a nivel lipídico

RAMs

- Molestias gastrointestinales, similares a metformina, pero no hay diarrea, son

molestias.
- Edemas periférico
- Aumento de peso, no por acumulación de grasa, si no por edema, por acumulación
de líquido. Menos con Rosiglitazona
- Riesgo de daño hepático: monitorización de transaminasas hepáticas.
Inhibidores de la Absorción de Monosacáridos

INHIBIDORES DE LA ENZIMA α-GLUCOSIDASA

Fármacos actúan preferentemente a nivel intestinal, donde actúa esta enzima que se
encarga de degradar carbohidratos complejos a monosacáridos para ser absorbidos a nivel
intestinal y la glucosa quede disponible en la sangre. Al inhibir la enzima retrasan absorción
de monosacáridos, principalmente de la glucosa.

Microvellosidades a nivel intestinal están los enterocitos y a ese nivel está la enzima que es
inhibida por el fármaco impidiendo la absorción y el paso a la sangre de la glucosa.

- Acarbosa: más usado

- Miglitol

Efecto producido es una disminución de la glicemia post-prandial, en paciente que no

consume acarbosa se absorbe normalmente los carbohidratos. Se retrasa la absorción de
carbohidratos a nivel intestinal disminuyendo la glicemia porque no se degradan, disminuye
la glicemia en sangre.

- Puede utilizarse en conjunto con sulfonilureas metformina o insulina, para potencial

el control glicémico.

RAMs: De carácter gastrointestinal

- flatulencia, distención abdominal, y por otra parte la diarrea. Las flatulencias son las
principales RAM, porque como se retrasa la absorción de carbohidratos y se
fermentan a nivel intestinal, provocando gases.
Análogos de Incretinas e Inhibidores de DPP-4 (dipeptidilpeptidasa 4)

 GLP-1 es una de las principales incretinas

Fármacos actúan a nivel intestinal y a nivel del SNC porque incretinas tienen efecto ahí.

Análogos de incretinas

- EXENATIDE
- LIRAGLUTIDE

La liraglutide tiene un 97% de homología en los aminoácidos respecto a la incretina humana

endógena, versus la exenatide que tiene un 53%, haciendo que la Liraglutide es más usada.
La liraglutide produce menos anticuerpos por homología, versus la exenatide que produce
más anticuerpos.

Se administran por vía subcutánea, se utilizan lapiceras similares a las de insulina.

Efectos metabólicos de las incretinas

Producen mayor secreción de insulina cuando se ingiere alimentos, pero también hay
efectos en SNC, promueve saciedad y reduce el apetito, por lo que también disminuye el
peso corporal, siendo los análogos de selección para obesos, en las células alfa pancreáticas
disminuye la secreción de glucagón, en hígado disminuyen la producción hepática de
glucosa y en el estomago producen un enlentecimiento del vaciado produciendo un retardo
en la absorción de monosacáridos de glucosa.

 Para obesos primera elección es la metformina.

A nivel cardiaco las incretinas y sus análogos producen muchos efectos benéficos:

- Disminuye presión arterial.

- Mejora ritmo y frecuencia cardiaca.
- Mejora contractibilidad.
- Mejora función sistólica.
- Produce cardioproteccion.
- Mejora función endotelial.
Puede haber riesgo de hipoglicemia, pero no está comprobado, se pueden monitorizar.

RAMs: en general son seguros, pero puede haber nauseas leves a moderadas, dosis-
dependiente.

Inhibidores de DPP-4

- SITAGLIPTINA (januvia)
- SAXAGLIPTINA

Inhiben a la enzima, no va a degradar las incretinas y por tanto mejora su disponibilidad.

Se pueden administrar solos o se pueden dar asociados con análogos de incretinas, son por
vía oral.

Baja incidencia de hipoglicemia y no hay efecto de baja de peso.

No producen nauseas.

Precaución con estos inhibidores, principalmente con Saxagliptina: El ISP notificó

su uso en diabéticos con enfermedad cardiaca o renal prexistente, se vio que en estos
pacientes puede producir aumento de insuficiencia cardiaca, está contraindicado en DMII
con enfermedad cardiaca o enfermedad renal preexistente. Como no actúan directo en las
incretinas, no hay efecto cardioprotector.

Inhibidor de SGLT2

Fármacos más nuevos y muy usados en clínica.

- CANAGLIFOZINA
- DAPAGLIFOZINA

A nivel del nefrona principalmente en túbulo contorneado proximal en parte descendente y

en primeras porciones del proximal hay transportadores SGLT, y está el cotransportador
SGLT1 y SGLT2, este ultimo reabsorción de glucosa y secreción de sodio en un mayor
porcentaje a diferencia del SGLT1 que reabsorbe solo un 10% de glucosa. Fisiológicamente
no se elimina glucosa por la orina, cuando eso ocurre es por falla renal

Mecanismo: Inhibe cotransportador SGLT2 en parte más del túbulo contorneado proximal,
porque reabsorbe mas glucosa, al bloquearlo, se estimula secreción de glucosa a través de
la orina, disminuyendo la glicemia plasmática.

Estos fármacos pueden ser usados en enfermedad renal, estudios demuestran que las
glifozinas tienen efecto protector renal, esto es beneficioso porque la nefropatía diabética
es una de las principales complicaciones de la diabetes mellitus.

RAMs: el aumento de la secreción de glucosa por orina puede favorecer crecimiento de

microorganismos (bacterias y hongos principalmente), por lo que habría riesgo de
infecciones urinarias, la glucosa es un ambiente favorable para microorganismos.
Efecto de los fármacos en la disminución de la hemoglobina glicosilada.

- Efectos hipoglicemiante: provoca hipoglicemia (insulino secretores).

- Efecto antihiperglicemiante: evita aumento de glicemia (insulino sensibilizadores)

Control glicémico

Como se logra la individualización de la meta que debe alcanzar el paciente con diabetes en
cuanto a la HbA1c

Depende principalmente de la edad del paciente, y depende si la patología lleva mas de 10

años o menos.

Por ejemplo: Paciente joven y la lleva por tiempo corto, la meta de hemoglobina glicosilada
debe ser menor a 6%.

La meta de HbA1c es menos estricta en la medida en que la edad aumenta y están

presentes las complicaciones crónicas de la enfermedad.
Enfoque de tratamiento en DM2

En la etapa 1, se cambia el estilo de vida y se usa metformina. Si el paciente no puede usar

metformina, se reemplaza con sulfonilureas, inhibidores de DPP-4, tiazolidinedionas o
análogos de incretina.

Se somete a control tres meses después y se mide HbA1c.

Si en la etapa 2 se agrega otro fármaco, si no se puede usar sulfonilureas por falla renal,
hipoglicemias, etcétera, como alternativa se usa inhibidores de DPP-4, tiazolidinedionas,
glinidas o análogos de incretina.

Si luego de 3 a 6 meses no se logra cambio se usa insulinoterapia, se usa NPH nocturna o

si es necesario una alternativa como el uso de insulinas de acción prolongada en la noche.

Si en la etapa 2 los niveles de HbA1c son mayores a 9, se pasa automáticamente a usar

metformina con insulinoterapia, se usa insulina NPH o una insulina de acción prolongada en
la noche, sin tratamiento previo agregando otro fármaco.

Si no se logran las metas terapéuticas, hay cambios en el estilo de vida, terapia intensiva
con insulina asociada o no a metformina. La terapia intensiva consiste en utilización de
insulina de acción ultrarápida en comidas principales del día mas una insulina de acción
prolongada, por ejemplo. Se hace más intensiva la insulinoterapia.
Manejo clínico de diabetes mellitus con HTA.

Al momento del diagnóstico un 30 a 50% de los pacientes con DM2 tiene HTA, cifra que
aumenta a un 70% cuando se desarrolla nefropatía. La HTA en diabetes tipo 2 es uno de
los factores principales en desarrollo de complicaciones macro y microvasculares,
potenciando el desarrollo de:

- Enfermedad coronaria
- Accidente cerebrovascular
- Retinopatía
- Nefropatía

El paciente se diagnostica con HTA cuando valores son mayor o igual a 130/80 mmHg en
dos días distintos.

Si el paciente tiene nefropatía (y proteinuria persistente) el objetivo es más exigente y el

diagnóstico se realiza con valores de PA mayores a 125/75 mmHg.

La meta es lograr tener PA menores a 130/80 mmHg.

iECA y ARA II se ocupan por el efecto nefroprotectores por posible nefropatía diabética que
puede presentar el paciente. En caso de que iECA no se pueda usar por efectos adversos
por la elevación de bradicinina, se usa ARA II.

Los pacientes con presión sistólica entre 130-139 mmHg o diastólica entre 80-89 mmHg
deben ser tratados con intervenciones intensivas dirigidas a modificar su estilo de vida por
un plazo máximo de 3 meses.

Si cumplido este plazo no se logran las metas terapéuticas, iniciar y complementar con
terapia farmacológica.

Recomendaciones de guía clínica de MINSAL en DM con HTA

- A todo paciente diabético con PA mayor o igual a 140/90 mmHg se le debe indicar
cambios en su estilo de vida y tratamiento farmacológico desde el momento del
diagnóstico.
- Procurar mantener la presión arterial bajo 130/80 mmHg en toda persona diabética.
- Hacer un manejo intensivo de la presión arterial con iECA o ARAII, fármacos de
primera línea en todo paciente diabético dado el mayor riesgo de complicaciones
renales.
- Habitualmente se requiere más de un fármaco para lograr los niveles óptimos de
presión arterial en estos pacientes.
Control de la función tiroidea

La glándula tiroides se ubica bajo la laringe. Las glándulas se conforman con células foliculares que son
importante para síntesis de hormonas, dentro tienen coloide donde hay mucha tiroglobulina.
Tiroides secretan T3 y T4, la T3 se llama triyodotironina y la t4 es la tiroxina. El yodo es fundamental
para esta secreción, el yodo ingresa por dieta, pasa a coloide y se une a aminoácidos de tirosina en la
tiroglobulina, hay yodación de residuos de tiroglobulina para formar t3 y t4, para ser transportadas y
posteriormente secretada.
En la síntesis tiroidea, el yodo se une a las moléculas de tirosina de la tiroglubolina que se secretan
hacia el coloide a partir de las células foliculares. Se requiere de una absorción diaria aproximada de 50
mg de yodo ingerido para sintetizar cantidades normales de hormona tiroidea.

La hormona TSH se secreta por adenohipófisis y a través de feedbacks estimula mayor absorción de
yodo para secreción de T3 y T4.
La ausencia completa de estas puede generar un descenso de las funciones metabólicas,
característica en el hipotiroidismo, y en forma excesiva aumentan hasta un 100% sobre lo normal que
es característico del hipertiroidismo.
La síntesis de T3 y T4 ocurre en la célula folicular.
Transporte de yoduro (reducido y carga negativa) desde sangre a la células foliculares, para
transportarlo al coloide, en parte basal de las células hay transportadores y bombas, una de las bombas
más importantes es un simportador de sodio - yoduro, se acopla a bomba sodio-potasio ATPasa, el
simporte permite ingreso de un yoduro y dos iones de sodio en contra de gradiente (por eso se acopla),
esto esta acoplado a otro cotransportador antiporter, en el que entra cloruro y sale yoduro a coloidal, el
transportador se llama pendrina.
TSH es principal estimulo que permite el funcionamiento del transportador de yoduro, en una glándula
normal concentra mucho yoduro, supera lo que hay en sangre.
El yoduro por pendrina ingresa a coloide y actúan enzimas, la yoduroperoxidasa en presencia de
peróxido de hidrogeno permite oxidación de yoduro y pasa a yodo (la yodoperoxidasa es un blanco
farmacológico), este yodo es el que se acopla a residuos de tirosina de tiroglobulina, y en el acoplamiento
hay varios intermediarios previos a T3 y T4, puede formarse MIT, con la unión de un MIT y un DIT se
forma T3, y la unión de dos DIT se forma t4.

T3 y T4 se secretan en distintas cantidades, por un lado, la T4 se secreta en un 90% y T3 en un 10%,

sin embargo, la hormona T3 es la que genera todos los efectos metabólicos, es la activa. Tt4 por
desyodonización (hidrolisis de yodo) se transforma en T3 para aumentar sus concentraciones y hacer
efectos farmacológicos (en la desyodonización también hay un blanco farmacológico).

La secreción hormonal está regulada por sistema de

retroalimentación Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides. Esta liberación
tarda aprox 30 min, pero los efectos fisiológicos requieren días o
semanas para presentarse.
A nivel de hipotálamo se libera la hormona liberadora que es la
TRH, esta actúa en adenohipófisis y estimula la TSH que actúa en
glándula tiroidal para aumentar actividad de transportador, la
síntesis de T3 y T4 y su liberación al plasma para actuar.
Esto se regula por feedback negativo que si hay exceso el feedback
se afecta a nivel de la adenohipófisis e hipotálamo para inhibir la
secreción de TRH y TSH para disminuir la secreción de T3 y T4.
Condiciones que modulan el eje:
- Aumento de concentraciones de T3 y T4 por regulamiento
de feedback negativo.
- Concentraciones altas de yoduro pueden disminuir la actividad tiroidea varias semanas, porque
esta acoplado, si hay mucho yoduro disminuye la síntesis de T3 y T4 porque la glándula censa
que hay mucho yoduro y manda a disminuir su síntesis y menor secreción, disminuye actividad
tiroidal
- Exposición al frío incrementa la síntesis de hormonas tiroideas para poder producir calor.
Acciones de las hormonas tiroideas
T3 o T4 viajan unidas en globulina fijadora de hormona tiroidales, que une casi un 80% de ellas, la
albumina se une e n muy poco porcentaje, por eso hay una globulina específica, se libera de su
transportador, entra a células cardiacas, del tejido adiposo, por ejemplo, T3 y T4 por transportadores
ingresan al citoplasma y ahí ingresa T3 que es la activa, la T4 pasa a yodo, ahí hay muchas
desyodonidazas, la D1 y D2 sacan un yodo de la molécula para dar T3 activa e ingresar al núcleo, y la
D3 genera una T3 reversa que es inactiva (en porcentaje muy bajo). En citoplasma pasa T4 a T3 y ahora
la T3 viaja al interior del núcleo, se une a su receptor, y solamente cuando se une a T3 se une a un
receptor de retinoide RXR y se une a elementos de respuesta que activa coactivadores para iniciar la
transcripción génica. Cuando el receptor no se une a T3 se une el retinoide a elementos de respuesta
de tirosina, pero en este caso se une a correpresores, no se codifica para proteínas que regulan al
metabolismo.

Dos funciones principales

- Incrementar el metabolismo y síntesis proteica.
- Respaldar el crecimiento y desarrollo en los niños desarrollo mental y alcance de la madurez sexual,
fundamentales en prenatal y postnatal para desarrollo mental, cuando hay hipotiroidismo en el embarazo
deben recibir tratamiento porque es fundamental no solo en el desarrollo mental, puede generarse
alteraciones cognitivas, alteraciones en crecimiento, etcétera.
Otras acciones
1.Tasa metabólica: incrementan el metabolismo de todos los tejidos corporales excepto la retina, bazo,
testículos y pulmones  la tasa de consumo de glucosa, grasa y proteínas se incrementa hasta en un
60%. Cuando hay mucho T4, se produce un aumento de consumo de glucosa, aumenta la
gluconeogénesis y su utilización, aumenta el consumo de grasas e incrementa tasa metabólica de
proteínas.
- los lípidos se movilizan a partir del tejido adiposo y aumenta el catabolismo del colesterol en el
hígado
- las concentraciones en sangre de colesterol disminuyen en le hipertiroidismo y aumentan en el
hipotiroidismo, porque esta exacerbada la tasa metabólica, el colesterol aumenta porque no se
produce consumo de colesterol.
- las proteínas musculares se degradan y usan como fuente de energía  fatiga muscular de
hipertiroidismo. Aumenta catabolismo proteico para usarlas en producción de energía., cuando
es excesivo el consumo de proteínas y la degradación hay fatiga y cansancio en hipertiroidismo.
- absorción de glucosa en tubo gastrointestinal aumenta, para aumentar utilización de glucosa en
hipertiroidismo.
En hipertiroidismo no hay riesgo de producción de hipoglicemia, y tampoco se va a provocar
dislipidemias.
En situaciones normales se habla de eutiroidismo en condiciones normales.
2. Función cardiovascular: Por incremento del metabolismo, aumenta función mitocondrial (síntesis de
ATP y aumento de calor), aumenta el consumo de O2 con aumento de la vasodilatación, para suplir la
demanda se aumenta la vasodilatación, en función cardiaca se produce mayor flujo hacia la piel,
disipando el calor corporal por mayor tasa metabólica.
- flujo sanguíneo hacia la piel incrementa para disipar el calor corporal debido a la tasa metabólica
mayor
- volumen sanguíneo, gasto cardiaco y ventilación se elevan para mantener el flujo sanguíneo y el
aporte de oxígeno a los tejidos, el gasto cardiaco aumenta para compensar.
- frecuencia cardiaca y contractibilidad miocárdica aumentan para mantener el GC.
- no hay tanta variación de la PA debido al aumento de la vasodilatación que equilibra el aumento
del GC. no genera efecto importante en presión, porque hay vasodilatación sistémica para
compensarlo, por eso no se asocia HTA.
3. Función GI: aumenta la función GI  aumento de la motilidad y producción de secreciones GI 
diarrea, Aumento del apetito por incremento de la tasa metabólica GI. Se ve pérdida de peso como
consecuencia del aumento del consumo de calorías, aumenta el apetito, la persona se cansa más en el
hipertiroidismo se baja de peso porque todo lo que come se consume por el catabolismo aumentado. En
el hipotiroidismo se pierde el apetito pero sube mucho de peso aunque coma poco porque el
metabolismo está disminuido, no se consumen grasas ni proteínas de forma adecuada.
4. Efectos neuromusculares: elevaciones discretas de concentraciones hormonales generan mayor
actividad muscular, disminución hormonal genera lentitud muscular que tiene relación con el catabolismo
proteico.
- En neonato y lactante, las hormonas tiroideas son necesarias para el desarrollo cerebral. En el
hipertiroidismo generan nerviosismo extremo, ansiedad y dificultad para dormir, porque se
acelera a nivel de SNS.
- Relación con SNS  hipertiroidismo genera hiperactividad simpática: taquicardia, palpitaciones
y diaforesis (sudoración excesiva). Ansiedad y diarrea.
Pruebas de función tiroidea

Se realizan exámenes de laboratorio, de sangre, se analizan las hormonas tiroidales, se analiza su

función y se descarta si hay hipotiroidismo primario o secundario, etcétera.
 - Se analizan T3, T4 y TSH por técnicas de inmunoensayo. Por lo general basta con el ensayo de
TSH y T4, algunos no miden T3 porque la T4 pasa a T3 e indicaría que pasa con la hormona, en
sangre hay menos T3 siempre porque se secreta poco. T4 libre suele ser el primer valor de
laboratorio que se obtiene.
- Anticuerpos antitiroideos: anticuerpos contra TPO en tiroiditis de Hashimoto.
- Prueba de captación de yodo radiactivo (123I). Se mide capacidad de glándula tiroidea para
concentrar yodo a partir de la sangre y retenerlo a nivel del coloide.
Hipotiroidismo primario: Alteración en glándula tiroidal. La TSH está elevada y T4 baja, es clásico
porque la secreción de T4 es baja porque hay problema en su secreción y por feedback positivo en la
adenohipófisis se aumentan los niveles de TSH.
Hipotiroidismo secundario: alteración a nivel de glándula tiroidal y adenohipófisis, la TSH y la T4 están
bajos.
Tiroiditis de Hashimoto: se genera anticuerpos contra enzima tiroperoxidasa o yodoperoxidasa, que
es la que oxida el yoduro a yodo para combinarse con residuos de tirosina de tiroglobulina, no hay
síntesis de T3 y T4, lo que genera el hipotiroidismo. Para diagnosticarlo se realizan exámanes de
anticuerpo antitiroideos.
Alteración de la función tiroidea
Una alteración en la función puede representar una condición hipofuncional o hiperfuncional
Los trastornos de la tiroide pueden deberse a un defecto congénito del desarrollo de la tiroides o puede
desarrollarse en una fase posterior de la vida, con inicio gradual o súbito
El bocio es un incremento del tamaño de la glándula tiroides y puede ser debido a un hipotiroidismo,
eutiroidismo o hipertiroidismo. Puede o no contener nódulos.
Cuando crecen demasiado pueden comprimir el esófago y la tráquea y generar dificultad para deglutir Y
sensación de ahogamiento porque no puede respirar adecuadamente, se puede remover de forma
quirúrgica si es muy grande o reducir el tamaño con yodo radioactivo.
Causas de bocio: Deficiencia de yodo en dieta es la causa más común para formar bocio, porque hay
una disminución de yodo en el plasma y la glándula debe crecer para compensar carencia de yodo para
secretar T3 Y T4.
El bocio tóxico es de hipertiroidismo, hay nódulos en la glándula que generan hiperplasia e hipertrofia
pudiendo provocar sobreproducción de T3 y T4 y por tanto se presenta bocio por una acción anatómica,
no por deficiencia.
Sensibilidad a catecolaminas: hiperactividad de SNS.
Mixedema; alteración de tejidos que se presenta con acumulación de líquidos, por ejemplo, debajo de
los ojos que se debe por mayor infiltración de sustancias mucosas en la piel u órganos internos.
Exoftalmos: Ojos saltones, protrusión de glóbulo ocular.
Cierre palpebral: Parpados no se pueden cerrar de forma correcta, no protegen bien al ojo ya que el
glóbulo ocular aumenta de tamaño.
Hipercinesia: exacerbación en los movimientos.
Hiporexia: pérdida progresiva de las ganas de comer.
Hiperexia: aumento progresivo de las ganas de comer.
Hipotiroidismo
1. Hipotiroidismo congénito
Se desarrolla durante el período prenatal y ya existe al momento de nacer, puede ser por una carencia
de la tiroides del bebé en donde no se desarrollaron bien, puede haber anomalía en su síntesis,
secreción insuficiente de la TSH, entre otras. Lo que se hace es que cuando el bebé nace se hace
punción en el talón aparte de medir vitamina K, se detecta niveles de T4 y TSH, el tratamiento es el uso
de restitución de las hormonas tiroidales lo que normaliza los niveles de T4, el riesgo de retraso mental
es casi nulo si se inicia rápido el tratamiento.
Las hormonas tiroideas son esenciales para el crecimiento normal y el desarrollo cerebral. De no recibir
tratamiento  retraso mental y compromiso del crecimiento físico. Las manifestaciones del no
tratamiento  cretinismo: manifestaciones mentales y físicas dadas en los bebés por retraso en
crecimiento.
El tratamiento es a base de la restitución con hormonas tiroideas poco después del nacimiento 
normalizar los niveles de T 4 rápidamente.

2. Hipotiroidismo adquirido y mixedema

Se desarrolla por efecto de un trastorno primario de la glándula tiroides, o puede ser secundario a un
problema hipotalámico o hipofisario.
Causas
- Tiroidectomía (remoción quirúrgica de la glándula)
- Ablación de la glándula por radiación, que tiene relación con el yodo radiactivo que se ocupa
para reducir el tamaño de la tiroides, si se administra en buenas dosis y bien realizado, el riesgo
de hipotiroidismo disminuye.
- Fármacos bociogénicos: carbonato de litio (antimaniaco) para trastorno bipolar y manías,
Propiltiouracilo (antitiroideo), metamizol (tiamizol) en dosis continuas, Dosis elevadas de yodo
como algunos jarabes para la tos que tienen bastante yodo, hay contrastes radiológicos que
contienen yodo o fármacos como la miodarona que tiene dosis de yodo.
- Tiroiditis de Hashimoto causa más común y principalmente en las mujeres.
Farmacología
LEVOTIROXINA (T4 sintética), LIOTIRONINA (isómero L de triyodotironina), COMBINACIÓN DE T4 Y
T3 (9:1)
-LEVOTIROXINA: 25 - 200 mcg. Tratamiento casi universal. Entrega solamente T4 sintética, ingresa,
llega a plasma y por desyodonidasa pasa a T3 por los mecanismos normales. Presenta muchas dosis
intermedias, se ocupa mucho por la estabilidad que entrega. Su vida media es de 7 días, lo que permite
mantener concentraciones estables de T3 y T4 incluso si se omite una dosis. Cualquier exceso o
deficiencia del fármaco afecta el tratamiento ya que es una hormona y el aumento de dosis o la
deficiencia puede ser grave.
-LIOTIRONINA: Isómero L de T3, entrega T3, hay variaciones en su concentración plasmática y la
omisión de una dosis genera amplias oscilaciones plasmáticas, por lo que un mal control o un riesgo de
dosis excesiva es peligroso.
COMBINACIÓN DE T3 Y T4: no ofrece ventajas, incluso puede provocar niveles suprafisiológicos de T3
por lo que ya no se usa  palpitaciones.
Indicaciones para levotiroxina
Su absorción es mejor en ayunas, por lo que se recomienda en su administración es ser administrada
antes de los alimentos. Hay interacciones que disminuyen la absorción también, como la administración
con carbón activado, nueces, hidróxido de aluminio, colestiramina y colestipol (dislipidemia), fármacos
para la anemia como el sulfato y gluconato ferroso, propanolol y sucralfato. El fenobarbital,
carbamazepina y rifampicina aumentan su metabolismo.
Aplicaciones terapéuticas:
- Hipotiroidismo primario en el adulto: dosis inicial debe ser pequeña por hipersensibilidad, se debe
vigilar la respuesta cardiaca porque el aumento de T3 y T4 aumenta la actividad cardiaca
(taquicardia o palpitaciones)
- Hipotiroidismo primario subclínico: asintomáticos, pero que se detecta a través.
- Hipotiroidismo neonatal: dosis son mucha mas altas que en un adulto para evitar riesgos
mentales 10 – 15 mcg/Kg primeros 6 meses.
- Hipotiroidismo en embarazo para evitar retraso en el desarrollo del feto.
- Coma mixedematoso: fase terminal del hipotiroidismo que pone en riesgo la vida del paciente.
Hipertiroidismo o Tirotoxicosis
Hiperactividad de la glándula tiroidea.
Manifestaciones clínicas:
- Aumento del consumo de oxígeno
- Aumento del metabolismo energético y consumo de reservas.
- Intensificación de actividad simpática.
La causa más frecuente es la enfermedad de Graves
1.- Enfermedad de Graves (autoinmune)
Características:
 - Hipertiroidismo, bocio y oftalmopatía
- Se desarrolla entre los 20 y 40 años.
- Se da entre 0,5 al 1% de la población menor de 40 años.
- Enfermedad autoinmune: estimulación anómala de la glándula tiroidal por anticuerpos
estimulantes de la tiroides (contra receptor de TSH) son anticuerpos que estimulan la actividad
de la glandula tiroides.

Tratamiento
Enfoque es reducir la concentración de hormona tiroidea:
- eliminación de la glándula tiroides con yodo radiactivo (más frecuente como tratamiento para
hipertiroidismo), se emplea el yodo 123 que se administra por vía oral y se concentra en tiroides
y va a emitir raciones o partículas desde el coloide para reducir el tamaño de la glándula y la
disminución de la secreción de las hormonas, y se puede realizar la extirpación quirúrgica total o
parcial.
- Fármacos que disminuyen la función tiroidea y efecto de las hormonas sobre tejidos periféricos:
Fármacos antitiroideos: metimazol (tiamizol) y propiltiouracilo. Impiden que la glándula tiroides convierta
al yodo a su forma orgánica u oxidado (hormonal) y bloquean la conversión de T4 en T3 en los tejidos
(Propiltiouracilo).
Beta bloqueadores (propanolol, metoprolol, atenolol): bloquear los efectos sobre la función simpática

Tionamidas
Mecanismo de acción central: inhiben la incorporación de la forma oxidada del yodo en los residuos
tirosina de la molécula de tiroglobulina e impiden que se una el yodo oxidado a residuos de tirosina de
la molécula de tiroglobulina impidiendo síntesis de T3 y T4.
Existe un tiempo de latencia de varios días del efecto clínico ya que debe agotarse la tiroglobulina
almacenada previamente en el coloide para que existan los efectos farmacológicos.
Propiltiouracilo (PTU) aparte de efecto sistémico con los otros dos (Metimazol y Carbamizol), tiene uno
periférico. Los tres inhiben yoduro peroxidasa y por tanto evitan que el yodo oxidado vaya a residuos
impidiendo síntesis de T3 y T4. El Propiltiouracilo tiene relación con la desyodonización, es capaz de
inhibir la enzima desyodonidasa a nivel de órganos periféricos donde actúa T3 y T4, por tanto, impide
que se desyodonice la T4 e impide la formación de T3 activa. Es el único capaz de inhibir las enzimas y
evitar que se forme la T3 activa.
Farmacocinética tionamidas
- Buena absorción oral, BD 60 - 80 %
- 100 mg de propiltiouracilo inhiben el 60 % de la síntesis de T3 y T4 durante 7 h. 10 mg de tiamazol
inhiben el 90% de la síntesis durante más de 24 h  PTU 3 veces al día y tiamizol 1 vez al día.
- Tanto el propilriouracilo como el tiamizol atraviesan la barrera placentaria (categoría D del embarazo,
contraindicados)
RAMs
- Aparte de riesgo de hipotiroidismo…
- Leucopenia benigna y pasajera (no requiere suspensión del tratamiento porque es inicial, luego
se recupera).
- Erupciones cutáneas, urticaria, fiebre, artralgias, en el cual es necesario cambiar tratamiento 
50% de reacción cruzada, es decir que si hay urticaria con el Propiltiouracilo es probable que se
produzca también con el tiamizol.
- Agranulocitosis se da en los primeros 3 meses de administración, implica la suspensión del
tratamiento)  reacción cruzada. Más frecuente con dosis altas de Tiamizol que con dosis
convencionales de PTU.
- PTU: hepatitis fulminante súbita de carácter inmunológico que restringe su uso.
- Tiamizol: pérdida del gusto
Yoduro
Importante mantener un aporte adecuado de yodo durante el embarazo, lactancia y niños.
En crisis hipertiroidea junto con beta bloqueadores (solución de Lugol): además de dar yodo para
ablación de la glándula tiroidal, también se usa beta bloqueadores por incremento exacerbado de la
función simpática, el yoduro inhibe de manera inmediata la actividad del tiroides. Reduce la vascularidad
y endurece la consistencia de la glándula, disminuye el tamaño de las células y frena la respuesta a la
TSH. El efecto no es permanente.
Interfiere con la captación activa del propio ión yodura, con la formación de yodotirosina y yodotironina
y los mecanismos de endocitosis de coloide y liberación de hormonas.
RAMs: reacciones de hipersensibilidad que pueden ser inmediatas o tardar varias horas.
La terapia hormonal no solo se ocupa para la anticoncepción, también para tratar la infertilidad, para
terapia de sustitución hormonal, como las mujeres que han tenido remoción de ovarios o menopáusicas,
y otro objetivo es influir en el desarrollo o resultado del parto, como aumentar o disminuir las
contracciones para que el feto tenga mas o menos tiempo para desarrollarse en el útero.
Hay 3 tipos de hormona sexual esteroidal: andrógeno, estrógeno y progestágeno (gestágenos), el
precursor sintético para todas las hormonas esteroidales es el colesterol, la estructura es
ciclopentanoperhidrofenantreno, por lo que la dieta equilibrada en dosis adecuadas de colesterol es
importante.

Síntesis de hormonas

A partir del hipotálamo se sintetiza la GnRH y ésta actúa

en la adenohipófisis, para sintetizar FSH y LH, hormonas
fundamentales para la regulación del periodo menstrual,
la FSH permite la selección de un folículo (dentro está el
ovulo) para madurarlo y además una mayor secreción y
síntesis de estrógenos, la LH dependiendo del curso del
folículo es si ocurre o no la fecundación de un
espermatozoide al ovulo, si no pasa, pasa a cuerpo lúteo
y a partir del cuerpo lúteo se estimula una mayor síntesis
de progesterona.
Control hormonal del aparato reproductor femenino:
Folículo de Graaf (FG) en desarrollo, que luego
involuciona y forma el cuerpo lúteo (CL) después de ser
liberado el óvulo.

En hombres actúa sobre receptores en células de Leydig, aumentando la síntesis de testosterona,

viaja a células de Sertoli y estimula una mayor secreción de proteína que transporta la testosterona,
la ABP, ahora viaja unida a ella para hacer sus efectos fisiológicos para pasar a dehidrotestosterona
y hacer funciones androgénicas en hombre.
En mujeres la LH pasa a células de la TECA, estimula mayor síntesis de andrógenos, porque el
estradiol se sintetiza principalmente a partir de andrógenos, en la célula de la granulosa por acción
de FSH estimula reacción enzimática de aromatización, estimula más actividad de aromatasa que
permite que andrógenos pasen a estrógenos, principalmente el estradiol.
La FSH estimula más síntesis de estradiol ocurre en la fase folicular (la primera fase) y en la fase Lútea
donde esta involucionado el folículo de Graf, se estimula la síntesis de estradiol por LH pero en menor
cantidad que en la fase folicular. Por acción de cuerpo lúteo estimulado por LH se estimula mayor síntesis
de progesterona, en la fase folicular hay más síntesis de estrógenos y en la segunda fase hay más
progesterona.
- FSH  estimula el crecimiento de los folículos ováricos
- LH  estimula ovulación y controla secreción de progesterona por cuerpo lúteo
- Estrógenos controlan fase proliferante del endometrio
- Progesterona controla fase secretora tardía
Ciclo menstrual
-Ejemplo: ciclo de 28 días y en el día 14 hay ovulación.
Antes del día catorce se favorece el crecimiento del endometrio por la fase proliferativa, se dividen las
células del endometrio que lleva al crecimiento del endometrio y una secreción cervical más fértil, y luego
del día 14, actúa favorecida la acción del cuerpo lúteo, hay más protagonismo de la progesterona y
controla principalmente la fase secretora tardía, incrementa la vascularización del endometrio, además
aumenta temperatura basal, cambia secreción cervical, si hay fecundación el ovulo se implanta en el
endometrio (por eso debe ser muy vascularizado), el moco es más viscoso, estimulado por progesterona.
Si no hay fecundación baja la progesterona y su baja estimula es desprendimiento del endometrio y hay
menstruación en el día 28.
En la semana 1 la FSH recluta folículos, estimula que crezcan y aumenten sus receptores en la célula
de granulosa, y ocurre selección del folículo de Graff que madura, que es el que se libera del ovulo al
día 14, en los primeros días la FSH aumenta un poco, lo que genera que durante la primeras semanas
del ciclo, los niveles de estrógenos aumenten un poco, la progesterona está muy muy baja. Antes del
día 14, los estrógenos aumentan considerablemente y esto estimulado por acción de FSH producen
feedback negativo a nivel de FSH donde disminuye ligeramente por aumento de estrógenos, y
aproximadamente 72 hrs antes de día catorce, niveles de estrógenos están muy aumentados lo que
genera que haya feedback positivo hacia LH Y FSH, y por el peak al día catorce sobre LH principalmente
se produce la ovulación, la liberación del óvulo del folículo, al día 14 los niveles de estrógenos bajan
porque baja FSH y LH pero estos últimos están un poco más elevados, y comienza a secretarse más
progesterona por estimulación de cuerpo lúteo (folículo sin ovulo, involuciona), por LH que estimula
secreción de progesterona, si estrógeno cae aumenta la progesterona y hay secreción tardía donde hay
vascularización del endometrio donde hay posible fecundación, si no se fecunda, el día 28 la
progesterona baja notablemente y el endometrio se desprende. Si se fecunda y se anida en el
endometrio, la progesterona se mantiene elevada y es así por 9 meses para mantener el ambiente ideal
para el desarrollo de un feto, al final del embarazo bajan de nuevo los niveles de progesterona para dar
lugar al parto.
En la terapia anticonceptiva se evitan los feedbacks positivos y negativos e impide que se produzca la
ovulación al impedir el peak principalmente de LH, evitando la retroalimentación de los feedbacks.
Receptor esteroideo

Las hormonas sexuales actúan en

sus receptores del citoplasma,
viajan al núcleo y se unen a sitio de
respuesta en DNA para dar
expresión génica de proteínas
regulando funciones en el
organismo.
Los receptores son distintos
estructuralmente porque
reconocen hormona sexual
específica, sea estradiol,
andrógenos, estrógenos, etc.
Estas hormonas tienen más efectos
relacionado solo con
anticoncepción.

Estrógenos
Síntesis de estrógenos
Los estrógenos se originan de la androstenediona o de la testosterona por aromatización del anillo A La
reacción es catalizada por la aromatasa.
Los estrógenos se sintetizan por androtenediona o de testosterona por aromatización de anillo A.
Los andrógenos tienen estructura similar en el anillo A, por acción de aromatasa el anillo a pasa a ser
anillo aromático ya no es carbonilo, y es estrona, y pasa a estradiol y directamente a partir de la
testosterona se da lugar a síntesis de estradiol. Producto secretorio más importante es el estradiol.
La aromatización se estimula por la acción de la FSH, estimula su actividad para aromatizar el anillo A.
 El estradiol actúa en
receptores nucleares, hay
dos tipos de receptores,
están los ERα y Erβ
estrogénicos, varían en
localización. Los receptores
alfa son los principales
involucrados en cáncer de
mama hormonodependiente,
es por el aumento de sus
receptores.
Los receptores alfa tienen
mayor proliferación celular,
los receptores beta la
disminuyen. El receptor de
tipo alfa está más
desarrollado en el cáncer.

- Acciones metabólicas como mineralocorticoide (retención hidrosalina) y anabolizante leve

- Aumentan HDL  riesgo bajo de ateromatosis en mujeres pre-menopáusicas. Hay un efecto
protector contra las placas de ateroma, en menopausia cuando caen los niveles estrógeno el
HDL disminuye y aumenta el riesgo de dislipidemia por placa de ateroma.
 - Aumentan coagulabilidad de la sangre  aumento de riesgo de tromboembolia dependiente de
la dosis. La tromboembolia es uno de los principales riesgos de algunos anticonceptivos porque
afectan en la cascada.
Estrógenos

- Estrógenos Naturales: 17estradiol, estrona y estriol (metabolitos)

- Estrógenos Síntéticos: Dietilestilbestrol (DES) se usaba para evitar aborto espontaneo en
embarazadas, pero ocurrió que aumento el riesgo de cáncer uterino en las hijas de las mujeres
que la consumieron y se retiró del mercado, Valerato y benzoato de estradiol, etinilestradiol
(principal estrógeno sintético)
- Estrógenos Vegetales: Ginesteína, fitoestrógenos.

Esteroideos
Tiene anillo A aromático, el etinilestradiol es sintético y se parece mucho al estradiol, tiene su estructura
esteroidal.
La tibolona carece de estructura estrogénica, pero tiene actividad estrogénica.
Los estrógenos sintéticos con estructura esteroidea resisten más que el estradiol la
metabolización hepática  vía oral  etinilestradiol, mestranol.

No Esteroideos
• Muestran una relación estructural con el estrógeno que explica su capacidad para interactuar con el
receptor estrogénico  Dietilestilbestrol
• Fármacos con capacidad para actuar como moduladores sobre el receptor estrogénico: tamoxifeno
que actúa como antagonista de receptor estrogénico en las mamas para combatir el cáncer, y el
clomifeno, que es usado para infertilidad.

Acciones estrógenos
- Estimulan el desarrollo de las características sexuales secundarias en la mujer y controlan su
ciclo reproductivo.
- La caída en la concentración de estrógenos provoca la atrofia y la necrosis de la mucosa uterina,
que se desprende. Los estrógenos permiten mantener el crecimiento del endometrio, si no hay
estrógenos o cae su concentración, hay atrofia porque no se estimula la fase proliferativa
 - El estradiol exógeno inhibe, por una parte, la secreción de FSH y la secreción de LH 
impidiendo la ovulación, lo que ocurre con los estrógenos exógenos.

- Retención de sal y agua, con tendencia a la formación de edemas, efecto por mineralocorticoide.
- A dosis suprafisiológicas: Aumentan ligeramente los TG del plasma, su efecto es principalmente
sobre el aumento de HDL, si bien reducen los niveles de colesterol, reducen la tolerancia a la
glucosa, Incrementan la síntesis de renina y angiotensina, efecto sobre la PA.
- Favorecen también la síntesis de varios factores de la coagulación.

Aumenta razón HDL/LDL dando efecto positivo para mujeres premenopáusicas y en postmenopáusicas
aumenta el riesgo de ateroesclerosis.

Farmacocinética
• Estrógenos naturales por vía oral sufren rápida inactivación intestinal y hepática (Enzima  17 β-
hidroxiesteroide deshidrogenasa)
• Los estrógenos sintéticos, tanto esteroides como no esteroides, se metabolizan lentamente y por ello
se emplean por vía oral, ya que resisten a la inactivación.
• Estrógenos naturales se fijan en el plasma a la albúmina y globulina fijadora de hormonas sexuales
RAMs
Dependen de:
- Dosis (fisiológica o sustitutiva y suprafisiológica), a medida que aumentan las dosis, aumentan
las reacciones adversas.
- Duración del tratamiento, si se alarga mucho el tratamiento, pueden aumentar las RAMs.
- Administración exclusiva de estrógenos o administración conjunta o seguida de gestágenos, las
mujeres con útero nunc tienen terapia solo con estrógenos, siempre se mezcla con
progestágenos, al ser terapia combinada disminuyen las dosis y las RAMs, nunca hay
anticonceptiva solo con estrógenos, pero si solo de prostágenos, porque tiene menos RAMs
cardiovascular.
- Sexo de la persona que recibe el tratamiento (también puede ser útil en personas transexuales).
Las reacciones más frecuentes son las náuseas, los vómitos, hiperplasia endometrial con sangrado
uterino anormal (continuada, porque estimulan la fase proliferativa)  recomendación de terapia
combinada con gestágenos.
Puede haber tromboembolismo, infarto, hipertensión, náuseas, edema periférico, dolor de cabeza.
Aplicación de estrógenos
- Anticoncepción (terapia combinada siempre)
- Insuficiencia ovárica que cursa con deficiencia estrogénica  trastornos hipotálamo - hipofisarios
u ováricos.
- Dismenorrea
- Cáncer de próstata andrógeno dependiente  A dosis elevadas, los estrógenos inhiben la
secreción de LH y, por lo tanto, la secreción de testosterona.
- Cáncer de mama: moduladores de receptores estrogénicos.
 Progestágenos
En la progesterona el anillo A no es aromático, es muy similar al de los andrógenos y es debido a esto
que se explica cuáles son sus principales RAMs, tienen relación con la perdida de la lívido, entre otros,
esto se debe a su relación estructura actividad.

Gestágeno
La hormona natural es la progesterona que, al ser rápidamente metabolizada en el hígado, no es útil por
vía oral.
Derivados de la progesterona
- Por vía oral megestrol y medroxiprogesterona
- Por vía parenteral acetato de medroxiprogesterona
Derivados de la 19-nortestosterona: levonorgestrel (píldora del día después)
Antagonistas de la progesterona: mifepristona
Acciones de progesterona
- En el útero estimula el desarrollo y la actividad del endometrio secretor
- El descenso de progesterona o de gestágenos sintéticos constituye el medio más eficaz de
provocar la menstruación, cuando se llegaba al día 28 disminuyen los progestágenos y da lugar
a menstruación.
- En el útero gestante, la progesterona deprime su excitabilidad y reduce la contractilidad. En
embarazo siempre está elevado para reducir la contractibilidad uterina, lo que, si disminuye,
puede provocar aborto espontaneo.
- En la trompa facilita el paso del óvulo.
- Aumento de la temperatura corporal en la segunda parte del ciclo femenino.
  Levonorgestrel: pastilla del día después.
Es bueno que no haya actividad androgénica, ya que la mayoría de las RAMs provienen de ahí.
Progesterona no se administra por vía oral porque es degradada por estearasas, se usan gestágenos
sintéticos, cambian actividad anti-estrogénica, androgénica, anti-androgénica y anti-mineralcorticoide, la
actividad androgénica es por la similitud.

- El acetato de medroxiprogesterona y de megestrol poseen similar afinidad por la progesterona

por el receptor, pero provocan mayor actividad progesterónica. Ambos tienen actividad
antiestrogénica y androgénica.
- El Gestodeno se considera el gestágeno mas potente, con poca actividad androgénica y sin
actividad estrogénica.
- El norgestrel tiene buena actividad gestágena y poderosa acción antiestrogénica y androgénica

Farmacocinética

La progesterona por vía oral se metaboliza con tal rapidez en el hígado que resulta ineficaz, de ahí que
se deba administrar en soluciones oleosas por vía parenteral

Principal metabolito pregnanodiol (libre o conjugado)

Los numerosos productos sintéticos tienen la ventaja de ser activos por vía oral.

Reacciones adversas

Se relacionan con su acción androgénica acné, hirsutismo y aumento de peso

Cuando se emplean para regular las alteraciones menstruales, pueden producir retrasos de la
menstruación si se consume de manera continuada evita que se libere el endometrio, menor flujo
menstrual, disminución de la libido, tendencia al sueño, atrofia de la mucosa vaginal.
Aplicaciones gestágenos

- La tibolona se ha utilizado en el tratamiento de los síntomas derivados de la menopausia

- Hemorragia funcional uterina: desequilibrio en la secreción de estrógenos y gestágenos que
produce hipertrofia endometrial, desequilibrio endógeno, se puede tratar con progestágeno
porque muchas veces disminuye el flujo.
- Dismenorrea: En asociación con estrógenos
- Cáncer de endometrio (acetato de medroxiprogesterona)
- Cáncer de mama existencia de receptores progestágenos (antagonistas, porque aumentan los
receptores)
- Abortos espontáneos (insuficiencia lútea)
- Anticoncepción

Antagonistas de la progesterona

MIFEPRISTONA

- 5 veces mayor afinidad por el receptor que la progesterona

- ANTAGONISTA COMPETITIVO
- Efecto abortivo (más derivado prostaglandínico), aumenta aun más si se usa con derivados de
prostaglandinas como misoprostol, que aumenta contracciones uterinas, y en caso de embarazo
se puede usar para inducir el parto.

Usos: Inducción de la menstruación, Anticoncepción poscoito (insegura), Inducción del aborto (400 -
800 mg), Evacuación del útero del feto muerto.
 Anticonceptivos
Metodología que impide o reduce la posibilidad de que ocurra la fecundación o el embarazo al mantener
relaciones sexuales.

Específicamente, interfiere con el proceso normal de ovulación, de fertilización o de implantación.

Estrógenos y gestágenos
De los estrógenos orales el que mas se usa es el etinilestradiol, y en menor grado el mestranol
(transformado en etinilestradiol). El etinilestradiol es el más usado.

Con el fin de reducir la toxicidad del estrógeno se ha disminuida la dosis de etinilestradiol a menor de 50
ug.

Gestágenos en forma combinada: Norgestrel, Levonorgestrel y Gestodeno.

Gestágenos en forma unitaria: Medroxiprogesterona: la absorción del acetato de medroxiprogesterona

por vía IM en forma depot es muy lenta, lo que permite administrarlo cada 2 – 3 meses.

Mecanismo de acción

La inhibición de la ovulación ocurre por la supresión del peak de FSH y LH, tanto por estrógeno y
progesterona.

La progesterona principalmente ayuda a efecto anticonceptivo modificando el endometrio por aumento

de la viscosidad y la temperatura, genera un medio inadecuado para el espermatozoide.

- Los tres últimos efectos son principalmente por la progesterona.

1.-Combinación estrógeno/progestagenos
- Suprime secreción de GnRH, LH y FSH y el desarrollo folicular: inhiben la ovulación

- Otros efectos alteración en receptividad del endometrio, secreciones de mucus

- Ambos mecanismos: de un 98% a un 99% de efecto.

Estrógeno inhibe FSH: suprime desarrollo del folículo ovárico

Progestágeno inhibe LH: impide ovulación Acción sobre moco cervical impidiendo paso de
espermatozoide Modificación del endometrio inadecuado para implantación.

Administración anticonceptivos orales

- Terapia combinada: Es la más usada, se asocian el estrógeno y gestágeno.

a) Preparados monofásicos: dosis fija y baja de estrógenos y progestágenos. 28 comprimidos, la dosis

de estrógeno y progestágeno son dosis fijas y bajas, en rosa se ve la dosis de estrógeno y el otro
progestágeno, no varía la dosis, lo que es importante porque hay mujeres que no siguen orden de
pastillas y estos no hay problema porque son todos de la misma dosis

b) Preparados bifásicos: En los primeros 10 14 días se emplea un estrógeno solo o asociado a una
dosis pequeña de gestágeno, en los días restantes hasta completar las 3 semanas se mantiene la misma
dosis de estrógeno, pero se aumenta la de gestágeno. Varia dosis de progestágenos. los primeros días
son dosis muy bajas de gestágenos y luego del día catorce aumentan y los estrógeno se mantienen

c) Preparados trifásicos: Las dosis de estrógeno y gestágeno se administran a dosis distintas en los
periodos inicial, medio y final del tratamiento. Al inicio hasta 14 hay dosis bajas de ambos, luego aumenta
un poco ambas, y luego disminuye la concentración de estrógeno y aumenta la progesterona.
Se plantean nuevos esquemas para disminuir las dosis: bifásicos y trifásicos poseen una menor
dosis total de progestina durante el mes vs monofásicos. Hay muchos más monofásicos porque no hay
mucha diferencia en RAMs con los otros dos y es más segura en anticoncepción.

Terapia unitaria: Contienen Gestágenos solos.

- Se pueden administrar de forma continuada por vía oral, o de forma plurimensual cuando se
administran formas depot por vía IM.

Ejemplo: Implantes subcutáneos con Levonorgestrel que producen anticoncepción efectiva

durante 3 años carece de los efectos indeseables de los estrógenos, pero puede provocar
sangrados irregulares.

Preparados poscoito: Se han empleado gestágenos solos o asociados a altas dosis de estrógenos.

Mecanismo tratamiento monoterapia

 Los anticonceptivos orales que SÓLO CONTIENEN GESTÁGENOS

- Modificación sobre el endometrio, al que atrofian impidiendo la anidación del óvulo si es fecundado, y
sobre la secreción del moco cervical

- Dosis pequeñas, como las que se emplean en la llamada minipíldora, inciden principalmente sobre el
endometrio y las trompas, sin inhibir la ovulación

- Dosis altas, como las que se utilizan con el acetato de medroxiprogesterona depot reducen los niveles
de gonadotropinas y evitan su alza a mitad del ciclo

- En las formas poscoito se combina la acción anti implantación en endometrio con la modificación de la
motilidad tubárica.

Anovulatorio al inhibir peak de LH, pero su mayor efecto es en modificación de endometrio, la mini píldora
(comprimido oral de gestágeno solo), son dosis muy pequeñas y el efecto no es anovulatorio porque son
dosis muy bajas, su efecto es por modificación endometrial, a dosis altas como con el acetato de
medroxiprogesterona además de modifica endometrio hay inhibición de ovulación.

Usos

Progestágeno puro Uso: lactancia o mujeres que está contraindicado el estrógeno

Mas utilizado: Levonorgestrel
Mas eficaz: Desogestrel
Dosis utilizada: 75 µg.
En mujeres con factores de riesgo para trombosis, la triada de Virchow, HTA no controlada, etcétera,
se usa terapia en base a prostágeno solo para anticoncepción.
Anticonceptivos
de emergencia Dosis elevada de progestágeno o 1.5 gr de levonorgestrel. Asociado o no a
____________________cualquier estrógeno. Anticoncepción eficaz si se toma antes 72 h post coital y
____________________se repita la dosis 12 h después.
Otros efectos farmacológicos anticonceptivos orales

Regularizan las menstruaciones, alivian la dismenorrea y el síndrome de tensión premenstrual.

Disminuyen las perdidas menstruales, protegen contra anemia ferropénica, reducen incidencia de
hiperplasia endometrial, protegen contra cáncer de endometrio y la endometritis, reducen la incidencia
de quistes foliculares benignos y protegen contra el cáncer de ovario.

RAMs anticonceptivos

• Las reacciones más frecuentes, aunque menos graves, son náuseas, vómitos, cefaleas,
molestias de mama, aumento de peso y manchados irregulares
• Complicaciones CV por estrógenos  trombosis coronaria con infarto de miocardio,
enfermedad tromboembólica, accidentes cerebrovasculares agudos e hipertensión  riesgo
aumenta con la edad, con el tabaco  aumento de las LDL y VLDL (provocado por el
estrógeno en dosis iguales o mayores de 50 μg) aumenta la síntesis del sustrato
angiotensinógeno
• Intolerancia a los CHs  resistencia a la insulina  progesterona

Interacciones anticonceptivos

Incrementan la metabolización de los estrógenos por fenómenos de inducción: el fenobarbital, la

fenitoína y la carbamazepina.

La modificación de la flora intestinal con antibióticos puede alterar la circulación enterohepática y reducir
sus niveles plasmáticos, aun mas con los de amplio espectro, esto ocurre porque estrógenos sufren
recirculación enterohepática donde fármacos que se metabolizan por fase 2 se pueden eliminar por bilis
o heces y si se elimina por heces, al llegar a intestino se encuentra con bacterias de la microbiota que
tiene beta glucoronidasas que rompen enlace de fármaco conjugado con ácido glucurónico, por tanto
vuelve a quedar libre no metabolizado, vuelve a ser liposoluble y se puede reabsorber de nuevo para
volver a sangre, pasa a hígado y se metaboliza de nuevo y así sucesivamente.

Los anticonceptivos orales pueden inhibir el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos, el diazepam
y la cafeína.

Alterar la acción farmacológica de los fármacos anticoagulantes, hipoglucemiantes, diuréticos y anti-

hipertensores, porque hay mayor resistencia a la insulina, efecto mineralocorticoide, efecto de
incrementar renina y angiotensina por tanto riesgo de HTA.

Contraindicaciones anticonceptivos (principalmente en terapia combinada)

ABSOLUTAS RELATIVAS
•Embarazo, lactancia •Hipertensión controlada
•Hipertensión, mas aun si no es controlada •Tabaquismo moderado
•Historia de trombosis •Migraña moderada
•Enfermedad isquémica
•Antecedentes de Cancer mamario
•Sangrado vaginal sin diagnosticar
•Diabetes con daño a órganos blanco
•Cirrosis grave
•Tabaquismo grave

¿Qué pasa si se olvida una pastilla?

Si no han pasado más de 24 hrs tomar la píldora y seguir normalmente, si en la semana 1 ha olvidado
1 comprimido se la toma cuando se acuerde, si ha pasado más de un olvido se toma el medicamento
enseguida pero como disminuye la efectividad se usa método de barrera.
A medida que pasan las semanas es más riesgoso porque hay más posibilidad de estar acercándose al
día de ovulación.
Otras vías de administración

•Oral

•Vaginal (Nuvaring

•Transdérmica

•Subdérmica (Implanon)

•I.M.

•Intrauterina (Mirena)

Anticoncepción hormonal

Anillo anticonceptivo vaginal

• Es flexible, y fácil de usar
• Rápida recuperación de la fertilidad
• Secreciones cervicales se tornan impermeables a la migración de los espermatozoides y altera el
endometrio
• Efectividad 99%
• Duración 3 semanas y una de descanso
RAMS
Dolor abdominal, náuseas, infección vaginal, molestia vaginal, prurito vulvar, cefalea, disminución del
libido, acné y aumento de peso

CONTRAINDICACIONES
 Metrorragias no identificadas.
 Mujeres fumadoras y mayores de 35 años.
 Riesgos hereditarios de coágulos.
 Hipertensión

Parche transdérmico

•Parche semanal.
•Durante 3 semanas
•Descanso de 7 días

 La vía transdérmica evita el paso entero – hepático

Puede producir reacciones locales, se debe ir cambiando el sitio de posición del parche.

Anticoncepción solo con gestágenos

Minipíldora
• Toma diaria ininterrumpida

Inyectable
• Un vial cada 3 M: Depo Provera®

Implantes
•Implanon: Una varilla dura 3 años
• Jadelle: Dos varillas para 5 años

Implanon
- Etonogestrel 68 mg
• Mecanismo de acción inhibe la ovulación y además modifica estructuralmente el revestimiento uterino
e incrementa el espesor del mucus cervical, impidiendo la implantación y la entrada de los
espermatozoides a la cavidad uterina, respectivamente.

• Necesita personal capacitado para su instalación S e inserta en la capa subdérmica

• Duración 3 años
• Efectividad 98 – 99 %

Mayor inconveniente:
•Producción de un patrón de sangrado irregular
•Se puede llegar a la amenorrea
Anticoncepción de emergencia
Mecanismo de acción
- Inhibición o retraso en la ovulación.
- Retraso en la maduración endometrial.
- Modificación del moco cervical.
Legalmente todos los anticonceptivos se
venden con receta médica por efectos
adversos.
Levonorgestrel 1,5 mg
Pauta de Yuzpe
Mifepristona dosis única: Abortivo

Píldora de emergencia

Levonorgestrel 0,75 mg: dentro de 72 h posteriores al coito no protegido y repetir dosis

12 horas después.
Frecuente: las náuseas y vómitos
Más eficaz la inserción de un dispositivo intrauterino: hasta 5 días después del coito
Terapia de reemplazo hormonal

Utilizada principalmente en mujeres menopáusicas, principalmente para evitar los síntomas.

Los beneficios estrógeno terapia en mujeres posmenopáusicas:

Síntomas vasomotores: Disminución de síntomas como bochornos, sudación inapropiada y (con menor
frecuencia) parestesias.

Osteoporosis: son más eficaces para la prevención de la reabsorción ósea que para la recuperación del
hueso perdido.

Resequedad vaginal y atrofia urogenital: Disminución de en resequedad y prurito vaginales, hinchazón

de los tejidos de la región genital, dolor durante la micción y urgencia urinaria o polaquiuria, así como
incontinencia urinaria súbita o inesperada

Enfermedad cardiovascular: Los estudios epidemiológicos muestran de manera consistente una

asociación entre el uso de estrógenos y la disminución de las enfermedades cardiovasculares en
mujeres posmenopáusicas

Otros efectos terapéuticos: En mujeres posmenopáusicas ocurren muchos otros cambios, lo que incluye
adelgazamiento general de la piel; cambios en la uretra, vulva y genitales externos, así como diversos
cambios lo que incluye cefalea, fatiga y dificultad para con concentrarse.

 Mujeres con útero: estrógeno progestágeno, para generar protección del endometrio. Puede
generar más efectos benéficos y disminuir el riesgo CV principalmente aterogénicamente.
 Mujeres sin útero: estrógeno.

Riesgo/beneficio de la TRH

Se ha visto que hay más riesgos asociados que beneficios, se ha visto mas riesgo de cáncer endometrial
en menopáusicas, también hay motivos de baja aceptación porque puede provocar menstruación, hay
aumento de peso, retención hídrica (puede haber edema), riesgos aterogénicos, etcétera, puede
aumentar irritabilidad, animo depresivo, crisis de pánico, dolor de cabeza, tensión mamaria, síndromes
premenstruales, alteración y riesgo de HTA, si bien aumenta HDL y disminuye riesgo aterogénico
aumentan los riesgos trombóticos.
Testosterona se metaboliza a dihidrotestosterona y es la que se une a receptor androgénico, ocurre el
proceso de dimerización y se une a su elemento de respuesta en DNA.
Síntesis de andrógenos
testosterona sufre aromatización
En hombre la testosterona está en 350 a 1000 nanogramo x decilitro y en mujeres como un 30
aproximadamente, esto es porque en mujeres se transforma en estradiol que genera efecto en mujeres
y en hombres se reduce a DHT que es la hormona activa.
Reacción en células de Leydig. El estímulo proviene de la LH secretada de la adenohipófisis
En los tejidos dependientes de andrógenos, la testosterona es reducida a Dihidrotestosterona (DHT) por
acción de la enzima 5 α-reductasa.
Efectos de la testosterona
Efectos anabolizantes:
Anabolizantes son aquellos que aceleran el crecimiento de los tejidos. Por ejemplo, el aumentar masa
muscular y almacenamiento de energía.
Efectos androgénicos:
Los efectos androgénicos son aquellos relacionados con el desarrollo y mantención de las
características sexuales masculinas: vello facial, voz profunda, etc.
Acciones de los andrógenos
La testosterona actúa por sí misma o mediante la transformación a sus metabolitos activos: DHT y
estradiol.

Acciones de los andrógenos

- La testosterona actúa por sí misma o mediante la transformación a sus metabolitos activos:

DHT y estradiol, generan efectos fisiológicos importantes masculinos sobre todo DHT pero el
estradiol también producto de la aromatización.
- En el hombre es necesaria la aromatización de la testosterona para un normal funcionamiento
del mecanismo de retroalimentación.
- La aromatización es esencial en el hueso para que se produzca el cierre de la epífisis y una
adecuada masa ósea.
- Los andrógenos son fundamentales para el desarrollo de las diferencias sexuales masculinas.
En la pubertad la secreción de esta hormona aumenta para el desarrollo completo de los
órganos genitales masculinos.
- Los andrógenos favorecen la espermatogénesis junto con la FSH. Estimulan la secreción de la
próstata y las vesículas seminales, estimula la libido y la erección.
- Favorece la aparición de las características sexuales secundarias: disposición a vello facial y
de pelo en el cuerpo, modificaciones de la voz.
- Estimula la secreción de glándulas sebáceas en las que se pueden favorecer tapones que
favorecen la infección y el acné.
- Generan acciones anabolizantes: incremento en el desarrollo muscular. La acción anabolizante
se puede diferenciar de la acción virilizante.
Tipos de andrógenos

Características farmacocinéticas

• Administración IM esterificación de testosterona: propionato (2 - 3 veces por semana), cipionato

(cada 2 - 4 semanas), undecaonato (cada 10 o 14 semanas)
• Aplicación transdérmica
- Parche para uso en mujeres: dosis baja de testosterona 8,4 mg) Cambiar el parche 3 a 4
veces al día variando lugar de aplicación
 - Gel para uso en hombres: 50 mg de testosterona de aplicación 1 vez al día
• Vía oral mesterolona (resiste metabolización hepática).

Usos terapéuticos

a) Hipogonadismo masculino hipogonadismo secundario: Los andrógenos consiguen masculinización

son que se produzca espermatogénesis Hipogonadismo primario: undecaonato de testosterona de
efecto prolongado partiendo con dosis bajas. Masculinización sin producir espermatogénesis, para que
se produzca se requiere aumentar FSH y testosterona principalmente intratesticular.

b) Niños con micropene testosterona tópica en forma de gel o crema.

c) Trastorno del deseo sexual hipoactivo en mujeres ooforectomizadas e histerectomizadas en

tratamiento concomitante con estrógenos Parche transdérmicos No usar en mujeres con menopausia
natural. Que se quitó ovario y no hay progesterona, por ejemplo.

d) Acción anabolizante 600 mg de enantato de testosterona a la semana aumenta la masa muscular en

personas sanas, más aún si practican ejercicio Uso injustificado en atletas por efectos adversos a corto
y largo plazo.

RAMs en mujeres

•Acné

•Alopecia y gravedad de la voz.

•Cambios en el contorno corporal femenino.

•Disminución del tamaño de las mamas.

•Aumento del vello corporal en un patrón masculino, como por ejemplo en la cara, el mentón y el
abdomen.

•Ausencia de periodos menstruales (amenorrea)

•Piel grasosa.

RAMs

•En el hombre adulto puede agrandar la próstata:obstrucción uretral.

•Comportamiento agresivo y apnea del sueño.

•Retención de líquidos.

•Disfunción hepática con uso prolongado y riesgo de carcinoma hepático.

•Uso prolongado: reducción de secreción de gonadotrofinas, inhibiendo la espermatogénesis.

•En niños, por acción de la aromatasa: signos feminizantes como ginecomastia.

•En mujer embarazada: masculinización del feto femenino.

Fármacos aniandrogénicos

• Estructura esteroidal (agonsitas parciales):

- Acetato de ciproterona
- Espironolactona

• Estructura no esteroidal (antagonistas puros)

- Flutamida
- Nilutamida
- Bicalutamida
- Enzatulamida

Mecanismo de acción

Bloquean la fijación de los andrógenos (tanto la testosterona como la DHT) al receptor citoplasmático
interfiriendo en la fijación de este complejo receptor andrógeno al sitio específico del núcleo: inhibiendo
así su capacidad para transcribir los genes sensibles a andrógenos.

Efectos: reducen el tamaño de órganos dependientes de andrógenos próstata, vesículas seminales,

inhiben espermatogénesis, reducen la libido.
Pueden producir ginecomastia.

Usos terapéuticos

• Cáncer de próstata en asociación con agonista GnRH para suprimir hiperactividad de LH

compensatoria.
• Hiperplasia prostática benigna.
• Pubertad temprana: ciproterona
• Suprimir estados de virilización en la mujer.

 Estimula a nivel hipotálamo mayor secreción de GNRH, al dar agonista hay supresión del eje, lo
cual es beneficioso en cáncer de mama.
Estructura y composición del hueso

La parte más externa es el hueso cortical y la porción más

interna es el hueso esponjoso, este es el activo.
Del 5 al 10% de hueso cortical se renueva cada año, al
menos desde que nacemos hemos cambiado todo el
esqueleto.
Se piensa que entre más calcio se consume es mejor,
pero es un error, el calcio influye en contracciones
musculares, en señalización neuronal, en apertura de
receptores de glutamato, transmite información entre
neuronas. El hipocalcemia el cuerpo lo controla bien, pero
la hipercalcemia no es buena. El reservorio de calcio es
el hueso, donde se almacena cuando hay mucho.

• 80% hueso cortical (Compacto)

• 20% hueso trabecular (Esponjoso)

Células implicadas en la homeostasia ósea

1. Osteoblastos: células formadoras de hueso Secretan componentes de la MEC (osteoide) 

 colágeno Participan en activación de osteoclastos. Es el encargado de formar el hueso.

2. Osteoclastos células multinucleadas que reabsorben hueso. De forma vulgar se “come” el hueso con
el fin de liberar el calcio que ahí contiene.

3. Osteocitos derivan de los osteoblastos (maduración). Crean una red celular conectada con fibras
nerviosas remodelado óseo en fracturas. Reconoce que hay fuerza física que estimula el hueso.

Sobre el osteoide, que es el que libera el osteoblasto en forma de colágeno, que luego en él se depositan
cristales de fosfato cálcico en forma de hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2] convirtiéndolo en matriz ósea
dura.

El hueso por fuera es duro, pero por dentro es metabolicamente muy activo, donde hay celulas que
constantemente lo rompen o lo forman, hay miles de estructuras con esas funciones. Cuando está
exacerbada la función del osteoclásto pueden existir microfracturas, donde una persona sin otra
patología no sería importante porque actúan los osteoblastos, pero si es peligroso en personas, por
ejemplo, mujeres post menopáusica o adultos mayores.
El osteoblasto relacionado con la osteoporosis es categorizado como el “bueno”, pero en general mucho
osteoblasto no es bueno. Los osteoclastos en este caso son el “malo”, porque rompen el hueso y causan
osteoporosis.

Osteoblasto Proviene de célula mesénquima

Osteoclasto  Proviene de célula hematopoyética

La proteína morfógena del hueso recluta osteoblastos y los madura, luego por señalización a través de
PTH, Vit D, factores similares a insulina y vía Wint, se genera osteoblasto activo para producir sus
efectos.

El progenitor de osteoclastos va madurando por componentes distintos como RANK ligando y se permite
que vaya llegando al sitio donde va a actuar, RANK ligando genera osteoclasto activo.

 Prenilaciones son esenciales en los osteoclastos y osteoblastos.

Remodelado Óseo
El remodelado óseo comprende ambos procesos, de osteoblastos y osteoclastos.
• Actividad de osteoblastos y osteoclastos
• Acción de diversas citocinas y varios factores que permiten la maduración.
• Recambio de minerales óseos, principalmente calcio y fosfato.
• Acción de hormonas Hormona paratiroidea (PTH) familia de Vit D, estrógenos, hormonas de
crecimiento, esteroides y calcitonina.
  Cada vez que falle uno a nivel genético hay una patología de tipo ósea a nivel genético, como
no poder generar huesos duros, los conocidos “niños de cristal” Osteogénesis imperfecta.

El osteoclasto cuando se madura es el que produce resorción que dura en promedio 3 semanas porque
si se requiere calcio debe ser rápido, y deja un agujero, que son reparados por los osteoblastos ya
maduros, crean osteoide que es la matriz principalmente de colágeno que se calcifica y queda bien.

El mineral comienza a romperse por varias alternativas, puede ser por una bomba de protones, hacer
un ambiente acido que es capaz de disolver los minerales y va a salir solo por baja de pH, es una de las
principales formas de realizarlo.

Las colagenasas rompen el colágeno porque el osteoide esta hecho de colágeno, lo rompe y la
hidroxiapatita se disuelve a protones.

Metabolismo del calcio

La cantidad de calcio que se moviliza según lo que sale del hueso, lo que se absorbe del intestino, lo
que elimina el riñón o reabsorbe es aproximadamente de 1 – 2 g de calcio. Es un equilibrio si se estimula
que el intestino absorba más, el hueso no va a necesitar aportar mas calcio, si el riñón elimina más calcio
quizás se tiene que absorber menos del intestino y el hueso tampoco aporta, a esto se debe el equilibrio.
Las personas con déficit de calcio absorben calcio, pero la gente que tiene mucho el calcio pasa de
largo.

Ciclo de remodelado óseo y participación de hormonas, acción de células y citocinas

En osteoporosis se busca estimulas los osteoblastos e inhibir los osteoclastos.

 Los CGs con negativos para la regeneración ósea.

IGF-1: factor pseudoinsulínico de crecimiento. TGF – β: factor transformador del crecimiento β. OC:
osteoclastos. OB: osteoblastos. Calcitriol: Metabolito activo Vit D.
Función del osteoblasto y de las citocinas en la diferenciación y activación del osteoclasto

Hay señalización que permite activación de osteoclasto, tiene un receptor llamado RANK, activado por
RANK L (ligando), es producido principalmente por el osteoblasto. Cuando el osteoblasto actúa en
exceso, por ejemplo, el osteoclasto va a ayudar a emparejar el hueso, debido a la activación de RANK.
La OPG (osteoprotegerina) es capaz de unirse al RANK ligando e inactivarlo, lo secuesta.
 El osteoblasto es estimulado por calcitriol PTH e IL 6 para expresar un ligando de superficie.

Hay componentes óseos que liberan RANK ligando, linfocitos liberan el RANK, también los fibroblastos,
esto produce que se activen osteoclastos y reabsorber hueso.
Principales factores implicados en el mantenimiento de la calcemia y acción de los fármacos

La PTH estimula la concentracion de sangre en calcio cuando falta, lo hace al estimular que el riñon
elimine menos, estimular que el intestino reabsorba mas y que del hueso se extraiga calcio, si se requiere
mucho calcio el hueso comienza a deteriorarse.
Se requiere mucho calcio en el embarazo, y se saca de los huesos.

Componente de la paratiroides que aumenta actividad del osteoclasto, aumenta la hidroxilación de la

vitamina D, y ayuda a la captura de calcio.

La calcitonina se libera en la tiroides, en humanos no sirve de mucho, esta hace lo contrario, estimula la
secreción de calcio por los riñones, inhibe la disolución del calcio en huesos y asi disminuye la
concentración del calcio en plasma. Hay personas que le sacan la tiroides y no se ve que aumente
mucho la cantidad de hueso.

Vitamina D

Su principal acción es el mantenimiento del Ca2+ plasmático a través del aumento de la absorción de
Ca2+ en el intestino, la movilización del Ca2+ óseo y la disminución de su excreción renal.

A partir del sol se obtiene la vitamina D a partir de 7 –

dehidrocolesterol ya que es una reacción no enzimática,
necesita un fotón para abrir el anillo y formar Vitamina D3
inactiva, se hidroxila en el hígado a la vitamina 25 -
Dihidroxivitamina D3 y en riñón se le agrega en C1 un OH,
se tiene la 1,25 - Dihidroxivitamina D3 que es la más activa
de todas. Esto se va por la sangre y puede actúan en el
propio riñón, el hueso, intestino y la paratiroides.

 En farmacia se usa mucho el colecalciferol y el ergocalciferol, el ultimo es más de plantas, y el

colecalciferol es el endógeno. Tienen misma función, pero se obtienen de distintas fuentes.
Función vitamina D
Es hipercalcemiante, la aumenta favoreciendo la absorción favoreciendo transportadores para que sea
más fácil capturarlo, es difícil que el calcio que es muy pequeño y que tiene carga 2+ (mucha carga),
pase las barreras, por lo que se requiere el uso de transportadores en el intestino para aumentar el
calcio. El aumento de calcio hace que el riñón no esté liberando tanto. La vitamina D se estimula con el
aumento de calcio en sangre.

La vitamina D también por si sola al aumentar hace que se secrete menos PTH y le pone un freno a que
se siga liberando, dando un feedback negativo. El calcio por otra parte actúa en receptor CAS que
provoca un feedback negativo sobre la PHT. Los preparados de calcio que se venden que tienen
vitamina D, casi siempre asumen que calcio es para reponer el calcio que falta, pero en general es para
evitar que se siga liberando PHT que secreta los osteoclastos.

Estrógenos
-Inhiben las citocinas que reclutan osteoclastos y se oponen a la resorción ósea y la movilización del
Ca2+por la PTH. Aumentan la proliferación de osteoblastos, la producción de TGF-β y proteínas
morfógenasóseas e inhiben la apoptosis.

Los estrógenos inhiben la movilización de calcio por PHT, pero también elimina una señalización
provocando la supresión de la actividad de osteoclastos.

 El descenso de los estrógenos, como ocurre en la menopausia, puede provocar

osteoporosis.

Enfermedades óseas

Si se compara la masa ósea y la edad, en ambos sexos disminuye, pero en mujeres es mucho mas
marcado por la menopausia, por eso la osteoporosis es mucho mayor en las mujeres, 1/3 de las mujeres
al menos presenta osteoporosis.
A los 20 – 30 años se logra el mayor peak de calcio, debido a la alimentación y carga, esto se refiere a
que los osteocitos se dan cuenta que hay ejercicio y se están forzando los huesos por lo que hay que
estimular el hueso cortical, luego de los 30 años es solo descenso. Uno de los riesgos es que el peak
es mucho más bajo porque la vida es más sedentaria, por eso puede producirse la osteoporosis, es una
mujer sedentaria comienza a bajar la curva a los 30- 40 años, lo que es peor al llegar la menopausia.

Osteoporosis

La causa mas frecuente de osteoporosis son la deficiencia postmenopáusica de estrógenos y el deterioro

senil de la homeostasis ósea.
Se estima que el 50% de las mujeres y el 20% de los hombres mayores de 50 años sufrirán una fractura
debido a la osteoporosis, es muy común en adulto mayor una caída importante y debido a osteoporosis
puede quedar postrado.
Con la mayor esperanza de vida, la osteoporosis ha alcanzado proporciones epidémicas y es un
problema importante de salud pública, al afectar a unos 75 millones de personas en EE UU Japón y
Europa.

El déficit óseo va generando una joroba, principalmente en adultos mayores. El estar encorvado siempre
genera un problema óseo.

Densitometría ósea

La osteoporosis se define como reducción de la resistencia ósea que incrementa el riesgo de fracturas
La pérdida de tejido óseo se relaciona con deterioro de la microarquitectura esquelética.
La OMS define operacionalmente a la osteoporosis como una densidad ósea que cae 2 – 5 desviaciones
estándar (SD, standard deviations) por debajo del promedio de los adultos jóvenes sanos del mismo
género, también conocida como una calificación T de 2 – 5.

Con una radiografía se puede sacar relación mas o menos de la densidad ósea, cuando está oscuro es
porque hay mas hueso, hay mas calcio, si es muy traslucido es menos calcio, por lo que hay menos
densidad ósea, menos minerales, menos calcio. Se compara frente a adultos jóvenes del mismo género,
porque el peak óseo varia en género, si el valor obtenido es bajo 2 – 5 desviaciones media hay
osteoporosis.

Se analiza el punto específico, se ve la cantidad de luz que pasó y lo que está mas oscuro, en este caso
la parte mas externa es la que presenta más calcio, se tiene estandarizado según la edad de la persona,
si es hombre o mujer como debería estar su densidad ósea. Aquí no se puede cuantificar, solo hay una
relación en base a otra persona del mismo sexo y menor edad.

Principales factores que se analizan: Cadera, vertebras y muñecas

Factores que favorecen las fracturas osteoporóticas

Hay factores relacionados al estilo de vida, a lo que se consume, entre otros.

Farmacos que predisponen a fractura
Los antiacidos lo hacen porque el calcio se absorbe mejor en ambiente más ácido, cualquier cosa que
inhiba el ácido hace que se disminuya la cantidad de absorción de calcio, losinhibidores de la aromatasa
también lo hace porque disminuye la cantidad de estrógenos.

El uso prolongada de CGs llevan a que los ostoblastos disminuyan su accion, osteocitos se incrementan,
en forma temprana aumenta la sobrevida de osteoclastos.

El omeprazol, todos los que aumentan pH gastrico lleva a menor absorcion de calcio y menos magnesio.

Las heparinas inactivan fosfatasas, y los osteoclastos ocupan algo que produce acido, como se
disminuye lo que contrarresta el acido de los osteoclastos se puede disminuir.

Los antagonistas de la vitamina K, tipo warfarina pueden afectar a la osteoporosis.

 El problema es que estos fármacos se uasn por tiempo prolongado y algunos de por vida, por lo
que los huesos se van a afectar a largo plazo.

Farmacología de la osteoporosis

Son dos los tipos de fármacos empleados en el tratamiento de la osteoporosis:

1. Farmacos antirresorción: que reducen la pérdida ósea, inhiben a osteoclastosBisfosfonatos,

calcitonina, moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, denosumab o calcio.

2. Fármacos anabólicos: que incrementan la formación de hueso estimulando osteoblastos, PTH o

teriparatida.

Bisfosfonatos

ETIDRONATO, ZOLDRONATO Y PIROFOSFATO

Todos contienen la estructura de la pirofosfato, es similar a la estructura de un regulador endógeno del

hueso, pero aparte la gran cantidad de OH y oxigeno permiten que se quelen bien con el calcio, quiere
decir que se acumulan bien en los huesos, tienen algo bueno y malo, si se quelan con calcio se
acumulan y dura más su efecto.

Mecanismo de acción:

1.- Antiguo: compuestos simples parecidos a pirofosfato se incorporan en análogos de ATP que se
acumulan dentro de los osteoclastos y facilitan su apoptosis.

2.- Los bisfosfonatos más potentes, que contienen nitrógeno, como ALENDRONATO e IBANDRONATO
evitan la reabsorción ósea al interferir en el anclaje de las proteínas de la superficie celular a la
membrana del osteoclasto mediante prenilación impidiendo la unión del osteoclasto al hueso, es decir,
impide que salgan las “patitas” para anclarse al hueso.

Farmacocinética

Los bisfosfonatos se suelen administrar por V.O y se absorben mal, deben tomarse en ayuna y con
mucha agua, la persona debe estar 30 minutos de pie, se toman una vez al mes más o menos. Pueden
administrarse por V.I en los tumores malignos.

Alrededor del 50 de la dosis se acumula en lugares de mineralización ósea donde permanecen, incluso
durante meses o años, hasta que el hueso es resorbido.

El fármaco libre se excreta sin cambios por el riñón.

La absorción de estos fármacos se altera por los alimentos sobre todo por la leche, por lo que deben
tomarse con el estómago vacío y agua abundante, manteniéndose en sedestación o bipedestación al
menos 30 minutos antes del desayuno por su tendencia a causar problemas esofágicos graves.

RAMs

La quemadura que produce por ulceración en el esófago, por eso se debe estar 30 minutos de pie, en
personas con tratamiento odontológico se puede provocar osteonecrosis de mandíbula que es poco
común, pero se debe a un desequilibrio osteoclasto – osteoblasto mandibular.

Puede haber retinitis y conjuntivitis, puede deberse a un aumento rápido de calcio.

  Ibandronato V.O y el ácido zalendrónico I.V son uno de los mas utilizados actualmente.

Al quelarse bien en hueso, el IBANDRONATO se toma una vez al mes, y el ÁCIDO ZALENDRÓNICO
se toma una vez al año.

Siempre se da calcio por un mes y se les da ácido ibandrónico por cada un mes y tomar calcio siempre,
la gente piensa que se les da el calcio para acumularlo, y el ácido lo que hace es fijarlo en el hueso, eso
es para simplificar la explicación, pero no es así, inhibe los osteoclastos el ácido ibandrónico y se quela
en calcio para mantenerse en hueso.

El más potente según estudios clínicos es el ZALENDRONATO, luego RISENDRONATO,

IBANDRONATO, estos son los dos que más se ven en clínica últimamente.

Estrógenos y compuestos relacionados

Protegen bien antes de la menopausia, por lo que se opto por dar estrógenos en la menopausia en
mujeres para mejorar la fractura, lo que es cierto, pero también aumenta el cáncer de mama estrógeno
dependiente, problemas CV, entonces el dar estrógenos en menopausia se dejó de lado porque si bien
mejora fracturas, empeora CV y el cáncer, se ha intentado con fitoestrógenos que no tienen problema
CV, pero no es estrategia de primera línea, el uso en mujeres es opcional.

Sin embargo, el THS tiene efectos sobre muchos órganos, por lo que se han desarrollado recientemente
fármacos no hormonales que muestran actividad agonista en algunos tejidos y antagonista en otros.

 Se denominan moduladores selectivos del receptor de estrógenos (MOSERE) (SERM)

Se ocupan fármacos como el TAMOXIFENO y RALOXIFENO (sobre todo el raloxifeno), son capaces de
generar agonismo en receptor de estrógeno en hueso, lo que genera efecto positivo en hueso, pero
genera antagonismo en las mamas, por lo que es mejor alternativa, pero no se da normalmente, solo en
quienes han tenido cáncer de mama.

Raloxifeno

Modulador de estrógeno, se ha visto varios efectos en pacientes con fractura, baja el riesgo

Hormona paratiroidea y teriparatida

Dar PTH, esta aumenta la resorción ósea, es decir, aumenta la actividad de osteoclastos, si vio que
cuando hay baja cantidad de calcio se libera mucho PTH todo el tiempo, por eso se activan los
osteoclastos y también se vio que una dosis mas baja de PTH de no mas de dos horas, termina siendo
anabólica, es decir, activa osteoblastos. La PTH no siempre es mala, depende de como se libera, cuando
falta calcio se libera de forma constante, pero si se usa intermitente la formación de hueso se favorece.
Se puede administrar todos los días, pero pocas dosis por una administración subcutánea de vida media
de 3 a 5 horas, hay un peak y luego disminuye a cero, al otro día lo mismo, por lo que la dosis es
pequeña, favoreciendo la formación ósea.

Mecanismo de acción

Un derivado de la PTH llamada TERIPARATIDA, que son los primeros 34 aminoácidos de la PTH, es la
que hace su efecto, ejerce efectos anabólicos sobre el hueso. Aumenta la masa ósea, la integridad
estructural y la resistencia ósea al incrementar el número de osteoblastos y activar los osteoblastos que
ya existían en el hueso. También reduce la apoptosis de los osteoblasto.

 El riesgo relativo es en el uso prolongado, al usarlo más de una vez al día.

A dosis bajas y de forma intermitente hay

efecto anabólico, pero si se pasa comienza un
efecto más marcado de los osteoclastos, y se
vuelve un efecto resorsivo, es lo que se
conoce como ventana anabólica.

Preparados de vitamina D

Los preparados de vitamina D se emplean en el tratamiento de las deficiencias de vitamina D, en los

problemas óseos asociados a la insuficiencia renal y en el hipoparatiroidismo. Favorecen la absorción
de calcio y tener ligera actividad sobre osteoclastos de forma negativa y positiva frente a osteoblastos.

La vitamina D hace un feedback negativo sobre la liberación constante de PTH a nivel de parathormona.

En Chile se analizaron 3 tratamientos donde se analizaron muchas unidades de vitamina D, partían con
dosis muy altas, y aumentaban, el dar una dosis de 400 UI, 4000 UI, 10000 UI, da lo mismo, no hay
diferencias estadísticas, se obtienen resultados iguales. Se llena el paciente de vitamina D sin generar
efectos importantes.

Sales de calcio

Las sales de calcio utilizadas con fines terapéuticos son GLUCONATO CÁLCICO y LACTATO CÁLCICO
por v.o. El gluconato cálcico puede administrarse también en inyección i.v para el tratamiento de
emergencia de la hiperpotasemia: no se utiliza por vía i.m porque causa necrosis local.
Dar calcio puede servir para la dieta, pero se debe considerar carácter sistemico que es evitar la
liberacion de PTH de forma constante, que es la que termina siendo resorciva, por lo que el calcio no
solo es como suplemento, tambien sirve para evitar el peak de PTH o que se constante su liberación, lo
que genera problemas.

Las guías clínicas han mostrado que el carbonato cálcico es un excelente antiácido, por lo que se
absorbe mal por el intestino, pero existe temor por su absorción sistémica con riesgo de calcificación
arterial. Existe un preparado oral de hidroxiapatita. El carbonato no es una buena opción, pero se da
mucho en Chile, en cambio, el gluconato cálcico y el lactato cálcico no interfieren con el pH del estomago
porque no son antiácidos, a diferencia del carbonato que aumenta el pH, absorbiendo menos calcio.

Calcitonina
La calcitonina es una hormona peptídica secretada por las células C de los folículos tiroideos. La acción
principal es sobre el hueso, inhibiendo la reabsorción ósea uniéndose a un receptor presente en
osteoclastos. En el riñón reduce la reabsorción de calcio y fosfatos en los túbulos proximales. Hace un
efecto opuesto a la PTH, se ocupa poco en Chile porque el cuerpo no reacciona bien a la calcitonina.
El principal preparado disponible para el uso clínico es la SALCATONINA (calcitonina de salmón
sintética).
Útil para intoxicación por calcio favoreciendo un poco su eliminación, en la enfermedad de Paget, pero
no en osteoporosis.
Compuestos Calcimiméticos
Similares al calcio, agonistas y activadores alostéricos.
Los calcimiméticos potencian la sensibilidad del receptor sensible al calcio paratiroideo frente a la
calcemia. El efecto es una reducción de la secreción de PTH con disminución de la calcemia. Dos tipos
de calcimiméticos:
• Tipo I: son agonistas e incluyen POLICATIONES, inorgánicos u orgánicos
• Tipo II son activadores alostéricos que activan el receptor modificando su forma Uno de estos
compuestos es CINACALCET que se encuentra en fase de ensayos clínicos para el tratamiento del hiper
paratidoidismo.
RALENATO DE ESTRONCIO

Tiene carga positiva de estroncio 2+. En Chile hay solo un registro y no se ocupa mucho, tiene varios
mecanismos, se incorpora como si fuera calcio al hueso y lo imita, disminuyendo la resorción ósea
porque engaña, sirve como hidroxiapatita y engaña al osteoclasto, pero también se censa la
parathormona como si fuera calcio, por lo que no libera PTH, porque cree que es calcio.

Otros estudios in vitro mostraron que el ranelato de estroncio puede activar la diferenciación osteogénica
de las células del estroma de la médula ósea activando la producción de prostaglandina E2 mediada por
la ciclooxigenasa 2 (COX 2).

Datos recientes indican que el ranelato de estroncio puede regular al alza la osteoprotegerina (OPG) y
disminuir la expresión del ligando del factor nuclear kappa B (RANK) en células osteoblásticas humanas:
ranelato de estroncio puede reducir la resorción ósea al modular RANK / RANK ligando / Sistema OPG,
que es esencial para la osteoclastogénesis.

CINACALCET Y ETELCALCETIDA

Actúan sobre receptor que tiene la parathormona que mide el calcio. El calcio genera feedback negativo
para que la paratiroide deje de liberar parathormona, el feedback lo censa por receptor CAS (sensor de
calcio), cuando el receptor es activado por concentración estable de calcio se inhibe la liberación de
PTH. El cinacalcet el agonista alostérico, tiene concentración de calcio que para activarse debe ser
mucho menor, porque es activación alostérica, necesita concentración ínfima de calcio para activarlo, la
finalidad de activarlo es que no se siga liberando PTH de forma constante.

Denosumab

Denosumab es el agente antirresortivo más nuevo, con un nuevo mecanismo de acción. Denosumab es
un anticuerpo monoclonal completamente humano que inhibe RANKL y ayuda a regular el recambio en
huesos sanos. Denosumab se une con alta especificidad y afinidad a la citocina RANKL, inhibiendo su
acción como resultado, se inhibe el reclutamiento, la maduración y la acción de los osteoclastos, y la
resorción ósea se ralentiza.

RANK ligando activa a osteoclastos, cuando se libera de su fuente actúa en RANK y activa osteoclasto,
el Denosumab atrapa a RANK y no va a estar disponible para activar osteoclasto, no se va a activar.

Denosumab está indicado para:

•mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con alto riesgo de fractura

•pacientes que han fracasado o son intolerantes a otras terapias disponibles para la osteoporosis.

Las Guías de práctica clínica de OC identifican el denosumab como una opción de primera línea para
prevenir fracturas vertebrales, de cadera y no vertebrales.

 Actualmente se usa mucho para metástasis ósea.

Eficacia

El fármaco que mejor cambios provoca es la

PTH o sus derivados en forma intermitente.

El peor es la calcitonina porque no tiene

mucho efecto.

El estradiol tiene sus problemas también.

Nuevos fármacos: Romosozumab

Anticuerpo monoclonal, es muy nuevo y uno de los mejores, su señalización es compleja.

Hay una vía llamada Wint, cuando se activa la vía, se activa en el receptor Frizzed que activa e inhibe
el sector, favoreciendo que beta – catenina se vaya al núcleo y favorece la formación ósea. Si se activa
la vía se activan los osteoblastos. Si hay mutación en el receptor, si no está el ligando Frizzed no se
activa la vía.

Los osteocitos liberan esclerostina, impide que se inhibe vía Wint, no se favorece la formación del
osteoblasto. Este anticuerpo puede hacer que el paciente se mejore, que se pueda recuperar, cosa que
ningún fármaco puede hacer, a excepción de la teriparatida.

Esta dirigido a: Contra esclerostina, los captura y los saca del sistema y se puede activar la vía, extrae
el péptido que se está hipersecretando, ahora se puede regenerar el hueso.

- Si se analiza la densidad de cadera y espina lumbar, los tratamientos con Romosozumab y

Denozumab, son los mejores de todos por lejos.

Estos fármacos se usan en mujeres postmenopáusicas, en ellas se hicieron los estudios de fase 3.

Metástasis ósea

Se ha visto que, en tumores, lo más grave es la metástasis ósea y para que eso pase deben haber
agujeros para incorporaste, realizado por los osteoclastos, el tumor engaña a osteoblastos o va a
generar RANK ligando para activar a los osteoclastos y que realicen más agujeros y el tumor comienza
a crecer en esos agujeros.

 La resorción favorece la metástasis ósea.

Se pueden ocupar ZALENDRONATO, DENOSUMAB.