Hipertensión arterial

Al aumento sostenido de la presión arterial por arriba de 140 mm Hg en la presión sistólica y superior a 90 mm Hg para
la diastólica se le define como hipertensión arterial. La hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad sistémica más
frecuente en la población adulta, es el principal motivo de visita al médico y afecta a la cuarta parte de ese grupo etario.

En su forma temprana es una enfermedad asintomática, pero conforme evoluciona genera daño en todos los tejidos del
organismo para dar lugar a manifestaciones clínicas que son el factor de riesgo más importante para el desarrollo de
enfermedades coronarias, infarto del miocardio, muerte súbita, arritmia, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal
terminal, para el diagnóstico de HTA se requieren de tres o más lecturas superiores a 140/90 mm Hg, se ha advertido
que con cifras de prehipertensión y aún menores, el riesgo de complicaciones existe, un incremento de 20 mm Hg en la
presión sistólica o de 10 mm en la diastólica genera el doble de riesgo de muerte por enfermedad cardiaca isquémica o
accidente cerebrovascular.

Etiología y patogenia

En las enfermedades genéticas de herencia entre más genes se hereden mayor posibilidad existe de padecer HTA. Sin
embargo, cabe destacar que el ambiente, a través de la obesidad, dieta, sedentarismo, el consumo de sal y tabaquismo,
impacta de manera determinante sobre el desarrollo de la enfermedad.

La presión arterial (PA) es el resultado del gasto cardiaco multiplicado por la resistencia vascular periférica; a su vez,
éste es determinado por el volumen circulatorio y por la fuerza contráctil de la musculatura del ventrículo izquierdo
como por la frecuencia cardiaca, estos mecanismos son regulados por la liberación de atriopeptina, activación de sistema
renina angiotensina aldosterona, y retención de sodio incrementando la presión arterial al contribuir e aumento de
volumen circulatorio y gasto cardiaco.

La resistencia vascular periférica, representada por la fuerza con que las arteriolas se oponen a que la sangre circule,
existen elementos constrictores que incrementan la resistencia vascular periférica como la angiotensina II, el
tromboxano y leucotrienos, también vasodilatadores como beta adrenérgicos, prostaglandinas, cambio de ph sanguíneo,
que disminuyen la presión.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona suele participar de manera muy importante en la patogenia de la HTA. Ante
ciertas situaciones se libera renina, sustancia que actúa sobre un sustrato (el angiotensinógeno) y lo transforma en
angiotensina I. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) transforma a su vez a esta sustancia en angiotensina II,
elemento que tiene una acción vasoconstrictora potente; más tarde se transforma en angiotensina III, estimulante de la
corteza suprarrenal para la liberación de aldosterona, hormona que favorece la retención de sodio y agua, además de
incrementar el volumen sanguíneo.

El incremento en las cifras de presión arterial va en relación directa con el consumo de calorías y de sal, así como con
el incremento en el índice de masa corporal, el síndrome metabólico consiste en ≥130 mm en la presión sistólica y ≥85
mm Hg en la diastólica, adiposidad abdominal, la resistencia a la insulina con intolerancia a la glucosa, incremento en
los triglicéridos plasmáticos, niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad y colesterol, siendo un factor a considerar
para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular, renal y diabetes, con ayuda de modificaciones en el estilo de
vida y actividad física.
Clasificación de la hipertensión

De acuerdo a su etiología, la HTA puede clasificarse en primaria o secundaria.

• Primaria también conocido como idiopática o esencial, no existe etiología identificable, pero es probable que
sea originada por factores genéticos traducidos en defectos en la excreción renal de sodio; sin embargo, tanto la
influencia ambiental, como la hormonal y psicogénica juegan roles muy importantes en su patogenia.
• En la HTA secundaria las etiologías que la originan son diversas. Entre las etiologías más importantes están los
trastornos renales que originen la secreción de renina retención de sodio y agua; con menos frecuencia se debe
a razones endocrinas como el aldosteronismo, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, empleo de
corticosteroides.

Una segunda clasificación permite distinguir entre hipertensión benigna que suele cursar con buen pronóstico cuando el
paciente recibe tratamiento, e HTA maligna, que es mortal a corto plazo, ya que el paciente alcanza cifras superiores a
130 mm Hg en la cifra diastólica, algunas veces a pesar del tratamiento farmacológico. Se asocia con papiledema y
hemorragia retiniana; el cuadro incluye encefalopatía hipertensiva y cefalea, alteraciones visuales, a veces cuadros de
ceguera pasajera, vómito, convulsiones, estupor y coma, con rápido deterioro renal y descompensación cardiaca. Es una
urgencia médica que requiere de tratamiento inmediato.

Dado el hecho de que las cifras de presión arterial consideradas antes como normales ponen en riesgo la vida de las
personas se incluyó en la clasificación el término de prehipertensión, concepto que sustituye al de presión arterial normal
alta empleado hace algunos años.

Con ello se intenta identificar a aquello individuos en los que la adopción de estilos de vida saludables podría
beneficiarlos con una reducción en las cifras y en el riesgo de evolución hacia el desarrollo de la enfermedad.

Cuando exista discrepancia en las cifras de presión sistólica o diastólica para categorizar al paciente como hipertenso
en etapa I o II, se le clasificará en la categoría superior.

Cuadro clínico

La HTA se presenta en ambos sexos alrededor de los 40 años e incrementa su prevalencia con la edad, aunque son los
varones quienes tienden más a sufrir las complicaciones derivadas de su evolución. Se observa más en la raza negra que
en los hispanos y caucásicos. La libre evolución de la HTA genera a largo plazo daño en todos los tejidos y es más grave
cuando se presenta en personas jóvenes. En la gente mayor los trastornos vasculares tales como coartación de la aorta.

En sus inicios, la HTA es silente y sólo puede ser diagnosticada mediante una lectura de la PA. Si se presenta
sintomatología, como cefalea occipital, dificultad para respirar, mareos, náuseas o vómito, es porque ya tiene mucho
tiempo establecida

Los órganos blanco dañados con la libre evolución de la enfermedad son: el corazón, generando insuficiencia cardiaca
congestiva infarto cardiaco y angina de pecho, cerebro y riñones, lo cual conduce a insuficiencia renal. En otros órganos
puede producir también hemorragias retinianas y otros trastornos cerebrales

La evolución natural de una HTA no controlada conduce a la muerte por infarto del miocardio, insuficiencia renal y
hemorragia cerebral, sobre todo si se acompaña de otros factores de riesgo cardiovascular, como pertenecer al sexo
masculino, tener diabetes mellitus no controlada, tabaquismo y tener historia familiar positiva de HTA.
 Manejo médico de la hipertensión arterial
Tiene la finalidad de evitar el daño que produce la hipertensión no controlada en los tejidos y en consecuencia
sus complicaciones, en especial en aquellos con alto riesgo de diabetes o enfermedad renal.

En pacientes con cifras de 140/90 mm Hg el facultativo suele iniciar el tratamiento farmacológico con un
diurético (el fármaco más antiguo, barato y efectivo) y un β-bloqueador como primera elección, o bien
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores
de los receptores α-1 y α-β-bloqueadores.
• Se ha visto que la combinación de fármacos a dosis reducidas incrementa la efectividad del tratamiento,
ya que cantidades menores favorecen el sinergismo entre los fármacos y también reducen los efectos
secundarios.

Es muy importante educar al paciente en la búsqueda de un cambio en el estilo de vida,

Quienes padecen obesidad y sobrepeso deben someterse a un régimen de pérdida de peso, con dieta y ejercicio
(al menos 30 min diarios la mayoría de los días de la semana);,
La limitación en la ingesta de alcohol, de sodio, cafeína y lípidos, así como eliminación del uso del tabaco,
además de un aumento en el consumo de frutas y verduras resultan de suma utilidad para el control
hipertensivo y evitar la evolución de prehipertensión a HTA.
en tanto que el consumo de alcohol genera resistencia a la efectividad de los fármacos. El médico suele
recomendar la ingesta cotidiana de calcio y potasio en la dieta, pues se ha visto que cuando existe una
deficiencia de estos elementos pudiera haber un aumento de la PA.
Debe destacarse que el cambio hacia un estilo de vida saludable en un hipertenso no es suficiente para llevar
y mantener la presión arterial en niveles normales, por lo que el manejo de por vida con fármacos es de gran
importancia; lo contrario también es cierto: no habrá un control farmacológico adecuado de la PA sin una
reducción en el peso, modificaciones en la dieta, control del colesterol y eliminación del uso del tabaco, cafeína
y alcohol.
Las mujeres antes de embarazarse deberían ser evaluadas para definir su estatus de PA, si son hipertensas
identificar posible daño orgánico e implementar estrategias de tratamiento.
Entre los beneficios del control de la PA se encuentran una reducción de la tendencia a la embolia cerebral de
35 a 40%, al infarto del miocardio de 20 a 25% y de insuficiencia cardiaca del 50%.

Manejo odontológico.
Dado el hecho de que la HTA es una de las enfermedades más frecuentes en los adultos que solicitan
tratamiento bucal, y que además es un factor de riesgo mayor para muerte súbita y otras complicaciones en
potencia mortales, es de gran importancia que el equipo odontológico esté entrenado en el diagnóstico
temprano de la enfermedad.

La lectura de la PA es el único medio con el que se cuenta para el diagnóstico temprano, por lo que tomar la
presión arterial por lo menos una vez al año a toda persona adulta es una práctica de enorme valor preventivo.
Debe tomarse la PA en cada consulta si es que el paciente es identificado como hipertenso, diabético, tiene
enfermedad renal establecida o coronaria, pues la atención dental dependerá de los valores que permitan
brindar seguridad en el manejo. Debe tomarse la PA en la primera cita para tener
un referente y tomar decisiones en situaciones de urgencia médica
La toma de PA en cada cita, antes de iniciar cualquier tratamiento, permitirá al clínico decidir si se brinda
atención o no al paciente ese día.
Toda persona no diagnosticada como hipertensa, que tenga cifras de PA mayores a 140/90 mm Hg deberá
remitirse al médico para confirmar el diagnóstico y proporcionar en su caso tratamiento.
Quienes muestren signos de la repercusión orgánica de la HTA, como disnea, dificultad para subir escaleras,
o bien manifiesten la necesidad de dormir con más de dos almohadas, deben referirse también a la consulta
del cardiólogo, ya que podrían haber desarrollado insuficiencia cardiaca secundaria debida a HTA.
Es importante contactar con el médico del paciente, quien puede informar al odontólogo sobre el tipo de HTA

En vista de que el estrés generado por la consulta odontológica pudiera repercutir sobre la PA, deberá tratar
de reducirse mediante un ambiente relajado
Si se considera necesario podría prescribirse un ansiolítico como el diazepam, 2 mg por vía oral la noche
anterior a la consulta y otro más 45 min antes de la cita.
Se recomiendan atender a estos pacientes por la tarde, ya que las evidencias científicas demuestran que la PA
se incrementa de manera circadiana, en las primeras horas de la mañana, antes de la salida del sol.

En lo que se refiere a la PA durante el embarazo, el odontólogo debe poner especial atención al monitoreo de
la presión
en cada cita. Ante cifras elevadas o de HTA debe referir a la paciente con el médico. Una característica de la
preeclampsia
es la HTA. Evitar el desarrollo de eclampsia es muy importante porque pone en riesgo de muerte a la madre
y al feto; el tratamiento oportuno es vital.

Estudios complementarios
En el tratamiento dental del paciente hipertenso la lectura de la PA es la herramienta más importante para
decidir sobre el manejo odontológico;

Para tomarla en forma correcta es importante hacerlo después de haber dado al paciente 5 min de descanso,
éste debe permanecer sentado, con la espalda soportada y el brazo a la altura del corazón; debe evitar el
consumo de tabaco y cafeína al menos media hora antes.

En personas obesas es importante contar con un Baumanómetro adecuado a su talla para evitar falsas lecturas,
pues los aparatos normales tienden a dar en ellos registros más elevados.

Cuando el clínico brinde atención a un individuo hipertenso y con daño renal secundario, será necesario
solicitar algunos estudios de laboratorio para valorar su estado de salud, como son, urea y creatinina, y examen
general de orina.

Ante la sospecha de preeclampsia o eclampsia, en pacientes embarazadas está indicado solicitar un examen
general de orina. La identificación de proteínas en la orina, obliga a la remisión inmediata de la paciente con
su médico.
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS HIPERTENSION ARTERIAL

Diversos fármacos antihipertensivos y diuréticos tienen entre sus reacciones secundarias importantes el
generar hiposalivación, condición que incrementa el riesgo de desarrollar caries y enfermedad periodontal.
El clínico debe implementar medidas de prevención que incluyan un control estricto de placa dento bacteriana,
el empleo de enjuagues bucales como podrían ser aquellos que contienen clorhexidina, el uso terapéutico de
goma de mascar con xilitol o recaldent y, en casos extremos, el empleo de sustitutos de saliva. Debe, además,
diseñarse un programa de citas de mantenimiento más frecuente, para la identificación y tratamiento temprano
de lesiones cariosas o periodontales.

En los pacientes con HTA en etapa 1 pueden emplearse anestésicos con vasoconstrictores adrenérgicos o no
drenérgicos. De igual manera no existe contraindicación para su uso en aquellas personas que al estar en etapa
2. El requisito debe ser que se haga uso de ellos a dosis terapéuticas y se vigile que el vasoconstrictor tenga la
concentración adecuada.

Está contraindicado el uso de inyecciones intraligamentarias o intraóseas, pues no podría tenerse un control
de la cantidad del anestésico local que se absorbe en el ligamento periodontal o la médula y que pueda pasar
a la circulación general; hacerlo equivaldría a realizar una inyección intravascular.

MANIFESTACIONES BUCALES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La HTA no genera lesiones bucales específicas. Tal vez las únicas que pudieran observarse, sin ser
patognomónicas, son las de tipo hemorrágico generadas por la elevación súbita de la PA y ruptura de vasos
sanguíneos de pequeño calibre. Los fármacos antihipertensivos pudieran producir reacciones secundarias de
manifestación no homogénea; es decir, que no se presentan en todos los pacientes.

De todas las reacciones secundarias la más importante es la hiposalivación, condición que es más grave entre
más número y dosis de fármacos consuma la persona.
Ésta puede ser leve y producir xerostomía; es decir, la sensación de boca seca y cuando es intensa, incrementa
la tendencia al desarrollo de caries y enfermedad periodontal.

Hiperplasia de las encías entre quienes reciben estos fármacos, sobre todo en varones. Se caracterizan por un
aumento de volumen de la encía bucal y lingual. este agrandamiento es lobulado y fibroso, de aspecto similar
al que se produce por el consumo de antiepilépticos. En algunos casos, el médico pudiera aceptar sustituir el
fármaco antihipertensivo, aunque una vez que ha logrado el control farmacológico de la HTA con dificultad
aceptan cambiar el medicamento por otro que no genere estos efectos secundarios. De cualquier manera, el
tejido excedente debe eliminarse por la vía quirúrgica y mantener en el paciente un estricto control de placa
bacteriana. Se pueden presentar reacciones líquenoides en la mucosa bucal, lesiones semejantes a líquen plano,
pero sin la característica de la bilateralidad.