Universidad Andina del Cusco

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela profesional de Medicina
ICTUS
Humana
ISQUEMICO-HEMORRAGI
CO y desastres.
ASIGNATURA: Atención en emergencias
DOCENTE: Med. Lidia Zully Cjuno Pinto.
INTEGRANTES:
• Cordova Castro Cecilia.
• Cuela Huaccho Gwyneth Dayahanna.
CUSCO-PERU
2023
 ICTUS
El término ictus hace referencia a cualquier trastorno de la
circulación cerebral, generalmente de comienzo brusco,
que puede ser consecuencia de la interrupción de flujo
sanguíneo a una parte del cerebro (isquemia cerebral) o la
rotura de una arteria o vena cerebral (hemorragia
cerebral).

Constituye la segunda causa de muerte en el Perú y es una

de las principales causas de muerte prematura y
discapacidad.

Es conocido por múltiples nombres: infarto cerebral,

trombosis, embolia, derrame cerebral, apoplejía
 Esla ruptura de un vaso
sanguíneo que lleva una
acumulación hemática,
HEMORRAGICO dentro del parénquima
cerebral o en el ESA

ACV
ISQUEMICO Es la oclusión de un vaso
arterial, produciendo daños
permanente

Ataque Isquemico transitorio

(AIT)
FACTORES DE RIESGO
El ictus isquémico, supone alrededor del 75%
de todos los ictus. Está causado por una
oclusión vascular focal que conduce a una
disminución del aporte de oxígeno y glucosa
al cerebro, con la consiguiente interrupción
de la actividad metabólica en el territorio
afectado.
 Clasificación
Etiológica: TOAST
● Aterotrombotico
● Cardioembolico
● Enfermedad de pequeño vaso
● Otras causas
● Causa no determinada
 Enfermedad de
pequeño vaso

Cardioembolico Aterotrombotic
o
 CUADRO CLINICO
Los signos y síntomas varían según el territorio cerebral lesionado. Sin
embargo, ciertos síntomas son muy frecuentes, entre ellos se incluyen:
• Pérdida de fuerza y/o sensibilidad contralateral.
• Afasia, apraxia, disartria.
• Hemianopsia parcial o completa.
• Alteraciones del sensorio o confusión.
• Diplopía, vértigo, nistagmus, ataxia.
CUADRO
CLÍNICO:
Arteria Cuadro Clínico

ACA Hemiplejía contralateral,

Hemihipoestesia contralateral, Desviación ocular
hacia lesión, Bradicinesia,
mutismo acinético.
ACM Hemiplejía contralateral, Hemihipoestesia contralateral,
afasia, apraxia, desviación ocular hacia lesión.

ACP Hemianopsias homónimas contralaterales, cuadrantopsias, alexia,

Superficial anomia.

ACP Extrapiramidales, alteración conciencia, oculoplejias, hemiplejia

profunda alterna.

Vert Vértigo, ataxia, paraparesia, diplopía, parestesias,

ebr alteraciones visuales, disfagia, nistagmus, oftalmoplejía, síndromes
o alternos, disartrias.
Bas Pueden asociarse a paro respiratorio.
 Reconocimiento precoz de los
signos y síntomas de un ictus de
probable naturaleza isquémica.

Los objetivos del código

ictus intrahospitalario son reducir el
tiempo entre el inicio del ictus y el
acceso a un diagnóstico y
tratamiento especializados,
incrementar el número de pacientes
con ictus tratados con trombolisis e
incrementar el número de pacientes
que acceden a los cuidados
especializados.
ESCALA DE CINCINNATI
 1.DIAGNOSTICO
Es una enfermedad tiempo-dependiente y, como tal, el papel de los
servicios de emergencias en la detección precoz, transporte y acceso a
pruebas de imagen es clave para iniciar el proceso terapéutico posterior.

Se pueden identificar las diferentes causas de ictus isquémico basándose en

la exploración sistémica y neurológica y en la realización e interpretación de
las pruebas diagnósticas en urgencias.

EVALUACIÓN GENERAL
1. Historia clínica (se recoge hora de
instauración y tiempo de evolución de los
síntomas y los factores de riesgo vascular)
2. Exploración física. Signos vitales (TA, FC,
temperatura axilar)
3. Exploración neurológica.
 CRITERIOS DE REFERENCIA
Y CONTRAREFERENCIA
•Solo se puede brindar tratamiento especifico para el Ictus Agudo en un
hospital receptor apropiado ( Nivel III) , idealmente con unidad de Ictus .
•El paciente que llega al nivel I o II , deben recibir las medidas generales ,
e inmediatamente ser transferido a un centro de mayor complejidad , con
la finalidad de recibir evaluación Tomografica cerebral y la posibilidad de
tratamiento especifico .
•La contrarreferencia se dá del centro de mayor complejidad con el
tratamiento medicamentoso respectivo y control o cambio de los factores
de riesgo modificables .
Estudios generales a realizar en la
urgencia
• TAC craneal sin contraste
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
• Estudio hematológico (recuento celular, plaquetas)
• Estudio de coagulación (INR, actividad de protrombina,
tiempo parcial de
• tromboplastina activada)
• Bioquímica (glucosa, función renal, función hepática)
• Otras en función de la clínica (gasometría arterial, punción
lumbar en sospecha de subaracnoidea)

Estudios específicos dirigidos a definir

la etiología
•Estudio neurovascular no invasivo (Doppler carotídeo y transcraneal)
•Estudio cardiológico: ecocardiograma (transtorácico/transesofágico),
Holter
•Arteriografía
•Estudio inmunológico, serológico (sangre, LCR)
•Estudio hematológico para detectar estados procoagulantes
•Otros
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA CEREBRAL
(TAC CEREBRAL)
• Una TAC cerebral sin contraste es el
estudio diagnostico aislado mas
importante para
• pacientes con posible ictus . Es crucial
descartar ictus hemorragico lo antes
posible .
• Hasta entonces no se pueden
administrar agentes fibrinoliticos .
• Si no es fácil obtener la TAC , se debe
estabilizar al paciente y derivarlo a un
centro apropiado .
EXAMENES AUXILIARES
• Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Glucosa, urea,
creatinina, electrolitos, proteinas
Perfil de coagulación, examen de orina.
De Imágenes
•Radiografia de cabeza: frontal y lateral
•Tomografía Axial Computarizada
•Resonancia magnetica
•De Examenes especializados Complementarios
• Angiografía digital de vasos cerebrales
 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

MEDIDAS GENERALES
1.- VIA AEREA , VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN
•Se debe garantizar una via area permeable (extracción de
protesis dentarias), efectuar intubación orotraqueal de ser
necesaria y acoplar a un equipo de respiración artificial.
•Aspiración frecuente de secreciones y según necesidad .
•Colocar sonda nasogástrica para evitar broncoaspiración (en
caso de vomitos alimentarios ) inicialmente conectada a bolsa
que posteriormente se sustituirá por una sonda fina para
alimentación.
•Suplemento Oxigenatorio para mantener una Sat O2 > 95% .
 EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
•Hidratación para euvolemia .
•Colocar o continuar una vÌa venosa periferica
.
•Evitar soluciones glucosadas, se prefiere
sueros salinos isotónicos , asegurando un
aporte diario de agua de 2000 cc , vigilando
las funciones cardÌaca y renal.
CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
Uso de hipotensores orales, manteniendo en niveles habituales de presion arterial
del paciente: inhidores de la angiotensina o bloqueadores del calcio o
vasodilatadores.

CONTROL DE LA GLICEMIA

Mantener las cifras de glucemias dentro del rango normal, tanto la hipoglicemia
como hiperglicemia son peligrosas para el cerebro .
Cuando exista hipoglicemia deberan utilizarse soluciones glucosazas al 33% o al
50% por via EV.
La hiperglicemia (por encima de 150 mg/dl ) , se tratara mediante la
administración de insulina.

CONTROL DE LA FIEBRE
La fiebre se asocia a incremento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con
infarto cerebral .
Para el control de la fiebre ( en pacientes con una temperatura axilar > 37,5oC )
se deben usar antipireticos (Paracetamol ) y/o medios fisicos
AGENTES TROMBOLITICOS
 ELEGIBLE PARA TERAPIA
TROMBOLITICA
🡪Si el paciente va a recibir trombolisis , el limite permitido de PA es 185/110
mmHg , para reducir el riesgo de hemorragia cerebral . Labetalol a la dosis
indicada arriba es el fármaco de elección en la ausencia de
contraindicaciones.
🡪Administrar rtPA dentro de las 3 horas de inicio de la isquemia , en
pacientes cuidadosamente seleccionados La pauta de administrarán de rtPA
es la siguiente : 0,9 mg/kg; la dosis máxima es de 90 mg .
🡪El 10% de la dosis total se administra en bolo durante un minuto. El resto
de la dosis se administra en infusión continua durante una hora.
El paciente debe ser admitido a la unidad de cuidados intensivos para
monitoreo.
 ICTU
S
HEMORRAGIC
O
 DEFINICIÓN
Tipo de ACV que se presenta cuando se rompe un vaso sanguíneo dentro del encéfalo o en su superficie, y
hay hemorragia dentro del encéfalo o alrededor de este.

El flujo y suministro constante de sangre al cerebro.

Cuando ocurre
un
ACV se interrumpe: Los síntomas se presentan repentinamente en segundos o minutos.

Se divide en 2:
Se presentan en un 20 a 15% de los
casos (No son frecuentes).

PA sistólica superiores a 140 mm Hg

Puede haber expansión del

hematoma hasta en un 30%.

El control intensivo PA
I.H. SUBARACNOIDEO de manera temprana
I.H. INTRAPARENQUIMATOSO la
durante la
hora logra reducir1ra
este crecimiento
 FACTORES DE RIESGO
Se predisponen varios factores de riesgo de los cuales el más influyente es:

Una hipertensión arterial no tratada o mal controlada

Ruptura de Aneurismas, Malformaciones Arteriovenosas

(MAV), Angiomas Cavernosos.

Uso de fármacos que generan

(Anticoagulantes)
debilidad de vasos sanguíneos cerebrales.

Uso de drogas (Ejm: Cocaína) o alcohol.

O haber sufrido un traumatismo craneal.

Kleindorfer, Dawn. Towfigui, A. Chaturvedi, S. Cockroft, K. Gutierréz, J. Lombardi, D. Kamel, H. Kernan, W. Kittner, S. Leira, E. Lennon,
O. Meschia, J. Nguyen, T. Pollak, P. Santangeli, P. Sharrief, A. Smith, S. Turan, T. Williams, L. 2021 Guía para la prevención del Ictus en
pacientes con Ictus y ataque isquémico transitorio. Guideline AHA/ASA. 2021.
 Etiología
• Hipertensión arterial: factor etiológico más
común e importante.
• Malformaciones vasculares: aneurismas,
angiomas.
• Angiopatía amiloide cerebral
• Tratamiento anticoagulante
• Tumor cerebral
• Infección del sistema nervioso central
• Vasculitis
• Discrasias sanguíneas
• Drogas; cocaína, anfetaminas.
 Formas clínicas más frecuentes en los ACV hemorrágicos
Intraparenquimatoso:
Es agudo, fulminante y en el que se puede
encontrar el antecedente de hipertensión arterial
desconocida, no tratada o mal tratada. La gran
mayoría (75%) ocurre a nivel de cápsula interna y
núcleos basales. Clínicamente se caracteriza por
presentar:
• Cefalea inicial
• Cuadro fulminante, agudo. Sorprende al paciente en plena
actividad, por lo que generalmente es diurno.
• Compromiso de conciencia severo.
• Déficit motor; Hemiplejias Facio braquio crurales, parálisis de la
mirada conjugada.
Subaracnoideo:
Irrupción aguda de la sangre en el espacio
subaracnoideo. Es más frecuente en adolescentes y
adultos jóvenes. Se relaciona con ruptura de aneurismas
a nivel del polígono de Willis. Clínicamente se
caracteriza por ser:
• Hiperagudo, clásicamente con buen estado de salud previo
• Cefalea muy intensa, pacientes lo describen como una puñalada
• Puede aparecer frente a esfuerzos físicos
• Síndrome meníngeo agudo
• Trastorno de conciencia variable; desde somnolencia a coma
profundo
• Déficit motor variable; desde paresia leve a parálisis completa
• Compromiso de pares craneanos; III par.
Diagnósticos diferenciales; Valoración inicial del paciente
Es fundamental la evaluación
inicial de una adecuada historia
clínica y examen físico para
poder sospechar y orientar hacia
una determinada causa. Puntos
importantes a indagar en la
anamnesis son:
• Primer síntoma
• Forma de instauración y progresión
• Indagar sobre alteración de conciencia y otros
síntomas y signos asociados; fiebre, cefalea,
movimientos anormales.
• Factores desencadenantes como cambios
posturales, maniobra de Valsalva, etc.
• Indagar sobre la presencia de factores de riesgo;
hipertensión arterial, cardiopatía, diabetes,
tabaquismo, drogas, tratamiento anticoagulante.
• Descarte de otros diagnósticos diferenciales que
suelen confundirse con ACV como síncope, migraña
con aura, hipoglicemias, estados confusionales, etc.
• No olvidarse de realizar un adecuado examen
neurológico.
 Manejo ACV
hemorrágico
Medidas generales
• Reposo en cama con cabecera levantada 30°.
• Manejo de fiebre en caso de que sea necesario, puede usarse
paracetamol o metamizol magnésico.
• Oxigenoterapia si es necesario.
• Aspiración de secreciones y colocación de sonda nasogástrica si
paciente tiene disminución del estado de conciencia.
• Intubación orotraqueal y soporte ventilatorio asistido si existe
deterioro del estado de conciencia.
• Régimen absoluto si paciente presenta problemas de deglución, de
lo contrario dieta blanda.
• Fluidoterapia, sin embargo, sueros hipotónicos están
contraindicados pues pueden exacerbar el edema cerebral y la
presión intracraneal.
• Manejo de los factores de riesgo y trastornos metabólicos; manejo
de la hiperglicemia con objetivos de glicemia entre 140-180 mg/dL.
Evitar la hipoglicemia, por lo que hay que tener precaución con el
uso de la insulina.
• Descontinuación de la terapia anticoagulante y anti plaquetaria en
caso de haber.
Tratamiento farmacologico
a) Manejo del edema cerebral y de la hipertensión
intracraneana
• Frente a signos o síntomas de hipertensión intracraneal,
herniación cerebral, aumento del grado de coma,
independiente del tipo de ACV.
• Diuréticos osmóticos; manitol intravenoso; dosis de carga
de 1g/kg, la dosis puede repetirse cada 6 horas.
• Hiperventilación mecánica; con objetivo de PaCO2 de
28-35 mmHg, sólo dura algunas horas.
• Barbitúricos; tiopental sódico en dosis de 1-5 mg/kg
intravenoso para inducir un coma barbitúrico.
b) Manejo de las convulsiones
• Drogas antiepilépticas intravenosas se deben administrar
si es que hay convulsiones para evitar la recurrencia de
éstas, una opción es la fenitoina.
 CUADRO
CLÍNICO Se presenta:

I.H. INTRAPARENQUIMATOSO I.H. SUBARACNOIDEO

Cefalea Brusca Cefalea de inicio repentino

Alteración del Nivel de conciencia Signos Meníngeos: Rigidez
Pérdida del balance o de de Nuca.
la Nauseas, Vómitos
Coordinación Fotofobia
Disminución del estado
conciencia de
Amaurosis, Diplopía
Focalización Neurológica

Kleindorfer, Dawn. Towfigui, A. Chaturvedi, S. Cockroft, K. Gutierréz, J. Lombardi, D. Kamel, H. Kernan, W. Kittner, S. Leira, E. Lennon,
O. Meschia, J. Nguyen, T. Pollak, P. Santangeli, P. Sharrief, A. Smith, S. Turan, T. Williams, L. 2021 Guía para la prevención del Ictus en
pacientes con Ictus y ataque isquémico transitorio. Guideline AHA/ASA. 2021.
 MANEJO
INICIAL Se activa el CÓDIGO ICTUS:

Atención en áreas de Urgencias:

PRIORIDAD 1:
Valoración por Equipo de ICTUS en menos de 15 minutos.
TC antes de 30 minutos del ingreso para valorar el mejor tratamiento.

PAUTAS PAUTAS NO RECOMENDADAS:

RECOMENDADAS:
Suero terapia con Dextrosa en pacientes
Se actúa según el ABC
no
Hipoglucémicos
Hipotensión arterial o una Reducción excesiva
Monitorización cardiaca
de la Presión arterial
Vía intravenosa en el brazo no parético Administrar masivamente fluidos
Mantener la SaO2 > 92%
Descartar Hipoglucemia (Dieta absoluta por boca)
 DIAGNOSTIC
O Se activa el CÓDIGO ICTUS:

I.H. I.H. SUBARACNOIDEO

INTRAPARENQUIMATOSO

1. Realizar una valoración con la TAC.

2. Punción Lumbar
3. Angiograma

ESCALA DE FISHER (Predictor de Vasoespasmo en I.H.S):

Grado I: Sin evidencia de Sangrado en cisternas ni ventrículos. No predice vasoespasmo.
Sangre difusa fina con una capa menor a 1 mm en cisternas medidas verticalmente.
Grado II:
No predice vasoespasmo.
Coaguló grueso cisternal mayor a 1 mm en cisternas medidas verticalmente. Predice
Grado III:
vasoespasmo severo.
Hematoma intraparenquimatosa, hemorragia intraventricular con o sin sangre difusa.
Grado IV:
No predice vasoespasmo.
 TRATAMIENT
O
Controlar la hemorragia o disminuir la presión con medicamentos o por cirugía.

Procedimientos para corregir vasos sanguíneos anormales.

Drenaje por cirugía de la sangre acumulada.

Espiral endovascular.

Clipaje quirúrgico.
 PRONOSTIC
O
Para valorar el pronosticó de la Hemorragia Subaracnoidea por clínica podemos usar la escala:

ESCALA HUNT – HESS:

Grado: Cuadro clínico: Mortalidad:
Aneurisma asintomático no roto. Diagnosticado
0: 0%
incidentalmente.
I: Asintomático, cefalea leve o rigidez de nuca. 1 – 2%
Sin compromiso de conciencia, estable, pero con déficit
Ia: 2 – 5%
neurológico establecido.
Cefalea moderada a severa, rigidez de
II: 5 – 10%
nuca con
compromiso de nervios craneales.
III: Sopor leve, letárgico, confuso o déficit focal moderado. 10 – 15%
Sopor moderado a profundo o hemiparesia moderada a
IV: 60 – 70%
severa.
Coma profundo, rigidez de descerebración
V: 70 – 100%
o aspecto
Kleindorfer, Dawn. Towfigui, A.moribundo
Chaturvedi, S. Cockroft, K. Gutierréz, J. Lombardi, D. Kamel, H. Kernan, W. Kittner, S. Leira, E. Lennon, O. Meschia, J. Nguyen, T. Pollak, P. Santangeli, P. Sharrief, A. Smith, S.
Turan, T. Williams, L. 2021 Guía para la prevención del Ictus en pacientes con Ictus y ataque isquémico transitorio. Guideline AHA/ASA. 2021.
 COMPLICACIONES
Pueden ser bastante leves y los efectos sólo temporales, depende también del ACV hemorrágico que en
algunos casos pueden ser más graves y provocar daños duraderos.

Estas incluyen:

Debilidad o parálisis, generalmente a un lado del cuerpo

Falta de conciencia de un lado del cuerpo (Generalmente el lado izquierdo)
Pérdida de la sensibilidad a un lado del cuerpo
Dificultad para tragar
Cansancio extremo y problemas para dormir
Problemas para hablar, leer y escribir
Problemas con la visión, por ejemplo, visión doble o ceguera parcial
Dificultades con la memoria y la concentración
Incontinencia, o estreñimiento
Cambios de comportamiento

Kleindorfer, Dawn. Towfigui, A. Chaturvedi, S. Cockroft, K. Gutierréz, J. Lombardi, D. Kamel, H. Kernan, W. Kittner, S. Leira, E. Lennon, O. Meschia, J. Nguyen, T. Pollak, P. Santangeli, P. Sharrief, A. Smith, S.
Turan, T. Williams, L. 2021 Guía para la prevención del Ictus en pacientes con Ictus y ataque isquémico transitorio. Guideline AHA/ASA. 2021.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Powers, Williams. Alejandro, C. Teri, V. Adeoye, O. Bambakidis, N. Becker, K. Biller, J. Brown,
M. Demaerschalk, B. Hoh, B. Jaunch, E. Kidwell, B. Leslie, T. Ovbiagele, B. Scott, P. Sheth, K.
Southerland, A. Summers, D. Tirschwell, D. 2018 Guidelines for the early management of
Patients witch acute Ischemic Stroke. Guideline AHA/ASA. 2018.
2. Kleindorfer, Dawn. Towfigui, A. Chaturvedi, S. Cockroft, K. Gutierréz, J. Lombardi, D. Kamel, H.
Kernan, W. Kittner, S. Leira, E. Lennon, O. Meschia, J. Nguyen, T. Pollak, P. Santangeli, P.
Sharrief, A. Smith, S. Turan, T. Williams, L. 2021 Guía para la prevención del Ictus en pacientes
con Ictus y ataque isquémico transitorio. Guideline AHA/ASA. 2021.
3. AHA. Evento cerebrovascular isquémico. AHA, 2017
4. Núcleos Medica Media. Ictus Hemorrágico. 2015.