Ictus

Guías MINSAL 2012

Dr. Juan Carlos Alfaro Padilla

Médico APH / Médico Coordinador CCSEM
Centro Coordinador del Sistema de Emergencias Médicas
Ictus

¿Cuál es la definición de Ictus?

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Las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus son consecuencia

de una alteración de la circulación cerebral, que ocasiona un déficit
transitorio o definitivo del funcionamiento de una o varias áreas del
encéfalo
Según la naturaleza de la lesión encefálica se distinguen dos grandes
tipos de ictus: isquémico (85% de los casos) y hemorrágico (15%)
El primero es debido a la falta de aporte sanguíneo en una
determinada zona del parénquima encefálico, y el segundo, a la
rotura de un vaso sanguíneo encefálico con extravasación de sangre
fuera del flujo vascular
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¿Cómo se clasifica el Ictus isquémico?

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Los ictus isquémicos se clasifican en:

a. Isquemia cerebral global

b. Isquemia cerebral focal
Esta a su vez se divide en ataque isquémico transitorio e Infarto
cerebral.
El infarto cerebral se subdivide en: infarto aterotrombotico,
lacunar, cardioembólico, y de etiología indeterminada.

Por la localización del daño isquémico se clasifican en: síndrome de

arteria carótida, síndrome de la arteria cerebral media, síndrome de
la arteria cerebral anterior, síndrome vertebro bacilar, infarto lacunar,
infarto cerebral.
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¿Cómo se clasifica el Ictus hemorrágico?

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Los ictus hemorrágicos se clasifican en:

• Hemorragia cerebral intraparenquimatosa.

• Hemorragia subaracnoidea.
• Hemorragia cerebral secundaria a hipertensión arterial o
angiopatía amiloide.
• Hemorragia cerebral secundaria a otras condiciones médicas
(Trastornos de la hemostasia y de la coagulación asociado o no al
empleo de anticoagulantes orales, tumores asociados a
hemorragia, malformaciones arteriovenosas, ruptura de
aneurisma, vasculitis, discrasia hemática y traumas.
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¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del

Ictus?
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¿Cómo se diagnostica el Ictus?

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Diagnóstico
El proceso diagnóstico incluye los siguientes apartados: historia
clínica, exploración general y neurológica, y exploraciones
complementarias.
En la historia clínica se debe prestar atención a los antecedentes
vasculares personales y familiares, la instauración ictal o súbita de la
focalidad neurológica y, especialmente, la hora de inicio para valorar
si el paciente puede ser subsidiario de tratamiento fibrinolítico
urgente.
La exploración neurológica debe confirmar la sospecha de una
focalidad neurológica y permitirá realizar una orientación acerca de la
topografía del ictus.
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Estos datos, juntamente con la exploración general, los datos de la

analítica, el ECG y la radiografía de tórax, nos permitirán realizar una
aproximación diagnóstica sobre la posible etiología del ictus (soplo
carotídeo, fibrilación auricular en el ECG, cardiomegalia en la
radiografía de tórax, etc.).
En las exploraciones más específicas es esencial la realización de una
TC craneal (TC-C) urgente para descartar la hemorragia cerebral, otras
causas de focalidad neurológica y confirmar la naturaleza isquémica
del proceso. En las primeras horas de un infarto cerebral, la TC-C
puede ser normal o mostrar signos precoces de infarto que nos serán
de gran ayuda para valorar la extensión del infarto e instaurar un
tratamiento fibrinolítico.
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¿Cuál es el tratamiento del Ictus?

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Tratamiento
Se debe evaluar el ingreso a unidad de cuidados intensivos y unidad
de cuidados intermedios en los siguientes casos: Enfermedad
sistémica descompensada, inestabilidad hemodinámica, necesidad de
ventilación mecánica, necesidad de monitoreo invasivo.
Manejo de la presión arterial (Ictus isquémico): debe mantenerse una
presión arterial media entre 110 a 120 mmHg, no se debe disminuir
la presión arterial a menos que exista insuficiencia cardíaca, disección
de la aorta, presión diastólica mayor de 120 mm de Hg o sistólica
mayor de 220 mm de Hg.
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Tratamiento
(Ictus hemorrágico) Evaluación por neurocirugía, ante la posibilidad
de beneficio de terapia neuroquirúrgica.
Mantener la presión arterial media entre 100 - 110 mmHg, para
tratar de mantener una perfusión cerebral adecuada.
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Medidas generales:
• Oxigenoterapia.
• Aspiración de secreciones.
• Mantener con respaldo a 30º.
• Líquidos intravenosos, evitar soluciones hipotónicas.
• Profilaxis con heparina subcutánea (Ictus isquémico).
• Movilización y fisioterapia temprana.
• Uso de sonda nasogástrica en pacientes inconscientes.
• Sonda vesical cuando sea necesario.
• Acceso venoso central en pacientes con ictus agudo con falla
hemodinámica y que requieran un mejor monitoreo.
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Terapia específica (Ictus isquémico):

• Anticoagulación: Si existe evidencia de cardioembolismo, se debe
iniciar la anticoagulación a las setenta y dos horas post infarto con
control tomográfico y monitoreo de tiempos de coagulación,
excepto que el infarto cerebral sea muy extenso por el riesgo de
transformación hemorrágica.
• Trombolisis: El máximo beneficio y seguridad se logra cuando se
inicia dentro de las primeras tres horas.
• Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 325 mg/día o clopidogrel 75
mg/día.
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En pacientes con crisis hipertensiva:

• Nitroprusiato de sodio a dosis de 0.5 - 8.0 mcg/Kg/minuto por vía
intravenosa en infusión continua.
• Nitroglicerina de 10 - 500 mcg/minuto en infusión continua.