Accidente Cerebrovascular

Isquémico

Dr. Fabio Ojalvo Flores

Medico Internista
 Datos del ACV que debes saber
• Es la primera causa de invalidez
• Ocupa el segundo lugar en la mortalidad
en países desarrollados y en vías de
desarrollo

• Todos los grupos raciales la padecen por

igual

• Su incidencia es mayor en mujeres que en

hombres

• Puede ocurrir a cualquier edad

• A partir de los 55 años su incidencia se
duplica con cada década de la vida
El ICTUS es una urgencia extrema!!!

No tiene un sintoma de alarma unico

No tiene un signo unico evidente
No tiene una causa dominante

Es el proceso médico que mas

estancia hospitalaria produce,
invalidez y mortalidad
Principales tipos de ICTUS cerebral

•Isquemico
Polígono
de Wills
1: arteria cerebral anterior, 2: arteria cerebral media, 3: arteria
cerebral posterior, 4: arteria coroidea anterior, 5: arterias
lenticuloestriadas
 Generalidades

• Del 15 al 20% del gasto cardiaco total

se destina al cerebro en situación de
reposo

• Cuando el suministro arterial se

interrumpe el cerebro deja
rápidamente de funcionar debido a las
escasas reservas de nutrientes
 Es un síndrome clínico caracterizado por el rápido
DEFINICION
desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por
más de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular
TIA:
Ataque isquémico transitorio no existe daño
neuronal permanente.
-Duracion: <60 minutos
-No daño neuronal
-Recuperación espontánea
Estratificación de riesgo (Post-TIA)

Edad > 60 años 1 pto

PA Elevada 1

Clinica Hemiparesia 2
Solo alt. Del habla 1

> 60 min 2
Duración 10-59 min 1
<10 min 0

Diabetes Si 2
 - Edad
ETIOLOGIA
ATEROTROMBOTICA - HTA
- Dislipidemia
- Tabaquismo
- Habito enólico

- Fibrilacion Auricular
ETIOLOGIA
CARDIOEMBOLICA
- Prótesis valvular mechanic
- Infarto miocardico con hipoquinesia
residual
- Endocarditis
- Defectos séptales
INFARTO LACUNAR
- Microangiopatia hipertensiva

HEMORRAGIA CEREBRAL - HTA

INTRAPARENQUIMATOSA
- Angiopatia amilóide (ancianos)
- Malformacion arteriovenosa (jovenes)
La isquemia puede ser global
• Como en los casos de PCR o hipotensión arterial severa, arritmias cardiacas en ella no
existe flujo colateral y el daño neurológico comienza después de cuatro a ocho minutos
de producirse la detención circulatoria en condiciones normotérmicas
La isquemia puede ser focal
 ICTUS ISQUEMICO

Ictus isquemico Aterotrombotico

- Ateroesclerosis de grandes vasos o

art. intracraneales
- Plac a s mas frecuentes en bifurc a ciones
- 10-20%es prece dido de un TIA
- Horario: Nocturno
- Signos: intermitentes, fluctuantes (empeoran
a lo largo de minutos u horas)
- Afecta:Origen de la arteria c a rótida interna

Amaurosis Fugax: TIApor embolizac ion de origen de

la art. carótida interna hasta la art. oftalmíca (25%)
 ICTUS ISQUEMICO DIAGNOSTICO
- RM: Se observa el infarto
Brillo de tejido lesionado
- TAC: D/c tumor o
Ictus Cardioembolico
hemorragia (post 24 a
48hrs)

- C ausa:Fibrilacion Auricular no
reumatic a o no valvular ,
Cardiopatica isquemica aguda o
cronic a , protesi valvulares
- Deficite neurologico es maximo
- Art afectada:Art. ce rebral media
- Sufren transformación hemorrágica
entre las 12 a 36 horas de la
embolizacion
 Las manifestaciones clínicas dependeran de diversos factores
• Duracion del trastorno isquemico
Las mamifestaciones clínicas dependeran de diversos factores

• Elocuencia del territorio vascular

 Diagnostico Diferencial

➢ Debe incluirse crisis

comiciales/convulsiones, migrañas
con aura, hipoglicemia, encefalopatía
hipertensiva y trastorno por
conversión/simulación

➢ Si no se tiene claro, proceder como si

fuera un ictus para no demorar el
tratamiento
 Evaluación
1. Reconocimiento de los síntomas
• El paciente o sus familiares deben llamar de forma inmediata a emergencias (SAMU 106)

2. Servicio de emergencias
• Los médicos en emergencia deben tratar a los pacientes con síntomas sugestivos de ACV
como una emergencia
• Indagar sobre tiempo de inicio o la última vez que el paciente estuvo
bien, signosde HTE y comorbilidades
• Se deben de utilizar las diferentes escalas de evaluación del paciente
• National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) → única para evaluar SEVERIDAD (y no
presencia)
• Facial, Arm, Speech and Time Score (FAST)
• Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)
• Cincinatti Prehospital Stroke Scale (CPSS)

3. Traslado
• Traslado inmediato a UCI o a centro que cuente con servicio de imágenes
• Pacientes con vértigo persistente, alteración del nivel de conciencia, alteración súbita de la visión,
inestabilidad en la marcha u otras sospechas de ACV (así no cumplan con ninguna escala)
también deben ser trasladados
Esacala de NIHSS

Se recomienda la terapia de reperfusión con un

puntaje >4 y < 25
Escala Fast
 Evaluación

 En pacientes con sospecha de ACVi es recomendable realizar una imagen cerebral,

tomografía o resonancia magnética
 La TC sin contraste suele ser la más útil

 En pacientes con sospecha de ACVi hacer la imagen cerebral ANTES de 25 minutos

e interpretarla ANTES de los 45 minutos de llegada al centro

 La angiotomografía de arterias cerebrales, carotideas y vertebrales también podría

hacerse, pero esto NO debe retrasar el inicio de la trombolisis IV

 La valoración cínica completa debe integrar el puntaje del paciente en la escala

NIHSS (severidad), el territorio vascular comprometido (circulación anterior o
posterior) y la ubicación del infarto (derecha o izquierda)
 Pacientes con puntaje NIHSS > 25 son cuadros SEVEROS → terapia de reperfusión
incierta
ICTUS ISQUEMICO

- Arteriografia: Valorar estenosis c a rótidas

DIAGNOSTICO precirugia o realizar tratamiento endovascular
de las estenosis

- Miss Match: Al inicio puede haber un tejido que

todavía no se haya lesionado pero que este en
riesgo por baja perfusión , identifica hemorragias - Eco doppler c arotideo y transc raneal: Util
para detectar estenosis en las arterias ,
vasoespasmo y flujo colaterales

- Electrocardiograma, ecocardiograma , Holter

24horas: Valorar patologia c a rdioembolic a
 RMN Y ANGIOGRAFIA

• Resonancia magnética
• Detecta zonas que no son evidentes en la TC,
pero no puede realizarse en pacientes con
implantes metálicos o marcapasos o en
pacientes inestables
• Más sensible que la TC en las fases agudas del
ictus → secuencia DWI
• Si puede diferenciar estructuras en la zona
posterior
• Distingue entre lesión aguda, subaguda y una
antigua

• Angiografía por TAC (angio-TAC)

• Útil para evaluar zonas de oclusión o estenosis
y para identificar enfermedad vascular
extracraneana
• También para ver la morfología del trombo (ej.
longitud)
 Manejo Hiperagudo

• Evaluación rápida inicial

• Vía aérea
• Respiración
• Circulación

• Establecer la severidad mediante el uso de la escala NIHSS

• < 5 → ACV leve
• 5 - 9 → moderado
• > o = 10 → grave

• Monitoreo de (hasta 48-72h del inicio de la clínica):

• Frecuencia y ritmos cardiacos
• Presión arterial
• Manejo de glicemia
• Temperatura corporal
• O2 (mantener > 94%)
• Hidratación
• Descartar actividad epiléptica
 Tratamiento de reperfusión

• Verificar el tiempo de enfermedad del paciente:

• < 3-4.5h → trombolisis ACV isquémico severo o leve
• >4.5 → trombectomía mecánica con signos discapacitantes

• Lo recomendable es hacer trombolisis ANTES de las

primeras 3h, pero se puede extender hasta las 4.5h en los
siguientes casos:
• < o = 80 años
• SIN antecedente de DM o ACV previo
• NIHSS < o = 25 < 3-4.5h 6- 24h
4.5- 6h
• No estar en tratamiento con ACOs Trombólisis Trombectomía
• Que no se evidencie injuria de >1/3 del territorio de la Trombectomía
Trombectomía
ACM (visto por imagen)

• Trombólisis
• Alteleplase IV 0.9mg/kg, con dosis máxima de 90mg
• Se da 10% inicial en bolo en 1 min, el resto se da en 60min
• Si desarrolla cefalea severa, náuseas, vómitos, HTA o empeoramiento
del examen neurológico, sacar TAC de urgencia
 Complicaciones
• Sangrado intracerebral

• Hasta en el 7% de pacientes
• Sospecha por alteración del estado de conciencia, nueva o mayor focalización
neurológica, crisis convulsiva durante la infusión de ateleplase

• Suspender ateleplase y trasladar a toma de TAC → al mismo tiempo obtener

hemograma, PT, PTT, fibrinógeno y hemoclasificación

• Manejo con crioprecipitados de 10 unidades en infusión durante 10-30min

• Si hay fibrinógeno < 200mg/dL se pueden dar dosis adicionales
• Continuar con infusión IV de 1gr de ácido tranexámico en 10min
 Tratamiento de Reperfusión

• Contraindicaciones para trombolisis

• TEC en los últimos 3meses
• Síntomas de hemorragia subaracnoidea
• Hemorragia intracraneal previa
• Neoplasias o MAVs
• Cirugía de SNC reciente
• Sangrado activo O riesgo alto de sangrado
(plaquetas < 100 000)
• Glucosa < 50mg/dL
• Infarto cerebral masivo en TAC
• PA > 185/110mmHg

• En pacientes con ACV por oclusión de vaso grande

proximal, se sugiere realizar TROMBECTOMÍA dentro de las
4.5-24 horas de inicio de los síntomas
• Es independiente de si recibe o no ateleplase
Modificación Acute (<72 h from symptom onset) ischemic
stroke and elevated BP

dela presión Patient

qualifies for IV

arterial
thrombolysis
therapy
• En pacientes que cursan con cifras a PA > o =
Yes No
220/120mmHg, se deberá disminuir un 15% en las primeras
24h
• Labetalol 10-20mg IV en 1-2min (se puede repetir x1) Lower SBP to <185 mm Hg and
• Nicardipino 5mg/h IV → 2.5mg/h c/5-15min, max DBP <110 mm Hg before
initiation of IV thrombolysis
15mg/h hasta PA deseada (Class I)
BP ≤220/110 mm Hg BP >220/110 mm Hg
• Clevedipino 1-2mg/h IV → doblar la dosis c/2-5min
max 21mg/h hasta PA deseada And
• Otros → hidralazina, enalaprilato, ect
Initiating or reinitiating treatment of Lower BP 15%
Maintain BP <180/105 mm Hg for
hypertension within the first 48-72 during first 24 h
• Para pacientes candidatos a reperfusión se debe mantener first 24 h after IV thrombosis
hours after an acute ischemic stroke is (Class IIb)
(Class I)
una PA < 185/110mmHg ineffective to prevent death or
dependency
(Class III: No Benefit)
• Pacientes que ya recibieron la terapia de reperfusión, se
deben mantener con una PA < 180/105mmHg durante las For preexisting hypertension,
reinitiate antihypertensive drugs
primeras 24h
after neurological stability
(Class IIa)
 Manejo General
• Realizarme medición de glicemia inmediatamente
• Repetir si sale >198mg/dL e incluir HbA1c
Glicemia • Trata hiperglicemia si ambos son elevados → insulina
para mantener glicemia entre 80-140mg/dL
• Monitoreo estrecho para prevenir hipoglicemia (<60mg/dL)
y tratarla

• Mantener temperatura axilar < 37.5ºC

Normotermia • Tratar con antipiréticos si >38ºC → con paracetamol o
dipirona
• En caso de hipertermia descartar infección

• Si no se recibe terapia trombólica, iniciar antiagregación

dentro de las primeras 48h del inicio de síntomas
Antiagregación • Si se recibe terapia trombólica, iniciar antiagregación luego
simple de 24h de la terapia y luego de un control de TAC
• AAS con dosis de carga de 160-300mg VO, luego 100mg
c/24h
• Clopidrogel dosis de carga 300mg VO, luego 75mg
c/24h
 Manejo General

• Considerar el uso de doble antiagregación como

tratamiento de corto plazo (21 días – 3 meses) en casos de
Antiagregación pacientes con:
dual • ACVi menor (NIHSS < o = 3) o AIT e alto riesgo de
recurrencia por 21 días
• ACVi o AIT con estenosis de > o = 50% de la arteria
carótida interna, cerebral media y posterior, vertebral
y basilar por 3 meses

• En pacientes con etiología cardioembólica u otras con

Anticoagulación indicación de anticoagulación, considerar el inicio de
inmediata acuerdo al tiempo de enfermedad, severidad y extensión
del infarto cerebral, que suele hacerse entre los 4-14 días
del inicio de síntomas

• En pacientes con sospecha de ateroesclerosis se sugiere

Estatinas el uso de estatinas de intensidad moderada a alta,
independientemente de los niveles de lípidos basales
• Atorvastatina de 40-80mg
• Para decidir la dosis evaluar tolerancia, edad y
comorbilidades del paciente
 No recomendado

• No se recomienda el uso de neuroprotectores (ej. citocolina, sulfato de magnesio, manitol,

hemodilución o células madre)

• No se recomienda el uso de corticoides por la falta de evidencia y el aumento de

complicaciones infecciosas

• No se recomienda el uso de anticonvulsionantes de forma profiláctica

• No se recomienda el uso de antagonistas cálcicos, gangliosidos, glicerol, hemodilución

con Dextran 40, cinarizina, flunarizina, inositol, ácido nicotínico, pentofilina, teofilina,
papaverina o piritinol
 Tratamiento con ACV extenso maligno

• Se recomienda la intervención quirúrgica (craniectomía o hemicraniectomía

descompresiva) frente al tratamiento médico

• Realizar la craniectomía descompresiva preferentemente antes de las 48h y en no más

de 96h del inicio del ACVi

• A pacientes >60 años con ACVi exenso o maligno primero tomar en cuenta el estado
funcional premórbido y las preferencias del paciente y/o familiares responsables

• Si el ACVi extenso o maligno amenaza el tronco cerebral y el 4to ventrículo, se puede

ofrecer creniectomía descompresiva
GRACIAS