Definición

“Síndrome con síntomas y signos neurológicos focales, que se desarrollan rápidamente, con un
perfil súbito o de instalación brusca en minutos a horas, atribuible a la oclusión parcial o total de
una arteria que irriga algún segmento del sistema nervioso central (encéfalo o médula).”

En caso de que los síntomas cedan antes de 24 horas, en ausencia de lesión en neuroimagen, o
bien cedan dentro de una hora de instaurados con resonancia de cerebro sin alteración en
difusión, se considera ataque isquémico transitorio.

Epidemiología

o Según cifras del DESIS durante el año 2016 hubo 8.437 fallecimientos producto de
accidentes cerebro vasculares.
o Además esta patología a día de hoy representan una significativa carga de enfermedad
por años de vida saludable perdidos por discapacidad y muerte prematura. Se estima
que representa aproximadamente el 15% del total en cifra de muertes y discapacidad
combinadas.
o Finalmente los ACV isquémicos corresponden aproximadamente al 70% de todos los
accidentes cerebro vasculares. Del porcentaje restante el 30% son de tipo
hemorrágico y el 1% trombosis venosas centrales.

Factores de riesgo

o Existen factores de riesgo modificables y no modificables. Dentro de los modificables

se encuentran:
o Por otra parte existen factores de riesgo especiales para las personas de población
joven que son bastante diferentes a la población de otro rango etario y se deben tener
en consideración al momento del diagnóstico. Entre ellos se encuentran:

Sospecha de ACV

o La sospecha inicial se realiza mediante la detección de focalidad neurológica por

medio de la anamnesis y el examen físico general y neurológico del paciente.
o ¿Y qué se entiende por focalidad? a aquella alteración en que un problema en el
funcionamiento del cerebro y los nervios afectan un sitio específico del cuerpo o una
función específica asociado a ellos.
o Mientras que una alteración no focal o generalizada es aquella que condice con una
manifestación inespecífica para una cierta área del cerebro.
o Entre las deficiencias focales se pueden encontrar
 Motor: Paresias (Monoparesia, diparesia, hemiparesia, paraparesia, etc.)
 Sensitivo: Modalidad termoalgésica, propioceptiva o sensibilidad especial.
 Lenguaje: Afasia de expresión, comprensión, transcortical, etc.
 Visual: Hemianopsias o Cuadrantopsias.
 Cerebeloso: dismetría, disdiadococinesia, disinergia, hipotonía, etc.
o Ahora bien, a pesar de que una de las cosas que define a un ACV isquémico es la
presencia de focalidad neurológica, pueden existir síntomas generalizados (o no
 focales) en el mismo, siendo alguno de los más comunes ……… Dentro de ellos la
disartria es uno de los que más se observa, pero que, no es patognomónico de un ACV.

Etiología:

En cuanto a la etiología de los ACV isquémicos es posible preveerla según los factores de riesgo del
paciente y/o antecedentes médicos previos. Para ello la clasificación TOAST permite diferenciar los
infartos según sean de origen trombótico, embolico, lacunar, de otro origen o bien de origen
indeterminado. Tenemos así ACV de origen trombótico, los cuales se asocian a ateroesclerosis,
HTA, tabaquismo e hipercolesterolemia, los de tipo embolico……………………………. Y los de tipo
indeterminado que se asocian a presencia de mas de una posible etiología, imposibilidad de
continuar con el estudio o bien de origen desconocido.

Clasificaciones

Los ACV isquémicos se pueden clasificar según territorio afectado por la clasificación Oxfordshire

Diagnostico

o El diagnóstico definitivo del ACV isquémico se realiza con un cuadro clínico compatible
como el que se conversó antes, ósea un déficit neurológico focal de inicio súbito que a
su vez debe ir acompañado de un TAC sin contraste que descarte la presencia de un
ACV hemorrágico y que las alteraciones no puedan ser explicadas por una patología
que simule un ACV isquémico.
o En base al ultimo punto expuesto hablare brevemente de los stroke mimics. Que son
estos? Son alteraciones que parecieran tener origen cerebrovascular, pero que no la
poseen. Aproximadamente entre un 10-20% de pacientes con diagnóstico inicial de
infarto cerebral son Stroke mimics. Entre los mas conocidos se encuentran: Crisis
convulsiva (estado postictal), trastornos metabólicos como la hipoglicemia, procesos
expansivos intracraneales como las neoplasias e infecciones, migrañas con aura y
trastornos conversivos.
o En caso de cumplirse lo anterior, se puede complementar estudio con angio TC que
revele oclusión de algún segmento arterial concordante con la clínica, o con
Resonancia magnética que en ausencia de hallazgos en el TAC de cerebro puede
mostrar signos precoces de isquemia como lo que se observa en la imagen.

Signos precoces

-Signo de la cuerda

-Hipoatenuacion

Manejo

Una vez establecido el diagnostico se debe comenzar con el manejo del paciente, el cual depende
del tiempo de instalación del ataque cerebro vascular. Así existen múltiples algoritmos adaptados
a las realidades de cada lugar para el manejo de esta patología y el que se presenta en esta imagen
es el utilizado en el hospital de Puerto Montt. Se puede observar como la primera decisión
depende del tiempo de evolución de los síntomas del ACV definiendo 2 periodos según hayan
pasado mas o menos de 6 horas.

o ACV en ventana: Trombólisis y posible trombectomía.

o ACV no en ventana: Medidas de neuro protección
 Normo-normo-normo-normo

Manejo no invasivo en caso de un acv isquemico (ósea ya habiendo descartado causa

hemorrágica) comprende:

 Reposo completo (30° vs 0°) 30 grados disminuye riesgo de aspiración y 0 grados aumenta el
retorno venoso.
 Régimen cero vs inicio alimentación que esta definido según el contexto del paciente, tanto
por la posible necesidad de exámenes e intervenciones que requieran estomago vacio, como
de la clínica que presente producto del accidente cerebro vascular.
 Se entrega también una dosis de aspirina de 100 mg (81 a 325 mg es el mismo efecto). Esto
por la profilaxis que otorga para eventos de etiología ateromatosa.
 Clopidogrel 75 mg sin carga (sólo ciertos casos como puede ser una estenosis de la ACM
sintomática en cuyo caso tiene 3 meses de indicacion). Ataque isquémico transitorio de alto
riesgo con acore mayor a 4 puntos y inflartos pequeños.
 Atorvastatina 40-80 mg según función hepática del paciente.
 Heparinas dosis profilácticas (ósea entre 5000 a 7500 UI según el peso del paciente).
 HGT seriado, asegurando glicemias menores a 180 mg/dL post prandial y <140 mg/dL
preprandial, aumenta posiblemente tamaño de infarto y también el riesgo de hemorragia .
Procurando a su vez que el paciente no presente episodios de hipoglicemia.
 T < 37.5°C
 PA > 120/70 < 220/120 (o 180/110 en algunos casos). Cuando la presión arterial está muy baja
aumenta la zona de penumbra y cuando está muy alta la presión.

Ahora bien en caso de que el paciente haya llegado en ventana terapéutica y se defina que
estamos en presencia de un ACV isquemico se debe realizar un Angiotac de cebrero y cuello para
el lecho arterial comprometido y posible compromiso de circulación proximal.

En caso de encontrar oclusión de segmento proximal si es menor a 4 horas y media se debe

considerar al trombólisis intravenosa con una trombectomía y en caso detener mas de 4 horas y
media de evolución solo se considera realizar la trombectomía.

De no haber oclusión de segmentos proximales si el acv tiene menos de 4 horas y media se debe
considerar realizar trombólisis IV, pero si tiene mas de 4 horas y media de evolución se debe
realizar el manejo medico antes mencionado.

Las terapias antes mencionadas cuentan con diferentes criterios de inclusión y exclusión para
poder ser realizadas, en este caso nos centraremos en la realización de la trombólisis IV.

Esta terapia se realiza por medio de la administración de TENECETEPLASE a dosis de 0,3 mg por
kilo de peso del paciente. Para poder ser aplicado debe cumplir con criterios de inclusión de
terapia y no contar con criterios de contraindicación absoluta. Entre los criterios de inclusión
están:

Derivación

Mensajes finales: Es importante recalcar que en el ACV isquémico es de suma importancia la

detección tempranada de síntomas y signos ya que una pronta derivación a un centro asistencial
implica la posibilidad
 FA (OH) (fibrilación auricular inducida por OH)
 Embolia paradojal (FOP): Se produce por la presencia de shunts intracardiacos que facilitan la
formación de trombos como por ejemplo los pacientes con un foramen oval permeable
duplican las chances de presentar un ACV.
 Historia familiar (CADASIL): El CADASIL es una enfermedad hereditaria de donde hay
engrosamiento de los vasos sanguíneos y limitación del flujo sanguineo al cerebro.
Cerebroarteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopatía
 Migraña
 Abuso de vasoconstrictores (fármacos, drogas, café, energética): Cocaína y Anfetaminas por
ejemplo producen vasocontricción.
 Disección carotídea o vertebral
 TVC: Trombosis venosa central.