Accidente cerebrovascular

isquémico
Alumnos:
 Christhian Enrique Urquiso D.
 Rocío Loayza Gonzales
 Jhonatan Jesús Mendez Flores
 Maryuri Esquivel Valdivia
 Sarela La serna valer
 Violeta coveñas Cortes
Definición oIctus o stroke isquémico
oSucede cuando el flujo de sangre al cerebro se
detiene por la obstrucción de una arteria
  La segunda causa de muerte a nivel mundial
 Tercera causa de discapacidad a nivel mundial
 Mayores de edad

Epidemiologia  Mas frecuente en mujeres

 Acv isquémico 85%
 Acv hemorrágicos 15%
Factores
de riesgo
 Isquemia O2 y Glucosa

FISIOPATOLO Metabolismo anaeróbico

GIAI Fallo de bombas iónicas

 ATP

Acido Láctico
Alteración de la hemostasia

Despolarización

Liberación
Neurotransmisores
Excitadores
(Glutamato,
aspartato)  Ca2+ citoplasmático

Lesión Radicales
Irreversible libres
Muerte Lesión glial
CLÍNICA
Signos y síntomas
Rocío Loayza Gonzales
 1. Tomar en cuenta el tiempo de instalación (agudo)
2. Aparición de signos de “focalización” (Focos neurológicos)

• Hemiparesia o hemiplejia

• Hemianestesias

• Hemianopsia

CUADRO •
•
Perdida de la visión mono o biocular

Diplopía

CLINICO •
•
Disartria, afasia, ataxia

Vértigo, nistagmos

• Deterioro súbito de la conciencia

• Cefalea (intensa – inicio: súbito)

• Signos neurológicos asociados según la irrigación y localización de la lesión

 • Debilidad o torpeza de un lado del cuerpo
• Dificultad en la visión de uno o ambos campos visuales
• Cefalea (severa)
• Vértigo o inestabilidad
• Disartria / alteraciones del lenguaje
CLINICA MAS • Alteraciones de la sensibilidad
FRECUENTE
HEMISFERIO CEREBRAL HEMISFERIO CEREBRAL
IZQUIERDO DERECHO
Afasia Anosognosia e heminatencion
izquierda
Desviación de la mirada a la izquierda Mirada desviada a la derecha
Hemianopsia homónima derecha Hemianopsia homónima izquierda
Hemiparesia derecha Hemiparesia izquierda
Hemihipoestesia derecha Hemihipoestesia izquierda
CEREBELO Y TALLO CEREBRAL
Signos cruzados
Hemiparesia o cuadriparesia
Hemihipoestesia o perdida de la sensibilidad en
los cuatro miembros
Anormalidades de los movimientos oculares
Debilidad orofaríngea o disfagia
Vértigo o tinnitus
Nauseas y/o vómitos
Hipo o anormalidades respiratorias
Depresión de la conciencia
Ataxia troncular, de miembros o de la marcha
DIAGNOSTICOS  Absceso intracraneal

DIFERENCILES  Encefalitis
 hiperglucemia / hipoglicemia
 Urgencia / emergencia hipertensiva
 Desordenes psiquiátricos
 Conversión
 Uremia
 Injuria espinal
 Neoplasia intracraneal
 Migraña compleja
 Epilepsia
 1. HISTORIA CLINICA
2. EXAMEN FISICO COMPLETO

DIAGNOSTICO 3. ESTUDIOS HEMATOLOGICOS / BIOQUIMICA COMPLETA

 Recuento celular
 Plaquetas
 TP y TTP
4. TAC de cráneo sin contraste
5. RMN de cráneo
6. Angiografía / AngioResonancia cerebral

Otros exámenes:
• Gasometría arterial (AGA)
• Punción lumbar (riesgo de sangrado)
• Electrocardiograma
• Rx de Tórax
• Ultrasonografía (carotidas)
• Ecocardiograma
• Holter
• Estudios inmunológicos
Imagen 1. Mala diferenciación de la sustancia gris
y blanca frontoparietal derecha.

Figura 1. Diferencias entre el edema citotóxico (A) y el edema vasogénico (B).

Imagen 5. Evento cerebrovascular isquémico
frontoparietal izquierdo.
Tratamiento

Jhonatan Jesús
Mendez Flores
  Asegurar la vía aérea y la función ventilatoria del paciente
 La presión arterial debe manejarse cuidadosamente
 Datos experimentales sugieren mejor pronostico mediante la administración
de fármacos antioxidantes, como el acido úrico

Medidas
generales
Guía de Práctica Clínica
para el diagnostico para el
Diagnostico y tratamiento
de la Etapa Aguda del
ataque Cerebrovascular
Isquémico. Diciembre 2018
 Criterios de exclusión relativo

Criterios para
trombolisis
intravascular
Criterios de
trombectomia

Guía de Práctica Clínica para el

diagnostico para el Diagnostico
y tratamiento de la Etapa
Aguda del ataque
Cerebrovascular Isquémico.
Diciembre 2018
PREVENCIÓN SECUNDARIA Y
TRATAMIENTOS DIFERENTES
A LA REPERFUSIÓN
Maryuri Esquivel Valdivia
1. MONITOREO CONTINUO:
En pacientes con ACVi se recomienda la monitorización continua no invasiva.
incluye las funciones vitales: presión arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria,
saturación de oxígeno, temperatura y glicemia.
Este monitoreo estaría indicado para todos los pacientes hasta definir la extensión y severidad del
ACVi, generalmente entre a 48 a 72 horas del inicio de los síntomas del paciente.

Monitoreo glicémico estricto:

En pacientes con ACVi es aceptable mantener niveles de glicemia entre 140 y 180 mg/dl en las primeras
24 h. No se sugiere usar insulina para mantener la glicemia en niveles entre 72 a 135 mg/dL.
Monitoreo de presión arterial:
En pacientes con ACVi que no sean candidatos a terapias de reperfusión y que cursan con cifras de
presión arterial iguales o mayores a 220/120 mmHg, estas deberían disminuirse en un 15% en las
primeras 24 horas de inicio de los síntomas.
ES RECOMENDABLE USAR IECA + TIAZIADA

 Valorar el inicio de antihipertensivos orales o habituales luego de las 24 horas del inicio del evento.
 Corregir la hipotensión e hipovolemia para mantener los niveles de perfusión adecuados.
 2. Antiagregantes plaquetarios
En pacientes con ACVi se recomienda el uso de antiagregantes plaquetarios.

iniciar la terapia antiagregante

Pacientes con ACVi plaquetaria dentro de las primeras
que no recibieron 48 horas del inicio de los síntomas.
terapia trombolítica

iniciar el tratamiento antiagregante posterior a

Pacientes con ACVi 24 horas de la administración de la terapia
que recibieron trombolítica y ́ luego de realizar un control con
terapia trombolítica TAC.
 Acido Acetil Salicílico (AAS) dosis de carga de 160 a 300 mg por via oral, luego
administrar 100 mg cada 24 horas.

Clopidogrel a dosis de carga de 300 mg vía oral, luego

administrar 75 mg cada 24 horas.

Contraindicaciones AAS:  Contraindicaciones CLOPIDOGREL: 

Asma, angioedema, urticaria o rinitis. úlcera péptica o hemorragia intracraneal
Hemofilia y otras discrasias hemáticas.
úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal Gota.
 3. Anticoagulantes

• En pacientes con ACVi de etiología cardioembólica considerar el inicio de acuerdo al tiempo de enfermedad, severidad
y extensión del infarto cerebral, que suele hacerse entre los 4 y 14 días del inicio de síntomas.

• En pacientes con válvula protésica con ACV discapacitante y con riesgo de transformación hemorrágica se debe
suspender la anticoagulación durante por lo menos una semana e indicar aspirina.

• En pacientes con isquemia y fibrilación auricular crónica o paróxistica la anticoagulación es el tratamiento de elección
con TC sin contraste que descarte hemorragia intracerebral y con la PA controlada.

1. Dosis de warfarina que llevan a INR de 2,0 a 2,6

2. Dabigatrán o los inhibidores del factor Xa 

 4. Estatinas

1. Disminuir niveles de LDL

2. Mejora la función endotelial
3. Estabilización y regresión de la placa
de ateroma por acción antiinflamatoria
4. Disminuye niveles de P.C.R.
5. Reducción oxidación LDL
6. Efectos antitromboticos con acción
antiagregante y fibrinolítica
7. Mecanismo neuroprotector central
• RECOMENDACIONES:
1. Paciente con ACV o Ictus isquémico con antecedente de
cardiopatía isquémica, independiente de las cifras de colesterol.
2. Pacientes con isquemia cerebral y normocolesteronemia
como prevención primaria de IMA(principal comorbilidad)
3. En otros Ictus asociados a aterosclerosis en pacientes con
nivel de colesterol LDL > 130 mg/dl (reducir LDL< 1OO mg/dl)

• DOSIS:
Atorvastatina de 40 a 80 mg
TRATAMIENTO DE SOPORTE Y
REHABILITACIÓN DE PACIENTES
CON ACVI
Las personas que sobreviven a un ACV o AIT
presentan diversos grados y tipos de Prevención terciaria
discapacidad, la cual puede ser motora,
sensitiva, sensorial o cognitiva
Busca disminuir la
discapacidad generada por
el evento isquémico

Debe de ser
implementada tan Para que el
precozmente como sea paciente consiga
posible para brindar una una mejora
mejoría funcional funcional y
adaptación a
quehaceres de la
Prevención secundaria vida diaria
 ALIMENTACIÓN Y USO DE
SONDA NASOGÁSTRICA
Luego de un ACVi el paciente
puede presentar diversas En fase aguda de un ACVi
dificultades que van desde la los pacientes no pueden
capacidad de deglutir hasta garantizar por sus propios
alteración de la conciencia. medios.

Medida que busca garantizar

los aportes calórico-proteicos
que los pacientes necesitan a
través de la vía más
fisiológica.
 • En pacientes con
ACVi que no pueden
deglutir de forma
segura, se sugiere
garantizar la
Recomendaciones: alimentación a través
del uso de SNG.

• En pacientes con
ACVi no se sugiere el
uso sistemático (en
todos los pacientes) de
sonda nasogástrica
para garantizar la
alimentación.
Essalud.gob.pe. 2019 [cited 10 October 2019]. Available from:
http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_Ataque_Cerebrovascular_vers_extensa.pdf
 En pacientes con ACVi:
• Se debe realizar una evaluación de la deglución antes
Puntos de buena práctica clínica: de iniciar dieta por vía oral. Esta debe incluir la
valoración del nivel de conciencia, la comprensión y
ejecución de órdenes motoras, la ausencia de
impedimentos motores orales, y la capacidad de
deglutir líquidos de forma segura. Podría usarse algún
protocolo de tamizaje como el test del vaso de agua,
la auscultación cervical u otros validados para este
propósito.
• Iniciar la alimentación enteral temprana con el
objetivo de mantener un adecuado aporte calórico.
• Donde persista la sospecha de una inadecuada
deglución, se puede solicitar evaluaciones
instrumentales como evaluación endoscópica,
videofluoroscopía, u otro que se encuentre
disponible.
• La valoración de la seguridad de la deglución no debe
retrasar el inicio de la dieta por otros medios.
• En pacientes con ACVi que no pueden deglutir de
forma segura utilizar la alimentación por SNG para el
soporte nutricional a corto plazo (2-3 semanas). En
pacientes en quienes se prevé que no lograrán una
adecuada deglución dentro de 3 semanas, considerar
Essalud.gob.pe. 2019 [cited 10 October 2019]. Available from:
la nutrición a través de sondas colocadas por
 COMPLEMENTOS
NUTRICIONALES

Durante la fase aguda del ACV podrían tener alguna

participación debido a la mayor demanda de nutrientes en la
fase aguda de la injuria.

Los complementos nutricionales disponibles en el

petitorio de EsSalud para el 2017 son: vitaminas como
ácido fólico, piridoxina, tiamina, hidroxicobalamina;
minerales como sulfato ferroso, hierro sacarato y calcio.
 • En pacientes con ACVi
no se sugiere agregar
Recomendación: complementos
nutricionales en la fase
aguda con ACV.

• En pacientes con ACVi

que se encuentran
Punto de buena desnutridos o en riesgo
práctica clínica: de desnutrición podría
indicarse los
complementos dietéticos
disponibles.

Essalud.gob.pe. 2019 [cited 10 October 2019]. Available from:

http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_Ataque_Cerebrovascular_vers_extensa.pdf
TERAPIA DEL LENGUAJE/HABLA
Los pacientes con ACVi
presentan un déficit motor, el
cual trae consigo debilidad no
solo de la musculatura de
extremidades, sino también
facial u otros músculos
asociados con una adecuada
fonación, generando
alteraciones del habla.
La terapia del lenguaje/habla
está destinada a disminuir
esta discapacidad, de
conseguirla se facilitaría la
participación del paciente en
la toma de decisiones y
preferencias con respecto a su
tto.
En otras ocasiones, la lesión
se produce en áreas que se
encargan del proceso del
lenguaje, generando barreras
para una adecuada
nominación, comprensión,
repetición o fluidez verbal.
Esta intervención puede
iniciarse de forma tardía o
temprana, y de alta (más de
15 horas por semana)
 • En pacientes con ACVi
con afasia o trastornos del
Recomendación: habla se sugiere realizar
terapia del lenguaje/habla
tan pronto sea posible.

• Las terapia del

Punto de buena lenguaje/habla deben
práctica clínica: incluir la capacitación del
cuidador.

Essalud.gob.pe. 2019 [cited 10 October 2019]. Available from:

http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_Ataque_Cerebrovascular_vers_extensa.pdf
 MANEJO DE DISFAGIA
El manejo de la disfagia
incluye múltiples
Dependiendo de la ubicación o
intervenciones, como las
subtipo de los ACV, se pueden
conductuales, acupuntura,
alterar las vías que facilitan los
terapia con medicamentos,
actos reflejos o involuntarios
estimulación eléctrica
asociados con la deglución o
neuromuscular, estimulación
disfagia.
magnética transcraneal, entre
otras opciones.
De garantizarla se lograría no
solo una mejoría en el aporte
calórico-proteico por la vía
fisiológica, sino que se
facilitaría la administración de
medicamentos por vía oral y el
consecuente manejo
ambulatorio del paciente
 • En pacientes con ACVi con
disfagia se sugiere realizar
Recomendación: intervención terapéuticas
en la fase aguda (24 y 48
horas de producido el
evento).

• Estas intervenciones
terapéuticas incluyen una
serie de técnicas directas
Punto de buena como los ejercicios de
práctica clínica: deglución,
posicionamiento vertical
para la alimentación,
consejos de deglución
segura o indirectas como
las modificaciones
dietéticas
Essalud.gob.pe. 2019 [cited apropiadas
10 October 2019].(dieta
Available from:
blanda).
http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_Ataque_Cerebrovascular_vers_extensa.pdf
 INICIO DE REHABILITACIÓN
FÍSICA
Lo que se busca es disminuir el
impacto de la deficiencia
La valoración funcional de los
motora ya que esto,
pacientes es principalmente
incrementaría la probabilidad
motor, debido a que es una de
de reinserción de la persona
las principales secuelas.
con ACVi a sus actividades de
vida diaria.

Decidir el inicio de la
rehabilitación física, precoz o
tardía, podría traducirse en una
recuperación más temprana.
 • Los pacientes con ACVi que
presenten algún grado de
Recomendación: discapacidad se sugiere
incluirlos en programas de
rehabilitación física. Se
sugiere iniciar la
rehabilitación física dentro de
las 72 horas y la movilización
del paciente dentro de las 24
horas tomando en cuenta la
condición y el estado
hemodinámico del paciente.

• En pacientes con ACVi que

Punto de buena práctica presenten algún grado de
discapacidad iniciar la
clínica: rehabilitación temprana en
casa[cited
Essalud.gob.pe. 2019 para 10 aquellos que
October 2019]. puedan
Available from:
http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_Ataque_Cerebrovascular_vers_extensa.pdf
GRACIAS POR SU
ATENCION !!!