CASO CLINICO

Asignatura Medicina Interna Semana 1

Fecha 23 enero al 27 enero

2023

Características Presentación de caso clínico hipotético basado en la literatura.

Requisitos de Responder las preguntas que se observan durante el desarrollo del caso clínico.
entrega En caso de no saber la respuesta en una pregunta determinada no ponga
ninguna respuesta. Solo conteste lo que sabe.

Requisitos Tener conocimientos en anatomía del sistema nervioso central

académicos anamnesis y exploración clínica neurológica
farmacología en el tratamiento de anticoagulantes

Objetivos Reafirmar conocimientos adquiridos y aplicarlos a un caso clínico hipotético.

Desarrollar las habilidades de análisis, razonamiento y memoria.

Presentación
Un hombre de 72 años de edad ingresa al hospital debido al inicio agudo de caída facial
derecha, debilidad del brazo derecho y cierta dificultad para hablar. Estos síntomas
comenzaron 6 horas antes cuando estaba sentado a la mesa del desayuno. No presentó
cefalea, disminución del nivel de conciencia ni movimientos involuntarios anormales. Dos
semanas antes tuvo pérdida transitoria indolora de la visión del ojo izquierdo que se resolvió
de manera espontánea en unas horas. Sus antecedentes médicos relevantes incluyen
hipertensión de larga evolución y un infarto miocárdico 4 años antes para el que se sometió a
angioplastia percutánea. Sus medicamentos incluyen ácido acetilsalicílico
diario, metoprolol y simvastatina. No fuma. Cuando se le valora en la sala de urgencias sus
síntomas ya casi se resolvieron. Se encuentra afebril, su frecuencia cardiaca es de 62 lpm y la
presión sanguínea de 135/87 mmHg. La comisura de su boca cae, con ligero aplanamiento del
pliegue nasolabial derecho, pero puede elevar las cejas por completo. Su fuerza en el brazo y
mano derechos es 4/5 y el resto del examen neurológico resulta normal. No tiene soplos
carotídeos, el ritmo cardiaco es regular, sin soplos, pero con un galope S 4. El resto de la
exploración física resulta normal. Las pruebas de laboratorio, que incluyen función renal,
función hepática, perfil de lípidos y hemograma completo, son normales. En unas cuantas
horas todos los síntomas se resolvieron.
Preguntas
Reactivo
¿Cuál es el diagnóstico más probable
para este paciente?
¿Qué auxiliar de diagnóstico realizarías,
y que esperarías encontrar?
¿Podrías explicar la fisiopatología de tu
diagnostico?
¿Cuál es el tratamiento?
Respuesta
Isquemia cerebral transitoria
• Tomografía computarizada 24 después de haber presentado
los síntomas, para descartar una hemorragia cerebral o de
un tumor encefálico ó resonancia magnética con secuencias
de difusión-ponderación para revelar infarto agudo o
subagudo.
• Ecografía dúplex de carótidas para detectar estenosis
importante de la arteria carótida interna.
Se define arbitrariamente como un déficit vascular focal brusco y
máximo desde el principio de menos de 24 horas de duración,
aunque habitualmente dura escasos minutos.
La isquemia puede producirse cuando la estenosis progresiva en la
zona de una placa ateroesclerótica conduce a deterioro
hemodinámico, afectando al tejido encefálico distal. En ocasiones, la
hemorragia en la placa puede llevar a una oclusión arterial abrupta,
y a veces el trombo que se ha formado en una placa ulcerada puede
embolizar y ocluir una arteria distal. Sin embargo, la oclusión de una
arteria cerebral no conduce necesariamente a lesión isquémica
encefálica.
La interrupción del flujo cerebral altera rápidamente el metabolismo
energético y el potencial de membrana celular, facilitando un
desbalance iónico y una despolarización neuronal excesiva, y la
liberación e inhibición de la recaptación de neurotransmisores
excitotóxicos como el glutamato. Estos efectos incrementan el calcio
intracelular y activan sistemas enzimáticos dependientes de calcio,
así como enzimas productoras de óxido nítrico, radicales libres y
metabolitos del ácido araquidónico. Pocos minutos después del
inicio de la isquemia cerebral se expresan genes que codifican
citocinas, quimiocinas, COX-2 o factores de transcripción. De manera
precoz se activa la microglía residente y los leucocitos
polimorfonucleares atraviesan la barrera hematoencefálica
infiltrando el tejido isquémico y liberando sustancias neurotóxicas
que, a su vez, degradan la matriz extracelular y facilitan la formación
de edema y la transformación hemorrágica.
Se considera la hospitalización de pacientes atendidos en término de
las primeras 72 h de ocurrida la crisis, lapso en que están expuestos
a un mayor riesgo de recidiva temprana. Es importante continuar

¿El paciente puede volver a presentar el
mismo cuadro o a que entidad puede
evolucionar?, determina el pronostico
Anote a continuación cuál es su fuente bibliográfica mediante la cual sustento sus respuestas
Ficha bibliográfica
Papadakis MA, Mcphee SJ. Episodios de Libro de texto
isquemia cerebral transitoria. In Rabow
MW, editor. Diagnóstico clínico y
tratamiento.: Mc Graw Hill; 2017. p.
1010 - 1012.
Goldstein LB. Enfermedad Libro de texto
cerebrovascular isquémica. In Goldman
L, Schafer AI. Goldman-Cecil Tratado de
medicina interna. Barcelona, España:
Elsevier; 2020. p. 2473.
Sánchez ÁC. Accidentes vasculares Libro de texto
cerebrales. In Rozman C, Cardellach F.
Farreras Rozman Medicina interna.
Barcelona, España: Elsevier; 2020. p.
1402 - 1403.
tratamiento de la hipertensión.
• Tratamiento antiplaquetario. Todos los pacientes en los
cuales no está indicada la anticoagulación deben recibir
antiagregantes plaquetarios para reducir la frecuencia del
ataque isquémico transitorio y la incidencia de apoplejía. El
ácido acetilsalicílico (81 mg por día por vía oral), el ácido
acetilsalicílico combinado con dipiridamol de liberación
extendida (200 mg cada 12 horas por vía oral) o clopidogrel
(75 mg por vía oral por día) tienen eficacia similar.
• Medidas quirúrgicas o endovasculares. Si en la arteriografía
se identifica una estenosis muy cerrada (70 a 99% del
diámetro luminal), pero accesible a métodos quirúrgicos en
el lado adecuado respecto a los ataques isquémicos
carotídeos, con la endarterectomía carotídea o la
intervención endovascular se disminuye el riesgo de
accidente carotídeo ipsilateral, en particular cuando en
fecha reciente (<30 días) han ocurrido ataques isquémicos
transitorios y cuando la morbilidad perioperatoria y el riesgo
de mortalidad se calcula en <6%.
En los pacientes que presentan un ataque isquémico transitorio
tienen un riesgo elevado de tener un accidente cerebrovascular
isquémico en los días o semanas siguientes, es fundamental
distinguir entre las principales causas fisiopatológicas para orientar
la prevención secundaria.
Fuente Tipo de información
Al contestar el caso clínico cuales fueron tus fortalezas

Identificar los elementos tan puntuales de la sintomatología que presentaba el paciente y poder relacionarnos
con los temas estudiados.

Que necesitas mejorar para poder abordar un siguiente caso clínico similar

Seguir estudiando para poder identificar más rápido los elementos claves y poder realizar un diagnostico
correcto.