ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 36057889 Fecha y hora de la Autorización 25/10/2022 13:41

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 900418415 Código de habilitación 0

Razón Social INBIOS SAS

Departamento Norte de Ciudad/Municipi CÚCUTA 001 Sede 05

Dirección IMPORTADOR NACIONAL Teléfono 0 3.11752533E9

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S. A.

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 60281641

Nombre GLADYS TERESA LANDAZABAL GRANADOS Fecha de 26/05/1960

Departamento Norte de Santander Ciudad/Municipio CÚCUTA 001

Zona Urbana Localidad CENTRO Barrio CUCUTA

Dirección Residencial CALLE 7AN 2718 BARRIO TUCUNARE PARTE ALTA

Correo Electrónico TLANDAZABAL@GMAIL.COM

Teléfono Fijo Particular 32 1936228 Teléfono Fijo Laboral Extensión

Celular Particular 321 9362287 Celular Laboral

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 901529461 UNION TEMPORAL ACUEDUCTO EL TABLAZO 3/08/22 12:00 AM Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 36057871 No. Siniestro 428042604

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S602 CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

Se autoriza, sistema de placa para tercio
distal de radio AV, set de clavos de
kirshner de 1.8 mm., para osteosíntesis
STM003 SISTEMA PARA RADIO DISTAL 1
de radio derecho, en IPS Clínica Norte de
Cúcuta, orden del 24/10/2022.

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre CAROLINA GUTIERREZ VELASQUEZ

Cargo o actividad instrumentadora qx

Teléfono de Contacto 1 3307000 Teléfono de Contacto 2

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -