AUTORIZACION No.

: 20230005049586 FECHA 5/3/2023 HORA 7:45 PM

Entidad Responsable del
MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
pago
Información del Prestador (Autorizado)
NIT X 837000084 5
IPS INDIGENA MALLAMAS - PRINCIPAL
CC Número DV
Código 5235601734 Dirección AVENIDA PANAMERICANA 1 NORTE NO. 4-56
Teléfono 7730778 - (3145488241 Solo Ginecologia)
Departamento: [52] NARIÑO Municipio [356] IPIALES
DATOS DEL PACIENTE
CUARAN CUAICAL YEFERSON ERLEY
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo
Documento de Identificación Régimen Edad
Identificación
TI 1086300080 Subsidiado 15 Años
Fecha de Nacimiento: 20-11-2007 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia URBANIZACION VILLA ARGELIA
Departamento [52] NARIÑO Municipio [215] CORDOBA
Teléfono: E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Servicio - Especialidad - SubEspecialidad
Cama AutorizacionesPdf.Models.Autorizacion. cama
paciente
Ambulatorio FARMACEUTICO - (NA) - (NA)
Manejo según Guía de: GUIA
Código
Cantidad Dias Trat. Descripción
CUPS
19935303-4 12 0 PARACETAMOL - ACETAMINOFEN TABLETA 500 mg 100 U
33496-3 21 0 AMOXICILINA - AMOXICILINATRIHIDRATO PRECOMPACTADA 573.94
MG(EQUIVALENTE A AMOXICILINA BASE CAPSULA DURA 500 mg 50 U
DICLOFENACO - DICLOFENACO SODICO TABLETA DE LIBERACION
207750-6 9 0
RETARDADA 50 mg 300 U
Nro. Solicitud 0 Fecha y Hora Solicitud 5/3/2023 7:45:09 PM
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Autoriza ALEXANDRA ELIZABETH Teléfono
CUASTUMAL GUAITARILLA
Cargo
OBSERVACION
SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, ,
VIGENCIA: 120 DIAS