ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 37064100 Fecha y hora de la Autorización 17/02/2023 08:00

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 900614725 Código de habilitación 504515474

Razón Social CENTRO FISIOTERAPEUTICO FEDRA ALEXANDRA OSPINA SAS

Departamento Antioquia Ciudad/Municipi APARTADÓ 045 Sede CENTRO

Dirección CL 93 N 95A40 Barrio Manzanares Teléfono 4 3117884312

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 10902090

Nombre YORBIS MANUEL MENDOZA NAVARRO Fecha de 31/07/1969

Departamento Antioquia Ciudad/Municipio APARTADÓ 045

Zona Rural Localidad APARTADÓ Barrio APARTADÓ

Dirección Residencial BARRIO OBRERO

Correo Electrónico

Teléfono Fijo Particular 4 8262659 Teléfono Fijo Laboral Extensión

Celular Particular 300 2661967 Celular Laboral

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 800119632 LAS VICTORIAS SAS 1/06/05 0:00 Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 36913517 No. Siniestro 443071902

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S400 CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

CIERRE PROCESO DE REHABILITACION CASO GRAVE
890124 1
GRAVE COMPLEJO O ENFERMEDAD LABORAL

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre POSITIVA Compañia de Seguros S.A.

Cargo o actividad

Teléfono de Contacto 1 Teléfono de Contacto 2

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

 ANEXO TÉCNICO Nº4
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 37064101 Fecha y hora de la Autorización 17/02/2023 08:00

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 900614725 Código de habilitación 504515474

Razón Social CENTRO FISIOTERAPEUTICO FEDRA ALEXANDRA OSPINA SAS

Departamento Antioquia Ciudad/Municipi APARTADÓ 045 Sede CENTRO

Dirección CL 93 N 95A40 Barrio Manzanares Teléfono 4 3117884312

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 10902090

Nombre YORBIS MANUEL MENDOZA NAVARRO Fecha de 31/07/1969

Departamento Antioquia Ciudad/Municipio APARTADÓ 045

Zona Rural Localidad APARTADÓ Barrio APARTADÓ

Dirección Residencial BARRIO OBRERO

Correo Electrónico

Teléfono Fijo Particular 4 8262659 Teléfono Fijo Laboral Extensión

Celular Particular 300 2661967 Celular Laboral

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 800119632 LAS VICTORIAS SAS 1/06/05 0:00 Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 36913517 No. Siniestro 443071902

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S400 CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

890123 Carta de Recomendación 1

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre POSITIVA Compañia de Seguros S.A.

Cargo o actividad

Teléfono de Contacto 1 Teléfono de Contacto 2

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

 ANEXO TÉCNICO Nº4
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 37106816 Fecha y hora de la Autorización 21/02/2023 20:23

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 900614725 Código de habilitación 0514715474

Razón Social CENTRO FISIOTERAPEUTICO FEDRA ALEXANDRA OSPINA SAS

Departamento Antioquia Ciudad/Municipi CAREPA 147 Sede CENTRO

Dirección Calle 79 No7308 Bario Mara Cano Teléfono 4 3117884312

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 10902090

Nombre YORBIS MANUEL MENDOZA NAVARRO Fecha de 31/07/1969

Departamento Antioquia Ciudad/Municipio APARTADÓ 045

Zona Rural Localidad APARTADÓ Barrio APARTADÓ

Dirección Residencial BARRIO OBRERO

Correo Electrónico

Teléfono Fijo Particular 4 8262659 Teléfono Fijo Laboral Extensión

Celular Particular 300 2661967 Celular Laboral

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 800119632 LAS VICTORIAS SAS 1/06/05 0:00 Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 36913517 No. Siniestro 443071902

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S400 CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR
890362 1
ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL TRABAJO

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre SANDRA MILENA RIVERA PAEZ

Cargo o actividad auxiliar de enfermeria

Teléfono de Contacto 1 31 4535234 231 Teléfono de Contacto 2 318 7562163

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -