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Centro: 23623 Ordenamiento :106894 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero de Solicitud
Numero Autorización Fecha y Hora Fecha y Hora
Origen
211774820 02/03/2021 14:37:47 211038630 02/03/2021 10:45:20
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Audifarma S.a No. Identificación: NIT - 816001182 - 7 Contratación: Capitacion
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - BARRANQUILLA - ATLANTICO Teléfono: (0_5)1234567 Código: 816001182
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Ebrat Castro Luz Hortencia

No. Identificación: CC-32650408 Fecha de Nacimiento: 1956/11/22 Dirección de Residencia habitual: calle 95 N 43 79 casa 3 El Tabor Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3145201993 Teléfono: 3017440 Correo Electrónico: lupsi1708@gmail.com Plan Complementario:
Departamento: ATLANTICO Municipio: BARRANQUILLA IPS Afiliado: Consalud Ut Prado - P E R Oficina: Barranquilla
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: M755 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias
CUM 19948280-2 Metocarbamol Tableta 750 Mg 15 CADA 8 HORAS 5
CUM 19935303-4 Acetaminofen Tableta 500 Mg 15 CADA 8 HORAS 5
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) Autorizacion generada automaticamente por la
Cuota Moderadora 3,500 3,500 funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
Recaudo Del Prestador
Copago 0 0 autorizacion de servicios AT3 con codigo (211038630).
Cuota de Recuperación 0 0 Solicitud POS

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Fritz De Jesus Krautz Colina Cargo: Auxiliar Consalud Ut Prado - P E R Teléfono: 3688553
Facturar a: COOMEVA EPS

Los Pagos Moderadores NO se han cancelado

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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