UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD

DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS AGRARIAS

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA VETERINARIA

INFORME N°2: HISTORIA CLINICA

CURSO : SEMIOLOGIA VETERINARIA

DOCENTE : MVZ. DARWIN WASHINGTON CALDERON

ANTEZANA

ALUMNA : ALICIA I. VARGAS ANDRADE

SEMESTRE : 2023-1

CANCHIS-CUSCO-PERU
2023
 1. INTRODUCCION:
La ciencia médica veterinaria, encargada de velar por la vida y la salud de los
animales, cuenta con herramientas específicas para el trabajo de observación,
análisis y diagnóstico de enfermedades.
Una hoja clínica veterinaria es un documento médico de registro en el que se
especifican las condiciones de salud del paciente veterinario. Cumple la
principal función de ser una constancia de cada una de las pruebas o test
médicos aplicados al paciente, y el curso de la evolución de su tratamiento. 

En ese sentido, la historia clínica veterinaria es la documentación legal de los

procedimientos clínicos en animales, siendo así prueba del proceso de
atención de toda patología específica. Por esta razón, debe contar con los
datos pertinentes del personal médico veterinario que realiza la atención, así
como los datos del paciente, su dueño, la hora y la fecha correspondientes.    

2. OBJETIVOS

 OBJETIVO GENERAL

El objetivo de la practica realizada fue aprender a realizar una historia

clínica y determinar una buena receta medica

 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Es realizar una historia clínica para que el paciente sea atendido en

optimas condiciones y poder determinar una buena receta medica de
acuerdo con el Dx encontrado.

3. MARCO TEORICO:

Al igual que en la medicina convencional, la historia clínica veterinaria llena

describe en un número determinado de apartados toda la información
pertinente del paciente.

Los distintos apartados en un formato de historia clínica veterinaria son los

siguientes:

a. Datos del paciente, propietario o responsable

En este apartado se registran los datos del paciente y del responsable o

propietario. Los datos del paciente refieren generalmente información básica
como su raza, sexo, edad, tamaño, peso y nombre. En cuanto a los
responsables, también se registran datos básicos como nombres y apellidos,
número de documento de identificación, dirección y números telefónicos.

b. Anamnesis

La anamnesis registra los datos del paciente que se obtienen del interrogatorio
de rigor a sus cuidadores, dueños o responsables. La anamnesis regularmente
puede ser de dos formas.

 Anamnesis pretérita. Da cuenta de diferentes patologías o procesos

médicos anteriores. También registra el modo de vida del paciente antes
de su consulta. En este tipo de anamnesis se toman en cuenta datos
familiares, sanitarios, quirúrgicos y hasta ambientales que han
determinado la vida del paciente.  
 Anamnesis actual. En esta anamnesis se especifica el motivo de la
consulta, las posibles causas y los síntomas de la enfermedad actual del
paciente. Básicamente, se responden las preguntas de rigor como qué
presenta el paciente, desde cuándo, o cómo se manifiesta. Además, se
registran datos referentes a la actualidad del paciente como su rango de
apetito, tipos de defecación o algún cambio notable en su
comportamiento o rutina.

c. Examen físico

Como su nombre indica, éste registra datos fisiológicos del paciente a través de
la aplicación de ciertos exámenes. La recolección de estos datos y la
observación del paciente harán posible la emisión del diagnóstico posterior. Por
lo general, en un primer examen físico se toman datos aplicando las siguientes
pruebas:

1. Toma de pulsación
2. Inspección física general
3. Análisis de apariencia
4. Registro de secuencia respiratoria
5. Toma de temperatura
6. Análisis de condiciones de hidratación

Posteriormente, en un análisis particular, se aborda específicamente el

funcionamiento de ciertos órganos y sistemas específicos en el paciente. Entre
los sistemas examinados están: análisis del sistema respiratorio,
cardiovascular, reproductor, digestivo, y pruebas de análisis locomotor. Así con
cada uno de los sistemas específicos del cuerpo del paciente.

d. Exámenes complementarios:
  Examen coproparasitológico
 Examen hematológico
 Examen bioquímico
 Examen de orina
 Radiografías
 Ecografías

e. Examen clínico

 Percusión
 Palpación
 Inspección
 Auscultación

f. Dx presuntivo, definitivo, pronostico

Así con el examen clínico, constantes fisiológicas y exámenes

complementarios podemos llegar a un diagnóstico y posteriormente
realizar una evaluación determinante sobre la evolución de la
enfermedad y el desenlace del paciente a partir del diagnóstico.

4. MATERIALES Y METODOS
4.1 MATERIALES:
 Cuaderno
 Lapicero
4.2 METODOLOGIA
Se realizo en el aula 202, hicimos la práctica de semiología
aprendiendo a rellenar un ficha clínica, empezando con los datos del
dueño y seguir con los datos del paciente, realizar la anamnesis, y
por último realizamos los exámenes complementarios con los
medios propedéuticos.

5. RESULTADOS

6. Ficha: 01 HISTORIA CLÍNICA Paciente: MAXIMILIANO

CSERVET
CUSCO-PERU

F. Admisión: 15/05 /23 Hora: 11:40 Especie: CANINO

Propietario: SERAFIN SONCCO LOZANO Edad: 5 a FN:
DNI: 72942231 Raza: Cocker Spaniel
Dirección:AV LOS PINOS MZ. J LT 15 Sexo: MACHO E N
Celular:940681147 Señas particulares:INQUIETO
Vacunas: AL DIA AR Dieta: NORMAL ingesta: NORMAL
Desparasitaciones (última/producto): 15- 01-23 Líquidos:
Defecación: NORMAL Orina: NORMAL

Cirugías anteriores: NINGUNA

Ambiente/viajes: NO I O M
Alergias: NINGUNA

Enfermedades anteriores/actual: NO HAY ENFERMEDADES

Otros animales: SI, 3 GATOS
Tratamiento:

PROBLEMA IATROTROPICO: Inicio: súbito / progresivo

HISTORIA: T con propietario:

EXAMEN FÍSICO (ippaom): Pulso: ppm EMERGENCIA CC: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

FR: rpm FC: lpm TRC: s T: 37.5 °C W: Kg Hidrat./DH:
Actitud: Letárgico( ) Estuporoso ( ) Comatoso ( )Alerta (X) Exámenes complementarios:
Otro: Hemograma:
Mucosas: NORMALES N P H I C Bioquímica:
Linfonodos: NORMALES Ecografía:
Palpación abdominal: NO PRESENTA NINGUN DOLOR Rayos X:
Cavidad oral: MUCOSAS NORMALES Coproparasitológico:
OTROS:

Dx Diferencial: Presupuesto:

Médico Veterinario Propietario