I.

INTRODUCCION
La Historia Clínica es el registro obligatorio y de carácter privado que indica las
condiciones de salud del paciente. Cossío lo describe desde el punto de vista médico
como un registro escrito de todas las pruebas realizadas durante el examen físico, así
como de todos los exámenes realizados durante la evolución e incluso del tratamiento
realizado por terceros. (Facultad de Ciencias Veterinarias ,2017). La historia clínica
médica juega un papel vital en la calidad del tratamiento médico; Refleja el resultado
del trabajo del médico y la relación del médico - paciente (González & Cardentey,
2015). El expediente médico no se limita a solo contener una simple narración o
exposición de hechos, en ella se encuentran, los datos clínicos relacionados con la
situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación (Talamas,
2012)

II. OBJETIVOS
1. Elaborar una historia clínica
2. Conocer la importancia de una historia clínica para un examen médico

III. MARCO TEORICO

Historia Clínica: Definición
La Historia Clínica es el registro obligatorio y de carácter privado que indica las
condiciones de salud del paciente; El cual surge a través de la relación medico -paciente
para poder comprender de manera clara el transcurso natural de la enfermedad del
paciente (Cruz et al..,2012) (González & Cardentey, 2015).
CARACTERÍSTICAS
(Cabrera, Pinilla, Gómez y Muiño, 2011) (Guzmán & Arias, 2012).
 Profesionalidad: El medico el único capacitado para realizar dicho
procedimiento.
 Lex artis ad hoc: Debido a que la medicina siempre se ejerce de acuerdo con
las normas de excelencia de ese momento, a pesar de las limitaciones de tiempo,
lugar y entorno.
 Licitud: Donde la norma jurídica respalda a la historia clínica como documento
indispensable.
 Su práctica es obligatoria: Ningún acto médico hospitalario o de consultorio
debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica.
 Es irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la
memoria del médico.
 Es privada y pertenece al paciente: Aquí se integran los conceptos de
confidencialidad, secreto profesional e información.
COMPONENTES DE UNA HISTORIA CLINICA
1. RESEÑA: Aquí se pone datos del paciente como especie, raza, sexo, edad, capa
y señales, tamaño, peso, utilización y nombre. También se incluyen datos
administrativos como el número de historia clínica, y los datos de los
propietarios, nombre y apellido, dirección, teléfono, número de documento.
(Peña & Vidal, 2006)
2. ANAMNESIS: Son los datos que obtiene el medico encargado del paciente a
través de los dueños o encargados de este. Existen diversos tipos de anamnesis
como :(Peña & Vidal, 2006) (Guzmán & Arias, 2012)
 Anamnesis Pretérita: Son antecedentes patológicos, así como el
estilo de vida y características de esta.
 Anamnesis Familiar: Se investiga si algún miembro de la familia
sufría de alguna patología heredable.
 Anamnesis Sanitaria: Plan de vacunación, tipo de vacunas
aplicadas, desparasitaciones y análisis coproparasitológicos.
 Anamnesis Ambiental: Lugar de nacimiento, residencia anterior y
actual (importante por las enfermedades endémicas características
en cada zona). Tipo de vivienda y la convivencia con otros
animales y viajes realizados.
Anamnesis Fisiológica: Enfermedades padecidas, actividad física,
estado físico, peso habitual, hábitos de alimentación, hidratación,
defecación, diuresis, sueño, comportamiento reproductivo y si es
un animal utilizado para reproducción número de partos y
características de este.
 Anamnesis Actual: Motivo de consulta donde se hacen preguntas
como ¿Qué le pasa al animal? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo
atribuye? Es importante que el registro sea de un signo y no de un
diagnóstico.
3. EXAMEN FISICO:
3.1 Examen objetivo general: Son parámetros y datos que indican el estado
fisiológico del animal como su metabolismo y el estado de algunos
sistemas. Donde se evalúa estado nutricional, piel y pelo, actitudes,
deformaciones evidentes y hallazgos notables como disnea o lesiones
externas, tonalidad y humedad de mucosas, relleno capilar, exploración
de linfonódulos superficiales, pulso, frecuencia cardiaca, tipo y
frecuencia respiratoria, estado de hidratación y por último la temperatura.
(Talamos, 2012) (Cabrera ,Pinilla, Gomez & Muiño , 2011)
3.2 Examen objetivo particular: Se utiliza la palpación, percusión,
auscultación, olfacción, medición y métodos complementarios para
examinar órganos, sistemas o aparatos con mayor interés como, aparato
respiratorio aparato cardiovascular, examen dermatológico, etc.
(Talamos, 2012)
 4. RESUMEN Y CONCLUSIONES: Los hallazgos médicos son descritos en un
resumen de cuatro o cinco líneas donde se hace énfasis en los más importantes
positivos como negativos. El diagnostico presuntivo y diferencial se realizan a
través de los datos obtenidos en los hallazgos donde se generan procedimientos
complementarios necesarios para llegar al diagnóstico definitivo. Una vez se
tenga el diagnóstico definitivo se realiza el pronóstico el cual es el juicio que
emite el clínico respecto al futuro de la enfermedad y el enfermo. Es importante
la identificación y profilaxis de otros animales en riesgo de acuerdo al
diagnóstico definitivo que se obtenga para la prevención de su propagación.
(Cabrera, Pinilla, Gomez & Muiño , 2011) (Peña & Vidal , 2006)
5. EVALUACION CLINICA: El monitorio es fundamental consistiendo en un
control regular de los parámetros fisiológicos del paciente para la detección de
algún cambio que podría alterar el estado de este. Dichos parámetros pueden ser
registrados en plantillas de monitoreo que permiten ir anotando en diferentes
fechas y horas datos acerca de si el paciente ha ingerido algún alimento o bebida
y si presento algún tipo de signo negativo etc. Además, en los controles clínicos
se puede ir evaluando la evolución y el progreso del estado del paciente y su
respuesta al tratamiento recibido. (Cabrera, Pinilla, Gomez & Muiño , 2011)
(Peña & Vidal , 2006)
6. CONCLUSIÓN FINAL: En el diagnóstico diferido muchas veces la
enfermedad evoluciona favorablemente y el animal se cura luego de administrar
un tratamiento sintomático sin conocerse la etiología implicada y sin tener aun
los resultados de los análisis de muestras. Del mismo modo, luego del deceso del
animal se puede realizar una necropsia que dará un diagnóstico diferido de la
enfermedad que afectaba a ese paciente. Como paso final se debe dejar
registrada una conclusión acerca del caso clínico que pueda servir en el futuro
para el mismo paciente o bien para otros pacientes que se encuentren con signos
similares o en situaciones comparables. (Peña & Vidal, 2006)

IV. MATERIALES Y METODOS

MATERIALES
 Estetoscopio
 Termómetro digital
 Termómetro de mercurio
 Guantes
 Reloj de muñeca
 Balanza
MATERIAL BIOLOGICO
 Espécimen (perro)
METODOLOGIA
 1. Como primer paso se realizó una breve reseña tanto del espécimen como del
dueño.
2. Para después realizar una anamnesis al dueño del espécimen para saber qué
factores tomar en cuenta al momento del examen físico.
3. Como último paso se realizó el examen físico del animal comenzando por el
peso corporal del animal para después examinar los parámetros fisiológicos
como frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, pulso, temperatura, relleno
capilar, color de mucosas, grado de deshidratación y por último estado corporal.

V. RESULTADOS
HISTORIA CLINICA
FECHA
13 / 09/2023
DATOS DEL DUEÑO
Edad: 20 años
Nombre: Angela Rebeca Inquel
del Carpio
Fotografía del paciente
Sexo: Femenino
Cel: 941228116
DNI:72803752
Dirección: Cusco -Huanchaq

DATOS DEL PACIENTE

Edad: 3 años
Nombre: china
Sexo: hembra
Especie: Can
Raza: Criollo
Color: Negro con blanco
 ANTECEDE
si Esterilización: si
Desparasitación:
si Cirugías previas: si
Vacunas: si
Antirrábica:

EXAMEN
Peso: 12.30 mg T: 36.8 GC: Normal

FR: 27 rm LLC: Normal EC: Alerta

FC: 85 lm CC: Mucosas:

Aparentemente Aparentemente
FP: 75 pm
normal normal

DIAGNOSTICO
El animal no presenta algún tipo de enfermedad visible, sus parámetros fisiológicos
están dentro del rango y se mantiene alerta, indicador positivo del estado de salud del
animal.

TRATAMIENTO
Sin tratamiento

RECOMENDACIONES
Sin recomendaciones

----------------------------- Mv: María Leny Chávez Gallegos

VI. DISCUSION
La historia clínica manual es un método que se ha practicado desde el principio de la
medicina, más con el avance de la tecnología como menciona Plazzotta & Luna (2017)
este método está siendo remplazada por la historia clínica digital y esto se debe a sus
múltiples beneficios como el acceso rápido a la información, su claridad, comodidad y
seguridad, lo que repercute en una atención al paciente más ágil, eficaz y eficiente, algo
que corrobora Velde & Degoulet (2003) mencionando que una de las grandes
desventajas de la historia clínica manual es la legibilidad de la letra siendo este es uno
de los principales causantes de mediaciones erróneas en un 60 % dificultades que
repercuten en la atención al paciente . Pero Agustín (2020) menciona que a pesar de que
la historia clínica digital es más segura que la manual este puede llegar a ser vulnerables
si no se llega a tener un equipo especializado en continuo trabajo y actualización del
software , mientras que Campos, Kaminker y Otero (2018) dice que las principales
desventajas de un historial digital son los costó e implementación y más en países no
desarrollados económicamente.

VII. CONCLUSION
La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico
y el paciente; es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, es
fundamental e importante para un correcto diagnóstico y tratamiento del paciente,
puesto que nos brinda parámetros fisiológicos que sirven como indicadores del estado
de salud del paciente y el avance de la enfermedad en caso esté presente. De tal forma
se logró realizar la historia clínica del espécimen usado para dicha práctica donde la
anamnesis también fue puesta en práctica para la recolección de datos del paciente y los
antecedentes, además se logró ver la importancia de historial clínico en un examen
médico.

VIII . BIBLIOGRAFIA
1. Facultad de Ciencias Veterinarias (2017). Historia Clínica. Universidad de
Buenos Aires :2-3
2. González, R., & Cardentey, G. (2015) The clinical medical record as a legal
medical document. Revista Médica Electrónica, 37(6), 648-653.
3. Talamas, M. (2012) Historia clínica: Universidad Juárez del Estado de Durango
4. Cruz,H., Hernández ,G., Pilar., Marcel., Dueñas ,N., & Salvato D.
(2012)Importance of the clinical method. Revista Cubana de Salud
Pública, 38(3), 422-437.
5. Guzmán & Arias (2012) La historia clínica: elemento fundamental del acto
médico. Revista Colombiana de Cirugía, 27 (1), 15-24.
6. Cabrera , A.,Pinilla, LL., Gomez , A., & Muiño , A (2011) La historia clínica.
Cátedra de educación medica
7. Peña ,G., & Vidal , F. (2006) Historia Clínica Veterinaria Informatizada. Revista
Rervet
8. Plazzotta, F., & Luna, D. (2017) Historia clínica electrónica. Ministerio de salud
9. Velde & Degoulet (2003). Clinical information systems: a component-based
approach. New York: Springer.
 10. Agustin , O. (2020) Historia clínica electrónica : un nuevo paradigma en el acto
asistencial y en la auditoría médica
11. Campos, F., Kaminker ,D., &Otero C.(2018) Principios de interoperabilidad en
salud y estándares. Buenos Aires

IX. ANEXOS

Imagen I : observación de Imagen II : observación de

mucosas llenado capilar