HISTORIA CLINICA

DRA. BIELKA CABRERA

CLINICA COROMINAS
 Historia Clínica

 Expediente Clínico

 Documento médico legal

 Surge del contacto directo entre el médico y paciente.

 Recoge información necesaria para atención de los pacientes.

 Recoge información asistencial, preventivo y social.

 Registro de atención recibida.

 Sistema de información en términos hospitalarios.

 HISTORIA CLÍNICA

SE DIVIDE EN DOS PARTES

Anamnesis , interrogatorio o entrevista clínica

 Es la información surgida en la entrevista clínica,
proporcionada por el paciente, familiar o cuidador.

 Puede ser dirigido por el médico o personal de salúd.

Exámen Físico
 EXAMEN FISICO

Conjunto de procedimientos o habilidades de la

Semiología clínica, que se realizan al paciente después
de una correcta Anamnesis en la entrevista clínica.

Obtendremos un conjunto de datos objetivos o signos

que estén relacionados con los síntomas que refiere el
paciente.

En la suma de estos datos de anamnesis y exploración

física, nos ayuda a formular una hipótesis y , se apoya la
construcción de un DIAGNOSTICO.
 Historia Clínica

En la mayoría de los casos con la simple

exploración física y una buena anamnesis, ayuda a
establecer un diagnóstico sin necesidad de la
realización de pruebas clínicas o exploraciones
complementarias más complejas y costosas.
 Historia Clínica

COMPONENTES
1. Identificación del paciente
2. Datos subjetivos proporcionados por el paciente
1. Motivo de Consulta
2. Antecedentes
3. Datos objetivos
1. Exploración física por sistemas y exploraciones
complementarias
4. Diagnóstico
5. Pronóstico
6. Tratamiento
I
D D
E E
N L
T
I P
F A
I CI
C E
A N
C
T
Ió
E
N
 Identificación del paciente

 Datos generales del paciente

 Nombre completo del paciente
 Edad
 Genero
 Dirección y teléfono A quién contactar en caso de necesidad,
 Prevision o actividad si es ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO
 Ocupación
 Origen
 Informacion sobre el tipo de vivienda, y cantidad de persoans
con las que vive
 Si el paciente no puede hablar usara un familiar o persona encargada es
importante señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la
mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).
 Ej.

Se trata de Juanita Pérez, femenina de 87 años de

edad, originaria de Santiago Rodríguez, actualmente
residente en esta ciudad. Viuda, Católica, ya retirada.

Se trata de Juanito Pérez, masculino de 39 años de

edad, originario y residente de esta ciudad, casado,
evangélico, testigo de Jehová. Trabaja como
jardinero
 Pérdida de conocimiento
MOTIVO
Por que es Es ingresado a esta institución
llevado a un por accidente automovilístico con
centro de traumas diversos
salud
•*Emergencias Dolor, caída, temperatura
•*Hospitalización elevada, mareo, nauseas, etc.
•*Consulta
 No…. Fractura, dengue , gastroenteritis,
estos son dx.
 MOTIVO DE CONSULTA

Problema principal
Corta, y explica el motivo por el que consulta el
paciente.
 Ej.

 El paciente consulta por llevar 5 días con temperatura elevada, de 39 C,

 Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones liquidas con

presencia de sangre
C A

U N
E T
ANTECEDENTES
E
 A heredo familiares AHF
S
 Antec sociales/personales no patológicos
T C
 Antec. personales patológicos
I E
 Antecedentes toxicológicos
O D  Antec. Alérgicos
N E  Antec. Traumáticos
A N  Antec. Quirurgicos
R T  AGO: G 13 A6 P5 C 2
I E
O S
 ANTECEDENTES

SE ORDENAN SEGÚN SU NATURALEZA

AHF (Antecedentes Heredo-Familiares)

 Antecedentes mórbidos con posible relación genética
 HTA, Db, CA, etc.


APP …… Antecedentes Personales Patológicos

 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

Antecedentes Personales no patológicos

 Hábitos alimenticios
 Hábitos higiénicos
 ANTECEDENTES

SE ORDENAN SEGÚN SU NATURALEZA

A toxicológicos.
 Bebidas estimulantes
 Medicamentos de uso continuo como tratamiento
 Medicamentos/sustancias controladas –dependencias, ansiolíticos, alcohol
 Suplementos
Antecedentes traumáticos y Quirúrgicos

Antecedentes gineco-obstétricos.
 G, P , C A
Inmunizaciones
 E
H N
A
I F
E C
S R T
T M
O E
U
R D A
I A L
D
A
 ENFERMEDAD ACTUAL

Historia de la enfermedad Actual

Parte fundamental de la Hx Cl.

Debe incluir signos y síntomas de la enfermedad

La evolucionado a través del tiempo hasta la fecha

Como un cuento o documento historia

 La cronología de los signos y síntomas son muy importantes