Preoperatorio

Fase diagnóstica
Si en evaluación se plantea cirugía como tratamiento, se calculan los riesgos y se comparan con los
beneficios, se analizan las probabilidades de complicación y se realiza un pronóstico
Se realiza entrevista al px, la cual es determinante para determinar tipo relación médico-paciente. Los datos
obtenidos en esta entrevista se registran en la llamada historia clínica, la cual se incorpora al expediente
clínico el cual tiene uso asistencial, científico, testimonial y legal. Siempre se maneja con discreción y
confidencialidad y solo se da a conocer con el permiso de autoridad. Se irán relacionando los síntomas
obtenidos de la historia clínica en los rubros del interrogatorio para ayudar al diagnóstico
Formato de la historia clínica:
1. Ficha identificación
2. Antecedentes: Heredo-Familiares, PNP, PP y ginecobstétricos/andrológicos
3. Padecimiento actual
4. Síntomas generales
5. Exámenes previos
6. Terapia empleada
7. Diagnósticos anteriores
8. Interrogatorio por aparatos y sistemas
9. Exploración física: inspección genera, signos vitales, peso, estatura, superficie corporal, cabeza,
tórax, abdomen, genitales, extremidades, columna vertebral y exploración instrumentada
Técnica del interrogatorio: En caso de urgencia solo preguntar malestar que presenta en el momento, no estar
preguntando cosas personales. Hacer a un lado notas o teclado y poner atención al px

 Iniciar preguntando el síntoma principal por el que va a consulta

 Traducir a lenguaje médico
 Ordenar síntomas en orden (fecha aparición, duración, sitio, causa aparente, características, que lo
disminuye o exacerba, síntomas que lo acompañan)
 Posterior a síntomas, preguntar antecedentes heredofamiliares, PNP y PP
 Posterior, realizar interrogatorio intencionado por aparatos y sistemas para encontrar algún
padecimiento no sospechado que pueda afectar si se decide realizar cirugía
Técnica de exploración

 Siempre explicar enfermo procedimientos exploratorios antes de ejecutarlos

 Empezar exploración en región relacionada con síntomas y luego continuar con orden
 Se explora con maniobras: inspección, auscultación, palpación, percusión
 Exploración finalizada con tacto rectal o vaginal siempre y cuando sean permitidos
 Explorar fondo ojo, conductos auditivos, exploración nariz, boca y garganta
 Medir peso y estatura
En la descripción de las lesiones observadas durante la exploración se incluyen sus dimensiones, su
localización anatómica precisa y las características a la inspección, palpación, percusión y auscultación
Hipótesis diagnóstica o diagnóstico presumible
El médico, durante la elaboración de la historia clínica, razona y agrupa los síntomas con los signos que ha
recogido. La suposición se toma como cierta hasta que no se tenga la prueba experimental o documental
suficiente. Toda hipótesis espera una confirmación. Analiza datos obitenidos en el expediente clínico
Servicios de apoyo diagnótico
Médico sabe cual es la precision diagnóstica de la herramienta que se vaya a utilizar
Examenes de laboratorio
Los recursos del laboratorio son instrumentos de investigación, y se deben practicar todos los exámenes que
sean pertinentes para documentar el diagnóstico.
Estos examines se efectuan con dos finalidades:

 Descartar padecimientos communes o prevalentes

 Realizar valoración funcinal minima de los órganos y aparatos
Rutina preoperatoria, pide estos examenes:

 Determinación grupo sanguineo y Rh

 Citología hemática (hematocrito, hemoglobina, formula blanca y leucocitos anormales)
 Química sanguínea de 3 elementos (úrea, creatinine y glucosa)
 Determinación proteínas en sangre
 EGO
 Tiempo sangrado, coagulación, protrombina y tromboplastina
 Prueba ELISA (VIH)
 Prueba VDRL (Sífilis)
Examenes de gabinete
Se usan para comprobar hipótesis diagnóstica y solo 2 son rutina:

 Telerradiografía de tórax en posición posteroanterior para valorar estado cardiorrespiratorio y para

descartar cardiopatía reumática y tuberculosis pulmonar
 ECG, en px más de 40, para explorer estado cardiovascular, permite identificar dilatación o
hipertrofia de cavidades cardiacas y detector los trastornos del ritmo cardiaco
Diagnóstico integral
Después de recolectar información, el medico está en posibilidad de completer análisis deductive que lo lleve
al diagnóstico. Nunca deber ser tomado como verdad absoluta. Los diagnósticos integrales suelen enunciarse
en el siguiente orden:

 Diagnóstico etiológico: indica causa enfermedad

 Diagnóstico anatómico: cuáles son órganos enfermos y alteraciones
 Diagnóstico functional: secuencias fisiológicas de alteraciones
Diagnóstico diferencial
Cuando se llega a conclusion diagnóstica, hay necesidad de descartar probabilidad de otra causa
Toma de decisiones
Éste es un método cuantitativo para analizar la información médica, proceso diferente en el que se estudian
los resultados cuantitativos de pruebas clínicas aleatorias y análisis estadísticos que forman la sustancia de
medicina laboral
La toma de decisiones tiene 5 etapas:

 Analizar datos recogidos de historia clínica y exploración física

 Seleccionar entre el grupo de pruebas diagnósticas en función de exactitude y utilidad para despejar
las dudas
 Reúne los resultados de las pruebas diagnósticas y los datos en el examen clínico
 Comparan los riesgos y beneficios de nuevas opciones de diagnóstico o tratamiento
 Presenta la conclusion al paciente como recomendación y se analiza opciones con las que se
iniciara tratamiento
Indicación quirúrgica
Intervención quirúrgica urgente: Cuando función órgano o la vida del px dependen de la prontitud en que se
realice
IQ programada: no es urgente mientras el paso de horas o días no sea determinante para la vida del px ni
para la función de un órgano
IQ necesaria: Cuando de ella depende función de órgano o la vida
IQ electiva: en la que se recomienda la operación, sin embargo, el px puede optar por ser operado o no
Riesgo quirúrgico
Según la American Society of Anesthesiology (ASA), los enfermos que se someten a cirugía, se clasifican 5:

 Clase I: sujeto normal sin daño órganico, fisiólogico, bioquímico o psiquiátrico. Operación a causa de
lesion localizada y no hay perturbación sistemática
 Clase II: px con perturbación ligera a moderada, trata con cirugía
 Clase III: px con enfermedad sistémica grave que limita actividades pero no es incapacitante
 Clase IV: px con enfermedad sistémica incapacitante que pone en peligro la vida y no siempre se
corrige mediante cirugía
 Clase V: enfermo moribundo que no sobreviviría 24 horas sin operación
Riesgo de enfermedad tromboembólica
Importante evaluar px para ver la posibilidad de que pueda presentarla. Formación de un trombo o coágulo es
resultado de reposo prolongado, de lesión endotelial de venas o que la sangre es más coagulable de lo
normal. Estos trombos son liberados a la circulación venosa y legan a obstruir vasos pulmonares
Factores de riesgo:

 Inmovilización en cama (>7 días)

 Anticonceptivos orales
 Fibrilación o insuficiencia cardiaca
 Trauma pélvico o cadera
 Obesidad (>20%)
 Neoplasias (pulmón, páncreas, aparato digestivo o genitourinario)
 Deficiencia de antitrombina III, proteína S o proteína C
 Policitemia, eritrocitosis o trombocitosis
 Antecedente de enfermedad tromboembólica
 Homocistinuria
 Insuficiencia venosa
Factores no cardiacos que aumentan riesgos

 Periodo neonatal y prematurez: el organismo inmaduro es muy inestable

 Senectud: Px ancianos, llegan a tener complicaciones pulmonares, cadriovasculares,
tromboembólicas, urológicas y psiquiátricas
  Obesidad: Toleran mal cambos fisiológicos bruscos, heridas cicatrizan mal debido a que se infectan
con facilidad, manejo de enfermería es dificil, recuperación larga y problemática. Se asocian a
hipertensión, isquemia miocárdica, diabetes e insuficiencia venosa
 Diabetes mellitus: presentan complicaciones como aumento de infecciones y trastornos de
cicatrización, descompensación metabólica, hídrica y electrolítica
 Enfermedades respiratorias: las alterciones deben ser corregidas antes de una cirugía, identificar
alteraciones en la ventilación, circulación pulmonar o en intercambio de gases
 Embarazo
 Enfermedad renal: Si px tiene filtración glomerular menor a 30% se eleva morbilidad
 Alcholismo y toxicomanías: diferir correción quirúrgica hasta que haya pasado fase aguda de
intoxicación. Estómago debe vaciarse antes administrar anestésico para evitar aspiración vómito a
tráquea
 Insuficiencia suprarrenal por uso corticoesteroides: causa más frecuente es uso prolongado de
esteroides con atrofia corticosuprarrenal secudaria. Px después de cirugía, presentan colapso,
hipotensión, fiebre y choque
Valoración de px en urgencia

 Primero valorar estado de alerta del px

 Segundo, recoger datos de alergia, medicamnts que toma, enfermedad reciente, hora última comida
y evento que occasionó urgencia
 Mantener vías respiratorias permeables, asegurar respiración y estdo de circulación del px
Fase de preparación
Planteamiento quirúrgico
Explicar con palabras simples la naturaleza de la enfermedad, exponer posibilidad de modificar evolución
mediante cirugía y dar nombre del procedimiento, explicar en que consiste, decir si es necesaria amputación,
si habrá alteraciones funcionales y cuales, aclarar si cirugía es urgente o no, informar si px puede elegir entre
ser operado o no
Explicación de los riesgos: Debe ser concisa, accesibles y práctica de los riesgos
Consentimiento informado y autorización legal
Una vez ya informados, el px o su familiar pueden hacer las preguntas que crean pertinentes para tomar su
decisión y pueden consultar con otros profesionales. Si rechazan operación, deben dejra constancia escrita
de su negativa voluntaria en el expediente clínico. El px y dos familiares debe firmar documento autorizando
las intervenciones.
Nota preoperatoria, conformada por:

 Fecha y hora de elaboración nota

 Nombre y datos generales del enfermo
 Diagnóstico integral
 Operación propuesta
 Especificación de urgencia
 Riesgo de acuerdo a ASA
 Referencia a la autorización de operación
Órdenes preoperatorias: En expediente clínico se escriben indicaciones dirigidas a enfermería, cuyo objeto es
preparar alpc para la intervención
Preparación general

 Ayuno: px llegar en ayuno, debido a que el proceso digestivo al administrar medicamento/anestesia

puede generar náusea y vómito
 Aseo general: recomienda bañarse durante 5 días antes de la intervención con jabón de
hexaclorofeno, frotando zona que se ha de operar
 Rasurado de la región: Lavar y rasurar el sitio de incisión y regiones circundantes. Terminando el
rasurado se pide al enfermo que entre en regadera para quitarse jabón y vello suelto, y poner
antiséptico en región rasurada
 Vestido y preparación: px debe ir a sala sin ropa interior, vistiendo solo camisón especial, turbante o
gorra amplia, botas flojas de tela, sin cosméticos, ni esmalte, retirar prótesis, lentes contacto, no
alhajas. Enfermos con riesgo de enfermedad tromboembólica aplicar vendaje elástico en
extremidades inferiores
Colocaciones IV
Venoclisis y vía venosa permeable: se instala en antebrazo o dorso de mano, vía venosa permeable se
mantiene con goteo de solución glucosada al 5% a razón de 20 gotas por minuto. Venas más faciles penetrar
son las de pliegue de codo. Riesgos: lesion de pared íntima de vasos y formación de coágulos intravasculares
Punción venosa con dispositivo “de mariposa”
Indispensable lavar y aplicar antiséotico a las manos, lavar región, aplicar antiséptico en piel y manejar de
manera aséptica dispositivos usados en px. Aguja hueca cortada en bisel, sujeta con dos asas plasticas y su
otro extremo se proonga y sirve conectar al equipo venoclisis. Agujas calibre 19 y 21 más usadas, en niños 25
y 27. Puño px se felxiona, se toman las dos alas y se hace la punción 5 mm más distal al sitio en donde se
piensa entrar a la vena, se hace avanzar poco a poco en interior del vaso por otros 5 mm, se retira torniquete
y se verifica permeabilidad y se fija con tela adhesiva
Punción con aguja cubierta de camisa de material plástico
Una vez que se ha penetrado, retira aguja y la camisa queda convertida en un tubo corto o catéter plástico
que se avanza en el interior del vaso, es más estable, y flexible, mejor tolerado. Calibres 22 al 14. Cuando
aparece sangre en el mango se retiran el torniquete y la aguja, haciendo deslizar el catéter a lo largo del vaso
sin desgarrarlo, conectar tubo a Sistema endovenoso y fijar con cinta
Preparaciones especiales
Preparación psicológica
Normalmente es suficiente con la relación medico-paciente adecuada para que el px sienta apoyo. Es
necesaria terapia de apoyo cuando se tiene que amputar extremidades o en operaciones de neoplasias
Productos hemáticos: asegurarse que banco de sangre tenga suficiente reserve de productos hemáticos o
components para ser usados
Catéter venoso central, punción subclavia y venodisección
Se usa:
 1. Cuando se desea tener acceso venoso confiable y duradero.
2. Cuando es necesario medir la presión venosa central en los pacientes.
3. Cuando se tiene que instalar un tratamiento endovenoso repetido para administrar sustancias que
irritan la pared venosa en vasos de bajo flujo.
Se recomienda en diversas situaciones de emergencia como:
a) Los estados de inestabilidad fisiológica
b) Los estados de choque
c) En venas periféricas inaccesibles.
d) En casos en los que se necesite efectuar procedimientos de hemodiálisis en insufi ciencia renal
aguda
Se prefiere abordar por los afluentes de la vena cava superior
Técnicas para acceso venoso en cateterismo de vena cava
instalar el catéter la noche anterior a la operación y verificar la posición del extremo en la vena cava superior y
en la aurícula derecha tomando una placa radiográfica
Existen 3 técnias:
1. Punción con aguja calibre 14 o 16, por luz de aguja se hace pasar catéter y se introduce hasta que
este en auricula derecha
2. Seldinger: usaa guja larga, con asideros en pabellón para facilitar su manejo, cuando se toma el
vaso, se pasa por la luz de la aguja una guía metálica flexible que asciende por vena, retira aguja y
sobre guía se desliza el catéter
3. Cuando ninguno de los recursos anteriores es factible se hace una disección quirúrgica de la vena y
se introduce de manera directa en su luz el catéter largo.
Punción subclavia
Px coloca en plano inclinado a 20 grados, queda la cabeza más baja que resto del cuerpo y girada hacia lado
contrario al sitio de punción, el hombre derecho se desciende mediante tracción suave de brazo.
Normalmente punción realiza en lado derecho, en uno y dos traveses de dedo abajo de borde inferior de
clavicula en su tercio medio, la aguja se introduce dirigiendo la punta hacia linea media, con tendencia ligera
hacia la cabeza, al alcanzar 4 y 6 cm de profundidad, suele aspirarse sangre venosa. Se retira la jeringa con
la aguja, y el tubo o camisa de plástico queda alojado en la luz de la vena; por esta vía se introduce el catéter
intraluminal (de Hickman)
Complicaciones
En las de pliegue codo: lesiones de arteria humeral y nervio mediano
En las subclavias y yugulares: lesion de cupula pleural con atrapamiento de aire en cavidad pleural y colapso
pulmón, hematomas en cuello por laceración de vasos, irritación de miocardio por estímulo de catéter,
infección local y por diseminación hematógena con flebitis, sepsis y endocarditis
Vaciado de estómago
Cuando px no está en ayuno, induce vómito, despues pasar por narina sona nasogástrica (de Levin),
lubricada y alojar la punta en el estómago, conectar aparato de succión y lavar estómago con solución salina,
si contenido estómago es muy espeso, se usa tubo Ewald
Inserción sonda nasogástrica
Longitud que se inserta, se mide sobre el px, colocándolo desde punta de nariz hasta l+óbulo de oreja y de
ahí, hasta abajo de apéndice xifoides, px debe estar semisentado a 45 grados, cuello ligeramente flexionado,
el tubo bien lubricado se introduce por narina y se desliza por piso de fosas nasales, al llegar a retrofaringe se
pide que el px haga movimientos de deglución
Sonda vesical
Cuando cirujano quiere prevenir distención de vejiga, usa sonda de foley, que se connects s bolsa plástico
que sirve como colectora. Se prepara piel del perineo y el pene o vagina con antiséptico. La sonda se toma
con guantes estériles y se aplica gel lubricante en extremo, con mano libre, se separan labios mayores o
sujeta pene y se introduce sonda con delicadeza hasta obtener orina y vaciar vejiga. Posteriormente infla
balón y conectar sonda al sistema colector
Enema evacuante
En px que serán operados de abdomen, colon, rewcto y ano. O intervenciones ginecólogicas y obstetricas en
enfermas donde se tenga que prevenir contaminación fecal
Preparación de colon: dieta líquida y de escasos residuos durante tres días, usar laxantes suaves y enemas a
diario
Antibióticos profilácticos: Se usan en las operaciones limpias contaminadas para profilaxis de intervenciones
gástricas, biliar, tranuretral, histerectomía y cesáreas. Más usados son las cefalosporinas, bencipenicilinas,
ampicilina y tetraciclinas. Se deben adiministrar 1 hora antes del procedimiento
Estados anormales que deben ser tratados antes de operación

 Choque: riesgo sanguineo de tejidos periféricos es inadecuado

 Deshidratación: sindromes relacionados con pérdida de agua y solutos
 Desequilibrios acidobásicos e hidroelectrolítico: trastornos en composición y volume de los líquidos
corporals por alteración en mecanismos que mantienen homeostasia y equilibrio acidobásico
 Insuficiencia cardiaca: hace que corazón no cobra necesidades metabólicas de tejidos
 Cetoacidosis diabética: complicación metabólica aguda de la diabetes mellitus, resultado de una
deficiencia grave en la modulación de la glucosa por la insulina
Medicamentos que se recomienda suspender antes de la intervención
Anticoagulantes: bloquean en hígado la síntesis de factores VII, IX, X y de protrombina. Producen
hipoprotrombinemia y afectar mecanismo de coagulación. Suspender 4 o 5 días antes de la cirugía
Ácido acetilsalicílico e inhibidores de función plaquetaria: inhibe la agregación de plaquetas y prolonga tiempo
de sangrado. Aumenta posibilidades de sangrado transoperatorio y posoperatorio. Suspender desde 72 horas
antes o 7 días antes de cirugía
Traslado a sala de operaciones
Manejo brusco durante cambio de cama a Camilla, el tránsito acelerado por pasillos y elevadores, ocasionan
en px: cuadros de vertigo, nistagmo, náuseas, vómito, hipotensión arterial, confusion y temor