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DEFINICION:
Documento escrito donde el médico consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un enfermo. Ello permite un
juicio adecuado para la identificación de la
enfermedad, establecer su pronóstico y el
tratamiento más indicado.
Una buena historia clínica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA
CLINICA
➢Asistencial.
➢Investigación clínico-epidemiológica.
➢Docente.
➢Médico-legal.
➢Control de la gestión y planificación sanitaria.
SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLÍNICA
Papel escrito,
en editores de texto bajo soporte informático,
vídeo
fotografía
estudios radiológicos
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
I.-Anamnesis o Interrogatorio
II.- Examen Clínico
III.- Plan de Trabajo
IV.- Evolución Médica
V.- Notas de Enfermería
VI.- Epicrisis
* Hoja Estadística
* Hoja de Gráfico
* Prescripciones u Hoja terapéutica
Nota de Ingreso (MR1)
ANAMNESIS
TIPOS:
EMERGENCIA HOSPITALIZACION
ANAMNESIS
“Una buena anamnesis representa
la mitad del diagnóstico”
Korner
ANAMNESIS
1.- Filiación
Nombre y Apellidos
Lugar y fecha de Nacimiento
Edad
……..
2.- Enfermedad Actual
Síntomas principales
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso de la enfermedad
Relato cronológico de la enfermedad
Funciones biológicas
ANAMNESIS
3.- Antecedentes
A.- Personales
* Generales
* Pediátricos
* Gineco-obstetricos
* Patológicos
B.- Familiares
EJEMPLO:
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensión, fiebre reumática.
2.-Estudio de imágenes
Anamnesis
DIAGNOSTICO
DESCARTADO
Ex. Fisico
Ex laboratorio
Imágenes Análisis PLAN
Experiencia DIAGNOSTICO
Conocimiento
PRESCRIPCIONES U HOJA DE TERAPIA
1.- Dieta
2.-Posición
3.-Actividad física
4.-Control de funciones vitales, balance hídrico
5.-Medidas de precaución
6.-Tratamiento específico de la enfermedad
7.-Tratamiento sintomático (analgésicos,
antipiréticos, hipnóticos)
EVOLUCION MEDICA
1.- FILIACION
* Nombre y apellidos
* Fecha de nacimiento * Edad
* Sexo
* Estado civil
* Dirección y teléfonos
* Grado de instrucción
* Religión
ANAMNESIS
1.- FILIACION
* Ocupación
* Lugar de nacimiento
* Lugar de procedencia
* Viajes en el último año
* Persona responsable
* Domicilio y telefono persona responsable
* Fecha de ingreso al servicio
* Fecha confección de la HC
FILIACION
EJEMPLO:
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS
1.Dermatitis alérgica de contacto por :
Metales, adhesivos, cosméticos, drogas,
tintes, alimentos y plantas.
2.Dermatitis irritante de contacto por :
Detergentes, aceites, vaselinas, solventes,
cosméticos, drogas y alimentos.
3.Radiodermitis por Radiaciones Ionizantes
4.Vitiligo profesional
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
ENFERMEDADES MÚSCULO ESQUELÉTICAS
Enfermedades causadas por determinadas actividades o medios
ambientes de trabajo en que existen factores de riesgo específicos
como: Movimientos rápidos o repetitivos, concentración excesiva de
esfuerzos mecánicos, posturas forzadas, vibraciones (Sinovitis, Bursitis,
Lumbago, Discopatias, Reumatismos de partes blandas y síndromes
compresivos)
ENFERMEDADES DEL SISTEMA HEMATOPOYETICO
Anemia Hemolítica adquirida por exposición a sustancias químicas
(Naphtalina, Arsénico, Trinitrotolueno).
Anemia Aplasica por : Bromuro y Radiaciones Ionizantes.
Anemia Sideroblastica por Plomo.
Agranulocitosis por : Bromuro, Radiaciones Ionizantes.
Metahemoglobinemia por Aminas Aromáticas.
. DESORDENES MENTALES
1.Desordenes Cognitivos moderados por : Solventes Orgánicos y Plomo.
2.Síndrome Post Confusional por Mercurio.
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
1. Parkinson Secundario por Manganeso.
2. Mononeuropatías del Miembro Superior por trabajos repetitivos,
posturas extremas y por vibración : Síndrome del Túnel Carpiano.
3. Polineuropatía debido a: Arsénico, Oxido de Etileno, Plomo, Mercurio,
Órganos Fosforados, Radiaciones y Vibraciones.
4. Encefalopatía tóxica por : Plomo, mercurio, solventes.
ENFERMEDADES DEL OJO
1. Conjuntivitis por sustancias químicas, biológicas.
2. Queratitis por Radiación UV.
3. Cataratas Específica por Microondas, Radiaciones Ionizantes,
Radiaciones Infrarroja, Oxido de Etileno, Solventes, Sustancias tóxicas
químicas.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
1. Enfermedad de Raynaud por vibraciones.
2. Enfermedad Tóxica del Hígado por sustancias química, plaguicidas.
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
CÁNCER OCUPACIONAL
Neoplasia Maligna de Hígado por Cloruro de Vinilo.
Neoplasia Maligna de Faringe por Asbesto.
Neoplasia Maligna de Bronquios y Pulmón por
Asbesto, Arsénico, Cromo, Níquel, Sílice, Berilio,
Alquitrán de Hulla, Benceno, Cloruro de Vinilo.
Neoplasia Maligna de Piel por Arsénico y
Radiaciones Ionizantes
Mesotelioma de Pleura y Peritoneo por Asbesto
Neoplasia Maligna de Vejiga por Aminas
Aromáticas
Leucemia por Radiaciones Ionizantes y por Bromuro
FILIACION
Lugar de procedencia
Carbunco: Lima, Ica, Cajamarca, Huancavelica
Peste: Jaen, Chota, Cutervo, Lambayeque
Malaria: Alto riesgo Loreto, San Martin
Mediano riesgo Tumbes, Piura, Amazonas,
Ucayali, Madre de Dios, Pasco Junin, Cuzco,
Ayacucho
Dengue: Piura, Loreto, Ucayali, Huanuco, Amazonas
Bartonella: Ancash, La Libertad, Cajamarca. Piura,
Amazonas, Cuzco, Huanuco, San Martin
FILIACION
Lugar de procedencia
Chagas: Arequipa, Moquegua, Tacna, Ica, Ucayali,
Apurimac, Amazonas, Cajamarca.
TBC: Madre de Dios, Lima y Callao, Tacna, ucayali,
Loreto
SIDA: Lima. Trasmision sexual 96% 20-45ª
Fiebre amarilla: Madre de Dios, San Martin, Pasco,
Junin, Huanuco, Puno, Amazonas
Tifus exantemático: Cuzco.
FILIACION
Lugar de procedencia
Leishmaniasis mucocutanea: Loreto, Madre de Dios,
Huanuco, Ucayali, Pasco, Junín, Ayacucho.
Leishmaniasis cutanea: Ancash, Cajamarca,
Amazonas, Cuzco, Madre de Dios.
Hepatitis B: Ayacucho, Cuzco, Huanuco, Pasco,
Loreto
Leptospirosis: Ucayali, Madre de Dios, Huanuco,
Loreto
Fasciolasis: Puno, Cajamarca, Junin
Hidatidosis: Junin Puno
HISTORIA CLINICA
I . HOJA CLINICA
1. FILIACIÓN
II. ANAMNESIS
2. ENFERMEDAD ACTUAL
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
4.ANTECEDENTES
4.1 PERSONALES
A. PERSONALES
B. FISIOLÓGICOS
C. GINECO-OBSTETRICOS
D. PATOLÓGICOS
4.2 FAMILIARES
5. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS
III. EXAMEN FISICO
GENERAL
REGIONAL
IV. RESUMEN
V. PRESUNCION DIAGNOSTICA
VI. PLAN DE TRABAJO
VII. TRATAMIENTO (HOJA TERAPEUTICA)
VIII. RESULTADOS DE AXAMENES AUXILIARES
IX EVOLUCION MEDICA
X ANOTACIONES DE ENFERMERIA
XI HOJA ESTADISTICA
XII EPICRISIS
HOJA CLINICA
Fuente de información
Calidad de la información (confianza que merece)
1.Filiación:
-Nombre -Ocupación
-Edad -Lugar de nacimiento
-Genero -Lugar de procedencia
-Estado civil -Lugar de residencia (domicilio actual)
-Religión - Fecha de ingreso al hospital
2.Enfermedad actual
2.1 Signos / síntomas principales