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HISTORIA CLÍNICA

Dr. Roberto Avilés Gonzaga


RELACION MEDICO PACIENTE
RELACION MEDICO PACIENTE
HISTORIA CLINICA

DEFINICION:
Documento escrito donde el médico consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un enfermo. Ello permite un
juicio adecuado para la identificación de la
enfermedad, establecer su pronóstico y el
tratamiento más indicado.
Una buena historia clínica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA
CLINICA

➢Debe estar completa y actualizada.


➢Debe ser recuperable en el momento y en el lugar en el
que sea necesaria.
➢Debe tener una serie de datos mínimos y fiables para
que los resultados que se desprendan de su utilización sean
válidos.
FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

➢Asistencial.
➢Investigación clínico-epidemiológica.
➢Docente.
➢Médico-legal.
➢Control de la gestión y planificación sanitaria.
SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLÍNICA

 Papel escrito,
 en editores de texto bajo soporte informático,
 vídeo
 fotografía
 estudios radiológicos
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

 I.-Anamnesis o Interrogatorio
 II.- Examen Clínico
 III.- Plan de Trabajo
 IV.- Evolución Médica
 V.- Notas de Enfermería
 VI.- Epicrisis
 * Hoja Estadística
 * Hoja de Gráfico
 * Prescripciones u Hoja terapéutica
 Nota de Ingreso (MR1)
ANAMNESIS

FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:


Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
Mostrar interés por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cómodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo
específico
ANAMNESIS

TIPOS:

1. DIRECTA: Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o


personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil,
coma, niños pequeños.
ANAMNESIS

EMERGENCIA HOSPITALIZACION
ANAMNESIS
“Una buena anamnesis representa
la mitad del diagnóstico”

Korner
ANAMNESIS

 1.- Filiación
 Nombre y Apellidos
 Lugar y fecha de Nacimiento
 Edad
 ……..
 2.- Enfermedad Actual
 Síntomas principales
 Tiempo de enfermedad
 Forma de inicio
 Curso de la enfermedad
 Relato cronológico de la enfermedad
 Funciones biológicas
ANAMNESIS

 3.- Antecedentes
A.- Personales
* Generales
* Pediátricos
* Gineco-obstetricos
* Patológicos
B.- Familiares

** Revisión Anamnésica por Aparatos y Sistemas (RASA)


REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS

➢ Es una descripción global de los trastornos


atribuibles a cada sistema o aparato.
➢ Su finalidad es:
1. Valoración cabal del estado presente de cada
aparato o sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en relación
con la enfermedad actual .
➢ Registrar la ausencia y presencia de síntomas por
cada sistema revisado.
➢ En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a
la enfermedad actual, antecedentes patológicos
o en caso contrario quedarse en este item.
REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS

EJEMPLO:
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensión, fiebre reumática.

EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO:


Tamaño de lesión, características de soplos, etc.
EXAMEN FISICO

 1.- Funciones vitales


 2.- General
 3.- Regional

 ** Resumen de Historia Clinica


 ** Presunción diagnóstica
 ** Plan de Trabajo
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

1.- Debe ser sumario


2.- Datos positivos de la anamnesis y exámen
clínico
3.- Los datos negativos de importancia también
serán consignados.
4.- Los datos agruparlos por sindromes.
PRESUNCION DIAGNOSTICA

 Se consignarán las diferentes posibilidades diagnósticas


en orden de importancia:
 Diagnóstico principal
 Diagnóstico secundario
 Diagnóstico por descartar

Si no es posible plantear diagnóstico nosográfico, plantear por


problemas o sindromes
PLAN DE TRABAJO

De acuerdo con las posibilidades diagnósticas se solicitará

1.-Exámenes auxiliares de laboratorio (hematológicos,


Bioquímicos, inmunológicos, microbiológicos)

2.-Estudio de imágenes

3.-Procedimientos de diagnóstico y/o tratamiento

4.-Interconsultas a otras especialidades


PROCESO DIAGNOSTICO

Anamnesis
DIAGNOSTICO

DESCARTADO

Ex. Fisico

PROBLEMAS HIPOTESIS DIAGNOSTICO


DE SALUD DIAGNOSTICA CONFIRMADO

Ex laboratorio
Imágenes Análisis PLAN

Experiencia DIAGNOSTICO

Conocimiento
PRESCRIPCIONES U HOJA DE TERAPIA

 1.- Dieta
 2.-Posición
 3.-Actividad física
 4.-Control de funciones vitales, balance hídrico
 5.-Medidas de precaución
 6.-Tratamiento específico de la enfermedad
 7.-Tratamiento sintomático (analgésicos,
antipiréticos, hipnóticos)
EVOLUCION MEDICA

 1.- Datos Subjetivos (S)


 2.- Datos Objetivos (O)
 3.- Apreciación (A)
 4.- Plan de Trabajo (P)
 ANOTACIONES DE ENFERMERIA
Revisar las evoluciones y ejecución de las indicaciones.
Verificar correlación con el Kardex médico
Revisar eventos durante la madrugada
 HOJA ESTADISTICA
Lo maneja el Servicio de Estadística
Datos de filiación
Diagnóstico final y diagnósticos secundarios,
codificados Código CIE - 10
EPICRISIS

 1.-Fecha y hora de ingreso


 2.-Via de admisión
 3.-N° de cama
 4.-Servicio
 5.-Referido/transferido
 6.-Diagnóstico de ingreso
 7.-Transferencia al servicio
 8.-Procedimientos terapeuticos y diagnósticos
 9.-Fecha y hora de egreso 10.-Estadia total
 11.-Tipo de alta 12.-Pronostico. 13.-Necropsia.
HOJA DE GRAFICO

Es la primera hoja de la historia clinica donde consta:


1.-El calendario(Fecha de ingreso y dias de
hospitalización)
2.-El gráfico de los valores del pulso, presión arterial,
respiraciones y temperatura.
3.-Recuadro para registro del peso y la talla.
4.-Registro del volúmen urinario, balance hídrico
diario y deposiciones.
5.-Registro abreviado de los principales tratamientos
(medicamentos, hemoderivados, procedimientos)
ANAMNESIS
(Tipo y calidad de información)

 1.- FILIACION
* Nombre y apellidos
* Fecha de nacimiento * Edad
* Sexo
* Estado civil
* Dirección y teléfonos
* Grado de instrucción
* Religión
ANAMNESIS

 1.- FILIACION
* Ocupación
* Lugar de nacimiento
* Lugar de procedencia
* Viajes en el último año
* Persona responsable
* Domicilio y telefono persona responsable
* Fecha de ingreso al servicio
* Fecha confección de la HC
FILIACION

EJEMPLO:

Luis Fernando Valderrama García, 45 años,


sexo masculino, raza mestiza, casado, religión
católica, 5to de primaria, albañil, natural de
Piura, procedente de Trujillo, domicilio en Jr
Grau 154, Trujillo. Persona responsable: María
Ibañez Mejía. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002
FILIACION

 ENFERMEDADES POR GRUPOS ETAREOS


Recien nacido (0-30 d) Enf. Congénitas
Lactante (30 d – 1 a) Enf digestivas, nutricionales
Pre-escolar (1 – 4 a) Accidentes
Escolar (4 - 14 a) Enf. Infectocontagiosas
Adolescencia (14 – 18 a) Enf. Infecciosas, drogas
Jovenes (18 – 30) Enf infecciosas
Adultos (30 – 60 a) Enf metabólicas
Gerontes ( > 60 a) Enf. Degenerativas, neoplásicas
FILIACION

 Grupos etnicos y Enfermedades


Hemocromatosis Suecos (7.5%) Raro indios, chinos
Intolerancia lactosa Europa del norte, latinos
Afroamericanos HTA, DM, Ca próstata, glaucoma
Anemia falciforme, ACV
Vietnamitas Ca cuello uterino
Asiaticos ECC, ECA, CA hígado y estómago,
Osteoporosis
Caucásicos Ca mama y de piel, osteoporosis
Hispanos DM, HTA, Ca cuello uterino
ENFERMEDADES OCUPACIONALES

 ENFERMEDADES CAUSADAS POR EXPOSICIÓN A AGENTES


BIOLÓGICOS.

 Tuberculosis por Mycobacterium Tuberculosum en personal de salud.
 Carbunco por Bacillus Anthracis.
 Brucellosis por Brucella Abortus.
 Leptospirosis por Leptospira Interrogans.
 Tétanos por Clostridium Tetani
 Hepatitis Viral – B en personal de salud.
 Hepatitis Viral – C en personal de salud.
 Enfermedad por HIV en personal de salud.
 Histoplasmosis por Histoplasma Capsulatum.
 Toxoplasmosis por Toxoplasma Gondii.
 Ancylostomiasis por Ancylostoma.
 Leishmaniasis cutánea

ENFERMEDADES OCUPACIONALES
 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
 1.Neumoconiosis causada por polvos minerales
esclerógenos: Silicosis - Asbestosis – Antracosis – Antracosilicosis
y Silicotuberculosis, siempre que la silicosis sea una causa
determinante ocupacional.
 2.Asma Profesional causada por agentes sensibilizantes o
irritantes
 3.-Neumonitis por restos orgánicos : Bisinosis, Bagasosis.
 Neumonitis por restos inorgánicos : Siderosis.
 5.Bronconeupatías causadas por el polvo de metales duros.
 6.Bronquitis y Neumonitis por químicos, gases, humos y
vapores.
 7.Edema Pulmonar Aguda por químicos, gases, humos y
vapores.
 8.Enfisema Intersticial por químicos, gases, humos y
vapores.
ENFERMEDADES OCUPACIONALES

ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS
 1.Dermatitis alérgica de contacto por :
Metales, adhesivos, cosméticos, drogas,
tintes, alimentos y plantas.
 2.Dermatitis irritante de contacto por :
Detergentes, aceites, vaselinas, solventes,
cosméticos, drogas y alimentos.
 3.Radiodermitis por Radiaciones Ionizantes
 4.Vitiligo profesional
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
 ENFERMEDADES MÚSCULO ESQUELÉTICAS
 Enfermedades causadas por determinadas actividades o medios
ambientes de trabajo en que existen factores de riesgo específicos
como: Movimientos rápidos o repetitivos, concentración excesiva de
esfuerzos mecánicos, posturas forzadas, vibraciones (Sinovitis, Bursitis,
Lumbago, Discopatias, Reumatismos de partes blandas y síndromes
compresivos)
 ENFERMEDADES DEL SISTEMA HEMATOPOYETICO
 Anemia Hemolítica adquirida por exposición a sustancias químicas
(Naphtalina, Arsénico, Trinitrotolueno).
 Anemia Aplasica por : Bromuro y Radiaciones Ionizantes.
 Anemia Sideroblastica por Plomo.
 Agranulocitosis por : Bromuro, Radiaciones Ionizantes.
 Metahemoglobinemia por Aminas Aromáticas.
 . DESORDENES MENTALES
 1.Desordenes Cognitivos moderados por : Solventes Orgánicos y Plomo.
 2.Síndrome Post Confusional por Mercurio.

ENFERMEDADES OCUPACIONALES
 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
 1. Parkinson Secundario por Manganeso.
 2. Mononeuropatías del Miembro Superior por trabajos repetitivos,
posturas extremas y por vibración : Síndrome del Túnel Carpiano.
 3. Polineuropatía debido a: Arsénico, Oxido de Etileno, Plomo, Mercurio,
Órganos Fosforados, Radiaciones y Vibraciones.
 4. Encefalopatía tóxica por : Plomo, mercurio, solventes.

 ENFERMEDADES DEL OJO
 1. Conjuntivitis por sustancias químicas, biológicas.
 2. Queratitis por Radiación UV.
 3. Cataratas Específica por Microondas, Radiaciones Ionizantes,
Radiaciones Infrarroja, Oxido de Etileno, Solventes, Sustancias tóxicas
químicas.

 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
 1. Enfermedad de Raynaud por vibraciones.
 2. Enfermedad Tóxica del Hígado por sustancias química, plaguicidas.
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
 CÁNCER OCUPACIONAL
 Neoplasia Maligna de Hígado por Cloruro de Vinilo.
 Neoplasia Maligna de Faringe por Asbesto.
 Neoplasia Maligna de Bronquios y Pulmón por
Asbesto, Arsénico, Cromo, Níquel, Sílice, Berilio,
Alquitrán de Hulla, Benceno, Cloruro de Vinilo.
 Neoplasia Maligna de Piel por Arsénico y
Radiaciones Ionizantes
 Mesotelioma de Pleura y Peritoneo por Asbesto
 Neoplasia Maligna de Vejiga por Aminas
Aromáticas
 Leucemia por Radiaciones Ionizantes y por Bromuro
FILIACION

 Lugar de procedencia
Carbunco: Lima, Ica, Cajamarca, Huancavelica
Peste: Jaen, Chota, Cutervo, Lambayeque
Malaria: Alto riesgo Loreto, San Martin
Mediano riesgo Tumbes, Piura, Amazonas,
Ucayali, Madre de Dios, Pasco Junin, Cuzco,
Ayacucho
Dengue: Piura, Loreto, Ucayali, Huanuco, Amazonas
Bartonella: Ancash, La Libertad, Cajamarca. Piura,
Amazonas, Cuzco, Huanuco, San Martin
FILIACION

 Lugar de procedencia
Chagas: Arequipa, Moquegua, Tacna, Ica, Ucayali,
Apurimac, Amazonas, Cajamarca.
TBC: Madre de Dios, Lima y Callao, Tacna, ucayali,
Loreto
SIDA: Lima. Trasmision sexual 96% 20-45ª
Fiebre amarilla: Madre de Dios, San Martin, Pasco,
Junin, Huanuco, Puno, Amazonas
Tifus exantemático: Cuzco.
FILIACION

 Lugar de procedencia
Leishmaniasis mucocutanea: Loreto, Madre de Dios,
Huanuco, Ucayali, Pasco, Junín, Ayacucho.
Leishmaniasis cutanea: Ancash, Cajamarca,
Amazonas, Cuzco, Madre de Dios.
Hepatitis B: Ayacucho, Cuzco, Huanuco, Pasco,
Loreto
Leptospirosis: Ucayali, Madre de Dios, Huanuco,
Loreto
Fasciolasis: Puno, Cajamarca, Junin
Hidatidosis: Junin Puno
HISTORIA CLINICA

Anamnesis, enfermedad actual y


antecedentes
HISTORIA CLINICA

“ Documento médico legal en el


cual se consigna de manera
ordenada los datos obtenidos
durante la evaluación y
tratamiento de un paciente”
HISTORIA CLINICA

I . HOJA CLINICA
1. FILIACIÓN
II. ANAMNESIS
2. ENFERMEDAD ACTUAL
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
4.ANTECEDENTES
4.1 PERSONALES
A. PERSONALES
B. FISIOLÓGICOS
C. GINECO-OBSTETRICOS
D. PATOLÓGICOS
4.2 FAMILIARES
5. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS
III. EXAMEN FISICO
GENERAL
REGIONAL
IV. RESUMEN
V. PRESUNCION DIAGNOSTICA
VI. PLAN DE TRABAJO
VII. TRATAMIENTO (HOJA TERAPEUTICA)
VIII. RESULTADOS DE AXAMENES AUXILIARES
IX EVOLUCION MEDICA
X ANOTACIONES DE ENFERMERIA
XI HOJA ESTADISTICA
XII EPICRISIS
HOJA CLINICA

La primera hoja de la historia clínica donde consta


el calendario (empezando por la fecha de ingreso,
el numero de días de hospitalización), gráficas de
temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca
y frecuencia respiratoria.
Peso y evacuaciones( volumen urinario y
deposiciones)
ANAMNESIS

Fuente de información
Calidad de la información (confianza que merece)

1.Filiación:
-Nombre -Ocupación
-Edad -Lugar de nacimiento
-Genero -Lugar de procedencia
-Estado civil -Lugar de residencia (domicilio actual)
-Religión - Fecha de ingreso al hospital
2.Enfermedad actual
2.1 Signos / síntomas principales

2.2 Tiempo de enfermedad

2.3 Forma de inicio: Brusco o insidioso

2.4 Curso de la enfermedad: agudo, subagudo,


crónico, crónico reagudizado.
2.5 Relato cronológico de la enfermedad
a. Primeros síntomas, circunstancias en que se produjeron
b. Aparición de otros síntomas
c. Evolución cronológica de los síntomas
d. Características semiológicas de los síntomas
e. Información negativa importante
f. Tratamiento previo y durante la enfermedad
g. Síntoma que produjo mas molestia
h. Síntomas que motivaron que el paciente solicite atención
médica
Enfermedad actual: Ejemplo

 Paciente refiere que dos días antes de su ingreso estando


aparentemente sano presentó dolor abdominal difuso, tipo
cólico, de moderada intensidad, que se intensifica con la
ingesta de alimentos. Concomitantemente se presentó
deposiciones líquidas, sin moco sin sangre con un volumen
aproximado de 150 cc por cámara con una frecuencia de 5
veces al día.
 Un día antes del ingreso persiste la sintomatología descrita
agregándose sensación de alta térmica.
 El día de su ingreso se intensifica la sintomatología con
incremento del número de cámaras en aproximadamente 8
veces por día e incremento de volumen 250 cc por cámara
además se acompaña de vómitos. Debido a la persistencia de
los síntomas acude a emergencia en donde se decide su
hospitalización
 Tratamiento recibido: Dieta blanda, sales de rehidratación
oral.
3. Funciones biológicas
Apetito, sed, orina, deposiciones, variaciones de peso y
sueño.
4. Antecedentes
A. Personales
a. Generales:
-Residencias anteriores: indicar cronológicamente
los lugares donde ha vivido y el tiempo de
permanencia
-Aspectos socioeconómicos:
Grado de instrucción
Ocupaciones indicando la actual y la anterior
Posibles riesgo de trabajo
Remuneración: Grado de satisfacción con su trabajo
Vivienda: Casa independiente o de departamento
Material de construcción.
Número de habitaciones. Servicios higiénicos
Ventilación número de personas que la habitan
Vestido. Condiciones de limpieza: buena aceptable o
mala
Alimento: Cantidad y calidad de los alimentos
b. Fisiológicos
Desarrollo físico: Datos prenatales, embarazo de la
madre
Condiciones del nacimiento: prematuro, a término ,
eutócico, distócico
Primeros pasos. Primeras palabras
Dentición. Crecimiento
Desarrollo psíquico. Alteraciones en la niñez,
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar.
Rendimiento escolar
c. Antecedentes ginecológicos y obstétricos:
Menarquia
Fecha de última menstruación
Régimen catamenial
Dismenorrea
Gravidez y paridad: Número de partos, pretérmino,
abortos y número de hijos vivos.
Fecha último parto
Antecedente de toxemia
Lactancia a los hijos. Ablactancia
Resultados último examen ginecológico
Resultado último papanicolau
Métodos anticonceptivos
Intervenciones quirúrgicas ginecológicas u
obstétricas
d. Antecedentes patológicos: Referir cronológicamente
-Enfermedades anteriores y su tratamiento
-Hospitalizaciones previas
-Intervenciones quirúrgicas
-Accidentes y secuelas
-Vacunaciones, sueros y transfusiones
- Resultado última radiografía de pulmones
-Resultado última control oftalmológico
-Alergia a medicamentos y/o alimentos
-Medicina de consumo frecuente
- Hábitos nocivos: cuantificar consumo de alcohol,
tabaco, drogas
. Alteraciones de la esfera sexual: disfunción eréctil,
eyaculación precoz, frigidez, etc.
B. Familiares
Edad, estado de salud o enfermedad y hábitos
nocivos de los padres, hermanos, cónyuges, hijos y
personas que han estado en contacto con el
paciente
De los fallecidos: edad en que murieron y causa
Investigar enfermedades hereditarias e infecto
contagiosas. Consignar presencia o ausencia de
diabetes mellitus, hipertensión arterial, neoplasias
alergias, contactos con tuberculosos
Revisión anamnésica de sistemas y aparatos

 Tiene por objeto recolectar , mediante el interrogatorio


dirigido, toda aquella información que haya sido
omitida por el paciente y que pudiera tener alguna
importancia en su evaluación general
 Se debe evaluar en forma ordenada por todos los
aparatos y sistemas, sin repetir lo que ya se consignó en
el interrogatorio previo.
 Piel y anexos: Lesiones ( tipo carácter y frecuencia),
cambios de pigmentación y textura, cambios de
temperatura,,prurito, equimosis, petequias, seborrea,
sequedad de piel.
 Sistema piloso: caída de cabello, hipertricosis, hirsutismo,
alopecia
 Uñas: Fragilidad, cambios de coloración, surcos,
deformaciones

 Tejido celular subcutáneo: Enfisema, celulitis, tumoraciones,


nódulos, edema
 Sistema osteoarticular: Limitación funcional, rigidez,
debilidad muscular,
 Dolor e hinchazón, localización, circunstancias en que
aparecieron, carácter, ritmo, duración, factores que
agravan o alivias, manifestaciones asociadas
 Precisar compromiso articular en: Distribución (simétrica o
asimétrica), Presentación (migratoria o aditiva) y Número:
monoartritis ( 1), oligoartritis ( 2-4) y poliartritis ( 5 a mas)
 Sistema linfático: Hipertrofia ganglionar, localizada o
generalizada, signos de inflamación, supuración u otro tipo
de drenaje
 Cabeza: Cefalea( descripción), traumatismos, exostosis.
 Ojos: Alteraciones de la visión en uno a ambos ojos( Visión
de cerca, de lejos, uso de correctores),cataratas, diplopía,
escotomas.
 Dolor ocular, secreciones, sensación de ojo seco,
traumatismo ocular.
 Párpados: orzuelo, chalazio, ptosis palpebral, pterigión
 Oídos: Alteración de la audición, tinnitus, vértigo, dolor,
secreciones.
 Nariz: Alteraciones de la olfación ( anosmia, hiposmia),
rinorrea, epistaxis, obstrucción de fosas nasales, prurito
nasal, dolor en senos paranasales
 Boca: dientes, dolor, pérdida de piezas, rechinamiento,
dentadura, mala oclusión,
 Encías: Tumefacción, sangrado, aftas orales,
 Lesiones bucales: halitosis, sequedad excesiva de boca.
 Lengua: Alteraciones del gusto ( ageusia, disgeusia), hinchazón,
color, papilas, dificultad para mover la lengua
 Faringe y amígdalas: Odinofagia, disfagia ( sólidos, líquidos o
ambos) Inflamación de las amígdalas, supuración
 Laringe: Ronquera, cambios de voz, disfonía, afonía ,estridor
 Cuello: Dolor, rigidez, presencia de ganglios palpables,
crecimiento y/o dolor en tiroides, otras tumoraciones
 Glándulas mamarias: Alteraciones del tamaño, número
 (polimastia), politelia. Tumoraciones, mastodinea,
galactorrea, otras secreciones, cambios en la piel de la
mama
 Aparato respiratorio: Tos, expectoración, hemoptisis,
disnea, cianosis, dolor torácico, sibilancias, roncantes
 Aparato cardiovascular. Taquicardia, palpitaciones, disnea
de esfuerzo, disnea en reposo, disnea en decúbito(
ortopnea) y disnea paroxística nocturna. Dolor precordial y
retroesternal, edema, cianosis. Hipertensión arterial,
hipotensión arterial. Claudicación intermitente, dilatación
de la venas superficiales, pesadez en piernas, úlceras
venosas, calambres
 Aparato gastrointestinal: Pirosis, regurgitación, eructos,
flatulencia, náuseas, vómitos, hematemesis, melena,
hematoquezia, rectorragia,. Dolor abdominal, distensión
abdominal, diarrea, estreñimiento, uso de laxantes, ictericia,
coluria, hipocolia, acolia, intolerancia a determinados
alimentos, Lesiones anales; hemorroides, fisuras, abscesos,
prurito anal, prolapso anal, dolor anal.
 Aparato genitourinario: Disuria, polaquiuria ,urgencia
urinaria, incontinencia , nicturia, nocturia, poliuria, oliguria,
anuria.
 Aspecto de la orina: color, turbidez,. Hematuria, eliminación
de cálculos, quiluria.
 Dolor lumbar, cólico urinario. Tenesmo vesical, pujo, cambios
en la potencia del chorro urinario. Disfunción eréctil,
secreciones o lesiones en pene, infertilidad masculina, masa
o dolor testicular
 Neuro psiquiátrico: pérdida de la conciencia. Alteración
del juicio y la memoria. Mareos, vértigo, Paresias,
parálisis,. Neuralgia, dolores radiculares, parestesias,
anestesia, hipoestesia, incoordinación, temblor,
convulsión, mioclonía, fasciculaciones, trastornos del
lenguaje y habla.
 Estabilidad emocional, cambios del ánimo, alteración
del pensamiento y la percepción. Dificultad para
concentrarse. Nerviosismo, tensión irritabilidad. Ideas
suicida. Alteración del sueño. Adaptación a su
ambiente. Historia de enfermedades psiquiátricas

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