Introducción a la semiología
 Semiología: estudio de signos y síntomas que
nos llevan a un diagnóstico.
 Signo: es algo objetivo que nosotros podemos
observar palpar escuchar, el medico se encarga
de ver los signos.
 Síntomas: lo que le paciente refiere y siente.
 Síndrome: conjunto se signos y síntomas que
nos llevan a un diagnóstico.
o Síndrome cerebeloso: vértigo cefalea
paciente refiere que todo le da vueltas y
le duele la cabeza.
 Signo patognomónico: signo que es exclusivo
de una enfermedad o síndrome.
o Broncofonía: escuchamos sonidos
cuando el paciente habla y es exclusivo
de la neumonía.
Historia clínica.
Único documento que nos puede defender de una
demanda y nos puede salvar si la diligenciamos
correctamente
 Documento médico, científico económico, legal
que contiene todos los datos psicobiopatologicos
de un paciente. Es importante reiterar el valor
legal es decir sujeta a los preceptos o mandatos
de la ley en cuanto a la veracidad de su
contenido.
Esta definición está contenida en la resolución 1995 de
1999 es la que rige la normatividad de las historias
clínicas.
 Es documento legal por que esta emparado por
una resolución es un documento que nos puede
salvar o hundir, es un documento económico
porque depende al # de historias que hagamos
nos pagan y es el soporte de nuestro trabajo, es
un documento medico por que el medico es el
único que la puede realizar, es un documento
científico por que se requiere de conocimientos
para realizarla
 Documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registra cronológicamente
la condición es salud del paciente, los actos
médicos y los procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que intervienen en su atención.
La única manera de difundir la información es porque el
paciente dio permiso o si es una enfermedad de interés
clínico
 Es el arma básica de un médico, es la narración
escrita ordenada (clara, precisa, detallada) de
todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares)
que sirven de juicio definitivo de la enfermedad
actual.
Características de la historia clínica
 Integralidad: que tenga todos los aspectos
fisiológicos patológicos.
 Secuencial: debe tener un orden cronológico
desde que el paciente presento el síntoma hasta
el día que llego a consulta.
 Racionalidad científica: que sea coherente con
lo que presenta el paciente.
 Disponibilidad: debe estar disponible para todo
el personal de salud.
 Oportuna: se debe realizar inmediatamente
desde que tenemos contacto con el paciente.
 Obligatoria: es nuestra arma de trabajo
Las historias clínicas deben diligenciarse de manera
clara, legible, sin tachones o enmendaduras, sin dejar
espacios en blanco o utilizar siglas. Cada historia clínica
debe llevar fecha y hora del registro nombre completo y
firma del autor de la misma.
Tipos de historia clínicas
 Manuales
 Sistemática
 Urgencia
 Consulta externa
 Hospitalización
 Control prenatal
Partes de la historia clínica.
La historia clínica tiene 5 partes
1. Anamnesis: interrogatorio que le hacemos al
paciente sin necesidad de tocarlo. ES LA PARTE
MAS IMPORTANTE DE LA HISTORIA
CLINICA TENEMOS EL 80% DEL
DIAGNOSTICO
 Encabezado: datos de identificación
 Motivo de consulta: es la razón que aqueja
el paciente, es la principal queja del
paciente, la escribimos entre comillas tal y
como lo dice el paciente o con términos
médicos, escribimos solo los síntomas.
 Enfermedad actual: es una descripción 2. EXAMEN FISICO: miramos signos en el
cronológica del síntoma desde el momento paciente, es algo objetivo, es céfalo caudal va
que inicio hasta la consulta y si tuvo más sistema por sistema da un 10% del diagnóstico.
síntomas acompañan solo síntomas  Aspecto general del paciente
 Antecedentes personales: Antecedentes  signos vitales del paciente
personales Infancia y Adultez o frecuencia cardiaca
o Patológicos: mencionar fecha del o frecuencia respiratoria
diagnóstico y si está o no siendo o temperatura
tratada, hace cuanto complicaciones o tensión arterial
y medicamentos o saturación
o Infancia enfermedades de o IMC
importante hepatitis, epilepsia o peso
o Adulto HTA, DM2 IAM, asma,
o talla
epoc, tuberculosis epilepsia
 Examen físico sistema por sistema.
hipotiroidismo
o Cabeza
o Quirúrgicos: mencionar fecha del
o Cuello
procedimiento y si hubo
o Sistema cardiaco
complicaciones
o Traumáticos: mencionar perdidas de o Sistema respiratorio
conocimiento que haya sufrido, hace o Abdomen
cuanto y secuelas. fracturas, caídas o urinario
o Tóxicos: mencionar hace cuanto o Osteomioarticular (extremidades
consume, la frecuencia, cantidad y si superiores e inferiores)
quiere dejar de hacerlo alcohol, o Sistema nervioso
cigarrillo (mencionar si toma hasta 3. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: hay tres
la embriaguez), sustancias tipos
psicoactivas (SPA), humo leña  Diagnostico sindromático: diagnostico
o Alérgicos: medicamentos, general
alimentos, materiales  Diagnostico etiológico: diagnostico más
o Farmacológicos: mencionar el preciso
medicamento, la dosis, desde  Diagnostico diferenciales: otras causas
cuando lo consume y por que que pueden producir los mismos signos
o Hospitalarios: hospitalizaciones por y síntomas.
otras patologías con fecha y 4. ANALISIS: es una explicación de que fue lo
complicaciones que nos llevó a pensar en el diagnóstico y que es
o Ginecológicos: mencionar la edad lo que vamos hacer.
en la que cada situación se presentó 5. MANEJO Y PLAN: los planes de manejo
(menarquia/ pubarquia, sexarca tienen un orden
telarquia ciclos, menopausia)  Determinar alimentación del paciente,
o Obstétricos: gestas, paros, cesáreas, que tipo de dieta hipoglucida.
vivos, abortos si fue espontaneo o Hiposódica
provocado, óbito fetal (muertos en  La necesidad del O2: pacientes que
el embarazo), ectópicos, saturen menos 92%
 Posición del paciente: mujeres
embarazadas se las deja de cubito lateral
 Antecedentes familiares: todas las izquierdo para evitar la compresión de la
enfermedades que ha tenido familiares de arteria y disminuir el flujo útero
consanguinidad padres hermanos abuelos. placentario.
 Revisión por sistemas: son síntomas  Vías endovenosas: si el paciente
diferentes a los de la enfermedad actual, no necesita líquidos
están relacionados a la enfermedad actual.  Líquidos endovenosos
 Goteo
 Medicamentos: presentación del
medicamento, dosis y horarios, los
medicamentos tienen orden.
o Protectores gástricos
o Anticoagulación profiláctica
o Antibióticos
o Antihemeticos
 Ordenes medicas:
o Interconsultas
o Exámenes paraclínicos
o Ordenes especificas por horario:
 Cambio de posición
 Medidas anti escaras
 Curva termitica
 Control de líquidos
administrados y
eliminados
 Control de la glicemia
 Hoja neurológica
 Toma de signos vitales
 Por último, firma,
cedula y registro
medico
 Métodos exploratorios para realizar el examen físico
Mediante los signos del examen físico queremos un
diagnóstico, siempre debemos buscar las cosas, si el
paciente tiene un problema hepático y llega con dolor a
nivel de abdomen superior derecho debemos palpar si el
hígado esta más grande, observar si tiene ictericia.
Examen físico
Acto que realiza el medico solo valiéndose de sus
sentidos e instrumentos sencillos (como fonendo,
tensiómetro, termómetro)
Los métodos exploratorios que utilizamos nuestros
sentidos son
 Inspección: mirar a nuestro paciente
 Palpación: tocamos (TACTO) a nuestro paciente
 Percusión y auscultación: escuchamos
Debemos afinar nuestros sentidos para realizar nuestros
diagnósticos
Inspección
la inspección es desde que llega al consultorio, se divide
2 (dedos), la diferencia es que cuando se utiliza
Inspección general: es el aspecto general del paciente,
como camina, postura, fascie del dolor, posición y habla
Inspección segmentaria: se realiza una inspección
sistema por sistema de modo céfalo caudal
Palpación
utilizamos nuestro sentido del tacto, nuestros pulpejos y
las palmas de las manos tienen mayor sensibilidad y es
con lo que trabajamos, debemos cortarnos las uñas para
mejorar la palpación
Que se evalúa
 Sensibilidad del paciente: hiperalgesia (aumento
del dolor) hiperestesia (aumento de la
sensibilidad)
o Hipoalgesia (disminución del dolor)
hipoestesia (disminución de la
sensibilidad)
La palpación puede ser superficial o profunda (abdomen)
 Temperatura: dorso de los dedos mayor
sensibilidad a la temperatura y la confirmamos
con el termómetro
 Forma tamaño consistencia y situación: debemos
palpar los órganos internos hígado, corazón,
pulso, riñones, bazo y pulmón
 Movimientos: tres tipos
o Vibraciones:
 Vocales:
respiratorios(pulmones)
 Frémitos: turbulencia(corazón)
o Latidos: latidos de las arterias
o movimientos respiratorios: cuando el
tórax se expande y se contrae
Percusión
un sonido que se produce al generar un golpe sobre un
objeto y dependiendo de la densidad se escucharan las
diferentes resonancias de tonalidad alta o baja y pueden
ser:
 percusión directa: percute directamente al
objeto.
 Percusión indirecta: se necesita de un tercer
para poder percutir y se llama pleximetro
un tercer objeto la tonalidad del sonido ↑
Tipos de percusión
 Comparativa: compara un lado con el otro,
como en los pulmones
 Topográfica: percutimos diferentes partes del
cuerpo para comparar los sonidos
Sonidos percutorios
 Sonoridad: es un sonido de intensidad fuerte,
tono bajo y duración prolongada
o O llamada resonancia lo encontramos en
todas las cavidades donde hay tejidos u
otras cavidades más pequeñas y llenas
de aire. ej pulmones-alveolo-aire
 Matidez: es un sonido de escasa intensidad, tono
lato y duración breve.
o Cuando hay un órgano lleno de líquido
(derrame pleural) o esta sólido(tumor).
 Timpanismo: es un sonido musical con
intensidad superior a los otros dos sonidos,
duración máxima y tonalidad intermedia entre el
mate y el sonoro.
o Cuando hay una cavidad grande donde
solo hay aire (abdomen, intestinos.)
 Auscultación
Utilizamos el sentido del oído, puede ser

 Directa: colocamos el oído en nuestro paciente.

 Indirecta: utilizamos nuestro fonendo, esta
herramienta.

La membrana sirve para escuchar los sonidos de

tonalidad alta y la campana para sonidos de tonalidad
baja

 Escuchamos el cierre de las válvulas

auriculoventriculares y semilunar =
CARDIACO
 en respiratorio escuchamos el paso de aire
desde la nariz hasta los alveolos y se llaman
murmullo
o el murmullo subglótico por la tráquea
o murmullo broncovesícular por los
bronquios
o vesicular a los alveolos
 ruidos hidroaéreos en la parte abdominal.

Semiología adulto sano, aspecto general y signos vitales.

Aspecto general.  estudio de conciencia
 actitud o postura
Lo hacemos a través de la inspección, debemos evaluar 6
puntos  el habito
 las facies
  estado nutricional  Preferentes: prefieren estar es esa pocion para
 estado de hidratación aliviar un dolor
 Indiferente: no le importa la posición
Estado de conciencia  Obligada: por prescripción medica
Es la percepción del paciente de sí mismo y al entrono,
es la capacidad de reaccionar a estímulos internos o
Habito.
externos, se evalúa 2 cosas.
Inspección objetiva de la composición corporal el
Nivel de conciencia: capacidad del paciente para
paciente
responder a estímulos internos o externos.
 Longilíneo: delgado
 Alerta: esta despierto, tiene la capacidad de
 Normolíneo: normal
responder estímulos
 Brevilineo: más ancho de lo normal
 Somnoliento: responde a estímulos verbales y
pueden ser incoherentes. Facies.
 Estupor: responde a estímulos dolorosos
 Coma: no responde ni a estímulos verbales ni Son características de la cara que pueden simular en
dolorosos alguna enfermedad.

Contenido de la conciencia: percepción del paciente de  Ojos amarillos: facie ictérica

si mismo y del entorno.  Pálido: facie anémica
 Eritema en ala de mariposa: facie lúpica
 Orientación del paciente  Ojos salidos: hipertiroidismo
o Autopsíquica: está orientado en persona  Cara de luna llena: fase cushinoide
quien es uno (nombre, edad, ocupación)  Facie compuesta: normal
o Alopsíquica: espacial- temporal
 Espacial: donde está ubicado Todas estas facies se comprueban con exámenes de
 Temporal: que hora es, en que laboratorio.
mes, que año
 Paciente lucido: ubicado tiempo espacio y lugar
 Paciente confuso: desorientado en una de las tres
esferas mentales
Estado nutricional del paciente.
 Paciente obnubilado: desorientado en 2 o mas de
las tres esferas mentales Debemos sacar el IMC peso/estatura2, el resultado de la
fórmula se los pone en los signos vitales y la
Actitud y postura
interpretación en aspectos generales
Posiciones generales:

 Bipedestación: parado
 Sedestación: sentado
 Cubito: acostado
o Supino: boca arriba
o Prono: boca abajo
o Lateral: de lado
o Fowler: no sentado ni parado 35 a45
grados
o Trendelenburg: paciente acotado con Estado de hidratación
piernas arriba(hipotenso) o invertido la
 Hidratado
cabeza (ACV)
 Deshidratado:
 Posiciones especiales: mahometana para aliviar
o pliegue cutáneo la piel se queda pegada
dolores como la pancreatitis y pericarditis
o sequedad de mucosas
Las posiciones pueden ser o disminución de la sudoración
 o globos oculares hundidos
o taquicardia de reposo se lo registra en
signos vitales
o hipotensión de ortostática se lo registra
en signos vitales
o oliguria
o letargo/confusión: registra en sistema
nervioso
 Sobrehidratado: edema con fobea hay
extravasación de líquido al espacio extracelular
Depende del estado de hidratación, tiene las mucosas
húmedas o secas si observamos este signo lo ponemos en
el examen físico sistema por sistema, pero los tres
estados se los registra en el aspecto general.

Introducción a semiología cardiovascular.

Semiología dirigida: pensar en muchos diagnósticos y
descartar cada uno de estos diagnósticos, ir buscando
cada uno se los signos para descartar.
Motivos de consulta asociadas a patología cardiaca.
Disnea: sensación subjetiva del paciente, es la dificultad
para respirar se debe diferenciar de fatiga.
En la enfermedad actual debemos definir las
características principales de la disnea, hay una
clasificación para este síntoma (NYHA)
 Grado 1: disnea de esfuerzo: ↓ de la clase
funcional
 Grado 2: disnea de medianos esfuerzos: es
cuando el paciente siete ahogos cuando camina
+ de 150 metros en una superficie inclinada, o
cuando sube más de 2 pisos.
 Grado 3: disnea pequeños esfuerzos: cuando el
paciente realiza actividades cotidianas tiene
disnea (come, se amarra los zapatos.)
 Grado 4: disnea en reposo: acostado, sentado
siente disnea
Le preguntamos al paciente hace cuanto tiempo está
sintiendo esto y en qué actividad la está sintiendo
“Paciente con cuadro clínico de 3 días de evolución
consistente en …”
  Ortopnea: es la disnea que aparece cuando el  Quemantes
paciente está en cubito supino.  Cólicos: contracción
o falla cardiaca  Hipo ardor
 Trepopnea: es la disnea que aparece cuando el
“Paciente con cuadro clínico de 3 días de evolución
paciente esta de cubito lateral
consiste en dolor torácico, se localiza en tórax izquierdo,
o derrame pleural
la intensidad del dolor del es de 5 sobre 10, asociado a
 Bendopnea: es la disnea que aparece cuando el
edema en miembros inferiores con irradiación de dolor a
paciente se inclina hacia adelante.
miembro superior izquierdo se alivia con ibuprofeno y se
o pericarditis
agrava cuando se acuesta de cubito lateral izquierdo, su
 Platipnea: aparece cuando el paciente está en tipo de dolor punzante.”
bipedestación
o problemas en retorno venoso La historia clínica se realiza para generar un diagnóstico.

estos síntomas se deben de preguntar al paciente y van El pericardio es el único que se agrava con la
en la enfermedad actual. inspiración.
Tipo de Descripcion Latido Inicio y desencadenantes Sintomas
palpitacion subjetiva cardiaco fin asociados Palpitaciones: sensación que el corazón
extrasistolitica Pausa-reinicio. Irregular, abrupto reposo … golpea contra el pecho, el paciente refiere
Golpe intercalado tener taquicardia (diagnostico). Las
preocordial con palpitaciones hay que caracterizarlas
regular
taquicardias Golpes Repido. abrupto Esfuerzo fisico, Sincope,disnea,
precordiales Regular o enfriamento post angor  ¿Como son las palpitaciones?
rapidos irregular deporte o Rápidas
Latidos de Abombamiento Rapido. Abrupto Reposo, Sincope,
cuello pulsatil de Regular o o estrés,estimulantes disnea, angor
o Lentas
cuello irregular gradual o Regulares
hiperdinamica Sacudidas Frecuencia gradual Esfuerzo fisico …..
s ritmicas de normal,
o Irregulares
precordio regular  ¿Cómo comenzaron las
palpitaciones?
Dolor torácico: cualquier sensación desagradable en o Haciendo ejercicio
sectores posterior anterior y lateral que va desde la parte o Jugando futbol
infraclavicular hasta el diafragma. Debemos caracterizar
o Mirando TV
el dolor con una nemotecnia llamada ALICIA
o comiendo
Aparición: hace cuanto tiempo apareció este dolor  ¿Cómo finalizaron?
 Factores desencadenantes
Localización: donde se localiza este dolor o Estrés
 nivel esternal o Medicamentos
 hemitórax derecho o izquierdo o Alimentación
 nivel dorsal  Síntomas asociados
o Sudoración
Intensidad: que tanto le duele para esto está la escala o Fiebre
análoga del dolor, siendo 1 el dolor más leve y 10 el o Dolor torácico
dolor más fuerte y en niños se utiliza con gráficos
Ejemplo: Pacientes con fibrilación ventricular
Concomitante: factores asociados al dolor palpitaciones rápidas e irregulares.
Irradiación: hacia donde se va el dolor
Alivio o agravante: factores que alivian o agravan el
dolor.
Sincope: desmayo, es una alteración transitoria del
Tipo de dolor estado de conciencia tiene unas características.
 Opresivos 1. Que la perdida de conciencia sea < a 5 minutos.
 Punzantes
 2. Hay perdida postural y tono postural: el paciente o Hombres estenosis aortica, estenosis
se cayo pulmonar, coartación ístmica de la aorta
a. Rígido o Mujeres: ductus arterioso persistente,
b. Flácido CIA comunicación interauricular,
3. Falta de respuesta: no responde a estímulos estenosis mitral
dolorosos o verbales
4. Amnesia de lo sucedido: no recuerda lo que paso Estado civil.

“Paciente de 30 años con antecedente de HTA sin Se sabe cómo es el estilo de vida de los pacientes, las
tratamiento, que consulta por un cuadro clínico de 2 personas casadas tienen un > riesgo de una enfermedad
horas de evolución, consistente en visión borrosa cardiovascular.
asociado a perdida del estado de conciencia que duro 30
Ocupación.
minutos, sin respuesta a estímulos con amnesia de lo
sucedido, ahora el paciente refiere cefalea de intensidad Hay ocupaciones relacionadas con enfermedades
moderada 2 sobre 10 sin irradiación” DESCRIPCION cardiovasculares
CRONOLOGICA.
 Trabajadores encargados de distribución de
carnes: endocarditis, miocarditis, brucella-
coxiela burnetti
Edema: hinchazón en miembros inferiores, el edema se
 Comercio de pájaros: endocarditis por
clasifica en grados (1,2,3,4) por el tamaño de fobea y el
chlamydia Psittaci
tiempo que se demora en regresar. El grado n se registra
 Trabajadores de minas de carbón,
enfermedad actual si no en el examen físico sistema por
neumoconiosis
sistema.
 Sopladores de vidrio, silicosis
Cianosis: es la coloración azulada de la piel se puede  Trabajadores de asbesto: asbestosis
presentar en los dedos de la mano (cianosis periférica o  Recolectores de algodón: bisinosis
acrocianosis) o en mucosas orales, conjuntival o en los
lóbulos de las orejas (cianosis central). Aquí solo se registran antes del día de consulta

Raza.

Datos personales y antecedentes cardiovasculares Hay enfermedades exclusivas de unas razas

Edad:  Afrodescendientes: anemia de células

falciformes, hipertensión pulmonar, cardiopatías
o Antes de los 5 años: cardiopatías de tipo restrictivos, trastornos de repolarización
isquémicas cardiaca.
o 5 a 12 años: fiebre reumática,  Judíos: La tromboangeítis obliterante
miocarditis, miocardiopatías,
cardiopatías congénitas Residencia.
o 13 a 25 años: síndrome de pánico y  Las personas que viven a más de 3000 metros
neurosis, cardiaca, valvulopatías podemos tener hipertensión pulmonar
o 26 a 40 años: valvulopatías, asintomática
miocardiopatías  Tripanosoma cruzi: en el lugar de asentamiento
o 41 a 75 años HTA, cardiopatía coronaria puede dar esta patología miocardiopatía dilatada
o 75 en adelante: ateroesclerosis (su principal causa es la HTA por mucho
generalizada, estenosis aortica senil y tiempo), aumenta el tamaño del corazón se
patología múltiple encentra en regiones calientes mediante la
picadura de un bicho, se da más en las amazonas
Género:
(militares, guerrilleros, indígenas)
Hay enfermedades prevalentes por los géneros pueden
Antecedentes personales.
tener los mismo síntomas y signos
 Periodo prenatal:
 o Rubeola materna o Fiebre reumática
 Malformaciones congénitas o Lupus eritematoso sistémico
(Conducto arterioso persistente
con HIP. Estenosis supra Por anomalías cromosómicas
valvular de la pulmonar)  Autosómicas
o Infección por Coxsackie B: o Trisomía 21 síndrome de Down
Miocardiopatías y fibroelastosis o Trisomía 13 síndrome de Patau
 Infancia: o Trisomía 18 síndrome de Edwards
o Neuropatías – Bronquitis aguda o Monosomía 4 síndrome de Wolff
repetidas: CIA, CIV. Ductus o Monosomía 5 síndrome de Lejeune
arterioso persistente
o Miocardiopatías hipertróficas primitivas
 adulto
o Enfermedad de Fontaine
o antecedente de fiebre reumática ante
o Síndrome de brugada
presencia de soplos
o Número y morfología normal (inversión
o antecedente de sífilis: insuficiencia de
o translocación) Síndrome de Noonan
la válvula aortica, aneurisma torácico
o antecedentes de nefropatías:
hipertensión juvenil
o colagenopatías: disección aortica
o enfermedades reumatológicas: HTP,
miocardio pericarditis, insuficiencia
aortica o mitral, bloqueos AV
o Antecedentes de enfermedades que
aumentan el riesgo cardiovascular:
HTA. Diabetes mellitus, hiperlipidemia
e hiperuricemia

Hábitos.
Estilos de vida:

 Tóxicos: decisión propia

 Exposición a tóxicos

Antecedentes familiares.
 Malformaciones estructurales
o Comunicación interauricular
o Comunicación interventricular
o Defectos septales
o Estenosis pulmonar
o Tetralogía de Fallot
 Malformaciones metabólicas
o Glucogenosis tipo I
 Abiotrofias
o Síndrome de Marfan
o Enfermedad de danios
o Seudoxantoma elástico
o Miopatías
o Ataxia de Friedrich
o Displacía fibromuscular
 Malformaciones inmunológicas