HISTORIA CLINICA

Definición: es un documento medicolegal que surge del contacto entre el profesional y el consultante
donde se recoge la información necesaria para la correcta atención del paciente.
La historia clínica es un documento valido desde el punto de vista clínico – legal que recoge info de tipo
asistencial, preventivo y social
MOMENTOS TEORICOS DISTINTOS:
1) Recolección del material
2) Selección significativa
3) Interpretación
4) Conclusión

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

1. Anamnesis:
La anamnesis es el interrogatorio que aprende y desarrolla el medico para averiguar y conocer a
través del relato oral o gesticulaciones datos fundamentales para el diagnostico de la enfermedad
actual
Filiación del paciente: datos personales.
Motivo de consulta: problema principal.
Enfermedad actual: (anamnesis proxima): tiempos y hechos
Antecedentes: personales generales, fisiológicos y patológicos: medico quirúrgicos, gineco
obstétricos, alergias, inmunizaciones
Familiares: (convivientes), hereditarios/consanguíneos
2. Examen físico
Es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el medico para reconocer por la
inspección palpación, percusión y auscultación características de normalidad y/o detectar la
presencia de signos de enfermedad
Técnicas básicas:
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
Por ejemplo en la obstetricia: Toma se signos vitales-maniobras de Leopold entre otras
SECUENCIA DE ANOTACION
 Control de signos vitales: PA-T°-FC-FR
 Examen genital: aspecto general- examen de piel y faneras- tejido celular subcutáneos-
sistema linfático- aparato locomotor
 Examen regional: cabeza- cuello-tórax y pulmones- mamas- aparato cardiovascular-
abdomen- aparto genito urinario- sistema nervioso
 EXAMEN OBSTETRICO:
Maniobras de Leopold
Control de dinámica uterino y tono uterino Control de vitalidad fetal
Medición de AU
Tacto vaginal
Presencia de pérdidas por genitales externos
 3. Diagnostico
se identifica una enfermedad o cualquier condición de salud enfermedad
Diagnostico presuntivo o de ingreso que deber reflejar la condición del paciente en el momento de
la admisión
Diagnósticos definitivos
Nombres y apellidos, se firma
4. Tratamiento
Fecha y hora
Indicaciones terapéuticas prescritas dela, cuidados de enfermería que sean considerados
necesarios, medicamentos consignando presentación, dosis frecuencia y vía de administración.
Nombres y apellidos, sello, firma
5. Evolución:
Debemos anotar todos los cambios, buenos y malos, los efectos que produce el tto la recuperación
y las secuelas.
La frecuencia con la que se escribe las notas de evolución es cada 30 min en obstétrica deberá
contra como mínimo con
 FECHA Y HORA
 APRECIACION SUBJETIVA
 APRECUACION OBJETIVA
 VERIFICACION DEL TTO Y DIETA
 INTERPRETACION Y COMENTARIO
 DESICIONES
6. Formatos especiales
 HCPB
 Hoja de Enfermería
 Hoja de Interconsulta
 PARTOGRAMA
 Protocolo de Parto
 Informe o Protocolo Quirúrgico
 Protocolo Anestésica
 Consentimiento Informado
 Hojas de derivación y contrarreferencia
7. Epicrisis
Es el resumen de todo el proceso asistencial, debe ser preparado por el medico al egreso del
paciente este debe resumir el cuadro clinico que presento el paciente en la atención recibida
Contiene información como: Fecha y hora de ingreso – servicio- numero de cama- diagnostico de
ingreso
IMPORTANTE
1) Al redactar una HC los errores se corregirán trazando una línea sobre el mismo y anotando la fecha,
firma y sello de la persona responsable y consignado el fundamento de la corrección
2) Cada anotación realizada por el estudiante interno y/o residente debe ser refrendada con la firma y
sello del profesional a cargo
3) Todas las anotaciones de la HC deberán ser fechadas y firmadas por quien realizo el acto medico
4) Toda hoja de HC deberá ser identificada con el nombre completo y numero de HC de la paciente en
lugar uniforme y de fácil visibilidad. En pacientes hospitalizados se registran además el servicio y
numero de cama
5) Es ilegal modificar o mentir sobre practicas realizadas en este documento.