UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 24/11/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Olemar Flores, Emma
Olivo Tirapo, Rubí
Orbegoso Castillo, Walter
Ordinola Moreno, Alicia
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 35 Masculino: X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Varón de 35 años, casado, agricultor, procedente de San Martín.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS
Fecha y Hora: No refiere Anamnesis directa: No refiere Confiabilidad: No refiere
1. Filiación
- Nombres y Apellidos: No refiere
- Edad: 35 años
- Sexo: Masculino
- Raza: No refiere
- Estado Civil: Casado
- Religión: No refiere
- Grado de Instrucción: No refiere
- Ocupación: Agricultor
- Fecha – lugar de nacimiento: San Martin
- Domicilio: No refiere
- Persona Responsable: No refiere
 2. Perfil del paciente
- Datos biográficos: No refiere
- Estilo de vida: No refiere

1. Motivo de consulta: Ictericia y coluria

2. Enfermedad actual
T.E: 1 semana Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
- 1 semana antes del ingreso -> dolor en epigastrio, 4/10 intensidad, tipo cólico,
irradiado hipocondrio derecho, no asociado a ingesta de alimentos. Se
automedica con “plidan compuesto” con lo que cede parcialmente el dolor.
- 3 días antes del ingreso -> ictericia y coluria por lo que acude a centro de salud.
Niega fiebre
3. Funciones biológicas:
- APETITO: No refiere
- SED: No refiere
- ORINA: No refiere
- DEPOSICIONES: No refiere
- SUEÑO: No refiere
- PESO: No refiere

4. Antecedentes
- Personales patológicos: No refiere
- Familiares: No refiere

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
NO REFIERE

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

- Hb 13.2 gr/dl Leucocitos: 12 000 eosinófilos 10 %

- TGO 40 UI TGP 45 UI GGT 188 UI/L FA: 500 UI/L BT 5 mg/dl BD 4.6 mg/dl
- Ecografía abdominal: vesícula 60 x 60 mm, pared 4 mm. Colédoco 14 mm.
Hígado de bordes definidos, LHD 140 mm, parénquima homogéneo, no
lesiones focales ni difusas. Resto de órganos no evaluados por interposición
gas.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

PA 120/60 FC 75 FR 13 x min T 37

- Aparente regular estado nutricional, colaborador, lúcido, ictérico

- Piel y escleras: ictericia ++
- Abdomen: Plano, Ruidos hidroaéreos ausentes, blando, depresible, no dolor,
no se palpan visceromegalias

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Ascaridiasis: Primero, porque es muy prevalente en la zona de la selva de nuestro pais
(paciente procedente de San Martín) y además la ocupación, lo que lo hace que esté
en contacto con la tierra contaminada por huevos embrionados de Ascaris
lumbricoides los cuales al ser ingeridos pasan al intestino donde eclosionan las larvas,
las cuales viajan al hígado, para llegar a los pulmones para madurar y a partir de ahí
viajar por el árbol bronquial para ser deglutidos y pasar otra vez al intestino en su
forma adulta.
En la fase tardía de la enfermedad (6-8 semanas luego de ingesta de huevos) se
manifiestan los síntomas que son síntomas inespecíficos: dolor abdominal, anorexia,
náusea, vómitos y diarrea. Y una de sus complicaciones es la afectación de la vía biliar,
en donde los gusanos adultos migran hacia el árbol biliar para causar: cólico biliar y la
ictericia obstructiva. Y los exámenes de laboratorio son compatibles, ya que en la
ascaridiasis se observa la eosinofilia y la GGT y FA son los marcadores de daño de la vía
biliar.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se deben omitir?

Fascioliasis: Se sospecha porque según su epidemiología se encuentra

predominantemente en los trópicos o principalmente en áreas de cría de ovejas de
climas templados. El paciente presenta dolor abdominal en el cuadrante superior
derecho o en el epigastrio, eosinofilia periférica y pruebas de función hepática
anormales que integran el cuadro de sospecha diagnóstica.
Coledocolitiasis: Se refiere a la presencia de cálculos biliares dentro del conducto
colédoco. Está hipotesis diferencial se consideró porque el paciente presenta ictericia,
coluria, dolor en el cuadrante superior derecho y epigastrio, fosfatasa alcalina aumentada,
y enzima GGT mayor que niveles séricos de AST y ALT.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
No preguntar si ha tenido algunos síntomas previos al dolor en epigastrio, tales como:
náuseas, vómitos o diarrea.
No consultar acerca de su dieta o viajes en los 3 meses anteriores a la consulta.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
No
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Varón de 35 años ● Síndrome doloroso H1: Ascaridiasis

2. Agricultor abdominal en H2: Fascioliasis hepática
3. Procedente de San epigastrio irradiado H3: Coledocolitiasis
Martín. a hipocondrio
4. Dolor en ● Ictericia
epigastrio, tipo ● Eosinofilia
cólico irradiado a
hipocondrio
derecho
5. Automedica con
Plidan compuesto,
cede dolor
parcialmente
6. Ictericia piel y
escleras
7. Coluria
8. RHA ausentes
9. Leucocitos: 12 000
eosinófilos 10 %
10. GGT 188 UI/L
11. FA: 500 UI/L
12. BT 5 mg/dl BD 4.6
mg/dl
13. Colédoco 14 mm
(N: <8 mm)
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Ascaridiasis ● Examen microscópico de heces: huevos o

gusanos adultos
● Larvas en secreciones respiratorias o exudado
gástrico.
● Eosinofilia
● Radiografía de tórax: infiltrados (síndrome de
Löffler)
● Eosinófilos en esputo en la fase pulmonar

Fascioliasis ● Tomografía computarizada: lesiones

hipodensas (fase aguda)
● La ecografía, la RM, la
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) o la colangiografía:
anomalías de las vías biliares (fase crónica)
● Parasitológico seriado: huevos (heces o de
materiales duodenales o biliares)
● Inmunodiagnóstico: FhTA ELISA

Coledocolitiasis ● Niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina,

alanina aminotransferasa y
gamma-glutamiltransferasa
● Ecografía
● Colangiopancreatografía por resonancia
magnética (CPRM)

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Ascaridiasis ● Mebendazol 500 mg monodosis o 100

mg/12 h durante 3 días
● Albendazol 400 mg monodosis

Fascioliasis ● Triclabendazol por vía oral 10 mg/kg en 2

dosis
● Nitazoxanida en dosis de 500 mg 2 veces al
día por vía oral durante 7
 Coledocolitiasis ● Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE)

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

La prevención de estas infecciones se basa en la limitación de las actividades

implicadas en la transmisión de la infección, haciendo especial hincapié en las
precauciones para evitar la transmisión fecal-oral a través de la selección prudente de
alimentos y bebidas, evitar ir descalzo y lavado de manos. En el momento actual no
existen vacunas para ninguna de estas parasitosis.
 PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

- Evitar ir descalzo - Detección - Continuar con

- Lavado de manos microscópica de terapia
antes de manipular huevos en heces farmacologica
los alimentos - Iniciar tratamiento - Apoyo emocional
- Selección prudente con albendazol para sobrellevar la
de alimentos y enfermedad
bebidas

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Mahanty S, Maclean JD, Cross JH. Infecciones por trematodos hepáticos,

pulmonares e intestinales. En: Enfermedades Infecciosas Tropicales: Principios,
Patógenos y Práctica, 3ª ed, Guerrant RL, Walker DH, Weller PF (Eds), Saunders
Elsevier, Filadelfia 2011. p.854.
2. Weisenberg SA, Perlada DE. Fascioliasis adquirida en el país en el norte de
California. Am J Trop Med Hyg 2013; 89: 588.
3. Sivagnanam S, van der Poorten D, Douglas MW. Lesiones hepáticas y eosinofilia
en un habitante urbano. Liver Int 2014; 34: 643.
4. Farreras, P.; Rozman, C. Medicina Interna. 19°edición. España. Editorial
Elsevier. 2020.
5. Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. HARRISON principios de
medicina interna. 20°edición. Editorail McGrawHill. 2018.
6. Leder, K. Weller, P. Ascaris. 2021. UpToDate. [Citado 24 noviembre del 2021]
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/ascariasis?
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&display_rank=1
7. Pearson RD. Fascioliasis [Internet]. Manual MSD versión para profesionales.
Manuales MSD; 2020 [cited 2021 Nov 24]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/enfermedades-
infecciosas/trematodos-duelas/fascioliasis
8. Pearson RD. Ascariasis [Internet]. Manual MSD versión para profesionales.
Manuales MSD; 2020 [cited 2021 Nov 24]. Available from:
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/enfermedades-
infecciosas/nematodos-gusanos-redondos/ascariasis
9. Elena, Placencia Medina, Maritza, Pozo D, Sevilla Andrade, Carlos, Huiza Franco,
Alina, Elena, et al. Diagnóstico serológico de la infección por Fasciola hepática:
una revisión sistemática. Revista de Gastroenterología del Perú [Internet]. 2020
[cited 2021 Nov 24];40(2):155–61. Available from:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-
51292020000200155
10.