UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

I. ANAMNESIS
Fecha de admisión al Servicio: Hora:
Fecha de elaboración de la HC: Hora:
Tipo: Indirecta

1. FILIACION:
 Nombres y Apellidos:
 Edad:
 Sexo:
 Raza:
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de nacimiento:
 Lugar de procedencia:
 Domicilio:
 Religión de los padres:
 Nombre de acompañante (parentesco):
 DNI:
 Teléfono:
 2. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta:
 Tiempo de enfermedad:
 Forma de inicio:
 Curso:
 Relato Cronológico:

 Datos negativos pertinentes:

 Funciones Biológicas:
Apetito:
Sed:
Sueño:
Orina:
Deposiciones:

3. ANTECEDENTES:
3.1 ANTECEDENTES PERSONALES
A. Antecedentes fisiológicos
 PRENATALES:
- N° de gestación:
- Duración del embarazo:
- Control prenatal:
- Curso del embarazo:
- Enfermedades y/o tratamientos maternos:

 NATALES:
- Tipo de parto y donde fue atendido:
- Peso al nacer:
- Talla al nacer:
- Perímetro cefálico:
- Condición al nacer, llanto:
- Maniobras de reanimación:
  POSTNATALES:
- Día de alta del servicio del recién nacido:
- Infecciones post-natales inmediatas:
- Condición de alta:
- Recibió O2 :

 ALIMENTACION:

- Lactancia materna:
- Ablactación:
- Alimentación actual:

 INMUNIZACIONES:

 CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
-

B. PERSONALES PATOLOGICOS
 Enfermedades anteriores:
 Alergias:
 Intervenciones quirúrgicas:
 Accidentes:
 Hospitalización:

3.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Datos de la madre:
- Edad:
- Grado de instrucción:
- Estado civil:
 Datos del padre:
- Edad:
- Grado de instrucción:
- Ocupación:
- Estado civil:

HERMANOS Y OTROS MIEMBROS:

-
3.3 ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS.

 VIVIENDA:
  N° personas que la habitan:
 SERVICIOS:
 CRIANZA DE ANIMALES:
 RECURSOS ECONOMICOS:

II. EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:
 Temperatura axilar: °C
 Frecuencia Cardiaca: lat/min.
 Frecuencia Respiratoria: resp/min.
 SaO2: %

2. SOMATOMETRIA:
 Peso:
 Talla:

3. INSPECCION GENERAL

4. PIEL Y ANEXOS:
 Piel:
 Cabello:
 Uñas:
5. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

6. SISTEMA LINFÁTICOS:

7. CABEZA
 Cráneo:
 Cara:
 Ojos:
 Nariz:
 Boca:
 Oídos:
8. CUELLO:
 Inspección:
 Palpación:
9. TÓRAX:
 Conformación, movilidad:
 -
 Aparato respiratorio:
- Inspección:
- Palpación:.
- Percusión:
- Auscultación:
 Aparato cardiovascular:
- Inspección:
- Palpación:
- Percusión:.
- Auscultación:
10. ABDOMEN
 Inspección:
 Auscultación:
 Palpación:
 Percusión:
11. GENITO-URINARIO

12. SISTEMA LOCOMOTOR

 Extremidades:
 Columna vertebral:

13. SISTEMA NERVIOSO:



III. PRESUNCION DIAGNOSTICA

1. DIAGNOSTICO DE LA PATOLOGÍA:

 LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD:

 HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA :

 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
 2. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:

Talla actual: Peso: Edad:

 INDICADOR DE PESO EN FUNCIÓN DE LA EDAD:

- P(E) =
- P(E) =

 INDICADOR TALLA PARA LA EDAD (T/E):

- T(E) =
- T (E) =

 INDICADOR PESO PARA LA TALLA :

- P(T) =
- P (T) =

IV. PLAN DIAGNOSTICO:

V. PLAN TERAPEÚTICO

VI. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

 BIOQUIMICOS

 RADIOGRAFIA DE TORAX
VII. EVOLUCIÓN MEDICA

 FECHA: HORA:

(S)

(O)
Tº: 36,4 º C FC: 98 lpm FR: 40 rp:m
Sa02: 98%

Piel:
Tejido celular subcutáneo:
Ganglios linfáticos:
Cabeza:
Cuello:
Tórax:
CV:
Abdomen:
Locomotor:
Sist. Nervioso:

(A)

(P) PLAN TERAPEUTICO

VIII. EPICRISIS

IX. REVISION DEL TEMA.

X. BIBLIOGRAFÍA