UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE CHOTA

ASIGNATURA: Enfermería en Salud del

Adulto II (Práctica)

TEMA: Proceso Enfermero

ESTUDIANTES: Pérez Ortiz Katia Elizabeth

Cabrera Sánchez Roxana Yakely

DOCENTE: Lic. Enf. Chamaya Benavides Noemi F.

CICLO: IV
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“Un Sueño Hecho Realidad”
CHOTA JULIO DE 2017

I. INDICE

Introducción…………………………………………………………………………… 2
Proceso enfermero: caso clínico………………………………………….………... 3
Anamnesis …………………………………………………………………………… 3
1. Valoración: organización y validación de datos………………………….. 9
2. Análisis e interpretación………….…………............................................ 13
3. Formulación de diagnósticos enfermeros……….……………………...... 17
4. Planificación………………………………………………………………… 18
5. Ejecución……………………………………………………...................... 24
6. Evaluación…………………………………………………………………… 32
Conclusiones………………………………………………………………………. 34
Anexos………………………………………………………………………………. 35
Tarjetas farmacológicas………………………………………………………… 41
Bibliografía………………………..……………………………………………... 44

pág. 1 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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II. INTRODUCCIÓN

Este proceso enfermero se desarrolla de manera integral apoyándose en el

modelo de la teoría de las 14 necesidades fisiológicas de Virginia Henderson
tiene como propósito presentar y analizar las necesidades por las que pasan
las personas que padecen enfermedades, ya sean jóvenes, adultos o ancianos.

En el caso de la Sra.: M.G.P.P vamos a realizar un plan adecuado que

contribuya a su salud y recuperación de tal modo que se le facilite su
independencia lo más rápido posible para lograr la pronta recuperación de
dicha paciente.
El presente proceso de atención en enfermería aplicado a la Sra. M.G.P.P
consta de cinco etapas, las cuales son indispensables para poder llegar a
cumplir satisfactoriamente lo que estamos proponiéndose, es decir el bienestar
en todas las dimensiones de la persona; este proceso empieza con la etapa de
valoración, que se realizó teniendo en cuenta el modelo de la teórica Virginia
Henderson, en esta etapa se recopila, verifica, organiza y clasifica los datos
sobre el estado de salud de la persona cuidada, estableciendo así una base de
datos subjetivos, objetivos que nos permitirá continuar con los diagnósticos,
este se realizó con previo análisis de los datos y constituye el juicio o
conclusión que se produce como resultado de la valoración de enfermería.

Posteriormente se lleva a cabo la etapa de planificación. Durante esta etapa

se elaboran planes de cuidados que integran: El problema de salud, objetivos,
acciones de enfermería independiente e interdependiente y evolución. Es
requisito, durante la etapa de planeación, definir la prioridad para decidir qué
problemas de salud se deben atender primero por poner en peligro la vida de la
persona, luego la ejecución que es la fase de las acciones Durante esta etapa
todo lo planificado se pondrá en práctica. Se debe conceder prioridad a la
ayuda que se presta al paciente para que adquiera independencia y confianza
en atender sus propias necesidades; Evaluación es un proceso continuo que
es la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del

pág. 2 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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paciente y los resultados esperados, nos permite medir el progreso del
paciente hacia el logro de los objetivos.

LA VALORACIÓN

La valoración es el primer paso del PAE, se puede describir como el proceso

organizado y sistemático de recogida de datos para analizar el estado de salud de
una persona o familia.

Caso clínico

Durante la práctica asistencial se brindó cuidados a la paciente con las iniciales

M.G.P.P de 93 años de edad procedente de lajas, ingresa en compañía de sus
familiares (hijos). Paciente refiere disminución de la fuerza desde hace 4 días de
evolución, hace dos días presenta disnea, sumándose cianosis central por lo que
es llevada al C.S lajas donde se le administra oxigenoterapia y se le recomienda
estar en observación.

Al ingreso tiene como diagnósticos: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Derrame

Pleural Derecho, Hipertensión Arterial en tratamiento, Neumonía Adquirida en la
Comunidad.

Se le solicita exámenes de laboratorio como hemograma completo, análisis de

orina y radiografía de tórax. Sus funciones vitales son: T°: 36°C, FC: 88X’ FR:
28X’ su presión arterial de: 130/70 mm Hg. Con un peso de 70kg.

Actualmente está hospitalizada en el área de medicina teniendo asignada la cama

201 A.

A. ANAMNESIS:
a. Datos de afiliación
 Nombre: M.G.P.P.
 Edad: 93 años.
 Sexo: femenino.
 Lugar de nacimiento: Lajas.
 Procedencia: Lajas.
 Raza: mestiza.

pág. 3 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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 Religión: Católica.
 Idioma: Castellano.
 Ocupación: ama de casa.
 Estado civil: casada.
 Grado de instrucción: primaria incompleta.
b. Datos de hospitalización:
 Seguro de salud: SIS.
 Fecha de ingreso:17/04/2017
 Hora de ingreso:
 Servicio: medicina.
 N° de cama: 201 A.
 DX médico: Insuficiencia cardiaca congestiva,
Derrame pleural derecho,
Hipertensión arterial en tratamiento,
Neumonía adquirida en la comunidad.
c. Enfermedad actual

Insuficiencia cardiaca congestiva, HTA, NAC. Al momento de la valoración no

observamos mucha mejoría, solamente alivio de disnea por oxigenoterapia.

d. Molestias principales:

La señora M.G.P.P presenta disnea.

e. Perfil del paciente:

1. Estilo de vida.

Su apetito es disminuido y mayormente consume arroz, papas, frutas.

Medio ambiente familiar.

Los familiares de la paciente refieren que tienen buena relación familiar.

2. Día típico

La señora M.G.P.P se dedica a su casa.

f. Antecedentes personales.

pág. 4 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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No refiere.

g. Antecedentes familiares:

No refieren.

B. TIPO DE DATOS.
a. Datos objetivos
 T°: 36°C.
 FC: 72 X¨
 FR: 28 X’
 P/A: 130/70.
 PESO: 72 KG.
 TALLA: 1.57 CM.
 SAT O2: 92%
 IMC:
b. Datos subjetivos:
 Familiares de la paciente refieren que siente no puede respirar
correctamente, siente mucho cansancio.
c. Datos sociales:
 Con su familia tiene una buena relación, ella es cuidada por sus hijos.
d. Fuente de datos:
 Fuente primaria: La señora M.G.P.P no nos refiere nada debido a que
ese encuentra en un estado neurológico grave.
 Fuente secundaria: sus hijos refieren: ¨no sabemos qué pasa con mi
mama seguro que es por su edad, cada vez se pone peor, nos da
miedo lo que pueda pasar con ella¨.
C. EXAMEN FÍSICO

D. DATOS DE LABORATORIO O EXAMENES AUXILIARES.

HEMOGRAMA

 Hb: 19.7
 Hto: 58%
 +´’matíes: 6-8 x campo.

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 Cilindros hialinos: 8-10 por campo.
 Cilindros granulosos: 3.5 x campo
 Piocitos: ++
 Bacterias: ++
E. Notas de evolución de enfermería

Día 1 (17/04/2017)

Paciente adulto de sexo femenino, ingresa al servicio de medicina en

compañía de sus familiares debido a la dificultad para respirar que presentaba.
Se comunica al médico de emergencia que la paciente está en riesgo.

Día 2 (18/04/2017)

Queda con oxigenoterapia y pañal ya que no puede controlar sus esfínteres.

F. Régimen médico
 Dieta blanda.
 CFV C/6 horas + BHE.
 NaCl 0.9 %. v/o salinizado.
 Omeprazol 40mg EV c/12h
 Furosemida 40 mg ev c/8h.
 O2 húmedo 3-4 litros por minuto.
 Cabecera angulo θ = 45°.

G. Comparación de datos.
Signos vitales

Datos del paciente Valores normales

 T°: 36°C  T°: 36.5-37.2 °c
 F.C: 72 X MIN.  FC: 60-80 lat x min.
 FR: 28 X min  FR: 16-20 resp. X min
 P/A: 130/70  PA: 120/80 mmHg
 Sat O2: 92%  Sat O2: 95-100 %

Hemograma

pág. 6 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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DATOS DEL PACIENTE VALORES NORMALES
 Hb: 19.5 g/dl V: 14-18 g/dl m: 12-14 g/dl
 Hto: 58% 42-52%
 Hematíes: ----- 0.9-1.8%
 Leucocitos: 7000 mm3 4000-11000
 Abastonados:-------- 0-5%
 Segmentados: ------- 40-70%
 Neutrófilos: -------- 2000-75000 ml
 Eosinófilos:------- 50-500 ml
 Colesterol:-------- 150-200 mg/dl
 Glucosa: 96mg/dl
 Triglicéridos: --------- 30-140mg/dl

Análisis de orina

Datos del paciente Valores normales

 Color: amarillo cetrino  Amarillo pálido
 Aspecto: turbio  transparente
 Densidad: 1020  De 1005 a 1035
 Reacción ph: 5  De 5.5 a 6.5
 Proteínas: +  De 0 a 6 ml/dl
 Leucocitos: +++ campo lleno  De 0 a 10 por campo
 Células epiteliales: numerosas 
 Cilindros hialinos: 8-10 x c 
 Cilindros granulosos: 3.5xc  4 a 5 xc
 Piocitos: ++ 
 Bacterias: ++ 

H. ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN EN ENERMERÍA

 VALORACIÓN
 DIAGNÓSTICO
 PLANIFICACIÓN
 EJECUCIÓN
 EVALUACIÓN

pág. 7 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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o ORGANIZACIÓN DE DATOS

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

DOMINIO NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS
 DOMINIO 3:  Disnea
ELIMINACIÓN  Sat O2: 92%
NECESIDAD DE
 Fc: 88x’
 CLASE (4): RESPIRACIÓN
 FR:28x’
Función respiratoria

 DOMINIO 2: NECESIDAD DE  Edema a nivel de

HIDRATACION miembros
Nutrición inferiores.
 CLASE 5:

Hidratación

 DOMINIO 3: NECESIDAD DE  Presencia de

ELIMINACIÓN pañal.
Eliminación e  Deterioro
intercambio
cognitivo.
 CLASE 1:
Infección del tracto
Función urinaria urinario.

pág. 8 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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 DOMINIO 4: NECESIDAD DE MOVILIDAD  Puntuación 3 en
escala de
Actividad /reposo Glasgow.
 Clase (2)  Insensibilidad.
actividad/ejercici
Incapacidad para
o
movilizarse.

 DOMINIO 1:  Incapacidad para

comunicarse
Promoción de la salud. debido al
 CLASE 2: deterioro del
habla.
Gestión de la salud  Falta de
conocimiento
acerca de la
enfermedad.

 VALIDACIÓN DE DATOS
DOMINIO NECESIDAD DATOS
SIGNIFICATIVOS
CARACTERÍSTICAS DE LA
NANDA
Necesidad  Disnea Disnea
de  Sat O2: 92%
Dominio 3: Agitación
respiración  Fc: 88x’
Eliminación  FR:28x’ Respiración anormal.

FACTOR RELACIONADO

Desequilibrio de la ventilación perfusión

pág. 9 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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DOMINIO NECESIDAD DATOS

SIGNIFICATIVOS
CARACTERÍSTICAS DE
LA NANDA
NECESIDAD  Edema a nivel Edema
DE de miembros
 DOMINI
HIDRATACION inferiores.
O 2:

Nutrición

FACTOR RELACIONADO

Compromiso de los mecanismos reguladores.

DOMINIO NECESIDAD DATOS

SIGNIFICATIVOS
CARACTERÍSTICAS DE
LA NANDA
 Presencia de
pañal.
 DOMINI
 Deterioro
O 3:
cognitivo.
Eliminación e
Infección del tracto
intercambio
urinario

FACTOR RELACIONADO

Deterioro sensitivo-motor, infección del tracto

urinario.

pág. 10 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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DOMINIO NECESIDAD DATOS

SIGNIFICATIVOS
CARACTERÍSTICAS DE
LA NANDA
NECESIDAD Puntuación 3 en  Deterioro de la
DE escala de Glasgow. capacidad para
 DOMINI
MOVILIDAD cambiar de posición
O 4: Insensibilidad.
por sí mismo en la
Actividad Incapacidad para cama.
/reposo movilizarse.  Deterioro de la
habilidad para
cambiar de posición
sobre uno u otro
costado.

FACTOR RELACIONADO

Deterioro cognitivo, falta de condición física, falta de

fuerza muscular, deterioro neuromuscular.

DOMINIO NECESIDAD DATOS

SIGNIFICATIVOS
CARACTERÍSTICAS DE
LA NANDA
 DOMINI  Incapacidad Deficiencia inmunitaria
O 1: para
Disnea
comunicarse
Promoción de debido al Alteración neurosensorial
la salud.
deterioro del Agitación debilidad.
habla.

Falta de conocimiento
acerca de la
enfermedad.

pág. 11 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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FACTOR RELACIONADO

Extremos de edad.

 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

La necesidad de respiración es vital en el ser humano. La paciente presenta

dificultada para respirar (disnea) teniendo una frecuencia cardiaca de 88
pulsaciones por minuto siendo lo normal de 60 a 80 x’, una frecuencia
respiratoria de 28 respiraciones por minuto, dato que demuestra el esfuerzo
que el organismo de la paciente está haciendo por oxigenarse de manera
adecuada.

Esto puede ser a consecuencia de la enfermedad que padece (insuficiencia

cardiaca congestiva), a esto se le suma ¨derrame pleural derecho que es otra
de las patologías que padece. Si la paciente no trata su enfermedad de manera
adecuada puede llegar a complicaciones como cianosis por el inadecuado
intercambio de gases, un aumento excesivo de su frecuencia cardiaca lo cual
provocaría un paro cardiaco.

Teniendo como diagnóstico.

Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio de la ventilación

perfusión s/a insuficiencia cardiaca congestiva m/p disnea.

La necesidad de hidratación es una necesidad básica para el desarrollo y la

existencia del ser humano, pero siempre y cuando esta esté regulada, ya que
el exceso de líquidos en los espacios intersticiales provocaría una
edematización general en la persona, lo que se ve en la paciente un aumento
der la retención de líquidos en el medio isotónico presentándose una
hipertensión arterial (130/70 mmHg). Todo esto es debido a la insuficiencia
cardiaca que presenta ya una de las características de esta patología es
edema a nivel de miembros inferiores (piernas). De no tratarse este mal la
paciente podría tener una presión arterial aún más elevada y esto generaría
una hipertensión arterial de emergencia.

Teniendo la paciente como diagnóstico:

pág. 12 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos
reguladores s/a ICC m/p edema a nivel de miembros inferiores (piernas).
La necesidad de eliminación es fundamental ya que de esta manera el
organismo desecha elementos que no son útiles para su buen funcionamiento,
pero cuando esta necesidad está alterada podría traer complicaciones e
incomodidades para las personas. La paciente presenta infección del tracto
urinario teniendo como datos de laboratorio: aspecto: turbio; pH: 5 ácido,
leucocitos: campo lleno; bacterias: ++; piocitos: ++. La posible razón de este
mal es que debido a la edad de la paciente sus defensas han disminuido de
manera considerable y esto es una buena razón para que bacterias invadan su
organismo ya que sus mecanismos de defensa se encuentran deteriorados. De
no tratar el mal de la paciente la infección podría avanzar hasta alcanzar sus
riñones y esto complicaría su estado porque no está en condiciones de
soportar males adicionales a los que ya presenta.

La paciente presenta el siguiente diagnóstico:

Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor,

infección del tracto urinario m/p frecuencia.

Realizar un adecuado cambio de posición durante nuestro descanso en cama

es muy importante más aún cuando nos encontramos hospitalizados, en la
paciente esta acción no puede ser desarrollada por ella misma ya que se
encuentra en estado profundo e inconciencia (coma) con una puntuación de 3
en la escala de Glasgow, razón por la cual ella necesita de ayuda para poder
hacerlo. De no tratar esta dificultad la paciente podría desarrollar “úlceras por
presión¨ razón por la cual es necesario implementar una serie de actividades
para prevenir de manera radical la aparición de dicha complicación.

De acuerdo a esto la paciente presenta el siguiente diagnóstico:

Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro cognitivo, falta de

condición física, falta de fuerza muscular, deterioro neuromuscular m/p
deterioro de la capacidad para cambiar de posición por si sola en la cama,
deterioro de la habilidad para cambiar de posición sobre uno u otro
costado sobre la cama.

pág. 13 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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La necesidad de protección es esencial ya que gracias a ello muchas veces
nuestro organismo puede luchar contra muchas enfermedades. A medida que
pasan los años nuestra protección se deteriora y esto es justamente lo que ha
pasado en la paciente ya que ella tiene 93 años de edad por ello su sistema
inmunológico ha disminuido considerablemente esto es causa para que
microorganismos oportunistas invadan su organismo y le provoquen
demasiadas enfermedades. De no tratar este mal la paciente podría presentar
un sin número de enfermedades a medida que pasa el tiempo.

Teniendo como diagnóstico:

Protección ineficaz r/c extremos de edad m/p deficiencia inmunitaria,

disnea, alteración neurosensorial, agitación, debilidad.

DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Derrame pleural derecho.

Hipertensión arterial en tratamiento.

DIAGNÓSTICO
pág. 14 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA
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DOMINIO DIAGNÓSTICO PRIORIZACIÓN

 DOMINIO 3: Deterioro del intercambio de
ELIMINACIÓN gases r/c desequilibrio de la
 CLASE (4): ventilación perfusión s/a
Función respiratoria insuficiencia cardiaca congestiva 1
m/p disnea.

 DOMINIO 2: Teniendo la paciente como

Nutrición diagnóstico:
 CLASE 5: Exceso de volumen de líquidos r/c
Hidratación
compromiso de los mecanismos
reguladores s/a ICC m/p edema a
nivel de miembros inferiores 2
(piernas).

 DOMINIO 3: Deterioro de la eliminación

Eliminación e
urinaria r/c deterioro sensitivo
intercambio
 CLASE 1: motor, infección del tracto urinario
Función urinaria 3
m/p frecuencia.

 DOMINIO 4: Deterioro de la movilidad en la

Actividad /reposo
cama r/c deterioro cognitivo, falta
 Clase (2)
actividad/ejercici de condición física, falta de fuerza
o
muscular, deterioro
neuromuscular m/p deterioro de la

pág. 15 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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capacidad para cambiar de 4
posición por si sola en la cama,
deterioro de la habilidad para
cambiar de posición sobre uno u
otro costado sobre la cama.

 DOMINIO 1: Protección ineficaz r/c extremos

Promoción de la salud.
de edad m/p deficiencia
 CLASE 2: 5
Gestión de la salud inmunitaria, disnea, alteración
neurosensorial, agitación

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PLANIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS CRITERIOS DE INTERVENIONES FUNDAMENTO

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ENFERMERO RESULTADO DE RESULTADO CIENTIFICO
Deterioro del La señora La señora M.G.P.P  Monitorización Ayudará a
M.G.P.P mantendrá durante de los signos saber los
intercambio
mantendrá un su hospitalización: vitales. valores de los
de gases r/c intercambio  F.R normal y  Monitorizar la signos vitales
de gases adecuada. presión en general para
desequilibrio
adecuado  Sat O2 dentro arterial, pulso, poder tomar
de la durante su de los valores temperatura y acciones en
estancia normales. estado caso de que
ventilación
hospitalaria. respiratorio estos estén
perfusión s/a como alterados.
corresponda.
insuficiencia
 Monitorizar la
cardiaca pulsoxiometría Ayudará a
. facilitar una
congestiva
 Oxigenoterapi respiración
m/p disnea. a adecuada a la
 Mantener la paciente.
permeabilidad  Es muy
de las vías esencial
aéreas. porque
 Proporcionar permite
oxigeno que
durante su
estancia
hospitalaria.

pág. 18 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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DIAGNÓSTICO OBJETIVOS CRITERIOS DE INTERVENIONES DE FUNDAMENTO
ENFERMERO RESULTADO RESULTADO CIENTIFICO
Exceso de La señora La señora  Monitorización de -Es muy
volumen de M.G.P.P M.G.P.P líquidos. necesario
líquidos r/c mantendrá un mantendrá:  Identificar identificar los
volumen  Una posibles factores factores de
compromiso
adecuado de adecuada de riesgo de riesgo, ya que
de los líquidos eliminación desequilibrio de estos pueden
mecanismos durante su de líquidos. líquidos causar más
reguladores estancia (quemaduras, enfermedades.
s/a ICC m/p hospitalaria. sepsis, -Se tiene que
edema a nivel insuficiencia realizar la
de miembros cardiaca exploración
congestiva) cutánea para
inferiores
 Explorar la identificar la
(piernas). turgencia cutánea buena o mala
pellizcando con hidratación del
suavidad el tejido paciente, de
sobre un área ser mala se
ósea, tiene que
manteniendo la realizar con
presión un más
segundo y precaución.
liberándolo (la -Es necesario
piel debería cumplir al pie
regresar a su de la letra la
origen si la administración
hidratación fuera de fármacos,
adecuada. para ayudar a
 Administrar la mejoría del
agentes paciente.
farmacológicos -Es importante
para aumentar la evaluar y
diuresis según extinguir el
prescripción. edema si es
 Manejo de que lo hubiera
líquidos. para que no
 Evaluar la afecte aún más
ubicación y al paciente.
extensión del -Administrar el
edema si lo pie de la letra
hubiera. los
 Administrar los medicamentos
diuréticos según para contribuir
prescripción. con la mejora
de nuestro
paciente.

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS CRITERIOS INTERVENIONES DE FUNDAMENTO

pág. 19 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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ENFERMERO DE RESULTADO CIENTIFICO
RESULTADO
Deterioro de la La paciente La paciente  Sondaje  Es muy
no tendrá: vesical importante para
eliminación
presentará  intermitente. no comprometer
urinaria r/c infección del  Enseñar al la intimidad del
tracto paciente/famili paciente.
deterioro
urinario a el propósito  Es muy
sensitivo durante su de sondaje necesario para
estancia vesical no comprometer
motor,
hospitalaria. intermitente. la salud del
infección del  Utilizar una paciente.
técnica limpia o  Es indispensable
tracto urinario
estéril para el para no generar
m/p sondaje. pánico en el
 Explicar al paciente cuando
frecuencia.
paciente los se generen los
signos y síntomas.
síntomas de la  Se tiene que
infección del controlar las
tracto urinario. infecciones ya
 Control de que estas
infecciones. afectarían aún
 Lavarse las más la salud del
manos antes y paciente.
después de  Es esencial
cada actividad mantener una
de cuidados adecuada
del paciente. higiene para no
 Administrar un causar más
tratamiento complicaciones
antibiótico en el paciente.
cuando sea  Administrar los
necesario. medicamentos
de forma
adecuada es
muy necesario
ya que acelerara
la mejoría del
paciente.

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS CRITERIOS DE INTERVENIONES FUNDAMENTO

pág. 20 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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ENFERMERO RESULTADO DE RESULTADO CIENTIFICO
Deterioro de la La paciente La paciente  Cambio de -Proporcionar el
tendrá una presentará: posición colchón y las
movilidad en
movilización  Cambios de  Proporcionar almohadas
la cama r/c adecuada posición un colchón adecuadas
en cama y adecuadamente firme. permitirá una
deterioro
no en cama.  Poner mejor comodidad
cognitivo, falta presentará apoyos en en el paciente y
ulceras por las zonas evitar posibles
de condición
presión edematosas complicaciones.
física, falta de durante su (Almohadas). -Necesariamente
estancia  Cuidados de se tiene que
fuerza
hospitalaria. paciente utilizar ropas con
muscular, encamado. texturas suaves,
 Evitar utilizar para no perjudicar
deterioro
ropa con la piel de nuestro
neuromuscula texturas paciente.
ásperas en -Es importante
r m/p deterioro
cama. girar al paciente
de la  Girar al inmovilizado para
paciente evitar el
capacidad
inmovilizado adormecimiento y
para cambiar al menos fomentar la
cada dos comodidad.
de posición
horas. -Se tiene que
por si sola en  Realizar realizar masajes
masajes al al paciente
la cama,
paciente encamado, ya que
deterioro de la para evitar al estar
ulceras por inmovilizado
habilidad para
presión. puede presentar
cambiar de estrés, ansiedad,
etc.
posición sobre
uno u otro
costado sobre
la cama.

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS CRITERIOS DE INTERVENIONES DE FUNDAMENTO

ENFERMERO RESULTADO RESULTADO CIENTIFICO

pág. 21 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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Protección La paciente  La paciente  Ayuda con el -Tenemos que
no presentará mantendrá autocuidado. tener en cuenta
ineficaz r/c
ninguna otra un cuidado  Considerar la la edad del
extremos de patología adecuado edad del paciente al
debido a M.O como: paciente al momento de
edad m/p
oportunistas a Aislamiento de promover las promover el
deficiencia consecuencia pacientes con actividades de autocuidado
de su algún tipo de autocuidado. para no
inmunitaria,
deficiencia infección.  Enseñar a la cometer
disnea, inmunitaria familia las errores.
durante su técnicas de -Es importante
alteración
estancia cuidado al explicar a los
neurosensorial hospitalaria. paciente familiares las
(bañarse, técnicas de
, agitación
vestirse, cuidado para
asearse, etc) que estos
 Control de apoyen en el
infecciones. mismo.
 Limpiar el -Es necesario
ambiente controlar las
adecuadament infecciones
e después de para evitar las
cada uso por complicaciones.
parte del -Mantener
paciente. limpio el
 Ordenar a las ambiente es
visitas que se muy importante
laven las ya que permite
manos antes de al paciente
entrar y salir de estar en una
la habitación mayor
del paciente. comodidad.
 Garantizar una -Se tiene que
manipulación ordenar las
aséptica de visitas por que
todas las vías estas pueden
alterar la salud
del paciente.
-Para evitar
infecciones se
tiene que
manipular con
bastante
asepsia.

pág. 22 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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Ejecución

Fecha y hora

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S Paciente a su llegada al hospital refiere ¨estoy cansada
no puedo respirar¨.
O  Disnea
 Sat O2: 92%
 Fc: 88x’
 FR:28x’

A Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio de la

ventilación perfusión s/a insuficiencia cardiaca
congestiva m/p disnea.

P La señora M.G.P.P mantendrá un intercambio de gases

adecuado durante su estancia hospitalaria.
I  Monitorización de los signos vitales.
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura
y estado respiratorio como corresponda.
 Monitorizar la pulsoxiometría.
 Oxigenoterapia
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Proporcionar oxigeno durante su estancia
hospitalaria.

E La frecuencia respiratoria disminuye a sus valores

normales.
La saturación de oxigeno se encuentra en sus valores
normales (95-100%)

Fecha y hora

pág. 24 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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S Familiares refieren: ¨mi mamá mayormente anda así
hinchada, con frecuencia las piernas¨.
O  Edema a nivel de miembros inferiores.

A Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de

los mecanismos reguladores s/a ICC m/p edema a
nivel de miembros inferiores (piernas).

P La señora M.G.P.P mantendrá un volumen adecuado de

líquidos durante su estancia hospitalaria.
I  Monitorización de líquidos.
 Identificar posibles factores de riesgo de
desequilibrio de líquidos (quemaduras, sepsis,
insuficiencia cardiaca congestiva)
 explorar la turgencia cutánea pellizcando con
suavidad el tejido sobre un área ósea,
manteniendo la presión un segundo y liberándolo
(la piel debería regresar a su origen si la
hidratación fuera adecuada.
 Administrar agentes farmacológicos para
aumentar la diuresis según prescripción.
 Manejo de líquidos.
 Evaluar la ubicación y extensión del edema si lo
hubiera.
 Administrar los diuréticos según prescripción.
E La paciente presenta un volumen normal de líquidos.
No se visibiliza edema a nivel de miembros inferiores
(piernas de la paciente).

Fecha y hora
S No refiere porque no tiene la capacidad de manifestarnos

pág. 25 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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su dolor o molestia.
O  Presencia de pañal.
 Deterioro cognitivo.
Infección del tracto urinario
A Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro
sensitivo motor, infección del tracto urinario m/p
frecuencia.

P La paciente no presentará infección del tracto urinario

durante su estancia hospitalaria.
I  Sondaje vesical intermitente.
 Enseñar al paciente/familia el propósito de
sondaje vesical intermitente.
 Utilizar una técnica limpia o estéril para el
sondaje.
 Explicar al paciente los signos y síntomas de la
infección del tracto urinario.
 Control de infecciones.
 Lavarse las manos antes y después de cada
actividad de cuidados del paciente.
 Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea
necesario.
E La paciente presenta valores normales en orina según lo
indica su examen último de laboratorio.

Fecha y hora
S Familiares de la paciente refieren ¨señoritas ayúdennos a
cambiar de posición a mi mamá por favor, porque ella no

pág. 26 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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puede hacerlo¨.
O Puntuación 3 en escala de Glasgow.
Insensibilidad.
Incapacidad para movilizarse.
A Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro
cognitivo, falta de condición física, falta de fuerza
muscular, deterioro neuromuscular m/p deterioro de
la capacidad para cambiar de posición por si sola en
la cama, deterioro de la habilidad para cambiar de
posición sobre uno u otro costado sobre la cama.

P La paciente tendrá una movilización adecuada en cama

y no presentará ulceras por presión durante su estancia
hospitalaria.
I  Cambio de posición
 Proporcionar un colchón firme.
 Poner apoyos en las zonas edematosas
(Almohadas).
 Cuidados de paciente encamado.
 Evitar utilizar ropa con texturas ásperas en cama.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos
horas.
 Realizar masajes al paciente para evitar ulceras
por presión.
E Paciente no presenta úlceras por presión.

Fecha y hora
S Familiares de la paciente refieren: ¨señoritas mi mamá
no puede comunicarnos lo que siente cada vez que se
enferma¨.

pág. 27 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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O  Incapacidad para comunicarse debido al deterioro
del habla.
 Falta de conocimiento acerca de la enfermedad.
A Protección ineficaz r/c extremos de edad m/p
deficiencia inmunitaria, disnea, alteración
neurosensorial, agitación
P La paciente no presentará ninguna otra patología debido
a M.O oportunistas a consecuencia de su deficiencia
inmunitaria durante su estancia hospitalaria.
I  Ayuda con el autocuidado.
 Considerar la edad del paciente al promover las
actividades de autocuidado.
 Enseñar a la familia las técnicas de cuidado al
paciente (bañarse, vestirse, asearse, etc)
 Control de infecciones.
 Limpiar el ambiente adecuadamente después de
después de cada uso por parte del paciente.
 Ordenar a las visitas que se laven las manos
antes de entrar y salir de la habitación del
paciente.
garantizar una manipulación aséptica de todas las vías
E Al momento de evaluación paciente no presenta ninguna
otra patología por causa de microorganismos
oportunistas a consecuencia de baja inmunidad.

Evaluación
pág. 28 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA
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OBJETIVOS CRITERIOS DE MEDIDAS DE DECLARACIÓN

EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUADORA
La señora La frecuencia  Controlar Objetivo
M.G.P.P respiratoria los valores cumplido
mantendrá un disminuye a sus normales parcialmente:
intercambio de valores de La dificultad para
gases adecuado normales. frecuencia respirar de la
durante su La saturación de respiratoria paciente ha
estancia oxigeno se . disminuido
hospitalaria. encuentra en sus FC: 70 X’
valores normales FR: 19 x’
(95-100%)

OBJETIVOS CRITERIOS DE MEDIDAS DE DECLARACIÓN

EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUADORA
La señora La paciente Explorar la Objetivo cumplido
M.G.P.P presenta un turgencia cutánea parcialmente
mantendrá un volumen normal pellizcando con porque paciente
volumen de líquidos. suavidad el tejido ha diminuído
adecuado de No se visibiliza sobre un área edema pero no
líquidos durante edema a nivel de ósea, del todo.
su estancia miembros manteniendo la
hospitalaria. inferiores presión un
(piernas de la segundo y
paciente). liberándolo (la
piel debería
regresar a su
origen si la
hidratación fuera
adecuada.

OBJETIVOS CRITERIOS DE MEDIDAS DE DECLARACIÓN

EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUADORA
La paciente no La paciente Verificar datos de Objetivo cumplido

pág. 29 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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presentará presenta valores laboratorio. porque infección
infección del normales en del tracto urinario
tracto urinario orina según lo de la paciente ha
durante su indica su examen desaparecido.
estancia último de
hospitalaria. laboratorio.

OBJETIVOS CRITERIOS DE MEDIDAS DE DECLARACIÓN

EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUADORA
La paciente Paciente no Observar estado Objetivo cumplido
tendrá una presenta úlceras de la piel. totalmente
movilización por presión. porque paciente
adecuada en no presenta
cama y no ningún tipo de
presentará úlceras por
ulceras por presión.
presión durante
su estancia
hospitalaria.

OBJETIVOS CRITERIOS DE MEDIDAS DE DECLARACIÓN

EVALUACIÓN EVALUACIÓN EVALUADORA
La paciente no Al momento de Observar estado Objetivo cumplido
presentará evaluación de la paciente, porque paciente
ninguna otra paciente no realizar no presenta
patología debido presenta ninguna valoración física, alguna patología
a M.O otra patología por observar datos adicional a las ya
oportunistas a causa de de laboratorio. existentes.
consecuencia de microorganismos
su deficiencia oportunistas a
inmunitaria consecuencia de
durante su baja inmunidad.
estancia
hospitalaria.

pág. 30 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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CONCLUSIONES:
 Se identificaron los datos más sobresalientes e importantes en el caso
clínico de la paciente M.G.P.P.
 Se establecieron los diagnósticos más sobresalientes de acuerdo a
signos y síntomas de la paciente.
 Se identificó los diagnósticos de las diversas intervenciones de
enfermería.
 Se reconoció que resultados debemos obtener.

pág. 31 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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ANEXOS
¿Qué es insuficiencia cardiaca congestiva?
La insuficiencia cardíaca (IC) es la incapacidad del corazón de bombear sangre
en los volúmenes más adecuados para satisfacer las demandas del
metabolismo; si lo logra, lo hace a expensas de una elevación anormal de la
presión de llenado de los ventrículos cardíacos. La IC es un síndrome que
resulta de trastornos, bien sean estructurales o funcionales, que interfieren con
la función cardíaca.

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad común, costosa, incapacitante y

potencialmente mortal. En los países desarrollados, alrededor del 2 % de los
adultos sufren de insuficiencia cardíaca, pero aumenta en los mayores de 65
años a 6-10 %. Es la principal causa de hospitalización en personas mayores
de 65 años,

Paciente con insuficiencia cardíaca y

marcada distensión venosa yugular. Vena
yugular externa marcada por una flecha.

pág. 32 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la ICC deben adaptarse al proceso
fisiopatológico fundamental de cada sujeto. De existir una causa reversible de
la IC (por ej: infección, ingesta de licor, anemia, tirotoxicosis, arritmias, o
hipertensión), deben ser atendidos por medio del ejercicio, alimentos
saludables, reducción de la ingesta de sal y abstinencia de licor y cigarrillo.
Adicional a ello, se debe enfocar en:

 Prevenir y enlentecer el progreso de la IC;

 Aliviar los síntomas y mejorar capacidad de ejercicio;
 Disminuir el número de ingresos hospitalarios;
 Mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia de pacientes
diagnosticados.

¿Qué es hipertensión arterial en tratamiento?

La hipertensión arterial es una patología crónica que consiste en el aumento de

la presión arterial. Una de las características de esta enfermedad es que no
presenta unos síntomas claros y que estos no se manifiestan durante mucho
tiempo.

Causas:

Aunque todavía no se conocen las causas específicas que provocan la

hipertensión arterial, sí se ha relacionado con una serie de factores que suelen
estar presentes en la mayoría de las personas que la sufren. Conviene separar
aquellos relacionados con la herencia genética, el sexo, la edad y la raza y por
tanto poco modificables, de aquellos otros que se podrían cambiar al variar los
hábitos, ambiente, y las costumbres de las personas, como: la obesidad, la
sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos
orales y un estilo de vida muy sedentario.

Síntomas:

Según, Julián Segura, el presidente de la Sociedad Española de Hipertensión-

Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (Seh-Lelha), “la

pág. 33 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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mayor limitación a la hora de detectar la hipertensión es que la mayoría de los
casos de hipertensión transcurren sin que haya ningún síntoma y, por tanto, la
enfermedad pasa desapercibida, con el riesgo que eso conlleva”.

Tratamiento:

A la hora de tratar la hipertensión hay dos bloques fundamentales de acciones

a realizar:

Mejora de los hábitos de vida

El paciente tiene que llevar una dieta saludable, disminuir el consumo de

calorías, de azúcares y grasas y aumentar la práctica de ejercicio físico. Estas
dos prácticas tienen como resultado un mejor control del peso y si el peso está
bien controlado es una manera sencilla de controlar la hipertensión.

Tratamientos farmacológicos

En caso de que los cambios de los hábitos de vida no funcionen, hoy en día
existen tratamientos farmacológicos que son muy útiles para controlar la
presión arterial. Inicialmente estos tratamientos comienzan con un solo
fármaco. No obstante, en algunos casos esta medida no es suficiente y
necesitan combinar con dos o tres medicinas para controlar la presión arterial.

¿Qué es neumonía adquirida en la comunidad?

pág. 34 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del
parénquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se
caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la
presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.

Factores de riesgo:

Entre los factores del huésped cabe mencionar las enfermedades crónicas,
prematuridad, problemática social, malnutrición, asma e hiperreactividad
bronquial, infecciones respiratorias recurrentes y antecedentes de otitis media
aguda con requerimientos de tubos de timpanostomía.

Se ha com

probado que determinados polimorfismos en genes implicados en la respuesta

inmunitaria innata o específica se asocian a mayor susceptibilidad a
determinadas infecciones, aunque su relevancia como factores de riesgo en la
NAC necesita ser investigada en mayor profundidad

Tratamiento:

El tratamiento de la NAC es fundamentalmente empírico, especialmente en los

primeros momentos. Este debe instaurarse basándose en:

 La edad del paciente (relación estrecha entre la edad y la etiología de la

NAC);
 Características clínico-radiológicas de la NAC;

pág. 35 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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 Gravedad del enfermo; y
 Resistencias bacterianas en nuestro medio (especialmente neumococo y
S. aureus).

¿Qué es derrame pleural?

El derrame pleural se define como la acumulación de líquido en el espacio
pleural; no es una enfermedad, es el resultado del desequilibrio entre la
formación y la reabsorción de líquido como manifestación de alguna condición
que incluso puede amenazar la vida del paciente.

pág. 36 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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Tratamiento:

El tratamiento debe ser individualizado, aunque se puede describir una pauta,

más o menos general, en función del resultado de la toracocentesis.

pág. 37 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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TARJETAS FARMACOLOGICAS:
CLORURO DE SODIO

NOMBRE GENÉRICO CLORURO DE SODIO

INDICACIONES El CLORURO DE SODIO cuando se administra en
volúmenes pequeños inyectable se usa como diluyente de
fármacos.

CONTRAINDICACIONES Pacientes con hipercloremia, hipernatremia, hipertensión

tanto arterial como intracraneal se deberá vigilar
cuidadosamente el aporte de sodio en el paciente
cardiópata, insuficiencia renal crónica, etc.

REACCIONES SECUNDARIAS Y No suelen presentarse sino cuando se usa el CLORURO

DE SODIO aun estando contraindicado, o sea cuando el
ADVERSAS organismo no necesita cloro ni sodio, al suministrarlos
quedan en exceso.

DOSIS Y VÍA DE Entre otros usos, la solución del CLORURO DE SODIO al

0.9% solución isotónica es un fluido útil para irrigaciones
ADMINISTRACIÓN estériles, por ejemplo: la del ojo o vejiga. También es útil
para la limpieza de la piel en general y de heridas. La
concentración al 0.9% se usa también como vehículo o
diluyente para la administración parenteral de otros
medicamentos.

ALMACENAMIENTO Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y

en lugar seco.

pág. 38 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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OMEPRAZOL
NOMBRE GENÉRICO Omeprazol
Omeprazol está indicado para:
Adultos
 Tratamiento de úlceras duodenales
 Prevención de la recidiva de úlceras duodenales
 Tratamiento de úlceras gástricas
 Prevención de la recidiva de úlceras gástricas
 En combinación con antibióticos apropiados,
INDICACIONES erradicación de Helicobacter pylori (H. Pylori) en
Úlceras pépticas
 Tratamiento de úlceras gástricas y duodenales
asociadas a los AINES

Hipersensibilidad al omeprazol, a los benzimidazoles

sustituidos.
CONTRAINDICACIONES
El omeprazol, al igual que otros inhibidores de la bomba
de protones (IBP), no debe administrarse de forma
concomitante con nelfinavir.
Las reacciones adversas más frecuentes (1-10% de los
pacientes) son cefalea, dolor abdominal, estreñimiento,
diarrea, flatulencia y náuseas/vómitos.
Se han identificado o sospechado las reacciones adversas
siguientes en el programa de ensayos clínicos de
omeprazol y después de su comercialización. Ninguna
estuvo relacionada con la dosis. Las reacciones se
REACCIONES SECUNDARIAS Y clasifican por frecuencia y Clasificación por Órganos y
Sistemas (COS). Las categorías de frecuencia se definen
ADVERSAS
de acuerdo al siguiente criterio: Muy frecuentes (≥1/10),
Frecuentes (≥1/100 a <1/10), Poco frecuentes (≥1/1.000 a
<1/100), Raras (≥1/10.000 a <1/1.000), Muy raras
(<1/10.000) Frecuencia desconocida (no se puede estimar
en función de los datos disponibles).
Adultos
La dosis recomendada para los pacientes con úlcera
duodenal activa es de 20 mg de omeprazol una vez al día.
En la mayoría de los pacientes la cicatrización ocurre en
DOSIS dos semanas. En aquellos pacientes cuyas úlceras no
hayan podido cicatrizar totalmente tras el ciclo inicial, la
cicatrización se produce normalmente durante un periodo
adicional de dos semanas de tratamiento. En pacientes
con úlcera duodenal con mala respuesta terapéutica, se
recomienda 40 mg una vez al día y, generalmente, se
consigue la cicatrización en cuatro semanas.

pág. 39 PROCESO DE ATENCIONE EN ENFERMERIA

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Se recomienda administrar Omeprazol STADA por la
mañana, preferiblemente sin alimentos, tragándose
VÍA DE ADMINISTRACIÓN enteras con medio vaso de agua. Las cápsulas no deben
masticarse ni triturarse.

FUROSEMIDA.

NOMBRE GENERICO FUROSEMIDA

Cuando se requiere una rápida diuresis. Uso en
emergencias o cuando el tratamiento oral no es
posible.
Las indicaciones incluyen:
 Edema y/o ascitis causado por enfermedades
cardiacas o hepáticas
INDICACIONES  Edema causado por enfermedad renal (en
caso de síndrome nefrótico, tiene prioridad el
tratamiento
 de la enfermedad básica)
 Edema de pulmón (por ejemplo, en caso de
insuficiencia cardiaca aguda)
 Hipersensibilidad al principio activo
“furosemida”, o a cualquiera de sus excipientes
 Pacientes con anuria o insuficiencia renal con
oligoanuria que no responda a furosemida
 Insuficiencia renal resultante de un
envenenamiento por productos nefrotóxicos o
hepatotóxicos
CONTRAINDICACIONES  Insuficiencia renal asociada con coma hepático
 Pacientes con hipopotasemia o hiponatremia
graves
 Pacientes con hipovolemia (con o sin
hipotensión) o deshidratación
 Pacientes en estado pre-comatoso y comatoso
asociado a encefalopatía hepática
 Pacientes con hipersensibilidad a las
sulfonamidas (por ejemplo, sulfonilureas o
antibióticos del
 Lactancia
La evaluación de las reacciones adversas se basa en
la siguiente definición de frecuencia:
 Muy frecuentes (≥1/10)
 Frecuentes (≥1/100 a <1/10)
REACCIONES ADVERSAS  Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100)
 Raras (≥1/10.000 a <1/1.000

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BIBLIOGRAFIA:
 NANDA
 NIC

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