1. ANAMNESIS Nombre: N° HCL: N°cama: Servicio: Edad: sexo: Estado civil: Religión: Ocupación: Grado de institución: Procedencia: Dirección actual: Remitido por: 2. ANTECEDENTES PATOLOGICAS: Hepatitis TBC Alergias Accidentes otros 3. ANTECEDENTES FAMILIARES: Hipertensión TBC Diabetes Otros 4. Examen físico - Apariencia general: Constitución (obeso, delgado)…………… Edad aparente… Estatura… Características del lenguaje………… Movimientos corporales…………… Grado de cooperación… Evidencia de enfermedad… - Control de funciones vitales: P/A: SPO2: FC: FR: PESO: TALLA: T°: - Piel: Color………… humedad temperatura………….consistencia... Sensibilidad……………lesiones (macula, placa, fisura, nódulo, masa, quiste, vesícula, ampolla, pústula, fisura,erosion,ulcera,escama,costra,cicatriz) A. Cabeza: Cefalea………….., alteración perímetro craneano……….Traumas…....pediculosis……....seborrea……… ….infecciones del cuello cabelludo………..uso de tintes……..higiene…….. Cabello: implantación…………..cantidad…….brillo…….color…. B. Ojos: Dolor……..visión borrosa…..…uso de anteojos……….. Secreciones……..….lagrimas……….…….fotofobia………..…….. heridas……….. cuerpos extraños……………edema de parpados…………….masas…………..perdida de visión…….. Pupilas: normal 4- 6mm…….....miosis………midriáticas…………anisocoria…… fotorreactivas………. Características de cejas y pestañas………..caída de pestañas……..cambios de color…….. C. Cara: Edema……………dolor…………..simetría………..lesiones de piel y masas…………..arrugas……….cosistencia y sensibilidad……..integridad……….coloracion……humedad……. D. Nariz y senos paranasales: Dolor………….obstruccion………….rinorrea………..estornudos ………….prurito……………cuerpos extraños…………epistaxis……….modificaciones en el olfato……… E. OIDOS: Dolor……………audición……….tinnitus……..vertigo………..secr esion…………..prurito…………cuerpos extraños………adenopatía………. Pabellón auricular: integridad……….forma nsimetria……… Implantación…………sensibilidad………..agudeza auditiva……….. F. CAVIDAD ORAL: Dolor………masas………….abscesos………..estados de la dentadura……….sangrado edema……..secreciones………aumento o disminución de la saliva……..perturbaciones del gusto………lesiones de las mucosas……..disfonía…………halitosis…….prótesis……….higi ene oral…………última visita al dentista……. Labios: simetría…..tamaño……color………..humedad……integridad…… ……..heidad……inflamcion…..vesiculas………….. Mucosas: colr……integridad……….humedad……….. Dientes: numero………..forma……….simetria……….tamaño……oclusion ………caries…… Lengua: color……….integridad………..simetria……..forma……..papilas… …..movilidad……………humedad………… G. CUELLO: Dolor……….limitaciones de movimiento………rigidez…….. Masas………..adenopatías………edema pulsaciones…….. Simetría……….tamaño………..glandulas salivales……… Vasos:pulso carotidio……… Glandula tiroidea: presencia……….tamaño……. H. TORAX: Simetría………….altura de los hombros………..clavícula…………pezones……… Movimientos respiratorios: simetría……..frecuencia………tipo………..ritmo……..profundida d……… Lesiones: deformidad…………..abombamiento………cambios en la forma……..alteraciones de la respiración………..alteracion en el desarrollo muscular……………….masas……….dolor……… I. PULMONES: Expansión torácica: sibilancias……….estridor………..murmullo vesicular……..sonido traqueal………….ruidos……. J. CORAZON: Pulsaciones: localización………… Frecuencia cardiaca………….ritmo………. Focos: mitral………….tricúspide………..aórtico……..pulmonar…………. Identificación del primer y segundo ruido…. Lesiones: pulsaciones anormales…………taquicardia, bradicardia, otras arritmias. K. MAMAS: Forma………..tamaño………..simetría………. Aureola: forma………pigmentación……….bordes……..secresiones……… .erectibilidad…………… Axilar: supra e infraclavicular…….ganglio……dolor…… L. ABDOMEN: Forma………..simetria…….volumen……..medicion……….caract eristicas del ombligo……respiración…………..posicion…….movilidad….consi stencia………………… Lesiones: abombamiento………….asimetria……..estrias………cicatrices… ………edema………dolor………….presencia de liquidos……….gases……..hernias……… M. GENITALES MASCULINOS: distribucion del vello puviano……..ganglios……… pene: forma……..tamaño……..surco prepucial…… uretra……… escroto: tamaño…….. testículos: tamaño……..forma…….simetria……. lesiones: fimosis……….inflamacion…………secresiones……varices…… ….edema……..dolor….hernia…….. N. GENITALES FEMENINOS: Distribución del vello……. Labios mayores y menores: integridad……….pigmentación…….simetría……….. forma…… tamaño……….secreciones……. O. MUSCULO ESQUELETICO Marcha: (apoyo, soporte, balanceo, ritmo, seguridad, coordinación) P. SISTEMA NERVIOSO: Estado de conciencia: respuesta a estímulos, alerta Lesiones: confusión, somnolencia, estupor, coma, orientación, tiempo, espacio y persona. Desorientación, pérdida de memoria. Juicio: capacidad de abstraer, juzgar, diferenciar, analizar. Pensamiento: claro, resiso, lógico, ideas completas de acuerdo a la realidad. Afecto: relación entre ideas, sentimientos, comportamiento. Q. DIAGNOSTICO MEDICO …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………. R. EXAMEN DE LABORATORIO: HEMATOLOGIA, ORINA RAYOS X.
S. TRATAMIENTO MEDICO: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
