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EXAMEN FISICO

1. ANAMNESIS
 Nombre:
 N° HCL: N°cama:
 Servicio:
 Edad: sexo:
 Estado civil:
 Religión:
 Ocupación:
 Grado de institución:
 Procedencia:
 Dirección actual:
 Remitido por:
2. ANTECEDENTES PATOLOGICAS:
 Hepatitis
 TBC
 Alergias
 Accidentes
 otros
3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Hipertensión
 TBC
 Diabetes
 Otros
4. Examen físico
- Apariencia general:
 Constitución (obeso, delgado)……………
 Edad aparente…
 Estatura…
 Características del lenguaje…………
 Movimientos corporales……………
 Grado de cooperación…
 Evidencia de enfermedad…
- Control de funciones vitales:
 P/A: SPO2: FC: FR:
 PESO: TALLA: T°:
- Piel:
 Color………… humedad temperatura………….consistencia...
Sensibilidad……………lesiones (macula, placa, fisura, nódulo, masa,
quiste, vesícula, ampolla, pústula,
fisura,erosion,ulcera,escama,costra,cicatriz)
A. Cabeza:
 Cefalea………….., alteración perímetro
craneano……….Traumas…....pediculosis……....seborrea………
….infecciones del cuello cabelludo………..uso de
tintes……..higiene……..
 Cabello: implantación…………..cantidad…….brillo…….color….
B. Ojos:
 Dolor……..visión borrosa…..…uso de anteojos………..
Secreciones……..….lagrimas……….…….fotofobia………..……..
heridas……….. cuerpos extraños……………edema de
parpados…………….masas…………..perdida de visión……..
 Pupilas: normal 4-
6mm…….....miosis………midriáticas…………anisocoria……
fotorreactivas……….
 Características de cejas y pestañas………..caída de
pestañas……..cambios de color……..
C. Cara:
 Edema……………dolor…………..simetría………..lesiones de piel
y masas…………..arrugas……….cosistencia y
sensibilidad……..integridad……….coloracion……humedad…….
D. Nariz y senos paranasales:
 Dolor………….obstruccion………….rinorrea………..estornudos
………….prurito……………cuerpos
extraños…………epistaxis……….modificaciones en el
olfato………
E. OIDOS:
 Dolor……………audición……….tinnitus……..vertigo………..secr
esion…………..prurito…………cuerpos
extraños………adenopatía……….
 Pabellón auricular: integridad……….forma nsimetria………
Implantación…………sensibilidad………..agudeza
auditiva………..
F. CAVIDAD ORAL:
 Dolor………masas………….abscesos………..estados de la
dentadura……….sangrado
edema……..secreciones………aumento o disminución de la
saliva……..perturbaciones del gusto………lesiones de las
mucosas……..disfonía…………halitosis…….prótesis……….higi
ene oral…………última visita al dentista…….
 Labios:
simetría…..tamaño……color………..humedad……integridad……
……..heidad……inflamcion…..vesiculas…………..
 Mucosas: colr……integridad……….humedad………..
 Dientes:
numero………..forma……….simetria……….tamaño……oclusion
………caries……
 Lengua:
color……….integridad………..simetria……..forma……..papilas…
…..movilidad……………humedad…………
G. CUELLO:
 Dolor……….limitaciones de movimiento………rigidez……..
Masas………..adenopatías………edema pulsaciones……..
 Simetría……….tamaño………..glandulas salivales………
 Vasos:pulso carotidio………
 Glandula tiroidea: presencia……….tamaño…….
H. TORAX:
 Simetría………….altura de los
hombros………..clavícula…………pezones………
 Movimientos respiratorios:
simetría……..frecuencia………tipo………..ritmo……..profundida
d………
 Lesiones: deformidad…………..abombamiento………cambios en
la forma……..alteraciones de la respiración………..alteracion en
el desarrollo muscular……………….masas……….dolor………
I. PULMONES:
 Expansión torácica: sibilancias……….estridor………..murmullo
vesicular……..sonido traqueal………….ruidos…….
J. CORAZON:
 Pulsaciones: localización…………
 Frecuencia cardiaca………….ritmo……….
 Focos:
mitral………….tricúspide………..aórtico……..pulmonar………….
 Identificación del primer y segundo ruido….
 Lesiones: pulsaciones anormales…………taquicardia,
bradicardia, otras arritmias.
K. MAMAS:
 Forma………..tamaño………..simetría……….
 Aureola:
forma………pigmentación……….bordes……..secresiones………
.erectibilidad……………
 Axilar: supra e infraclavicular…….ganglio……dolor……
L. ABDOMEN:
 Forma………..simetria…….volumen……..medicion……….caract
eristicas del
ombligo……respiración…………..posicion…….movilidad….consi
stencia…………………
 Lesiones:
abombamiento………….asimetria……..estrias………cicatrices…
………edema………dolor………….presencia de
liquidos……….gases……..hernias………
M. GENITALES MASCULINOS:
 distribucion del vello puviano……..ganglios………
 pene: forma……..tamaño……..surco prepucial……
 uretra………
 escroto: tamaño……..
 testículos: tamaño……..forma…….simetria…….
 lesiones:
fimosis……….inflamacion…………secresiones……varices……
….edema……..dolor….hernia……..
N. GENITALES FEMENINOS:
 Distribución del vello…….
 Labios mayores y menores:
integridad……….pigmentación…….simetría……….. forma……
tamaño……….secreciones…….
O. MUSCULO ESQUELETICO
 Marcha: (apoyo, soporte, balanceo, ritmo, seguridad,
coordinación)
P. SISTEMA NERVIOSO:
 Estado de conciencia: respuesta a estímulos, alerta
 Lesiones: confusión, somnolencia, estupor, coma, orientación,
tiempo, espacio y persona.
 Desorientación, pérdida de memoria.
 Juicio: capacidad de abstraer, juzgar, diferenciar, analizar.
 Pensamiento: claro, resiso, lógico, ideas completas de acuerdo a
la realidad.
 Afecto: relación entre ideas, sentimientos, comportamiento.
Q. DIAGNOSTICO MEDICO
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R. EXAMEN DE LABORATORIO: HEMATOLOGIA, ORINA
RAYOS X.

S. TRATAMIENTO MEDICO:
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