INFORME PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Nombre Alumno: Valeria Pavez Guerrero

Fecha: de 2023

Introducción
El propósito de este informe es la realización de un Plan de Atención de Enfermería de una
paciente atendida en el Servicio de pabellón del Hospital Ricardo Valenzuela Sáez de Rengo, la
cual tenía diagnóstico de colelitiasis

Descripción de las patologías de la paciente:

COLELITIASIS:
Definición: Es una patología aguda que se caracteriza por la presencia de cálculos en
la vesícula.
Epidemiologia:
- Prevalencia de 13,1% en hombres y de 36,7% entre las mujeres,
- Ubicación: 85% cálculos en vesícula biliar y 15% en vía biliar principal.
- Chile tiene la incidencia más alta a nivel mundial
- Es más frecuente en la población mapuche, mestiza y origen polinésico
- Está relacionada con el cáncer de la vesícula biliar, que es la principal causa de muerte por
cáncer en las
- Mujeres chilenas y la cuarta causa de muerte por cáncer en hombres.
Factores de riesgo:
- Sexo femenino
- Mayores de 40 años
- Embarazo
- -Multíparas
- -Esteroides sexuales
- Sedentarismo
- Obesidad
- Colesterol sérico aumentado
- Drogas
- Resección íleo distal y la ileitis
- Factor genético// Antecedentes familiares
Etiologías
Metabólicas:
- Sobresaturación biliar por colesterol (Bilis litégena)
- Incremento de bilirrubina sérica
- Colesterol sérico aumentado
- Aumento mucina (vuelve más espesa la bilis)
Estasis biliar
Factores genéticos
Infección bacteriana
- Lo más frecuente es que la colecistitis sea secundaria a una colelitiasis o barro biliar.
Fisiopatología:
Los cálculos obstruyen la salida de la bilis por el cístico y esta permanece en la vesícula,
produciendo una inflamación mecánica por aumento de la presión intramural y además
una inflamación química de autolisis por acción de isolecitina y edema. Los vasos
sanguíneos se comprimen quedando en riesgo la irrigación.
Secundario a la obstrucción se produce infección por bacterias que llegan a la vesícula
por vía linfática, las que también producen inflamación.
Manifestaciones clínicas:
- Cólico biliar
- Fiebre
- Ictericia
- Prurito
- Acolia
- Coluria
- Dispepsia biliar
- Palpación vesicular
Diagnostico:
- Clínico
- Exámenes:
Colesterol total
Bilirrubina total, directa, indirecta
Fosfatasas alcalinas
Tiempo de protombina
Leucocitos
PCR

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 Enzimas pancreáticas
Vitaminas ADEK
Hemograma Hto, Hb
Hemocultivo
- Imágenes:
Ecotomografia abdominal
Colangioresonancia nuclear magnética
TAC abdominal
ERCP
Tratamiento:
Medico
- Drenaje biliar endoscópico
- ATB
- Régimen
- Manejo del dolor
- Litotripsia extracorpórea
Quirúrgico
- Colecistectomía tradicional + sonda T
- Colecistectomía laparoscópica
- ERCP + esfinterotomia
- Drenaje percutáneo

GES: Guía clínica Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35-49 años
sintomáticas
La presencia de cálculos en la vesícula y vías biliares es el principal factor de riesgo del cáncer de
vesícula en Chile

Garantía de oportunidad
Diagnóstico----Confirmación diagnóstica 30 días desde la sospecha.
Tratamiento---- Intervención quirúrgica dentro de 90 días desde confirmación diagnóstica.
Se procederá a solicitar ecotomografía abdominal a:
- Las mujeres asintomáticas con factores de riesgo demostrados
- Población sintomática de ambos sexos entre 35 y 49 años (se considera equivalente a la
existencia de síntomas actuales, el antecedente de cólico biliar previo, colecistitis crónica no
operada, o una ecotomografía abdominal previa compatible con colelitiasis)
Anamnesis próxima y remota
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Antecedentes Personales
Nombre: J.A.V
Edad: 71 años
Fecha de Nacimiento: 30/09/51
Estado Civil: casado
Número de Hijos: 4
Previsión de Salud: Fonasa A.M
Ocupación o Trabajo Actual: Agricultor
Religión: católico

Anamnesis próxima
Razón de consulta: paciente consulta en posta rural de pelequen por cuadro de dolor abdominal,
mas coluria de 1 semana de evolución, sin nauseas ni vómitos, es derivado desde su posta para
un TAC de abdomen, realizado en la comuna de Rengo donde destaca colelitiasis.

Al control de signos vitales al ingreso:

Frecuencia Cardiaca: 101 lpm
Frecuencia Respiratoria: 22 rpm
Saturación de Oxigeno: 95%
Presión Arterial:134/84 mmHg
PAM: 101
Temperatura: 35.5°C
EVA: 0/10
Al ingreso se le tomaron exámenes de laboratorios, en donde destacan los siguientes exámenes:
Colesterol total :119
Bilirrubina total: 1.06
- Directa: 0,22
- Indirecta: 0.84
Tiempo de protombina: 106.2%
PCR: 0,12
Hemograma
- Hto: 44.3,
- Hb: 15.6

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Anamnesis remota
Antecedentes Mórbidos: HTA, hipotiroidismo, gastritis
Fármacos: Lanzoprazol, levotiroxina, sertralina, enalapril, clonazepam
Alergias: No refiere
Inmunizaciones: neumo 23, influenza, covid-19
Antecedentes Familiares: No refiere
Antecedentes Quirúrgicos: Próstata, varices, cataratas
Estilo de vida:
Alcohol: (-)
Tabaco: (-)
Drogas: (-)
Valoración
Examen Físico General
Posición: Semiflowler
Postura: Acostado
Actitud: abierta, sin rechazo
Marcha: no evaluable por estado post anestesia
Facies: ansiosa
Estado de consciencia: Somnoliento, soporoso
Lenguaje: fluido
Higiene: regular
Piel y anexos: hidratados, pálida y fría, turgencia adecuada
Estado nutritivo: IMC 28.7
Sistema Linfático:

Control e interpretación de signos vitales:

Frecuencia Cardiaca: 68 lpm
Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
Saturación de Oxigeno: 96% 3lt de O2 por NRZ
Presión Arterial: 144/80
Presión Arterial Media (PAM): 95
Temperatura Axilar: 34°C
EVA: 3/10
Eliminación: Diuresis (-) Deposiciones (-)

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Examen Físico Segmentario
Cabeza: Normo cráneo- simétrico
Cara: sudoroso
Ojos: cataratas, pupilas isocóricas, reactivas a la luz
Párpados: parpado izquierdo con uso constante de BOTOX por caída de parpado
Conjuntivas: pálidas
Oídos: simétricos, buena audición, sin secreciones
Nariz: fosas nasales permeables, sin secreciones
Boca/Labios: mucosas hidratadas, sin prótesis dental, con todas sus piezas dentales
Cuello: pulso carotideo (+), sin adenopatías
Tórax: simétrico, fracturas costales antiguas. Patrón respiratorio profundo
Abdomen: aumentado de volumen, doloroso a la palpación, apósitos limpios y secos
Espalda: cambios degenerativos en la columna
Genitales: Masculinos, sin lesiones
Extremidades Superiores: simétricas, uñas pálidas, VVP N°18 ESI
Extremidades Inferiores: simétricas con MAE
Problematización
1. Respiración: respiración superficial y profunda, estado soporoso post anestesia general.
2. Comida y bebida: Régimen 0, uso de SNG hasta recuperación de estado de conciencia
3. Eliminación: diuresis (-) post cirugía
4. Movimiento: reposo relativo
5. Reposo y sueño: S. alteraciones
6. Vestimenta: S. alteraciones
7. Temperatura corporal: 34°C hipotermia
8. Higiene corporal: regulares condiciones higiénicas
9. Seguridad del entorno: paciente somnoliento, soporoso y desorientado
10. Comunicación: S. alteraciones
11. Religión: S. alteraciones
12. Trabajo: S. alteraciones
13. Ocio: S alteraciones
14. Aprendizaje: S. alteraciones

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 Diagnóstico REAL (1) R/C M/P
Patrón respiratorio ineficaz Ansiedad, posición Respiración superficial
corporal

Objetivo
Paciente lograra mejorar su patrón respiratorio ineficaz en un periodo máximo de 10 minutos

Actividades
- Posición Fowler - Administrar analgesia SIM según EVA
- Monitorización de signos vitales (si lo requiere)
- Comunicar al paciente lugar, tiempo y
espacio
- Administrar O2 SIM (NRZ 3lt)
- Permeabilizar VVP

Evaluación
Paciente logra mejorar su patrón respiratorio ineficaz, Evidenciado por: menor ansiedad, respiración
con patrón normal

Diagnóstico REAL (2) R/C M/P

Hipotermia Tiempo de exposición Piel fría al tacto, llenado
quirúrgica, anestesia capilar lento
general. T° 34°C

Diagnóstico de Riesgo R/C

Riesgo de caídas Estado de conciencia
(desorientación)