HISTORIA CLÍNICA-N°003

FECHA:

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres : R.C.S.B
Edad : 11 años.
Sexo : Masculino.
Fecha de Nac. :01/07/2010.
Lugar de Nac : Chiclayo.
Lugar entre hermanos :2/1°.
Grado de instrucción : primaria
Ocupación : estudiante.
Estado Civil : soltero.
Religión : evangélico.
Dirección : Paramonga ·230
Lugar de evaluación : En la Institución
Evaluadora : María Jesús Sáenz Aguilar.

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La madre del evaluado refiere “Mi hijo saca bajas calificaciones tanto en
números como en letras, tiene un promedio bajo.”

III. PROBLEMA ACTUAL:

El evaluado de 11 años, soltero, actualmente cursa el grado de instrucción primaria,
ocupación estudiante. Nació en Chiclayo, vive junto a su madre, padrastro y
hermanos.
Este problema se presentó durante la pandemia hasta la actualidad, la madre refiere
que lo detectó a raíz de ver las bajas calificaciones de su hijo. Esta circunstancia fue
en su casa, cuando se dieron las clases virtuales. Así mismo la madre cree que la
causa de ello, son los problemas que tiene con su esposo, pues discuten mucho
delante de él, presenciando cada pelea. Al darse cuenta, tomó conciencia y empezó
a encontrarle una solución, la cual era conversar con su hijo y “explicarle que los
problemas no eran por su culpa”.
Los primeros cambios que notó fue el desinterés por atender sus clases y realizar
sus tareas. Ocurriendo súbitamente. Manifiesta también que no todo iba bien hasta
ese entonces, es por ello que las calificaciones eran cada vez más bajas, hasta
ahora que ya está en clases presenciales.
El evaluado hasta el momento no ha presentado preocupación por ello, además de
perder el gusto por realizar sus cosas y volviéndose olvidadizo, afectando
académicamente.
IV. INSTRUMENTOS APLICADOS

✔ Observación.
✔ Entrevista Psicológica.
✔ Anamnesis
✔ Pruebas proyectivas
- Test de familia
✔ Pruebas Psicométricas:
- Test de Aptitudes Escolares TEA 1
- Test de Raven
- Escala de inteligencia de Wechsler para niños-IV (WISC-IV)
V. DATOS ANAMNÉSICOS RELEVANTES

5.1. Historia natal

El embarazo fue tranquilo. No fue planificado. Durante la gestación, tuvo

náuseas, aumento de peso e hinchazón de pies. No tomó medicamentos, ni
tampoco recibió transfusiones de sangre. Fue atendida por una partera, parto
natural. El estado de ánimo recurrente de la madre fue triste, ya que en ese
entonces se separó de su pareja. No bebía, ni fumaba.

El parto fue atendido por una partera, el embarazo duró 9 meses, fue un
parto natural sin anestesia. La madre nos comenta que el evaluado pesó 3k y
100 gr, lloró al nacer y su coloración fue rosada. No necesitó reanimación con
oxígeno ni presentó convulsiones. Al nacer la paciente, el padre tenía 32 años
y la madre 25 años.

5.2. Infancia

Desarrollo motor: Sostuvo su cabeza a los 4 meses. Se sentó solo y empezó a

gatear a los 6 meses. Caminó por primera vez cuando cumplió 1 año, no tenía
tendencia a caerse ni golpearse. Corrió al 1 año y 5 mes y a los 7 meses le
salió su primer diente. Movía constantemente las piernas y las manos, a los 2
años ya tenía habilidades como correr, desplazarse, hasta la actualidad. El
paciente tiene dominancia lateral derecha.
Desarrollo del lenguaje: nos cuenta que balbuceó a los 6 meses, y las primeras
palabras fueron a los 9 meses, siendo ellas, las usuales (mamá, papá).
Frecuentemente, utiliza el habla de manera correcta con una pronunciación
entendible. Al año decía 5 palabras, a los 6 meses balbuceaba y a los 2 años
25 palabras aproximadamente, utilizando también frases. Para el evaluado, la
sonrisa y la expresión facial tiene valor comunicativo. Si se le entiende cuando
habla.
Usó el biberón hasta el año, tuvo una buena alimentación, masticando con la
boca cerrada.
Historia alimentaria: Recibió lactancia materna hasta los 10 meses, no presentó
dificultades para mamar, pero si se le quitó bruscamente porque su madre tuvo
 que ir a trabajar. A los 6 meses le empezaron a dar
alimentos sólidos, con 2 comidas al día.
Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales: a los 3 años. La duración del
sueño era de 7 a 8 horas.

5.3. Educación
El evaluado fue al jardín a los 3 años. Cuando pasó a nivel primario presentó
dificultades de aprendizaje y alteraciones de conducta, por lo que la madre
comenta que fue por los problemas familiares que estaban sucediendo en ese
momento. Era un niño inquieto, no obedecía a la maestra y jugaba mientras
estaba en clase. Repitió un año, 2º grado. Actualmente tiene dificultades con el
curso de matemáticas. Tiene muchos amigos, con ellos juega fútbol.
La actitud de la madre frente a ello, fue preocupación, pero a la vez comprendió
ya que estaba pasando por problemas con su pareja y era el hijo quien
presenciaba todo ello.

5.4. Accidentes y enfermedades

El evaluado no ha presentado ninguna enfermedad hasta el momento. Si tuvo

caídas, nos comenta que hace pocos días se cayó de espaldas jugando
fútbol, por lo que la madre se puso muy nerviosa al ver que su hijo no podía
moverse.

5.5. Hábitos- intereses

El evaluado nos comenta que le gusta jugar partidos en sus tiempos libres,
junto a sus amigos de la cuadra. Además, de ver dibujos animados con su
hermano menor. Tiene amigos y con ellos sale a pasear por la cuadra,
conversa y juega fútbol. Es religioso. No fuma, ni consume drogas.

5.6. Historia Familiar

Su padre se llama Eliseo, tiene 32 años. No sabe en qué trabaja actualmente.

El evaluado nos menciona que no existe comunicación con su padre hoy en
día. No bebía.
Su madre se llama Ketty, tiene 27 años. Es una persona sana, apacible y
jovial. Ama de casa. No bebe, ni fuma.
Tiene 2 hermanos, Génesis es la segunda, con la edad de 6 años. Juan Luis
es el tercero, con la edad de 3 años No hay enfermos mentales en su familia.
Nos menciona que cuando tenía 1 año vivió con su padre por 6 meses, luego
los años siguientes con su madre, actualmente sigue viviendo con su madre y
su padrastro. Ha sido engreído, pero también lo han educado severamente.
Su madre lo castigaba porque era rebelde e inquieto, asimismo entendía el
castigo. Sus padres no tienen comunicación, desde que se separaron.

INFORME DE EXAMEN MENTAL

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres : R.C.S.B
Edad : 11 años.
Sexo : Masculino.
Fecha de Nac. :01/07/2010.
Lugar de Nac : Chiclayo.
 Lugar entre hermanos :2/1°.
Grado de instrucción : primaria
Ocupación : estudiante.
Estado Civil : soltero.
Religión : evangélico.
Dirección : Paramonga # 230
Lugar de evaluación : En la Institución
Informante : Ketty Banda
Evaluadora : María Jesús Sáenz Aguilar

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La madre del evaluado refiere “Mi hijo saca bajas calificaciones tanto en números como
en letras, tiene un promedio bajo.”

III. DESCRIPCIÓN GENERAL

Aspecto:

El evaluado mide aproximadamente 1.45 cm, es de contextura delgada, es de piel morena,

rostro alargado, lleva cabello corto y lacio, de color negro, sus ojos son de color marrón
oscuros, nariz respingada, labios pequeños y gruesos. Se evidencia concordancia entre sus
extremidades superiores e inferiores, su apariencia general es bien cuidada en la higiene y
el vestir, viste acorde a la estación, aparentemente bien de salud.

Comportamiento y actividad psicomotora:

Durante la entrevista el evaluado mostró una conducta adecuada, en cuanto a las preguntas
que se le formulaba las respondió a cada una de ellas, su comportamiento fue
adecuado durante toda la entrevista, presentó un lenguaje fluido, durante la evaluación
mostró disponibilidad al participar con las pruebas y siempre se mostró colaborador.

Actitud hacia el examinador:

El evaluado durante la entrevista si mostró contacto visual con la evaluadora manteniéndose
relajado, en cuanto a la colaboración con la entrevista se mostró dinámico y dispuesto a
responder las preguntas, finalmente la actitud del evaluado se mantuvo desde inició a
fin,

por ello no fue difícil establecer confianza la cual hizo que respondiera a
todas las
preguntas en la entrevista.

I. HUMOR Y AFECTO
Humor: El evaluado se mostró una expresión de alegría, sonriente y con una actitud de
sentirse tranquilo y relajado.
Afecto: De inicio a fin en la entrevista el evaluado se mostró respetuoso y bastante colaborador
y al momento de culminar la entrevista se despidió de manera amable.
 II. PERCEPCIÓN
No presenta alteraciones como auditivas, visuales u olfativas y mucho menos distorsiones
sensoriales.

III. CONTROL DE IMPULSOS

El evaluado muestra regresividad a consecuencia de un hecho determinado y tendría que ver
con la ausente comunicación y relación con su padre biológico.

IV. PENSAMIENTO
El evaluado no tiene un buen desempeño en sentido a un material desorganizado y
confuso, el cual le dificulta la captación de una estructura compleja. Así mismo tiende
a ser lento para comprender las ideas, existiendo correlación con el nivel de cultura y
también con la atención.

V. ORIENTACIÓN:
El evaluado se encuentra orientado tanto en tiempo, espacio y persona, no presenta ninguna
dificultad al respecto.

VI. ATENCIÓN:
El avaluado en cuanto a su atención se puede notar que se concentra en lo que esté
desarrollando, a pesar que en ocasiones se distrae fácilmente.

VII. MEMORIA:
El evaluado no tiene un buen desempeño en sentido a un material desorganizado y
confuso, el cual le dificulta la captación de una estructura compleja.

VIII. LENGUAJE:

El evaluado hace el uso de un lenguaje fluido, claro y preciso ya que se

comprende lo que dice
al momento de comunicarnos, su discurso es normal y no tiene problemas para
pronunciar las palabras.

IX. PSICOMOTRICIDAD:
Realiza gestos con las manos al momento de responder a las preguntas realizadas, él tiene
una expresión y movimiento corporal normal y adecuando y no presenta ninguna
dificultad.

X. FIABILIDAD
De acuerdo a la entrevista se pudo evidenciar que los datos asignados por el evaluado son
verdaderos, su madre dio la información adecuada y, siendo un relato fiable y
verdadero.
XI. INSIGHT
Posee un buen estado de conocimiento ya que es consciente de todo lo que realiza dando lo
mejor de el mismo ante todas las situaciones.

IV. RESULTADOS DE EVALUACIÓN:

- Área de inteligencia:

TEST DE APTITUDES ESCOLARES TEA 1:

B.T.Y obtiene un CI de 88 que corresponde a la categoría Normal Bajo. Destaca en el factor

Cálculo alcanzando un CI de 113 con nivel Normal Alto, lo que denota la capacidad que tiene el
niño para realizar con destreza operaciones mentales. Su desempeño en el factor Verbal es de
CI de 85 con nivel Normal Bajo, lo que muestra deficiencia en la habilidad para la comprensión y
manejo de conceptos verbales. En el factor Razonamiento obtiene un CI de 95 con categoría
Normal Promedio, es decir, logra resolver situaciones problemáticas planteadas.

TEST DE RAVEN:

RESULTADOS:
PUNTAJE 23

PERCENTIL 10

RANGO IV

DIAGNÓSTICO Inferior al término medio

El evaluado obtuvo un puntaje de 23 respuestas correctas, presento un percentil de 10 la

que la ubica de un Rango IV con diagnóstico de Inferior al término medio, teniendo en
cuenta que la discrepancia debe ser no mayor a 2, la prueba resultó consistente.
Presenta una baja capacidad de deducción de las relaciones, también no tiene un buen
desempeño en sentido a un material desorganizado y confuso, el cual le dificulta la
captación de una estructura compleja. Así mismo tiende a ser lento para comprender las
ideas, existiendo correlación con el nivel de cultura y también con la atención.

Escala de inteligencia de Wechsler para niños-IV (WISC-IV)

ESCALAS Y SUB ESCALAS PTE CATEGORÍA

Cociente Intelectual Total (CIT) 70 Intelectualmente bajo

Comprensión verbal (ICV) 90 Medio bajo

Razonamiento perceptivo (IRP) 75 Inferior

Memoria de trabajo (IMT) 64 Muy bajo

 Velocidad de (IVP) 90 Medio
procesamiento

La competencia intelectual obtenida en el test de WISC-V revela que el evaluado ha

obtenido un Cociente Intelectual Total (CIT) de 70 correspondiente a la categoría
intelectualmente baja.
Dentro del análisis por subescalas, en lo que respecta a la escala de Comprensión Verbal
(ICV) el examinado ha obtenido un cociente intelectual de 80, ubicándolo en una categoría
intelectual medio bajo, esto quiere decir que posee poca capacidad de razonar con
información previamente aprendida, de igual manera en su definición de palabras, así mismo
es incapaz de expresar las similitudes entre palabras además en su conocimiento general y
social.
En cuanto a la escala de Razonamiento Perceptivo (IRP) el paciente consiguió un cociente
intelectual de 75 que lo coloca en una categoría intelectual Inferior, es indicador de que
presenta dificultad en su procesamiento espacial e integración viso motora, incluyendo su
inteligencia fluida, además el evaluado presenta baja capacidad de análisis y síntesis visual,
así como también la reproducción mental de dibujos geométricos, el razonamiento abstracto,
procesamiento de información visual y la síntesis de estímulos visuales abstractos.
Referente a la escala de Memoria de Trabajo (IMT) obtuvo un cociente intelectual de 64, al
cual le corresponde la categoría intelectual muy bajo, revelando que el examinado presenta
deficiencias en la memoria a corto plazo y la poca capacidad para retener temporalmente
información, para trabajar y operar con él, es decir, muestra dificultad en la atención,
memoria auditiva, en la memoria de trabajo, retener conceptos y operaciones numéricas.
Por último, en la escala de Velocidad de Procesamiento (IVP) el evaluado alcanzó un
cociente intelectual de 90, que lo sitúa en la categoría intelectual medio, demostrando así
que presenta apropiada capacidad en la realización de tareas presentadas en una
determinada medida de tiempo, presenta rapidez y precisión perceptiva para el
procesamiento visual y viso motora, el manejo de papel y lápiz como también el aprendizaje
asociativo.

- Área familiar:

Test de la familia: El evaluado de iniciales B. T. Y. con 11 años de edad cronológica,

presenta tendencia a la inhibición, incapaz de reaccionar o de tomar iniciativas, lo que a
veces le puede ocasionar malestar o sufrimiento, como también dificultad en su desarrollo
escolar. Tiende a reflejarse a la fantasía, lo que implica a que el evaluado tiene imaginación
o representa mentalmente sucesos, o situaciones que son o fueron reales, pero no están en
su presente y a ello se podría asociar con la situación que presenta con su padre biológico,
ya que no mantiene una comunicación con él por el hecho de que ambos padres se
separaron cuando la madre estaba embarazada pero posterior a ello convivieron (padre e
hijo) por un lapso de 6 meses cuando el niño cumplió 1 año. Es por ello que, se relaciona al
pasado a que el evaluado pueda tener esos sucesos de imaginación con la relación
paternal y presentando una dificultad en su rendimiento académico y en proyectarse a
futuro.

Sin embargo, se visualiza que el evaluado se dibujó a sí mismo al lado de quien considera
“papá” pero que realmente es su padrastro, con un tamaño más alto a diferencia de los
demás personajes y, por ende, se muestra que existe una buena relación en ambos más
allá de las discrepancias o problemas que tiene con la mamá del evaluado.

Del mismo modo, se refleja que el dibujo está situado al lado izquierdo mostrando
regresividad, viviendo en el pasado y a ello se vincula como consecuencia a un hecho
determinado adoptando actitudes que ya había superado. Se aprecia que los personajes
elaborados no muestran algún tipo de interrelación o acercamiento físico (no están tomados
de las manos) a lo que se considera que de alguna u otra manera no estarían manteniendo
una buena comunicación familiar, a la vez de una pobre demostración afectiva. Presenta
temor a las apreciaciones sociales.

- Área guestáltica visomotora

Test de Bender: El evaluado con las iniciales de B.T Y de 11 años de edad alcanzó un total
de 3 errores, cursa actualmente sexto de primaria, repitió el segundo grado. Presenta una
edad maduracional de 8 años y 11 meses de edad evidenciando que está por debajo de la
edad cronológica. El grado escolar que le compete según su edad maduracional es tercer
grado. El examinado presentó los siguientes errores: en la figura 6, la distorsión de la forma:
Tres o más ángulos en vez de curvas, Líneas rectas, Integración (cruzan mal). Según los
indicadores emocionales presenta una conducta acting out (forma de descargar los impulsos
hacia fuera).

VII. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

Según Cie-10 el evaluado presenta un diagnóstico presuntivo: F81 .3 Trastorno mixto del
desarrollo del aprendizaje escolar.

VIII. RECOMENDACIONES:

AL EVALUADO:
- Se recomienda que el evaluado recurra a ayuda profesional, con una intervención
psicológica y psicopedagógica.

- Es recomendable programar su plan de estudio, para que vaya

progresando su nivel intelectual con tareas diferentes para que así no pierda el interés.
A LA FAMILIA:
- Se sugiere que los padres presten más atención al evaluado, brinden ayuda en sus labores
escolares ya que, existe dificultad en diversos cursos. Así mismo, le muestren afectividad
necesaria.
- Se sugiere a los padres que busquen ayuda psicológica en lo que respecta a terapia de
pareja por el hecho de que son la imagen del hogar y sus hijos son espectadores de sus
actitudes y la relación que llevan.

ANEXOS:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Apoderado(a): Ketty Banda Ujukam

De nuestra consideración:
Yo, María Jesús Sáenz Aguilar; estudiante de la Escuela Profesional de Psicología de la
Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Cesar Vallejo de la sede de Chiclayo -
Perú. Por medio de la presente nos dirigimos a usted de la manera más respetuosa para
concebir su consentimiento, permiso o autorización para realizar una intervención psicológica
al menor ROBERTO CARLOS SILVA BANDA, el cual será utilizado para fines de la
asignatura de “Practicas Pre Profesionales - I”, perteneciente al plan de estudios de la carrera
profesional en mención de la Universidad César Vallejo, sede Chiclayo.
Que, a fin de poder superar satisfactoriamente la citada materia se ha establecido como
producto académico, la elaboración y ejecución de un ESTUDIO DE CASO en ese sentido,
me presento ante usted a fin de que nos autorice trabajar con el menor, esperando su
aceptación del proceso de entrevista y/o evaluación psicológica ofrecido por las estudiantes
de psicología. Me comprometo a brindar toda la información concerniente a su entrevista y/o
evaluación o reporte escrito.
Con saludos cordiales me despido haciendo propicia la oportunidad que nos

brinda.

___________________
Ketty Yampis Ujukam

ANEXOS: