CASO CLÍNICO

1. Datos generales

Nombre: NN
Edad: 32 años
Sexo: Femenino
Lugar de procedencia: Guayaquil
Lugar de residencia: Ambato
Escolaridad: Secundaria completa
Estado civil: Unión libre
Ocupación: Actividades domésticas
Religión: católica.
Número de hijos: 2 hijos

2. Motivo de consulta

Asistió a consulta externa de la Unidad de Salud Mental del Centro Hospitalario

San Juan de Dios por presentar un cuadro clínico de ocho meses de evolución
caracterizado por insomnio de conciliación y despertar frecuente durante la
noche, mialgias generalizadas, fatigabilidad excesiva, palpitaciones, sensación de
ahogo, temblor en los miembros superiores, frialdad y sudoración en las manos,
cefalea de predominio occipital, xerostomía, mareo y aumento en la frecuencia
urinaria.

3. Historia actual del problema

La sintomatología había iniciado en forma insidiosa, sin embargo, no era

reconocida por la paciente y no le prestaba atención, ya que la dificultad para
dormir y mantenerse despierta se daba en un inicio de manera esporádica, con
el transcurso del tiempo nota sintomatología física como dolores musculares
leves y fatigabilidad, síntomas que van en aumento y que dificulta los quehaceres
del hogar. Con el paso del tiempo, hace aproximadamente 4 meses, la
sintomatología descrita aumenta acompañada de palpitaciones y agitación
motora sin un factor desencadenante aparente.

Se presentaba durante la mayor parte del día, casi todos los días, y estaba
asociada a una serie de preocupaciones y temores con respecto a varios
aspectos de su vida. Temía que su esposo la abandonara dejando en total
desamparo a la familia, aunque no había motivos para tal preocupación ya que la
relación de pareja se había mantenido estable y funcional, igualmente temía que
sus hijos pudieran sufrir una enfermedad grave, un accidente o la muerte, a pesar
de que siempre habían gozado de buena salud y no existían antecedentes de
trauma.

En ocasiones tenía la sensación de que algo malo iba a ocurrir, sin poder precisar
con exactitud el tipo de evento. Por estas razones había extremado los cuidados
hacia su esposo e hijos dándoles todo tipo de recomendaciones. Si su esposo o
sus hijos se demoraban en llegar, inmediatamente pensaba que alguna desgracia
había sucedido, aumentando en forma considerable los síntomas preexistentes.
Esta sintomatología fue aumentando progresivamente de intensidad,
ocasionándole dificultades en sus relaciones intrafamiliares y en la realización de
las actividades domésticas. Consultó a varios médicos siendo sometida a
numerosos exámenes clínicos cuyos resultados siempre fueron normales. Al
notar que la sintomatología se ha incrementado durante los últimos 8 meses fue
remitida al servicio de psiquiatría para valoración y manejo.

4. Antecedentes no patológicos (historia prenatal, nacimiento,

esfínteres, evolución del lenguaje y desenvolvimiento escolar y
social).

Prenatal: Existencia de violencia física y psicológica entre sus padres. Madre de

la paciente estuvo sola la mayor parte de su embarazo.

Natal: Alumbramiento a término, atendida por empíricos en casa, sin aparentes

complicaciones.

Posnatal: Paciente llora al momento de nacer, luego del parto acude a centro
de salud para valoración, en dónde se comunica niveles de normalidad en
APGAR.

Niñez: Paciente refiere no recordar datos relevantes de su niñez, sin embargo,

comenta que se caracterizaba por ser una persona callada con pocos amigos. A
los 7 años de edad inicia su etapa escolar teniendo una difícil adaptación, con
relaciones estables con sus compañeros, mantiene un buen rendimiento
académico. A la edad de 12 años, presentó parotiditis sin complicaciones. La
relación familiar se mantiene desde la etapa prenatal hasta la actualidad.

Adolescencia: Paciente menciona que a la edad de 13 años presenta su primera

menstruación/menarquia. Al año de edad viajó a otra ciudad debido a que las
relaciones familiares eran “tensas” caracterizadas por maltrato físico, verbal y
psicológico entre sus padres. A los 18 años conoce a su actual compañero
sentimental, con quien empieza a convivir desde esa fecha.

Adultez: Luego de la convivencia con su pareja, a la edad de 19 años tiene a su

primer hijo y a los 22 a su segundo hijo. Paciente menciona que ahora se destaca
por ser una persona puntual, preocupada por el orden y la limpieza, además de
ser obstinada e indecisa en la toma de decisiones.

La relación de pareja ha sido buena y se ha mantenido estable, aunque se ha

deteriorado con la enfermedad actual.
 5. Historia médica y antecedentes de desórdenes emocionales o
mentales anteriores.

Antecedentes médicos:
A los 12 años de edad, presenta parotiditis, sin mayor complicación. A los 28
años mantiene una infección de las vías urinarias tratada por especialistas.

Antecedentes gineco-obstétricos: Menarquia a los 13 años; partos normales

atendidos en hospital.

Antecedentes familiares:
Madre bajo tratamiento por esclerosis múltiple.

6. Historia familiar

Paciente crece junto a sus padres. Es la primera de tres hijas. Su padre marino
de profesión trabajaba 3 a 4 meses seguidos en altamar razón por la que no
existía estabilidad económica dentro del hogar; su madre padece de esclerosis
múltiple.
La paciente refiere haber tenido una infancia triste por las constantes peleas de
sus padres en las cuales existía agresiones tanto físicas como verbales, además,
nunca hubo una relación adecuada con sus padres y hermanas. En la actualidad
esta relación es satisfactoria, misma que se ha visto fortalecida por la enfermedad
de su madre.
7. Examen del estado mental

Apariencia: Su edad aparente coincide con su edad cronológica, se presenta

aliñada y aseada, vestido de acuerdo a su edad y sexo.
Conciencia: Lucidez.
Orientada globalmente.
Atención: hipoprosexia.
Sensopercepción: sin alteración.
Memoria: normal.
Afectividad: hipotimia, apatía, ansiedad expectante.
Inteligencia: aparentemente normal.
Pensamiento: curso retardado, forma irracional y contenido de ideas de
minusvalía, temor de que le suceda algo malo a ella mismo y a su familia.
Voluntad: hipobulia.
Juicio y razonamiento: Lógico, con consciencia de su enfermedad y necesidad
de tratamiento.

8. Resultados de test psicométricos, otros estudios (Examen físico,

entrevistas adicionales médicos, maestros, etc.)

ESCALA DE ANSIEDAD HAMILTON

Puntaje total: 32 puntos que nos indican ansiedad severa.
INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK
Puntaje total: 44 puntos que nos indican depresión extrema.
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA “NEUROPSI”
Puntaje total: Obtiene 95 puntos que corresponde a un deterioro cognitivo
moderado.