HISTORIA CLNICA PSICOLGIA

I.

DATOS DE FILIACIN

APELLIDOS Y NOMBRES:

DFCL

SEXO:

Masculino

EDAD:

15 aos

LUGAR DE NACIMIENTO:

Huancayo El Tambo

FECHA DE NACIMIENTO:

22 de febrero

NMERO DE HERMANOS:

02 hermanos

LUGAR QUE OCUPA:

3ro

GRADO DE INSTRUCCIN:

Secundaria

OCUPACIN:

Estudiante

RELIGIN:

Catlica

EXAMINADOR:

Antony P. Ttito Lazo

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

Su mama se queja de la falta de responsabilidad, llegar tarde siempre al colegio y no

hace las tareas. Usualmente se queda asta tarde con l haciendo tareas y ella tiene
que prestarse el cuaderno de sus compaeros para que se ponga al da.
La elaboracin de la historia Psicolgica es a fines de la asignatura de Evaluacin y
Diagnstico Psicolgico.

III.

ENCUADRE:

Con Diego y su mama hemos quedado en que me pueden ayudar en el trabajo que
ser la aplicacin de unas pruebas y la entrega de un informe diagnostico donde ella y
l se comprometen a llegar a la hora exacta. El trabajo constara de 4 sesiones 10 -11
a las 7:30pm, el 15 - 11 a las 9:00 am, 17 11 7:30pm, 22 11 a las 9:00am que
constara mximo de 45 minutos estas sesiones se darn en mi casa a la hora
planificada.

IV.

ANTECEDENTES:

La mama de Diego nos cuenta que el a tenido un embarazo normal, ella menciona
que lo nico que pudo notar sus antojos: pltanos con todas las comidas segundos
sopas y sobretodo con tallarines rojos. Diego naci por cesara al culmino de las 42
semanas de gestacin. Cuando Diego naci ella estaba en un proceso de separacin
con el papa de sus anteriores hijos. El cual era un poco complicado al grado de que
Diego fue inscrito con dos partidas una en El Tambo y otra en Huancayo por que la
mama le dijo a ambos que era su hijo actual mente viven en la casa la mama con el
papa, la hermana, con su cuado y su sobrina. Diego siempre a sido muy consentido
por sus hermanos ya que como ellos trabajan y eran solteros le compraban todo lo
que l quera ahora que ambos tienen hijos a quedado un poco relegado por ambos.

V.

OBSERVACIN:

FSICA:
Diego aparenta un buen estado de salud aunque su semblante muestra un poco de
preocupacin y tiene una toz con flema que suena sebera mide unos 1 60 m de
estatura es de contextura normal viste con una polera verde unos jeans azules y un
polo negro. Su mama tambin llego a la entrevista y aparenta un buen estado de salud
y mide unos 1 55 m de altura y es un poco robusta y viste con una chompa morada y
un pantaln guindo y aparenta haber salido del trabajo con un bolso guindo el cabello
corto en rulos y poco maquillaje.

CONDUCTUAL:
Ambos se notan un poco preocupados pero por lo general se encuentran muy
colaboradores en cuanto a las preguntas la entrevista va dirigida a l pero el recurre a
pedir ayuda con cosas que no recuerda a ella. Ella le ayuda cada vez que puede por
ejemplo en datos de su infancia que Diego afirma no recordar. Por lo general ella solo
escucha todas las preguntas y se mantiene callada solo habla cuando Diego le dice
no Ma. Como pidiendo aprobacin o ayuda el mueve las manos y las junta de rato en
rato y al parecer se encuentran sudorosas por que las seca en los jeans.

VI.

PLANIFICACIN

Sesin 0: Trabajar con el encuadre y se le explicara el trabajo se resolvern algunas

dudas esperando que ellos adecue sus horarios a los mos y viceversa explicndole
sobre la puntualidad y la necesidad del trabajo sobre todo con el cumplimiento de
las 4 sesiones.
Sesin 1: trabajaremos con la anamnesis
Sesin 2: test de inteligencia RAVEN
Sesin 3: test TDFH

Sesin 4: devolucin

VII.

ANAMNESIS

1. PROBLEMA ACTUAL:
Diego tiene dificultades para levantarse temprano y para culminar todas sus tareas a
tiempo, llega a casa diciendo que no tiene tareas y juega en la computadora sin
supervisin hasta las 8 pm. Su mama cuando est en casa se queda con el hasta
tarde haciendo las tareas. Primero consultan entre las mamas del saln que tareas an
dejado. El colegio donde esta Diego tiene un compromiso que la nota mnima es 14 y
Diego no a alcanzado este mnimo por lo cual esta jalado y est llevando cursos en
recuperacin a lo largo del ao y esto molesta mucho a su mama. Diego tambin tiene
desaprobada la conducta que es lo ms relevante en sus informes del colegio.

2. HISTORIA FAMILIAR:
Diego vive con sus padres y su hermana su cuado y su sobrina, pero el segundo de
sus hermanos ahora vive en Ica con su familia y trabaja en una mina en Ancash. Su
papa tiene 2 hijas con su anterior matrimonio. Econmicamente el aporta con su hijo la
pensin y sus tiles. Sus hijas estn ya grandes y profesionales.
Diego va a casa de su abuela paterna seguido, buscando aprobacin y engreimiento.
Cuando no tiene que comer en su casa ya que usualmente todos en casa salen y lo
abandonan dejndolo sin supervisin. Su mama como trabaja por guardias se va
asumiendo que la hermana lo cuidar como antes pero como su hermana tiene su
propia familia no asume su antigua responsabilidad.
Su padre y su mama no asumen la responsabilidad de cuidarlo. El solo se va a
trabajar y almuerza con su mama, y ella aprovecha sus turnos para deslindarse de la
responsabilidad asumiendo que la hermana mayor se har cargo. Sobre todo los dos
se preocupan por Diego pero enfrentan la preocupacin de una manera no adaptada.

NIEZ:
Diego a tenido su destete muy natural a los 2 aos no a sido traumtico su mama y su
hermana le explicaron que ahora era grande y que tena que tomar la leche en taza.
Diego a controlado sus esfnteres fcilmente su mama y su hermana identificaron
como un horario para tener evacuaciones y lo sentaban en el bacn l se senta ms
cmodo sin paal al ao 8 meses. Diego empez a caminar al ao 3 meses. Y
siempre asista a sus controles de CRED. A tenido un poco de sobre peso pero a
terminado normalizndose.
La mama de Diego cuenta que cuando era pequeo no caminaba descalzo y que esa
era una forma de controlarlo. Lo pona en la cama y le quitaba los zapatos. Tambin
que Diego tomaba mucha leche en taza de la
Su mama apoya exagerada mente sus actividades extra curriculares como
actuaciones deportes a las cuales Diego y su papa son obligados siempre ha ir. Diego
cree que esas actividades pueden llenar vacos en su mama otorgndole un grupo
social donde pueda desenvolverse. Diego tambin se siente cmodo en su crculo
pero prefiere quedarse en casa en la computadora as que evita ir a sus actividades.

Diego a estado en el mismo colegio desde siempre no tiene problemas en la

convivencia.

3. EDUCACIN:
Toda su educacin lo a llevado en el mismo colegio desde inicial hasta ahora. Un da
tuvo un problema le echaron el corrector en todo su pantaln pero solo fue un evento
aislado.
En la primaria no a tenido ningn problema. Nunca a sido muy fantico al deporte pero
siempre a disfrutado de ir al colegio
Ahora tiene muchos problemas por la actitud que tiene frente al coordinador de
disciplina. Este profesor lo a invitado a retirarse cuando lo confronto al problema l
dice que como es una invitacin puede rechazarla.
Estos problemas empezaron ahora en tercero de secundaria l no recuerda haber
tenido tantos problemas antes.

4. CAMBIOS DE RESIDENCIA:
No a tenido cambios de residencia

5. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:
Siempre a tenido pequeas gripes y alergias pero nada fuera de lo normal cuando era
un bebe de 8 meses le dio una neumona fulminante. El mdico le ordeno
hospitalizacin pero firmaron su alta voluntaria y lo cuidaron en casa.

6. VIDA SEXUAL:
Diego a tenido una enamorada del mismo colegio del mismo grado de diferente saln
la cual incluso a presentado a su mama. Bueno como la mama para mucho en el
colegio se enter y termino dicindole, luego diego a tenido otra enamorada de otro
colegio a la cual no le ha ido muy bien y ahora estn separados. Diego conoce chicas
que le gustan pero no tiene prisa.
Se a masturbado pero no lo hace seguido

7. HBITOS E INTERESES:
Le encanta los juegos de computadora juega todo los das dota 2 y otros y pasa
mucho tiempo en la computadora o en el celular que tiene que su mama le a
comprado es un Samsung Galaxi III.

INFORME DEL TEST DEL RBOL

I.

DATOS DE FILIACIN

APELLIDOS Y NOMBRES:

DFCL

SEXO:

Masculino

EDAD:

15 aos

LUGAR DE NACIMIENTO:

Huancayo El Tambo

FECHA DE NACIMIENTO:

22 de febrero

NMERO DE HERMANOS:

02 hermanos

LUGAR QUE OCUPA:

3ro

GRADO DE INSTRUCCIN:

Secundaria

OCUPACIN:

Estudiante

RELIGIN:

Catlica

EXAMINADOR:

Antony P. Ttito Lazo

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

Su mama se queja de la falta de responsabilidad, llegar tarde siempre al colegio y no

hace las tareas. Usualmente se queda asta tarde con l haciendo tareas y ella tiene
que prestarse el cuaderno de sus compaeros para que se ponga al da.
La elaboracin de la historia Psicolgica es a fines de la asignatura de Evaluacin y
Diagnstico Psicolgico.
III.

RESULTADOS

III.1.

Yo

El yo experimenta opresin por el mundo externo al cual responde con una actitud
defensiva. Agresiva pasiva encubierta por su rigidez y su impulsividad de falta de actitud
frente al medio
Tiene un grado alto de inmadurez emocional que positivamente le da habilidad para la
abstraccin pero en la cual se pierde y prefiere pasar tiempo a solas.
Su auto control es pobre por lo cual siente una falta de soporte. De s mismo como una
falta de herramientas para afrontar los cambios naturales de la edad. Tiene una alta
afectividad que tiene que ocultar por su falta de soporte

III.2.

Familia

Percibe mucha agresividad por parte de la familia lo cual lo pone exageradamente

sensible frente a ellos. Percibe una falta de soporte de esta la cual oculta sus deseos para
ser agresivo pasivo.
III.3.

Medio ambiente

Percibe una alta falta de soporte por parte del medio que lo rodea en este caso el colegio
el cual tambin lo oprime con grandes exigencias de la cual trata de salir buscando una
conciliacin. A la cual no puede llegar por la rigidez a la que esta acostumbrado esto le
preocupa as y se aflige.

INFORME DEL TEST DE LA FAMILIA

I.

DATOS DE FILIACIN

APELLIDOS Y NOMBRES:

DFCL

SEXO:

Masculino

EDAD:

15 aos

LUGAR DE NACIMIENTO:

Huancayo El Tambo

FECHA DE NACIMIENTO:

22 de febrero

NMERO DE HERMANOS:

02 hermanos

LUGAR QUE OCUPA:

3ro

GRADO DE INSTRUCCIN:

Secundaria

OCUPACIN:

Estudiante

RELIGIN:

Catlica

EXAMINADOR:

Antony P. Ttito Lazo

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

Su mama se queja de la falta de responsabilidad, llegar tarde siempre al colegio y no

hace las tareas. Usualmente se queda asta tarde con l haciendo tareas y ella tiene
que prestarse el cuaderno de sus compaeros para que se ponga al da.
La elaboracin de la historia Psicolgica es a fines de la asignatura de Evaluacin y
Diagnstico Psicolgico.
III.

RESULTADOS

III.1.

Plano grafico

Tiene un trazo firme y amplio lo cual le da una seguridad y espacio vital en

expansin tiende a repetir el trazo simtrico en todos los miembros de la familia esto
explica que a madurado cognitivamente y a llegado a perder la abstraccin y
espontaneidad se centra en el espacio central en la que dibuja le da una posicin ms
madura.
III.2.

Plano estructural

Es de tipo racional con una estereotipia, ms central, ms madura y esto tambin

representa a un nio ms inhibido

III.3.

Plano de contenido

El nio se encuentra por debajo de los dos padres lo que podra explicar una sumisin y
un sntoma de culpabilidad
La familia real tiene ms miembros pero estos no estn dibujados el tiene un deseo de
tener una familia nuclear
A figura mas sobresaliente en el dibujo es el lo que indica que tiene una auto valoracin y
una autoestima valorada
III.4.

Interpretacin psicoanaltica

Su madre esta posicionada a la derecha donde se encuentra la valorizacin lo ptimo y el

esta posicionado mas cerca al padre que esta en el lado izquierdo lo que explica una
necesidad de apego a la figura paterna
Su superficie esta marcada por lneas a la deriva que muestra un rango alto de
impulsividad y inmadurez.

INFORME DEL TEST RAVEN

I.

DATOS DE FILIACIN

APELLIDOS Y NOMBRES:

DFCL

SEXO:

Masculino

EDAD:

15 aos

LUGAR DE NACIMIENTO:

Huancayo El Tambo

FECHA DE NACIMIENTO:

22 de febrero

NMERO DE HERMANOS:

02 hermanos

LUGAR QUE OCUPA:

3ro

GRADO DE INSTRUCCIN:

Secundaria

OCUPACIN:

Estudiante

RELIGIN:

Catlica

EXAMINADOR:

Antony P. Ttito Lazo

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

Su mama se queja de la falta de responsabilidad, llegar tarde siempre al colegio y no

hace las tareas. Usualmente se queda asta tarde con l haciendo tareas y ella tiene
que prestarse el cuaderno de sus compaeros para que se ponga al da.
La elaboracin de la historia Psicolgica es a fines de la asignatura de Evaluacin y
Diagnstico Psicolgico.
III.

Observaciones

Diego se mostr bastante interesado en resolver el test lo vea como un reto. Su

estado de nimo como de costumbre fue alegre. Estaba muy atento y concentrado al
momento de resolver el test. No hiso ninguna pregunta ni tubo dudas sobre algn tem
en el test. No buscaba contacto visual lo que me da a entender que le presto la
concentracin mxima al trabajo; siguiendo las indicaciones que se le dio al principio.

IV.

RESULTADOS

Diego mostro bastante confianza al resolver el test. As se vio que resolvi el test con
bastante rapidez demoro 25 minutos.
Diego obtuvo un puntaje bruto de 43 respuestas correctas lo cual lo ubica en un
percentil de 75% para la poblacin de Huancayo que lo ubica en un Rango II con
diagnostico superior al trmino medio. Teniendo en cuenta que la discrepancia no es
mayor a 2 la prueba resulto consistente.

INFORME DEL TEST RAVEN

I.

DATOS DE FILIACIN

APELLIDOS Y NOMBRES:

DFCL

SEXO:

Masculino

EDAD:

15 aos

LUGAR DE NACIMIENTO:

Huancayo El Tambo

FECHA DE NACIMIENTO:

22 de febrero

NMERO DE HERMANOS:

02 hermanos

LUGAR QUE OCUPA:

3ro

GRADO DE INSTRUCCIN:

Secundaria

OCUPACIN:

Estudiante

RELIGIN:

Catlica

EXAMINADOR:

Antony P. Ttito Lazo

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

Su mama se queja de la falta de responsabilidad, llegar tarde siempre al colegio y no

hace las tareas. Usualmente se queda asta tarde con l haciendo tareas y ella tiene
que prestarse el cuaderno de sus compaeros para que se ponga al da.
La elaboracin de la historia Psicolgica es a fines de la asignatura de Evaluacin y
Diagnstico Psicolgico.

III.

ANTECEDENTES:

La mama de Diego nos cuenta que el a tenido un embarazo normal, ella menciona
que lo nico que pudo notar sus antojos: pltanos con todas las comidas segundos
sopas y sobretodo con tallarines rojos. Diego naci por cesara al culmino de las 42
semanas de gestacin. Cuando Diego naci ella estaba en un proceso de separacin
con el papa de sus anteriores hijos. El cual era un poco complicado al grado de que
Diego fue inscrito con dos partidas una en El Tambo y otra en Huancayo por que la
mama le dijo a ambos que era su hijo actual mente viven en la casa la mama con el
papa, la hermana, con su cuado y su sobrina. Diego siempre a sido muy consentido
por sus hermanos ya que como ellos trabajan y eran solteros le compraban todo lo
que l quera ahora que ambos tienen hijos a quedado un poco relegado por ambos.

IV.

RESULTADOS

Falta de organicidad con una estereotipa marcada. Dificultad de seguir sus planes y
metas
Inteligencia normal superior con una confianza un poco exagerada sobre esta al nivel
de una autovaloracin un poco fuera de orden
Seguridad en su espacio vital y autovaloracin con una estima fuerte. Un soporte
emocional bajo mostrando sumisin sntomas de culpabilidad. Bsqueda de afecto
Un apego a la figura materna buscando la presencia del padre. Buscando conciliacin
y deseando una familia nuclear.
Normal con enamoradas en el periodo de acuerdo a su edad y exploracin de su
cuerpo sin una masturbacin recurrente
Recibe una alta agresividad por parte de su medio. Reaccionando con alta
agresividad. Tiene amigos y compaeros con quienes genera una necesidad de
soporte emocional y reconocimientos que es ausente