UNIVERSIDAD NACIONAL

TORIBIO RODRÍGUEZ DE MENDOZA DE AMAZONAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

Caso Clínico

Curso : Psicología y Técnicas de Intervención Humanista

Docente : Cieza Vásquez, Karen Lisbeth

Integrantes : Aguilar Delgado Daily Janeth

Dávila Acuña Leslly Yasmin
Linares Carhuajulca, Mayra Lisbeth
Paredes Lozada Yosmer Jesús

Ciclo : VII

CHACHAPOYAS – PERÚ

2021
 INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres : A.T.L
Edad : 15 años.
Sexo : Femenino
Fecha de Nacimiento : 12/08/2006
Lugar de Nacimiento : Bagua Grande
Fechas de atenciones : 23-11-2021/02-12-2021/10-12-2021
Informante : A.S.R (padre de la menor)
Evaluadores :
 Aguilar Delgado Daily Janet
 Dávila Acuña Leslly Yasmin
 Linares Carhuajulca Mayra Lisbeth
 Paredes Lozada Yosmer Jesús

Supervisora : Psi. Karen Lisbeth Cieza Vásquez

II. MOTIVO DE CONSULTA

El padre refiere que A.T.L en los últimos 4 meses ha desencadenado crisis de
ansiedad, tiene un ánimo depresivo, síntomas como ahogo, temblores,
sudoración y llanto. Lo relaciona con la muerte de su madre.
Además, el padre menciona que el docente tutor de A.T.L, le ha manifestado
que en clases esta distraída, no se concentra, no se relaciona con nadie del salón,
a veces llora y que su rendimiento académico ha bajado bastante.

III. PROBLEMA ACTUAL

La evaluada es la última de tres hermanos, es hija de padres docentes, es de
Bagua Grande casi todo el tiempo lo paso junto a su madre, ya que como su
padre dictaba clases en otro colegio en un lugar lejano a la ciudad donde viven,
ella se tenía que quedar sola con su madre y sus dos hermanos y veía a su padre
solo los fines de semana. Eso no quiere decir que no tenía una buena relación
con su padre, sino que tenía una relación no muy apegada, ya que ella pasaba la

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 mayor parte de su tiempo con su madre quien trabajaba en una institución
educativa de la ciudad de Bagua Grande.

Sus estudios de inicial y primaria lo realizó en la institución en la que laboraba

su madre y sus estudios secundarios también lo estaba desarrollando ahí,
siempre ocupaba los primeros puestos en su sección, era una buena estudiante,
pertenecía al equipo de vóley y al elenco de danzas de su institución, le gustaba
destacar en todo. No ha padecido de ninguna enfermedad aguda o crónica, hasta
que el fallecimiento de su madre en un accidente de tránsito generó en ella una
serie de afecciones negativas que ahora están deteriorando su estado físico y
mental.

Desde hace 8 meses que falleció su madre, A.T.L muestra síntomas depresivos,
crisis de ansiedad y llora casi todos los días, conllevando a que la adolescente se
descuide en sus actividades académicas y por lo tanto ha bajado su rendimiento,
de lo que antes era el primer puesto en su salón ahora esta con notas
desaprobatorias, no presenta interés por salir a pasear, salir con sus amigas del
colegio, solo quiere llorar y estar encerrada en su habitación.

Es por ello que el padre de la adolescente está preocupado por la situación por la
que está pasando su hija y está dispuesto a recibir todo el apoyo psicológico que
pueda contribuir en el mejoramiento de su menor hija.

IV. INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 La observación psicológica
 La entrevista
 Inventario de Experiencias en Duelo (IED).
 Escala de depresión y de ansiedad de Zung

V. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
 En los últimos 4 meses ha desencadenado crisis de ansiedad, tiene un ánimo
depresivo, síntomas como ahogo, temblores, sudoración y llanto

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  La muerte de su madre
 Bajo rendimiento académico

VI. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

a) Observación del ambiente:
El ambiente de las evaluaciones contaba con una buena ventilación e
iluminación, limpia, ordenada, con una mesa y dos sillas y sin distractores
externos.
b) Físico
La adolescente posee las siguientes características: Es de estatura promedio,
contextura delgada, tez trigueña, tiene el cabello lardo, es lacio y de color
negro, ojos marrones oscuros, pestañas pequeñas, nariz pequeña y labios
finos. Había un descuido en su forma de vestir, estaba despeinada y sus ojos
estaban inflamados.
c) Desenvolvimiento intelectual:
Presenta incredulidad, confusión, preocupación, rumiaciones, pensamientos
e imágenes recurrentes de su madre, sentido de presencia, alucinaciones
visuales y auditivas, dificultades de atención, concentración y memoria y
distorsiones cognitivas.
d) Social:
En lo social la paciente se encuentra en un estado de aislamiento, negación,
distanciamiento y evitación, se encuentra en una situación de vulnerabilidad
social.

e) Emocional
Presenta sentimientos de tristeza, angustia, apatía, enfado, ira, culpa,
soledad, abandono, impotencia, insensibilidad, extrañeza con respecto a sí
misma o ante el mundo habitual, lo cual le dificulta que pueda afrontar la
pérdida de su ser querido.
f) Conductual Presenta alteraciones del sueño y de la alimentación, conducta
distraída, aislamiento social, llora y suspira, guarda todos los objetos de su

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 madre, tiene el deseo de visitar todos los lugares a los que frecuentaba su
madre, contantemente llama y habla de su madre.

VII. RESULTADOS
Según la prueba administrada a A.T.L de 15 años de edad se ha obtenido los
siguientes resultados:

En el Inventario de Experiencias en Duelo (IED): La evaluada obtuvo un

puntaje de 26 puntos, lo que indica un riesgo superior alto a padecer duelo
patológico.

En el Cuestionario de depresión y ansiedad de Zung: La evaluada obtuvo en

la EAA un puntaje directo de 50 puntos lo cual le otorga un índice de 63 con
una impresión global de equivalencia clínica con presencia de ansiedad marcada
a severa; además la evaluada A.T.L. presenta síntomas de trastorno ansioso en el
área de síntomas somáticos entre ellos el insomnio.

En la EAMD, un puntaje directo de 40 ubicándola en un percentil de 50

demostrando que presenta depresión situacional. Además presenta síntomas de
trastorno depresivo en el área de equivalentes psicológicos entre ellos sensación
de vacío, desesperanza, indecisión e irritabilidad.

VIII. PRONÓSTICO
Según el análisis de resultados obtenidos se espera que la paciente, al seguir las
recomendaciones que posteriormente se están planteando, y seguir algunos
tratamientos logre mejorar emocionalmente, mejorar en sus relaciones sociales y
rendimiento académico.

Sin embargo, si la evaluado no continúa con su tratamiento no se logrará

mejorar los rasgos de ansiedad y depresión que presenta, y lograr mejorar en sus
relaciones sociales así como en su rendimiento académico para poder generar
una vida plena y gratificante y con ello logrando que las metas y objetivos
propuestos por su familia sean posible con su apoyo así mismo con los
profesores de su colegio.

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 El indicador favorable es la actitud del padre por reconocer que su hija tiene una
dificultad para superar este acontecimiento significante como lo es la muerte de
su madre y que esto ha interferido en sus relaciones sociales y rendimiento
académico, lo cual se puede considerar como posibles indicadores del progreso
e interés que muestra el padre para apoyar a la evaluada y de esta manera
solucionar su problema.

IX. PLAN DE TRATAMIENTO

El asesoramiento psicológico durará un aproximado de 06 sesiones, las cuales
estarán orientadas a la utilización de la terapia Gestalt para afrontar el duelo en
la cual se desarrollaran diferentes técnicas como la técnica de rituales de
despedida, técnicas de autocontrol en este caso para superar la ansiedad y
depresión de la evaluada. Así mismo el asesoramiento finalizará cuando la
paciente sea capaz de pensar y hablar de su madre con un dolor consciente,
asumido y verbalizable, y cuando vuelva a volcar sus emociones en la vida y en
los vivos. Se le hará saber que el duelo no es un proceso lineal y que a lo largo
de su historia habrá momentos difíciles donde los recuerdos sean más intensos.

X. VALORACIÓN DIAGNOSTICA (PRESUNTIVO)

Paciente con índice de depresión leve moderada (situacional), a causa del
fallecimiento de su madre como principal factor para desencadenar estas
situaciones que están afectando en su salud mental, el duelo suele causar una
serie de reacciones en las personas cercanas del fallecido como son:

 Tristeza profunda, dolor y pensamientos constantes acerca de la pérdida del

ser querido.
 Falta de concentración en cuestiones que no sean la muerte del ser querido.
 Atención extrema a los recuerdos del ser amado o la anulación excesiva de
los recuerdos.
 Deseo o añoranza intensos y persistentes por el difunto, etc.

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 Cabe mencionar que estas reacciones van a ir disminuyendo debido a la
aceptación del suceso conforme va pasando el tiempo, en el caso de la paciente
hay una dificultad de superación ante este suceso.

XI. RECOMENDACIONES
PARA LA EVALUADA
Se recomienda utilizar el modelo propuesto por Worden (1997), quien describe
cuatro tareas que debe realizar el doliente para completar cualquier cuestión no
resuelta con el fallecido y ser capaz de decir un adiós final. Estas tareas son:
 Aceptar la realidad de la pérdida
 Trabajar sobre las emociones y el dolor de la pérdida
 Adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente
 Resituar emocionalmente a la persona fallecida y continuar viviendo

PARA EL PADRE
 Apoyar a su hija a adaptarse a situaciones en las que la madre siempre estaba
presente.
 Acompañar a su hija a las consultas con el Psicólogo.
 Apoyar a su hija en los momentos de crisis de ansiedad y depresión.

PARA SUS DOCENTES

 Elogiar sus actitudes positivas, trabajos y notas

 Incentivar a la evaluada a socializar con sus compañeros

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 XII. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
Programa de intervención psicológica desde un enfoque Gestáltico

Fecha Actividad Objetivo Método

SESIÓN N° Examinar desde varias
1 perspectivas una
Terapia Individual situación e identificarse - Narración e Historias
para explicar su propia
historia de vida.
SESIÓN N° Experimentos Intervenir en - Silla vacía
2 Gestálticos situaciones inconclusas - Ritual de despedida

SESIÓN N° Expresar sentimientos a

3 la persona fallecida
identificando - Escritura
Terapia Individual emociones y - Carta terapéutica
acontecimientos
relevantes
SESIÓN N° Surgimiento de la - Ajuste Creativo
4 relación entre la - Relación Dialogal
persona y el entorno en - Realización de taller
Terapia Grupal el que el cual el grupal para
individuo crea desarrollar la
condiciones de amistad y
mejoramiento para su cooperación.
bienestar
SESIÓN N° Expresión de lo - Técnicas de
5 simbólico Intuitivo y no expresión artística,
Terapia Individual consciente literarias de
relajación y
entrenamiento
asertivo
SESIÓN N° Las vivencias serán - Escritura y dibujo

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6 Terapia Individual comentadas y terapéutico
retribuidas con la - Caleidoscopio del
propia experiencia Duelo
SESIÓN N° Se hará una reflexión de
7 cómo ha afectado la
partida de un ser
Terapia Familiar Proyección hacia el querido, sin embargo
futuro hay una vida por delante
que se debe seguir. La
cual se expresara
mediante dibujos.