Informe Psicológico Final

INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN:
1. Apellidos y Nombres: Calvo Neira Oscar Xavier
2. DNI/CE/PPT: 43367447
3. Sexo: Hombre
4. Edad: 36 años y 5 meses
5. Teléfono: 916447365
6. Estado Civil: Soltero
7. Seguro de Salud: Essalud
8. Orientación Sexual: Heterosexual
9. Dirección de Domicilio: Av. Unión 2023 – Trujillo .
10. Fecha de Nacimiento: 15/01/1986
11. Lugar de Nacimiento: Trujillo
12. Lugar y N° de Hermanos: 5/5
13. Grado de Instrucción: Maestría completa
14. Ocupación: Asesora de Ventas
15. Concepción Religiosa: Cristiano-Católico
16. Comorbilidades Médicas: Ninguna
17. Nivel Socioeconómico: NSE C
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente solicita evaluación psicológica debido a cambios de humor y preocupación
constante, ante ello, expresó: “Desde que me separé del papá de mi hija, las
responsabilidades han aumentado y siento que no voy a poder con todo; me
preocupo y suelo renegar con mi familia y mi hija”.

III. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS APLICADAS:
1. Técnicas:
 Observación
 Entrevista no estructurada
2. Instrumentos:
 Inventario de Creencias Irracionales de Albert Ellis
 Test Proyectiva Persona Bajo la Lluvia
 Test de Domino D70
 Test de Retención Visual de Benton
IV. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:
1. Conducta Visible: La evaluada de estatura de 1.62m y peso 50k
aproximadamente. Tuvo una postura derecha, tiene un tatuaje en la muñeca,
presenta una cicatriz cerca al labio. Se encontraba con vestimenta acorde al
sexo y estación; ropa limpia y aliñada. Estuvo aseada, el cabello recogido y
rostro sin maquillar.
2. Conducta No Visible: El tono voz fue monótono, la fuerza de voz fue
fluctuante. Se encontraba orientada en espacio, tiempo y persona.
Pensamiento circunstancial, con contenido objetivo, en base a sus
experiencias. No presentó alucinaciones ni ilusiones. Se notó ansiosa y tímida.
V. RESULTADOS:
1. C.I.: Puntaje directo de 36, el cual la ubica en percentil 90 y Eneatipo 8; por lo
tanto, la ubica en el Rango Superior al Término Medio.
2. ORGANICIDAD: Se descarta posible lesión cerebral.

3. PERSONALIDAD: Evaluada presenta rasgos de ser cautelosa y rígida en sus
normas; además, presenta preocupación y pensamientos negativos hacia el
futuro.
4. FAMILIA: Tipo de familia nuclear, con afecto recíproco con los padres. Sin
embargo, existe discordancia y escasa comunicación entre los hermanos.
5. CREENCIAS IRRACIONALES: Evaluada presenta creencias que las personas
deben ser castigadas por las cosas que hacen; además, siente miedo y
ansiedad acerca de las cosas inciertas y desconocidas; por último, importancia
del pasado las cuales influyen en el presente.
VI. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
- Las dificultades se presentaron desde la separación con su ex pareja.
- Se han visto afectadas sus relaciones sociales.
- Las preocupaciones y cambios de humor son constantes.
- Inquietud por el futuro.
- Estrés y ansiedad por el proceso judicial.
VII. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:
La examinada de 30 años de edad con un coeficiente intelectual Superior al Término
Medio y sin posibles problemas neurológicos. Madre soltera de una hija de 7 años;
en la actualidad presenta problemas judiciales con el padre por la custodia de la
menor. Desde la separación con su ex pareja y hacerse cargo de su hija, las
responsabilidades han ido aumentando, causando contantes cambios de humor con
intensidad (7/10) y preocupación por el futuro; además de dolores de cabeza debido
a pensar en todo lo que debe realizar para solucionar sus problemas. Por tal motivo,
presenta irritabilidad actuando de manera que ocasiona discusiones con su familia y

gritar a su hija o se encierra en su cuarto para estar sola y empieza a llorar por la
frustración. Asimismo, tiene temor a no poder alcanzar sus objetivos y presenta
creencias que todo le va a salir mal; repercutiendo en la disminución de su
desempeño laboral y académico.
VIII. DIAGNOSTICO CIE 10
Eje 1: Trastorno mixto de ansiedad y depresión [F41.2]
Eje 2: 60
Eje 3: Problemas relacionados con la ruptura familiar, por separación o divorcio
[Z63.5]
IX. PRONÓSTICO:
 Favorable
X. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS:
 Acudir al neurólogo para examinar los constantes dolores de cabeza.
 Se solicita mayor involucramiento de la familia para optimizar los resultados
del tratamiento.
 Evitar automedicarse
PLAN DE TRATAMIENTO
I. MARCO TEÓRICO
Las técnicas utilizadas para el tratamiento de ansiedad con mayor efectividad, con
menos riesgos en recaídas e investigaciones empíricas son: las técnicas de
exposición, restructuración cognitiva, desenbilización sistemática, junto con las
técnicas de relajación de Jacobson y respiración diafragmática. Cabe resaltar la
importancia de iniciar el plan de tratamiento; es decir, la primera sesión, con la
psicoeducación, con el fin de presentar al paciente el esquema y modelo del
programa a trabajar; a la vez, dar herramientas sencillas y útiles que posibilite
mitigar la existencia de tensión y ansiedad mediante el entrenamiento en
respiración. De ese modo, Pabuena (2019) estructuró un plan de tratamiento e
intervención clínica para un paciente con Trastorno de Ansiedad mediante el
enfoque Cognitivo Conductual. Entre sus sesiones se estableció la psicoeducación
para brindar información del problema y las técnicas a utilizar en el tratamiento.
Asimismo, planteó la relajación muscular progresiva y respiración diafragmática para
desarrollar las habilidades de afrontamiento sobre los síntomas generados por la
ansiedad. Además, para el control emocional y disminución de la activación
fisiológico, utilizó la técnica de exposición por imaginación e interoceptiva
respectivamente. En reestructuración cognitiva, se trabajó a través de la técnica
discusión y debate de creencias por medio del diálogo socrático y técnicas
conductuales como el juego de roles. La intervención tuvo resultados positivos, se
evidenció en el paciente una mejora significativa y cambios en las creencias y las

percepciones de amenaza o peligro disminuyeron; por lo tanto, se indica la
efectividad del tratamiento Cognitivo Conductual.
De igual manera, Manosalvas (2020) en la evaluación y análisis de un caso sobre la
ansiedad, realizó en el plan de tratamiento el uso de las técnicas de respiración
diafragmática como herramienta para contrarrestar los síntomas de la ansiedad.
También, utilizó la técnica de Diálogo Socrático con el objetivo de confrontar los
pensamientos, al igual de las ideas irracionales que el paciente percibe en el
presente. Adicionalmente, se utilizó la técnica de Desensibilización Sistemática,
junto con ello, la técnica de Relajación Progresiva de Jacobson. Además, se incluyó
la técnica de exposición en imaginación para la descripción de una experiencia real
que suscite ansiedad, pero de forma segura y controlada por el terapeuta. Se
concluyó que con el tratamiento se redujo la sintomatología y se modificó los
pensamientos anteriormente considerados como problemática, demostrándose los
resultados positivos con el tratamiento Cognitivo Conductual.
En el enfoque Cognitivo Conductual (ACT), en el caso de un paciente con ansiedad,
la intervención se dirige a las respuestas conductuales, pensamientos e
interpretaciones ante situaciones percibidas como amenazantes. De ese modo, la
ACT ha sido demostrado empíricamente la efectividad para casos de ansiedad,
teniendo como resultados que favorecen a la flexibilidad cognitiva del paciente, por
las cuales se abordan las respuestas y conductas disfuncionales causadas por la
ansiedad. De acuerdo a Díaz y Díaz (2020) ACT hace referencia al uso de técnicas
reflexivas en base a experiencias reales, con el fin de lograr que el paciente
confronte dichos pensamientos y creencias, disminuyendo los riesgo de evitación y
huida. Por lo tanto, la ACT es propuesta para el tratamiento para la ansiedad, para
la búsqueda de alternativas de pensamientos y afrontamiento del problema por parte
del paciente con ayuda del terapeuta.
Del mismo modo, se ha demostrado el grado de efectividad de la aplicación de la
Terapia de Aceptación y Compromiso en trastornos emocionales como la ansiedad y
depresión, generando cambios de sensación y bienestar en el paciente. Primero, se
crea un contexto de aceptación de los síntomas que genera la ansiedad, después se
determinan los valores del paciente y se realizan actividades que generan el
compromiso en el tratamiento; para el procedimiento, se emplea como recurso las
metáforas de orientación. De acuerdo a Pérez y Uribe (2016) realizaron la
intervención en un paciente con Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresión mediante
la Terapia de Aceptación y Compromiso. Entre sus sesiones plantearon el uso de
metáforas con el objetivo de la desliteralización y verbalización orientadas tanto a la
acción como el cambio, algunas de las metáforas utilizadas fueron: Campo de
hoyos, El jinete, Casa con nubes, Saltar en paracaídas, entre otros. De tal manera
que, se obtuvieron resultados como la disminución del grado y frecuencia de los
síntomas de la ansiedad y depresión, así como los pensamientos catastróficos;
además, se observó cambios en las reacciones emocionales y búsqueda de nuevos
objetivos de vida en el paciente.
Por último, la técnica de Desensibilización Sistemática es una de las más eficientes
para abordar el trastorno de ansiedad, debido a que genera una Respuesta
Condicionada ante un Estímulo Condicionado, en el que es reducida mediante una
respuesta antagónica, utilizando la técnica de relajación de Jacobson; que consiste
en la relajación muscular, que permite al paciente tensar y soltar determinado lugar
de su cuerpo con el fin de sobrellevar la aparición de los síntomas de la ansiedad.

Con ello, se determina la desvinculación del estímulo y ansiedad. De acuerdo a
Nicola (2018) en el abordaje de la ansiedad por medio de la Desensibilización
Sistemática, se realizó en 3 fases. Primero, se llevó a cabo el entrenamiento de la
Técnica de Relajación de Jacobson; segundo, se elaboró con el paciente una
jerarquía de 10 a 15 items, yendo de menor a mayor de intensidad en una Escala de
Unidades Subjetivas de Ansiedad de 0 a 100, cabe mencionar que los ítems
generados deben ser reales y que permita la capacidad de imaginación del paciente;
tercero, se expuso los ítems de manera ascendente e imaginativa; aquello con el fin
de que el paciente condicione los estímulos generadores de ansiedad con la técnica
de relajación anteriormente entrenada. Se obtuvo como resultado la reducción de
los síntomas de ansiedad en el paciente; con ello, se propuso el uso de la técnica de
la Desensibilización Sistemática como procedimiento eficaz e idóneo para el
tratamiento de ansiedad por los resultados positivos que genera.

II. INFORMACIÓN GENERAL
Programación Mayo Junio Julio
Sesión Objetivo Meta 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
Aplicación de la
X X
anamnesis
Aplicación de los test

X X
psicológicos
Diseño de plan de
X X
intervención
Sesión 1 Informar sobre la problemática, Brindar información donde la usaría conozca

programa de tratamiento y técnica de la importancia del plan de tratamiento y
respiración diafragmática a través de síntomas de la ansiedad; además, aprenda a X
la Psicoeducación. controlar los síntomas mediante la técnica de
respiración.
Sesión 2 Identificar los pensamientos Exponer al paciente de manera segura a una

irracionales a través de la Exposición situación que le haya generado ansiedad, y
Imaginaria y establecer el con el uso de metáforas, aprenda a aceptar X
compromiso de la usaría al la problemática y se comprometa al
tratamiento. desarrollo del tratamiento.
Sesión 3 Desensibilizar a la usuaria de los Generar intencionalmente los síntomas de la

síntomas de la ansiedad por medio de ansiedad para que la paciente pierda el
la Exposición Interoceptiva. temor de dichos síntomas y comprenda que X
su aparición no genera consecuencias
catastróficas.
Sesión 4 Elaborar la jerarquía de estímulos Elaborar un listado de 10 a 15 items de
utilizando la Escala de Unidades situaciones que al paciente le han generado
Subjetivas de Ansiedad. ansiedad y establecerlas gradualmente de
forma ascendente.
Sesión 5 Practicar la relajación muscular de Entrenar con la paciente la Técnica de

Jacobson. Relajación Progresiva de Jacobson para que
aprenda a inducirse a calmar la ansiedad.
Sesión 6 Inducir a la relajación ante estímulos Mantener a la usuaria en un estado de

generadoras de ansiedad a través de relajación ante la exposición en imaginación
la Desensibilización Sistemática. de situaciones establecidas jerárquicamente.
Sesión 7 Confrontar creencias irracionales Generar el cambio de creencias en la

mediante el cuestionamiento paciente con argumentos empíricos, lógicos
socrático. y pragmáticos que permitan refutar dichas
creencias.
Sesión 8: Devolución y Desarrollar la inversión de roles a La paciente adoptará el rol de terapeuta, y

cierre de proceso través del ejercicio de Role Play. tendrá que debatir creencias del ahora
paciente (terapeuta); con ello, debe refutar
brindar técnicas de relajación, esto
comprueba la capacidad de la usuaria de
desarrollar alternativas de solución.
Entrega de informe
final
III. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL META A CUMPLIR
Mejorar el estilo cognitivo de la usuaria Reducir la sintomatología generada por
referente a la separación con su ex la ansiedad causada por los
pareja mediante un enfoque Cognitivo pensamientos e ideas irracionales en la
Conductual. paciente mediante un enfoque
Cognitivo Conductual.
OBJETIVOS ESPECÍFICO METAS A CUMPLIR
Informar sobre la problemática, Brindar información donde la usaría
programa de tratamiento y técnica de conozca la importancia del plan de
respiración diafragmática a través de la tratamiento y síntomas de la ansiedad;
Psicoeducación. además, aprenda a controlar los
síntomas mediante la técnica de
respiración.
Identificar los pensamientos irracionales Exponer al paciente de manera segura
a través de la Exposición Imaginaria y a una situación que le haya generado
establecer el compromiso de la usaría ansiedad, y con el uso de metáforas,
al tratamiento. aprenda a aceptar la problemática y se
comprometa al desarrollo del

tratamiento.
Desensibilizar a la usuaria de los Generar intencionalmente los síntomas
síntomas de la ansiedad por medio de de la ansiedad para que la paciente
la Exposición Interoceptiva. pierda el temor de dichos síntomas y
comprenda que su aparición no genera
consecuencias catastróficas.
Elaborar la jerarquía de estímulos Elaborar un listado de 10 a 15 items de
utilizando la Escala de Unidades situaciones que al paciente le han
Subjetivas de Ansiedad. generado ansiedad y establecerlas
gradualmente de forma ascendente.
Practicar la relajación muscular de Entrenar con la paciente la Técnica de
Jacobson. Relajación Progresiva de Jacobson
para que aprenda a inducirse a calmar
la ansiedad.
Inducir a la relajación ante estímulos Mantener a la usuaria en un estado de
generadoras de ansiedad a través de relajación ante la exposición en
la Desensibilización Sistemática. imaginación de situaciones
establecidas jerárquicamente.
Confrontar creencias irracionales Generar el cambio de creencias en la
mediante el cuestionamiento socrático. paciente con argumentos empíricos,
lógicos y pragmáticos que permitan

refutar dichas creencias.
Desarrollar la inversión de roles a La paciente adoptará el rol de
través del ejercicio de Role Play. terapeuta, y tendrá que debatir
creencias del ahora paciente
(terapeuta); con ello, debe refutar
brindar técnicas de relajación, esto
comprueba la capacidad de la usuaria
de desarrollar alternativas de solución.
IV. MATERIALES E INSTRUMENTOS
 Anamnesis.
 Hoja de registro.
 Examen mental.
V. CONTENIDOS Y ESTRATEGIA
 Terapia Cognitivo Conductual
 Técnica de Aceptación y Compromiso.
 Técnica de Exposición.
 Reestructuración Cognitiva
 Técnica de Relajación Progresiva de Jacobson.

 Desensibilización Sistemática.
VI. PROCEDIMIENTO
 Sesión 1:
 Objetivo: Informar sobre problemática, programa de tratamiento y
técnica de respiración a través de la Psicoeducación.
 Meta a cumplir: Brindar información donde la usaría conozca la
importancia del plan de tratamiento y síntomas de la ansiedad;
además, aprenda a controlar los síntomas mediante la técnica de
respiración.
 Desarrollo:
 Se establecerá el rapport con la usuaria.
 Se dará información respecto a los síntomas y dificultades de
la ansiedad.
 Se explicará la importancia de seguir el plan de tratamiento y
las técnicas a utilizar.
 La usuaria asignará una calificación empírica del 0 al 10,
siendo 10 el valor máximo de intensidad de ansiedad.
 Se practicará la respiración diafragmática por con indicaciones
del terapeuta.
 La usuaria realizará la técnica de respiración por 5 veces.
 Al finalizar, la usuaria asignará una calificación empírica del 0
al 10, siendo 10 el valor máximo de intensidad de ansiedad.
 Se le preguntará a la usuaria: ¿Cómo se siente después de
haber realizado la técnica de respiración?
 Metacognición- Actividades finales de sesión:
 Se le dejará como tarea que siga practicando la técnica de
respiración en casa.
 Sesión 2:
 Objetivo: Identificar los pensamientos irracionales a través de la
Exposición Imaginaria y establecer el compromiso de la usaría al
tratamiento.
 Meta a cumplir: Exponer al paciente de manera segura a una
situación que le haya generado ansiedad, y con el uso de metáforas,
aprenda a aceptar la problemática y se comprometa al desarrollo del
tratamiento.
 Desarrollo:
 Se consultará a la usuaria sí logró practicar en casa la técnica
de respiración.
 Se le pedirá a la usuraria que cierre los ojos y empiece a
recordar una situación que le haya generado ansiedad.
 La usuraria narrará y describirá la situación en voz alta.
 Se le hará preguntas durante el proceso de exposición: ¿Qué
está pensando? ¿Qué ve? ¿Qué está sintiendo? ¿Qué pasa
por su cabeza al narrar esa situación? ¿Siente algo en el
cuerpo?
 La usuaria asignará una calificación empírica del 0 al 10,
siendo 10 el valor máximo de intensidad de ansiedad.
 Si es necesario, se le pedirá a la usuaria que realice la técnica
de respiración para calmar los síntomas de la ansiedad.
 Se le preguntará: ¿Cómo se siente después de haber revivido
aquel momento? ¿Qué ideas pasó por su cabeza?
 El terapeuta anotará los pensamientos recurrentes de la
usuaria.
 Se le planteará metáforas como: La arena movediza, La casa
y los muebles y las dos montañas.
 La usuaria hará una reflexión de cada metáfora plantada.
 Al finalizar, la usuaria asignará una calificación empírica del 0
al 10, siendo 10 el valor máximo de intensidad de ansiedad.

 Metacognición
 Se le dejará la tarea de buscar metáforas las cuales se siente
identificada y leerlo en voz alta.
 Sesión 3:
 Objetivo: Desensibilizar a la usuaria de los síntomas de la ansiedad
por medio de la Exposición Interoceptiva.
 Meta a cumplir: Generar intencionalmente los síntomas de la
ansiedad para que la paciente pierda el temor de dichos síntomas y
comprenda que su aparición no genera consecuencias catastróficas.
 Desarrollo:
 Se dará una breve inducción sobre el “condicionamiento
interospectivo” y se indicará que se realizará ejercicios que
inducirán a diferentes sensaciones somáticas.
 Se practicará el ejercicio de hiperventilación intencional, dar
vueltas en su propio eje, respirar con las manos la cara,
contener la respiración, tensión muscular y mover la cabeza de
lado a lado.
 El paciente puntuará del 0 a 10 cada ejercicio, siendo 10 la
puntuación más alta, según el tipo de sensación experimentada
en situaciones ansiosas.
 Se desarrollarán los ejercicios de menor a mayor intensidad
según la puntuación dada por el paciente.
 El paciente realizará el ejercicio, y cada vez que sienta mayor
intensidad de ansiedad, levantará el brazo y continuará por 30
segundos más (10 segundos los ejercicios de aguantar la
respiración y mover la cabeza), luego se procederá a realizar la
técnicas de respiración diafragmática hasta conseguir la
disminución de intensidad de ansiedad.
 Se procederá a preguntar al paciente: ¿Cómo se siente?, y se
inducirá a reflexionar sobre la aparición de síntomas, no
conlleva a situaciones catastróficas.
 Metacognición:
 Se le pedirá al paciente que practique la inducción de síntomas
con la técnica de respiración diafragmática entre 3 a 5 veces al
día.
 Sesión 4:
 Objetivo: Elaborar la jerarquía de estímulos utilizando la Escala de
Unidades Subjetivas de Ansiedad.
 Meta a Cumplir: Elaborar un listado de 10 a 15 items de situaciones
que al paciente le han generado ansiedad y establecerlas
gradualmente de forma ascendente.

 Desarrollo:
 Se le explicará al paciente que se elaborará una jerarquía de
situaciones que le han generado ansiedad, se aclarará que
dichas situaciones son reales y concretos.
 El listado debe contener como mínimo 10 items, y como máximo
15.
 Se le ayudará en establecer el listado, teniendo en cuenta que
cada ítem debe inducir a la imaginación vivida y real de cada
evento.
 Junto al paciente, se puntuará del 0 a 100 según la Escala de
Ansiedad Subjetiva, siendo 100 la puntuación de mayor
ansiedad.
 Se ordenará de manera ascendente la lista de jerarquías de
ansiedad.
 Metacognición:
 Se le pedirá al evaluado realizar una lista adicional de eventos
que para ella le haya generado ansiedad en el transcurso de los
días entre sesiones, y realice la puntuación de 0 a 100.
 Sesión 5:
 Objetivo: Practicar la relajación muscular de Jacobson.

 Meta a Cumplir: Entrenar con la paciente la Técnica de Relajación
Progresiva de Jacobson para que aprenda a inducirse a calmar la
ansiedad.
 Desarrollo:
 Se le explicará al paciente que se realizará un entrenamiento
con fines de reducir los síntomas de ansiedad mediante la
disminución de tensión muscular.
 Se procederá con la fase de tensión: se llevará a cabo la
tensión de diferentes grupos musculares: Brazos, manos,
piernas y pie dominante y no dominante, tronco, cara y cuello.
 Cada ejercicio consiste en tensar un músculo por 4 segundos, y
rápidamente, liberar toda tensión.
 Se le pedirá que se concentre en la sensación al momento de la
liberación de tensión.
 El paciente dará una puntuación del 0 al 10 referente a la
intensidad de relajación antes y después de cada ejercicio para
determinar la efectividad de cada uno de ellos.
 Se dará un repaso de los ejercicios realizados en la sesión.
 Metacognición:
 El paciente deberá practicar una vez al día la técnica de
relajación para cada músculo entrenado.
 Sesión 6:
 Objetivo: Inducir a la relajación ante estímulos generadoras de
ansiedad a través de la Desensibilización Sistemática.
 Meta a cumplir: Mantener a la usuaria en un estado de relajación ante
la exposición en imaginación de situaciones establecidas
jerárquicamente.
 Desarrollo:
 Se dará una explicación del desarrollo de la sesión: La
implicación de la exposición por imaginación de estímulos
(jerarquía de ansiedad elaborada en la sesión 4).
 Primero, se llevará a cabo el entrenamiento en imaginación: Se
le pedirá al paciente que ve observe por 10 segundos la
habitación, después el terapeuta generará la mayor cantidad de
particularidades mediante indicaciones de los detalles que el
paciente debe imaginar.
 Se dará indicaciones que se detallará cada ítem de la lista
elaborada, y la señal para indicar que está relajado o siente
ansiedad, es levantando la mano.

 Se le pedirá al paciente que ponga los brazos sobre el
escritorio, cierre los ojos y se relaje, debe manifestar con la
señal indicada (levantar la mano) cuando sienta que ha logrado
estar relajado.
 Se procederá a detallar el primer ítem, el paciente, con los ojos
cerrados, deberá imaginar la situación de 15 a 20 segundos, y
cuando sienta ansiedad, debe levantar la mano, se le pedirá
que deje de imaginar e inicie con la relajación muscular
entrenada.
 Se le pedirá la puntuación del 0 al 100 (según la Escala de
Unidades Subjetivas de Ansiedad), si es mayor de 25 se volverá
a repetir el mismo ítem hasta lograr que la puntuación sea
menor o igual a 0. Caso contrario, se procederá a pasar al
siguiente ítem.
 Se realizará el mismo procedimiento hasta culminar los ítems.
 Metacognición:
 El paciente deberá practicar la técnica de desensibilización
Sistemática con el listado adicional realizado entre la sesión 4 y
6.
 Sesión 7:
 Objetivo: Confrontar creencias irracionales mediante el
cuestionamiento socrático.
 Meta a cumplir: Generar el cambio de creencias en la paciente con
argumentos empíricos, lógicos y pragmáticos que permitan refutar
dichas creencias.
 Desarrollo:
 Se explicará que en la sesión se enfocará en identificar
consecuencias positivas ante situaciones que le generaron
ansiedad, con el fin de adoptar creencias racionales.
 La evaluada procederá a detallar una situación generadora de
ansiedad, mientras que el terapeuta detectará las ideas
irracionales para confrontarlas mediante el estilo socrático.
 Para ello, se refutarán las ideas del paciente con tres tipos de
argumento:
 Empírico: ¿Dónde está la evidencia que tú debes…?,
¿Quién afirma que tú debes…?
 Lógico: ¿Dónde está la lógica que tú debes…?, ¿Por qué
debería ser…?
 Pragmático: ¿Qué consigues creyendo…?, Cuáles son
las consecuencias emocionales y conductuales de creer
que tú debes…?
 Se realizará una retroalimentación de las consecuencias
positivas e ideas racionales vistas en la sesión.
 Metacognición:
 La paciente se autoconfrontará por medio de los 3 tipos de
argumentos, y lo repetirá por 20 veces.
 Sesión 8:
 Objetivo: Desarrollar la inversión de roles a través del ejercicio de
Role Play.
 Meta a cumplir: La paciente adoptará el rol de terapeuta, y tendrá
que debatir creencias del ahora paciente (terapeuta); con ello, debe
refutar brindar técnicas de relajación, esto comprueba la capacidad
de la usuaria de desarrollar alternativas de solución.
 Desarrollo:
 Se le explicará a la paciente que la sesión está enfocada a la
prevención de recaídas; para ello, se llevará a cabo la inversión
de roles para el reconocimiento de las habilidades adquiridas
para debatir creencias irracionales.
 El terapeuta adoptará el rol de paciente y describirá situaciones
generadoras de ansiedad identificadas en sesiones anteriores.

 La paciente adoptará el rol de terapeuta, teniendo como labor
debatir y confrontar las creencias irracionales de cada situación.
 Al finalizar el role play, se le identificará si la paciente es capaz
de evaluar y generar nuevas creencias racionales y adaptativas
por sí misma.
 Metacognición:
- Se realizará un feedback general de las técnicas de relajación y
respiración aprendidas; además, del método de confrontación
de ideas irracionales.
VII. REFERENCIAS
Díaz, M. y Díaz, N. (2020). Una perspectiva contextual: act para trastornos de
Ansiedad [Archivo PDF]. https://www.aacademica.org/000-007/654.pdf
Manosalvas, C. (2021). Análisis, evaluación y diagnóstico de un caso de Ansiedad
Generalizada [Tesis de Grado, Universidad Técnica de Machala].
http://repositorio.utmachala.edu.ec/handle/48000/16832
Nicola, J. (2018). Desensibilización Sistemática como técnica psicoterapéutica y la
ansiedad [Tesis de Titulación, Universidad Técnica de Babahoyo].
http://dspace.utb.edu.ec/handle/49000/5006
Pabuena, M. (2019). Evaluación e Intervención Clínica de un paciente con Trastorno
de Ansiedad Generalizada desde el Modelo Cognitivo Conductual [Tesis de
Titulación, Universidad Pontificia Bolivariana].
https://repository.upb.edu.co/bitstream/handle/20.500.11912/6389/digital_38
719.pdf?sequence=1
Pérez, P. y Uribe, A. (2016). Terapia de Aceptación y Compromiso en un caso de
Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresión en una paciente con cáncer.
Psicooncología, 13(1), 101-111.
https://doi.org/10.5209/rev_PSIC.2016.v13.n1.52490
VIII. ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ______ con DNI____ autorizo al estudiante de psicología Waldo Astupiña Figueroa realizar
8 sesiones sobre el problema de ansiedad, asistiendo al tratamiento con mi propia voluntad
durante las fechas programadas en los meses de junio y julio.
Link de audio de confirmación:
https://drive.google.com/file/d/1e31kx2lVMy4Dvoy7lj0jdNxAthzWB0OU/view?usp=sharing
ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: XXXXXXXXXXXXX Edad: 30 años y 5 meses
Sexo: Mujer Lugar y Fecha de Nacimiento: Lima, 07/12/90
Estado civil: Soltera Grado de instrucción: Superior Incompleta
Ocupación: Asesora de ventas
Domicilio: Av. Primavera Pasaje 8 Campoy- S.J.L Teléfono: 123456886
Informante: La evaluada
Examinador: Astupiña Figueroa, Waldo Alfredo Fecha: 09/04/2021-17/04/2021
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente solicita evaluación psicológica debido a cambios de humor y preocupación
constante, ante ello, expresó: “Desde que me separé del papá de mi hija, las
responsabilidades han aumentado y siento que no voy a poder con todo; me preocupo
y suelo renegar con mi familia y mi hija”.
III. PROBLEMA ACTUAL
La evaluada presentó las dificultades hace 5 años, tiempo que lleva separada de su ex
pareja, padre de su hija de 6 años de edad. La relación terminó porque “él era
manipulador y controlador”. Tomó la decisión de hacerse cargo de su hija de 7 meses
de nacida en ese entonces. Sin embargo, no se desligó de las responsabilidades del
padre, llegando a un acuerdo de un monto de s/. 300 como manutención de la bebé.
En ese momento, comenzó a preocuparse gradualmente a causa de su ex pareja
quien no cumplía con lo acordado; además de seguir controlándola. En la actualidad,
las responsabilidades han aumentado, puesto que su hija acude a un colegio particular
y los gastos han aumentado; con ello, los cambios de humor son constantes y con
intensidad de 7/10, teniendo consecuencias como: discutir con sus padres, renegar
con su hija, evitar el contacto social, tener pensamientos de renunciar a todo,
pesimismo, sintiendo inquietud por su futuro. También, su rutina diaria ha cambiado,
duerme más de lo normal, su rendimiento laboral ha disminuido, sumado al malestar
corporal y dolores de cabeza. Por otro lado, en noviembre del 2020, fue denunciada
por su ex pareja por maltrato físico a raíz de una discusión por la tenencia de su hija.
Al presente, está asumiendo un proceso judicial.
IV. HISTORIA PERSONAL
Pre natal
La evaluada mencionó que sus padres planificaron tenerla. La madre no presentó
dificultades en el embarazo, solo en el quinto mes tuvo vómitos y nauseas.
Perinatal
La evaluada nació en parto normal, fue atendida por un médico. No necesitó oxigeno
ni incubadora.
Post natal
Susana comenzó a caminar al primer año, no gateó previamente. No sufrió golpes ni
accidentes.
Sus primeras palabras fue “mamá” y “papá” a los dos años de nacida. Además, corría
con facilidad por toda la casa.
Asimismo, la evaluada fue amanantada hasta los 2 años de edad, no hubo necesidad
de fórmulas; desde ese entonces, usó biberón hasta los 3 años de edad; la madre lo
utilizaba para darle de tomar anís, manzanilla, refrescos y leche en polvo (Anchor); de
igual manera, fue la mamá quien le quitó de a pocos e indujo a utilizar vasos y tazas
de material plástico.
La evaluada usó pañal hasta los 5 años de edad, desde ese momento, sus padres le
enseñaron a utilizar el bacín; fue a los 6 años de edad que tuvo control de sus
esfínteres y aprendió a ir al baño a hacer sus necesidades. Fue hasta sus 9 años de
edad que su madre se encargó se limpiarla y asearla.
V. HISTORIA FAMILIAR
El padre, Celestino de 80 años de edad. Actualmente fue diagnosticado de diabetes e
hipertensión a causa de su mala alimentación. Labora independiente. En su juventud
tuvo una formación militar, por lo cual su carácter es formar, recto y disciplinado.
Su madre, Luisa de 67 años de edad. Es ama de casa, siempre se ha dedicado al
cuidado de sus hijos y, ahora, de sus nietos; por ende, tiende a consentir y mostrar
afecto con su familia. En el 2019 fue diagnosticada de colesterol alto.
La evaluada tiene tres hermanos, siendo ella la menor. La mayor (43) divorciada,
trabaja independientemente realizando ventas por catálogo. Después, el varón (40)
soltero, sufrió de cálculos en la vesícula y tuvo que ser operado. Luego una hermana
(33) soltera, tiene un salón de belleza en el mismo domicilio donde viven. De todos los
hermanos, fue el varón el más consentido por los padres. A pesar de ello, tienen una
buena relación. Pero, Susana al salir embarazada, fue su madre quien le prestó mayor
atención a diferencia del padre, quien con el pasar del tiempo el vínculo fue
mejorando.
VI. EDUCACIÓN
Evaluada refiere que su educación empezó a los 4 años de edad iniciando en un jardín
cercano a su domicilio. Fue a los 6 años que empezó su escolaridad. Le agradaba ir al
colegio, tuvo amigos quienes hasta la presente tiene contacto. Fue una alumna
aplicada, no repitió ningún grado. Terminó el colegio a los 16 años. A los 18 años,
estudió gastronomía, luego estudió banca en un instituto. En la actualidad estudia en
una universidad privada la carrera de Administración y gestión comercial, cursando el
IV ciclo.
VII. TRABAJO
Su primer empleo fue como asistente de cocina, era de su agrado, a pesar de que
trabajaba 12 horas diarias de turnos rotativos, siendo domingos y feriados días
laborables. Duró un año en el trabajo, lo abandonó por cansancio. Después trabajó
como cajera en un supermercado durante 2 años. Hoy en día, trabaja en un banco
como cajera y asesora de ventas. Menciona que es un trabajo formal, sintiéndose
satisfecha por lo que le ofrecen de remuneración y beneficios.
VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
La evaluada mencionó ser una persona que se enferma continuamente de gripe, es
alérgica al polvo y cambios de clima. Desde sus 19 años sufre de dolores de cabeza,
anteriormente acudía a sesiones de acupuntura y se automedicaba con pastillas para
calmar el dolor como el paracetamol o acetilsalicílico (Aspirna), en la actualidad, lo
toma una a dos veces por mes; no acudió al neurólogo. Asimismo, refirió que los
dolores de cabeza empiezan cuando piensa demasiado sobre sus quehaceres y
cuando se irrita. Además, a sus 7 años, un perro le mordió la cara, causándole una
herida que tuvo que ser cosida, dejándole una cicatriz cerca a los labios.
IX. VIDA SEXUAL
La evaluada refirió que fue a los 12 años su primera menstruación. No tuvo miedo,
pero acudió a su madre para que la ayudara, recuerda que en ese momento, se sintió
irritable y triste, tomó ese día como el peor de su vida.

Descubrió la masturbación a los 16 años, lo practicó, pero no fue de su agrado. Sin
embargo, mencionó que de vez en cuando suele hacerlo. Refiriéndose que lleva 5
años sin pareja.
A los 17 años tuvo su primera relación sexual con su primer y único enamorado de 19
años de edad, quien ahora es el padre de su hija. No estuvo preparada ni tuvo
información previa ni charlas sobre sexualidad con sus padres. Al quinto año de
enamorados, Susana salió embarazada, vivió 9 meses de conflictos y descuidos por
parte de su pareja. A sus 22 años se convirtió en madre. Ese mismo año, terminaron la
relación por “incompatibilidad, peleas y machismo por parte de él”. No se casaron ni
convivieron.
X. HÁBITOS E INTERESES
En sus tiempos libres le gusta escuchar música, sobre todo rock. Además, le gustan
las películas, los domingo le agrada pasarla con la familia, suele organizar almuerzos
justo a sus hermanos. Asimismo, tiene pocos amigos cercanos, pero recalcó que no
confía en nadie. Antes de la pandemia, solía salir con sus compañeros de trabajo a
comer, beber, bailar. No le gusta fumar ni que fumen cerca de ella. Cree en Dios, pero
no practica ninguna religión.
XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
Evaluada vive con sus padres y hermanos. Nunca se ha mudado ni convivido con su
pareja. El ambiente en la familia es tranquilo, cálido. Sin embargo, hay días en que
pelean, pero intentan arreglarlo en el mismo momento. Mencionó que ella es la que,
en ocasiones, inicia las discusiones por motivos insignificantes, por ejemplo: la
limpieza, desorden o ruidos que para ella son molestos. Además, debido a la música a
alto volumen proveniente del negocio de su hermana ubicado en el primer piso de su

domicilio, es con ella con quien tiene mayores discusiones; en especial cuando la
evaluada realiza su trabajo y clases virtuales. De igual manera, vive con su hija, tienen
una habitación donde duermen juntas.
XII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA
La evaluada vive en una casa quienes los dueños son los padres. Está construido de
material noble. Cuenta con sala, comedor, cocina, dos baños, cada integrante de la
familia cuenta con una habitación. Además, dispone de servicio de agua, luz e internet.
Tiene 3 gatos de mascota. Por último, se siente cómoda viviendo con su familia. Sin
embargo, desea tener una casa propia, vivir solo con su hija, pero duda en poder
lograrlo.
XIII. CONCLUSIONES
- Las dificultades se presentaron desde la separación con su ex pareja.
- Se han visto afectadas sus relaciones sociales.
- Las preocupaciones y cambios de humor son constantes.
- Inquietud por el futuro.
- Estrés y ansiedad por el proceso judicial.

Hoja de registro de sesión
Hoja de registro de sesión
Fecha de la Sesión: 19/06/2021 Sesión N°: 1
¿Quién asistió a terapia?

La paciente
Genograma:
67 80
43 37 30 32
33
Nombre del terapeuta: Waldo Alfredo Astupiña Figueroa
Nombres de los miembros del equipo: Waldo Alfredo Astupiña Figueroa
Objetivos de la sesión.
Informar sobre la problemática, programa de tratamiento y técnica de respiración
diafragmática a través de la Psicoeducación.
Principales temas tratados en la sesión:

 Se realizó la explicación sobre la ansiedad y los síntomas a causa del problema.
 Se definió las pautas y la importancia de realizar el tratamiento.
 Se hizo la práctica de la técnica de respiración diafragmática.
Observaciones del Equipo/Hipótesis
 Usuaria tiene mayor conocimiento sobre la ansiedad y se sintió identificada con

la explicación de los síntomas.
 Al inicio, la paciente se mostró tímida e insegura; en el transcurso de la sesión,
se sintió con mayor confianza para realizar preguntas.
 Mejoró el involucramiento de la paciente para seguir asistiendo a las sesiones
restantes.
 Usuaria practicará la respiración diafragmática 4 veces al día (al levantarse,
antes de realizar el trabajo remoto y clases virtuales, por último, media hora
antes de dormir) y para constatar la efectividad, hará una calificación empírica
de 0 a 10 antes y después de realizar la técnica de respiración, siendo 10 la
mayor intensidad.
Intervenciones realizadas/Prescripción:
 Psicoeducación.
 Respiración Diafragmática.
Ideas / temas que faltaron/ decisiones clave a retomar en sesiones posteriores
 Ninguno.
Hoja de registro de sesión 2

La paciente
Genograma:
67 80
43 37 30 32
33
Identificar los pensamientos irracionales a través de la Exposición Imaginaria y
establecer el compromiso de la usaría al tratamiento.

 Se establecieron las indicaciones de la sesión.
 Se empezó con practicar la técnica de respiración para que la paciente se sienta
relajada.
 Se le pidió a la usuaria imaginar un evento que ella recuerde el cual le haya
generado ansiedad.
 El terapeuta realiza preguntas para obtener mayor información sobre dicho
evento, además de identificar los síntomas de aquel momento.
 El terapeuta anota datos relevantes para cuestionar las creencias irracionales
identificadas.
 Se finalizó el ejercicio con la práctica de la técnica de respiración.
 Se procedió a realizar y reflexión de metáforas.
 La usuaria reconoció los síntomas generados por la ansiedad en un evento que

ella recuerda.
 Es consciente que los síntomas no conllevan a resultados catastróficos.
 Paciente sabrá identificar los eventos las cuales requieren mantener control
sobre sus emociones.
 Técnica de respiración diafragmática.

 Técnica de exposición imaginaria.
 Ninguno.
Hoja de registro de sesión 3

La paciente
Genograma:
67 80
43 37 30 32
33
Desensibilizar a la usuaria de los síntomas de la ansiedad por medio de la
Exposición Interoceptiva.

 Se inicia con la explicación de la sesión.
 Se le pide a la usuaria que se mantenga relajada para realizar una serie de
ejercicios.
 Se le pidió girar la cabeza durante 30 segundos. Al finalizar, se le pide que se
relaje y se le plantea una pregunta: ¿Cómo se siente?
 El siguiente ejercicio es aguantar la respiración durante 15 segundos. Se le pide
que suelte todo el aire y se le consulta sobre cómo se siente.
 Usuaria se pone de pie y comienza a caminar de lado a lado del cuarto durante
20 segundos. Se le pide que tome asiento y se relaje.
 Se le da la reflexión sobre los efectos de los ejercicios son simulaciones de los
síntomas normales de la ansiedad y pueden ser controlados.
 Se desensibilizó a la paciente de la síntomas que generan la ansiedad.

 Se rompieron las asociaciones específicas entre la reacción y evento generadora
de ansiedad para la usuaria.
 La paciente pierde el miedo y es consciente de los síntomas de la ansiedad.
 Reconoce que los síntomas no tienen consecuencias catastróficas.
 Técnica de Exposición Interoceptiva.
 Ninguno.

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INFORME PSICOLÓGICO

1. Apellidos y Nombres: Calvo Neira Oscar Xavier

4. Edad: 36 años y 5 meses

6. Estado Civil: Soltero

7. Seguro de Salud: Essalud

8. Orientación Sexual: Heterosexual

9. Dirección de Domicilio: Av. Unión 2023 – Trujillo .

10. Fecha de Nacimiento: 15/01/1986

11. Lugar de Nacimiento: Trujillo

12. Lugar y N° de Hermanos: 5/5

13. Grado de Instrucción: Maestría completa

14. Ocupación: Asesora de Ventas

15. Concepción Religiosa: Cristiano-Católico

16. Comorbilidades Médicas: Ninguna

17. Nivel Socioeconómico: NSE C

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente solicita evaluación psicológica debido a cambios de humor y preocupación

responsabilidades han aumentado y siento que no voy a poder con todo; me

preocupo y suelo renegar con mi familia y mi hija”.

 Inventario de Creencias Irracionales de Albert Ellis

 Test Proyectiva Persona Bajo la Lluvia

 Test de Domino D70

 Test de Retención Visual de Benton

IV. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:

1. Conducta Visible: La evaluada de estatura de 1.62m y peso 50k

aproximadamente. Tuvo una postura derecha, tiene un tatuaje en la muñeca,

presenta una cicatriz cerca al labio. Se encontraba con vestimenta acorde al

sexo y estación; ropa limpia y aliñada. Estuvo aseada, el cabello recogido y

rostro sin maquillar.

2. Conducta No Visible: El tono voz fue monótono, la fuerza de voz fue

fluctuante. Se encontraba orientada en espacio, tiempo y persona.

Pensamiento circunstancial, con contenido objetivo, en base a sus

experiencias. No presentó alucinaciones ni ilusiones. Se notó ansiosa y tímida.

1. C.I.: Puntaje directo de 36, el cual la ubica en percentil 90 y Eneatipo 8; por lo

tanto, la ubica en el Rango Superior al Término Medio.

2. ORGANICIDAD: Se descarta posible lesión cerebral.

normas; además, presenta preocupación y pensamientos negativos hacia el

embargo, existe discordancia y escasa comunicación entre los hermanos.

5. CREENCIAS IRRACIONALES: Evaluada presenta creencias que las personas

ansiedad acerca de las cosas inciertas y desconocidas; por último, importancia

del pasado las cuales influyen en el presente.

VI. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

- Las dificultades se presentaron desde la separación con su ex pareja.

- Se han visto afectadas sus relaciones sociales.

- Las preocupaciones y cambios de humor son constantes.

- Inquietud por el futuro.

- Estrés y ansiedad por el proceso judicial.

VII. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:

La examinada de 30 años de edad con un coeficiente intelectual Superior al Término

en la actualidad presenta problemas judiciales con el padre por la custodia de la

menor. Desde la separación con su ex pareja y hacerse cargo de su hija, las

responsabilidades han ido aumentando, causando contantes cambios de humor con

intensidad (7/10) y preocupación por el futuro; además de dolores de cabeza debido

presenta irritabilidad actuando de manera que ocasiona discusiones con su familia y

frustración. Asimismo, tiene temor a no poder alcanzar sus objetivos y presenta

creencias que todo le va a salir mal; repercutiendo en la disminución de su

desempeño laboral y académico.

VIII. DIAGNOSTICO CIE 10

Eje 1: Trastorno mixto de ansiedad y depresión [F41.2]

Eje 3: Problemas relacionados con la ruptura familiar, por separación o divorcio

 Acudir al neurólogo para examinar los constantes dolores de cabeza.

 Se solicita mayor involucramiento de la familia para optimizar los resultados