Curso Nutrición y Diabetes.

Sociedad Argentina de Diabetes

2022

ABORDAJE DIETOTERÁPICO
DE LA PERSONA CON
DIABETES INTERNADA

Dra Ana Florencia Comes afcomes@me.com

OBJETIVOS DE ESTA CHARLA
1. Reconocer la importancia del manejo de glucemia en internación
2. Hacer diagnóstico de hiperglucemia en internación
3. Incorporar conocimientos sobre manejo de plan alimentario
4. Aprender el tratamiento de la hiperglucemia en internación
5. Importancia de tener protocolo escrito o informatizado de manejo de
glucemia para el equipo de trabajo
6. Pensar en como prevenir las hipo e hiperglucemias
7. Prevenir emergencias hiperglucemias
8. Comprender la importancia de la educación previa al alta
 PORQUE LA

NORMOGLUCEMIA
• Prevenir complicaciones

• mortalidad
• Readmisión
• estadía

• Infecciones

• Diuresis osmótica
MONITOREO
2- DIAGNÓSTCO

> de 140 mg%

A1c si no la tenia en los 3 meses previos

• Anemia,
• Falla renal
• Uso de eritropoyetina
• Embarazo
• Diálisis
• Transfusiones
CUANDO SE INTERNA UN PACIENTE
CON HIPERGLUCEMIA
Hiperglucemia por estress
Diabetes
Tipo de diabetes
Grado de control metabólico
Medicación usual

HIPOGLUCEMIAS

Educación
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
TIPOS DE TRATAMIENTO

Recomendados No recomendados

Inhibidor
DPPIV
FORMAS DE TRATAMIENTOS
RECOMENDADOS
BASAL+BOLO+SUPLEMENTARIA

+ +
BASAL PLUS

+
INFUSION CONTINUA INSULINA EV
NUNCA DAR HGO EN PACIENTE QUE
NO COME…
TRATAMIENTO DE HIPERGLUCEMIA/DIABETES
EN EL PACIENTE INTERNADO
 Se desaconseja fuertemente el uso de control y corrección
(insulina suplementaria) como UNICA forma de manejo de
la glucemia (A)
No críticamente enfermos Críticamente enfermos
1. Con alimentación 1. Con alimentación
• VO
• alimentación enteral en • alimentación enteral en
bolos o continua bolos o continua
• alimentación parenteral • alimentación parenteral
2. Sin alimentación VO o con
ingesta pobre o errática 2. Sin alimentación VO o con
ingesta pobre o errática
PACIENTE NO

CRITICAMENTE
ENFERMO
OBJETIVO GLUCÉMICO
PACIENTE NO CRÍTICAMENTE ENFERMO

Menor a 140 mg% pre prandial

Menor a 180 mg% al azar

AYUNAS: MAYORES A 90 mg%

ADA/AACE
 Manejo de hiperglucemia en el paciente hospitalizado que come:

Paciente con DBT 1, DBT 2 insulino- Paciente con dbt 2 no tratado con insulina
requiriente o hiperglucemia nueva sostenida: (tratados con HGO o agonistas GLP)

Continuar con el = régimen insulina Continuar igual tto si gluc esta bien
Considerar disminuir dosis un 25-50% controlada. Continuar IDPPIV. Cuidado
con metformina.

Si glucemia está pobremente controlada: iniciar o aumentar insulina de la siguiente manera

Insulina basal: aumentar dosis o iniciar con 0,2-0,3 U/Kg/dia (NPH cada 12 hs, detemir cada 12
hs, glargina cada 24 hs )
+
Insulina prandial: aumentar o iniciar con 0,05-0,1 U/Kg/dosis (regular, aspartica, lispro,
glulisina)
+
Corrección pre prandial a partir de 150 mg% con escala gradual de 1-4 U cada 50mg de
glucemia. Usar la misma insulina que se usa como prandial

Ajuste de dosis: Insulina basal: aumentar 10-20% cada 2-3 dias

Insulina prandial: aumentar 1-2 U/dosis cada 1-2 dias
Corrección con insulina: aumentar 1-2 U/dosis cada 1-2 dias
MONITOREO GLUCEMICO EN PACIENTE QUE COME

FECHA ANTES D ANTES A ANTES M ANTES C

LA BIBLIOGRAFÍA MENCIONA EL MONITOREO BT……PERO NO SON

ARGENTINAS
LA GUIA DE LA FEDERACION ARG DE SOCIEDADES DE
ENDOCRINOLOGIA NO LO MENCIONA…….

NO CORREGIR LA GLUCOSA BT
PACIENTE NO CRÍTICAMENTE ENFERMO QUE
COME VO O ENTERAL EN BOLOS
BASAL+BOLO+SUPLEMENTARIA

+ +
BASAL PLUS

+
PACIENTE NO CRÍTICAMENTE ENFERMO QUE NO
COME O CON ALIMENTACIÓN ENTERAL O
PARENTERAL CONTINUA
BASAL PLUS

+
MONITOREO CADA 4-6 HS
4 8 12 16 20 24

INFUSION CONTINUA INSULINA EV

MONITOREO CADA 1-2 HS

2 4 6 8 10 …. …. … … ….
 Manejo de hiperglucemia en el paciente hospitalizado que NO come:
Paciente con DBT 1, DBT 2 insulino-
tratado o hiperglucemia nueva elevada:
Insulina Basal: igual dosis o disminuir un
20-25% o iniciar con 0.2-0-3 U/Kg/dia
(NPH cada 12 hs, detemir cada 12 hs,
glargina cada 24 hs)
Corrección: a partir de 150 mg% con escala
gradual de 1-4 U cada 50mg de glucemia
cada 4-6 hs
Si glucemia esta pobremente controlada: buscar posibles factores e iniciar insulina de la siguiente manera
Insulina basal: aumentar 10-20% cada 2-3
dias
Correccion con insulina: aumentar 1-2
U/dosis cada 1-2 dias
Considerar infusión de insulina EV
Paciente con dbt 2 no tratado con insulina
o con leve hiperglucemia
Discontinuar todos los
antihiperglucemiantes e iniciar insulina
Corrección: a partir de 150 mg% con
escala gradual de 1-4 U cada 50mg de
glucemia cada 4-6 hs
Agregar insulina Basal 0.2-0-3 U/Kg/dia,
aumentar 10-20% cada 2-3 días (NPH cada 12
hs, detemir cada 12 hs, glargina cada 24 hs)
Correccion con insulina: aumentar 1-2 U/dosis
cada 1-2 dias
Uptodate 2020, gráfico 59822 versión 4..0
PACIENTE QUE REQUIERE AYUNO: SI RECIBÍA
BASAL + PRANDIAL + SUPLEMENTARIA BASAL 50% + SUPLEMENTARIA

+ +
BASAL PLUS BASAL 50% + SUPLEMENTARIA

+
Bomba insulina Bomba insulina
PACIENTE QUE REQUIERE AYUNO para
procedimientos o cirugía

Glucemia entre 80-180 mg%

PHP con Dx5%

Suspender cirugía si:

CAD, SHHNC,
glucemias mayores a
400-500 mg% o HbA1c
mayor a 8-9%

MONITOREO CADA 4-6 HS

4 8 12 16 20 24
 PACIENTES CON ALIMENTACIÓN
ENTERAL- PARENTERAL
Alimentación enteral en bolos

Una unidad de insulina cada 10- 15 gr de

HC.

En pacientes con alimentación parenteral

BASAL PLUS
 PACIENTE
CRITICAMENTE
ENFERMO
CUANDO TRATAR Y CUAL ES EL
OBJETIVO GLUCÉMICO
PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO

Mayor o igual a 180 mg% Mayor o igual a 180 mg%

GLUCEMIAS ENTRE 140-180 MG%

Siempre mayores a110 mg

%
PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO QUE NO COME
O CON ALIMENTACIÓN ENTERAL O PARENTERAL
CONTINUA

INFUSION CONTINUA INSULINA EV

Preparar solución de 100 ml de SF con 100 U insulina a 1-2 ml/hora. Monitoreo horario

MONITOREO CADA 1-2 HS

2 4 6 8 10 …. …. … … ….
PACIENTE CRITICO: AJUSTE DE DOSIS DE INFUSIÓN DE
INSULINA
Glucemia actual Glucemia previa
> o = a 300 mg% No importa valor
180-300 mg% No importa valor
140-180 mg% <140----------------------
140-180------------------
>180----------------------
101-139 mg% >o= a 180----------------
< a 180-------------------
70-100 mg% No importa valor
< 70 mg% No importa valor
Ajuste de goteo
Aumentar goteo 1,5ml/h
Aumentar goteo 1 ml/h
Aumentar 0,5 ml/h
Mantener infusión
Disminuir 0,5 ml/h
Disminuir infusión 50%
Disminuir 1 ml/h
Suspender infusión. Control cada
30 min. Reiniciar con el 50% de
la dosis si 2 controles son > a
180
Suspender infusion. Administrar
15 gr HC (Dx25%= 60 ml) y
controlar a los 15 min. Reiniciar
con el 50% de la dosis si 2
controles son > a 180
EXTERNACIÓN
 Debe haber un plan de externación que articule la transición del
tratamiento ajustado a cada paciente:
 Plan alimentario
 Nueva medicación o ajuste de la previa
 Nivel de entendimiento
 Automonitoreo
 Reconocimiento y manejo de hipoglucemias
 Prevención de hipo e hiperglucemias
 Manejo en el día enfermo (sick day)
 Provisión de elementos de tratamiento (agujas, jeringas, etc)
 Otorgar indicaciones escritas y modo de contacto con el equipo de salud
GUÍA MANEJO HIPERGLUCEMIA AL ALTA EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS: FEDERACIÓN
ARGENTINA DE SOCIEDADES DE ENDOCRINOLOGÍA
2016

HbA1c < 7% HbA1c 7-9% HbA1c > 9%

Reiniciar el régimen Intensificar tratamiento Alta con insulinoterapia
ambulatorio del paciente previo dosis basal-bolo
 HIPOGLUCEMIA
MENOS DE 70 mg% en el paciente con hiperglucemia o diabetes internado

Error del sensor: +/- 15%- 20% (56-84)

 HIPOGLUCEMIA
 Es importante identificar que pacientes tienen mas riesgo
de desarrollar hipoglucemia: alteraciones en la
alimentación, deterioro del estado de conciencia,
insuficiencia renal o hepática, suspensión brusca de
corticoides o de alimentación, aparición de vómitos
 La hipoglucemia en el paciente internado se asocia con
incremento de la mortalidad
 También puede ser un marcador de enfermedad subyacente
(sepsis)
 HIPOGLUCEMIA Menos de 70 mg%

15-20 gr de glucosa oral

Esperar 15 min

Persiste menos de 70 mg% Glucosa mayor a

70 mg% : colación
HIPOGLUCEMIA

 Si no se puede usar la VO: 15-20 gr de glucosa EV (6-8 amp de 10 ml

de Dx 25% LENTO)

 Si no se puede usar la VO: 10 gr de dextrosa EV ( 20 ml de Dx al 50%)

+ Dx5% a 100 ml/hora
MUCHAS GRACIAS
BIBLIOGRAFIA:
 Standards of medical Care in Diabetes, vol 42 suplement 1.S173-181. 2019
 Manejo de pacientes diabeticos hospitalizados. Rev Fac Med 2018 Vol. 66 No. 3: 385-92
 Guia de recomendaciones para el manejo de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados. Federacion
Argentina de Sociedades de Endocrinología (FASEN)-2016
 Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic. Clinical Guidelines for Adults with Diabetes. Rev. 05/17/17
 Diabetes and the association of postoperative hyperglycemia with clinical and economic outcome in cardiac
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 Randomized Study of basal bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2
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 Perioperative management of blood glucose in adults with diabetes mellitus, Uptodate 2019
 Elevated perioperative hemoglobin A1c level is predictive of adverse events after coronary artery bypass
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 Perioperative glycaemic control regimens for preventive surgical site infections in adults. Cocrahane Library
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 Log term glycemic control and postoperative infections complications Arch Surg, 2009
 The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensivity and outcomes after cardiac
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BIBLIOGRAFÍA:

 Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients (Nice- Sugar) NEJM
2009; 360:1283-1297
 Meta analysis: glycosylated hemoglobin in cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann
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 Glycosilated hemoglobin in relationship to cardiovascular outcome and death in patients with
type 2 diabetes: a sistematic review and meta analysis. PLoS One 2012
 Perioperative management of the diabetic patient . Surg Res Pract 2015;2015:284063
 Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in non cardiac
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 Perioperative glycemic control for diabetic patient undergoing surgery. Cochrane Darabase
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 Canadian Diabetes Association Guidelines for Clinical Practice. Canadian Journal of Diabetes
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 DIGAMI 1: Diabetes and Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial
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 DIGAMI 2: Intensive Metabolic Control by Means of Insulin in Patients with
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Morbidity 2005
 A Prospective Randomized Multicentre Controled Trial on Tight Glucose
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BIBLIOGRAFÍA
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 Guidelines for perioperative management of the diabetes patient 2015
Surgery Research and Practice Art ID 284063.
 Randomized Controlled Trial of Inensive Versus Conservative Glucose
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GLUCO-CABC Trial Diabetes Care 2015;38(9),1665-72