INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN LA RAZA

ENDOCRINOLOGÍA

HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO.
CRISTIAN GRANADOS MARCELO
RESIDENTE 2º AÑO MEDICINA INTERNA
OCTUBRE 2018
CASO CLÍNICO
▸ LRE.

▸ Femenino de 44 años de edad.

▸ Originaria de la Ciudad de México, residente del Estado de México. Escolaridad secundaria. Empleada de
limpieza.

▸ Antecedentes personales patológicos:

▸ Diabetes mellitus tipo 2 de 2 años de diagnóstico, en tratamiento con Metformina 850 mg cada 12 horas y
Gibenclamida 5 mg cada 8 horas. Sin automonitoreo en casa, niega hospitalizaciones por
descompensaciones aguda y crónicas de la Diabetes Mellitus.

▸ Motivo de valoración:

▸ Posoperada de Colecistectomía abierta el 20.08.2018 en HGZ 24 por colecistitis aguda litiasica, con sangrado
de 1000 cc reportado en el procedimiento, con vesícula de aspecto escleroatrofico, sin litos, con disrupción
de colédoco de 5mm con cierre primario y colocación de sonda en T, con gastos de 600 cc al día por lo que
se envía a esta unidad se solicita la interconsulta por descontrol glucémico.
CASO CLÍNICO

Exploración física:

▸ TA 100/60mmHg, FC 68 lpm., TEMP 36°C, FR 18 rpm. Sat 95% Peso:70 kg , Estatura:1.62 m.

▸ Paciente de edad aparente a la cronológica. Buena coloración de tegumentos. Mucosa oral adecuadamente
hidratada. Normoencefala. Cuello sin alteraciones. No se palpan adenomegalias. No ingurgitación yugular. Tórax
con movimientos respiratorios simétricos, murmullo vesicular bilateral sin agregados. Abdomen blando,
doloroso a la palpación media y profunda en herida quirúrgica supraumbilical; bordes bien afrontados, sin datos
de infección, orificio de salida de sonda T sin datos de infección, sin drenaje por sonda, penrose lateral derecho
con gasto de tipo biliar de 100 cc, con peristalsis presente. Extremidades integras simétricas sin presencia de
edema, llenado capilar de 3 segundos.
CASO CLÍNICO

Estudios de laboratorio:

▸ 29/08/18: Glucosa:320 mg/dL, Creatinina:0.34 mg/dL, Sodio:135 mmol/L, potasio:3.6 mmol/L, Cloro:98.8
mmol/L, ALT:476 U/L, AST:47 U/L, DHL:647 U/L, BT:2.07 mg/dL, BI:0.55 mg/dL, BD: 1.52 mg/dL, Albumina:2.4
g/dL, Hemoglobina:9.6 g/dL, Hematocrito:30%, Leucocitos:13 000, Plaquetas:168 000.

▸ 29/08/2018: Gasometría arterial: PH: 7.5, PCO2: 25 mmHg, PO2:74 mmHg, HCO3:20.4 mmol/L, Exceso de
base:-0.8 mmol/L, Sat O: 96%

▸ 29/08/2018: Examen General de Orina: Color: Amarrillo, Densidad: 1.018, PH: 7, Glucosa:+500 mg/dl, Cetonas:
Negativo, Esterasa de Leucocitos: Negativa, Nitritos: Negativo, Proteína: Negativo, Leucocitos:0-2 por campo,
Eritrocitos: No se observan, Bacterias y Levaduras escasas.
 INTRODUCCIÓN

▸ En pacientes hospitalizados, tanto la hiperglucemia como la

hipoglucemia, se asocian con pobre pronóstico.
▸ Hiperglucemia: mayor riesgo de infección, EVC y mortalidad.
Mayor estancia hospitalaria.
▸ Hipoglucemia: mayor riesgo de mortalidad.

Khazai, N. & Hamdy O. Inpatient Diabetes Management in the Twenty-First Century. 2016. Endocrinol Metab Colin N Am. 45; 875-894.
 METAS DE TRATAMIENTO EN PACIENTES
NO CRÍTICOS

Glucosa al azar o al acostarse Glucosa en ayuno Hipoglucemia

<180 mg /dL 100-140 mg/dL <70mg/dL

* Objetivos más altos en pacientes propensos a hipoglucemia, comorbilidades o enfermedad terminal.

* Mantener <200 mg/dL.

* Se debe monitorizar la HbA1c al ingreso, a menos que se tenga una determinación en los últimos 3 meses.

* Determinar HbA1c en pacientes sin Diabetes si tienen glucosa al azar >140 mg/dL. Una determinación
=/>6.5%, sugiere que la diabetes precedió a la hospitalización.

* Glucosa al azar >140 mg/dL, HbA1c <6.5%, se debe realizar prueba de tolerancia oral a la glucosa.

Khazai, N. & Hamdy O. Inpatient Diabetes Management in the Twenty-First Century. 2016. Endocrinol Metab Colin N Am. 45; 875-894.
 MANEJO DE LA DIABETES PARA
PACIENTES NO CRÍTICOS
TRATAMIENTO NUTRICIONAL HIPOGLUCEMIANTES ORALES Y AGONISTAS GLP 1.

 Dieta equilibrada, hipocalórica y consistente en  ADA, AACE no recomiendan su uso hospitalario.

carbohidratos.  Metformina: acidosis láctica.
 NPT: fórmula para diabetes.  Sulfonilureas: hipoglucemia.
 Los carbohidratos deben provenir de granos enteros,  GLP-1: náuseas y vómito, mayor riesgo de Neumonía por
verduras, frutas, lácteos y alimentos con sacarosa. aspiración.

En caso de continuar con HGO reiniciar 1 o

2 ddías antes del alta.

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 INSULINA

▸ Esquema basal de acción prolongada, bolo de acción rápida para comidas y corrección de hiperglucemia.
▸ Pobre ingesta: insulina basal y dosis correctivas de IAR. Al reanudarse, administrar bolos postprandiales.
(combinación I + CHO).
▸ Pacientes con Diabetes tipo 2 bien controlados con HGO, requieren dosis total de insulina menor.
▸ Pacientes con mal control con HGO, probablemente requerirán agregarse insulina basal a su egreso.
▸ Pacientes bien controlados con insulina de manera ambulatoria, pueden continuar con dosis de insulina basal.
▸ Reducir 25-50% de dosis de insulina para evitar hipoglucemia en dietas hipocalóricas durante su estancia
hospitalaria.
▸ En pacientes con ERC, el cálculo de dosis a 0.2 UI de insulina glargina o detemir por peso corporal, reduce la
incidencia de hipoglucemia en un 50%.

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 CÁLCULO DE DOSIS DE INSULINA
Para pacientes con tratamiento
insulínico domiciliario, reducir el 20%
de la dosis usada al ingreso

Peso: 70 Kg. Talla: 1.62 m. Glucosa: 320 mg/dL.

35 UI

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 CÁLCULO DE DOSIS DE INSULINA

Insulina basal: Dosis inicial = DTD x 0.5

* Insulina Glargina: una dosis al acostarse. *

* Insulina detemir: una dosis al acostarse (Diabetes tipo 2) o dividida en 2 dosis. *

* Insulina NPH: 2/3 por la mañana y 1/3 al acostarse.

* Las insulinas premezcladas 70/30, 75/25 o 50/50 no se recomiendan en hospital.

Peso: 70 Kg. Talla: 1.62 m. Glucosa: 320 mg/dL. 35 UI (DTD)

17.5 UI
Basal

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 CÁLCULO DE DOSIS DE INSULINA

Insulina Prandial: Dosis inicial = DTD x 0.5 dividida antes de cada comida

* Lispro, aspart y glulisina son preferibles para pacientes hospitalizados en lugar de insulina regular.

* En pacientes con ingesta reducida, administrar 50% o menos de la insulina calculada.

* Mantener la insulina nutricional si los pacientes no pueden comer.

35 UI 17.5 UI
Peso: 70 Kg. Talla: 1.62 m. Glucosa: 320 mg/dL.
DTD Basal

6 UI
Prandial

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 CÁLCULO DE DOSIS DE INSULINA

Insulina de Corrección: Factor de corrección = 1700 / DTD

* Factor de corrección: cantidad de glucosa en mg/dL que disminuye 1 UI de insulina

* Dosis de insulina de corrección = (Glucosa Sanguínea - 100) / factor de corrección.

* Construir la escala aumentando la dosis de insulina en 1 U por cada factor de corrección.

* Administrar las dosis nutricionales y de corrección como una inyección.

35 UI 17.5 UI
Peso: 70 Kg. Talla: 1.62 m. Glucosa: 320 mg/dL.
DTD Basal

Factor de correción:
48.5 mg/dL

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 EJEMPLO
▸ Paciente de 80 kg con Diabetes tipo 2 y HbA1c 11%.

▸ DTD= 80 kg x 0.5 = 40 U.

▸ Insulina basal= DTD x 50% = 20 U de Insulina Glargina, detemir.

▸ Insulina prandial = 20/3 = 7 U de IAR con cada alimento.

▸ Factor de corrección = 1700 / 40 = 42 mg/dL. (cada U de insulina disminuye aprox. 40 mg/dl de

GS.

▸ Insulina de corrección = (GS - 100)/FC.

Escala de insulina de corrección Escala de insulina de corrección al

preprandial (meta: <140 mg/dL) acostarse (meta: <180 mg/dL)

140-180 mg/dL = 1 U 141-180 mg/dL = 0 U

181-220 mg/dL = 2 U 181-220 mg/dL = 1 U

221-260 mg/dL = 3 U … 221 - 260 mg/dL = 2 U …

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 AJUSTE DE INSULINA
Glucosa en ayuno >140 mg/dL. Glucosa preprandial >140 mg/dL o al acostarse
Incrementar insulina de acción prolongada al >180 mg/dL y en ayuno <140 mg/dL
acostarse; si se usa NPH o detemir cada 12 hrs, Incrementar insulina de acción rápida nutricional.
incrementar dosis nocturna: • 10% 140-199 mg/dL.
• 10% 140-199 mg/dL. • 20% 200-299 mg/dL
• 20% 200-299 mg/dL • 30% 300-399 mg/dL.
• 30% 300-399 mg/dL.

Glucosa en ayuno y preprandial >140 mg/dL y al

acostarse >180 mg/dL
Sumar la cantidad de insulina basal, prandial y Monitorización
correctiva del día anterior y calcule la nueva DTD
aumentando esta suma: 1. Antes de las comidas y antes de acostarse.
• 10% 140-199 mg/dL. 2. Pacientes sin VO puede aumentar a cada 4hrs
• 20% 200-299 mg/dL mientras está despierto.
• 30% 300-399 mg/dL.
•
3. Riesgo de hipoglucemia: 3 a.m.
40% 400-499 mg/dL.
• Calcular la nueva dosis de insulina basal, dolor y de corrección
usando la nueva DTD,

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 HIPERGLUCEMIA INDUCIDA POR
ESTEROIDES
GLUCOSA PLASMÁTICA >180 MG/DL POSTERIOR A INICIO DE GCC
▸ Mayor riesgo de mortalidad, infecciones y EIH.

▸ Hiperglucemia de medio día a tarde posterior a dosis de esteroide VO matutino (4-8 hrs, prednisona).

▸ Adición de dosis de NPH en la mañana es más efectiva en comparación con ajuste dolo basal (nivel máximo 4-10
hrs). En lugar de dosis fija de NPH.

▸ Dosis múltiples de GCC (HC, MP) o de acción más prolongada (Dexa), pueden controlarse con insulina de
acción prolongada: Glargina, detemir.

Cálculo de NPH: 0.27 UI/Kg

Dexametasona: 0.66-1.2 U/kg

GS >140 mg/dL: Considerar

infusión de insulina

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 NUTRICIÓN ENTERAL Y NPT.
Paciente graves: inicio 24-48 hrs. No críticos: 7-14 días. No satisfacer >60% de requerimientos por VO.

Objetivo glucémico: <180 mg/dL. (<150 mg/dL).

Se recomiendan fórmulas reducidas en carbohidratos, estándar: 55-60% de calorías, para diabéticos: 40%.

Para nutrición enteral: Insulina glargina + Insulina de corrección regular = NPH + de corrección regular.

En NPT la administración de insulina en NPT menor riesgo de hipoglucemia.

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 PAUTAS DE AJUSTE

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 PACIENTES USUARIOS DE BOMBA DE INSULINA

▸ Se recomienda que pacientes usuarios de bomba de insulina autogestionen su diabetes durante su

hospitalización siempre que sea posible.

▸ Pueden continuar con tasa de infusión habitual si no ha habi hipoglucemias y en cirugías menores de 6
hrs.

▸ En caso de riesgo de hipoglucemia, reducir insfusión al 80%.

▸ Control glucéico horario en cirugía; considerar transición a infusión de insulina si la glucemia excede y
permanece >180 mg/dL.

▸ Pacientes en estado crítico, modificar a infusión de insulina IV.

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 MANEJO DE LA DIABETES EN PERÍODO QUIRÚRGICO

• Día previo: dieta + • Meta: 80-180 mg/dL • Monitorización y

Postoperatorio
Intraoperatorio
Preoperatorio

tratamiento. • Cx Menor: >180 manejo similar a Cx.

mg/dL sin respuesta a • >180 mg/dL,
insulina SC, pueden controlar glucemia
iniciar infusión. <100 cada hra.
mg/dL, iniciar • Dosis de corrección
Dextrosa IAR cada 4 hrs.
• Cx Mayor: iniciar • Al ingresar a
infusión insulina IV hospitalización:
en Cx torácica, iniciar esquema
abdominal, basal, IAR prandial y
trasplante, prótesis de corrección.
cadera o rodilla o • Pacientes sometidos
duración >4 hrs. , con a cirugía cardíaca,
Dextrosa. continuar infusión IV.
•

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 MANEJO DE LA DIABETES EN PERÍODO QUIRÚRGICO

Khazai, N. & Hamdy O. Inpatient Diabetes Management in the Twenty-First Century. 2016. Endocrinol Metab Colin N Am. 45; 875-894.
 MANEJO EN PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO.
180-200 mg/dL Incremento morbi-mortalidad
Hipoglucemia Duración de EIH

Insulina que y se elimine rápidamente para

corregir y prevenir la hiper e hipoglucemia.

INSULINA REGULAR IV INSULINA REGULAR SC

 Niveles máximos: 2 min.  Niveles máximos:60min. Infusión de insulina
 Disminución máxima a  Disminución máxima a
los 15 minutos. los 180 minutos.

Cristalización por Zinc.

Khazai, N. & Hamdy O. Inpatient Diabetes Management in the Twenty-First Century. 2016. Endocrinol Metab Colin N Am. 45; 875-894.
 METAS DE GLUCOSA / INFUSIÓN.
Paciente con Diabetes: Sin diabetes, tras cirugía
140-180 mg/dL cardíaca o IAM/EVC
100-150 mg/dL

110 mg/dL 200 mg/dL

▸ Algoritmos dinámicos.
▸ No se ha establecido ningún protocolo con mayor efectividad.
▸ Interrupción de NPT, esteroide o vasopresor; la tasa de infusión se debe reducir al
50%, con control glucémico cada hora hasta que la GS se encuentre estable.

Transición a insulina SC:
• Diabetes tipo 1
• Diabetes tipo 2
• Sin diabetes,con 1-2 U/hra.
Estabilidad clínica, toleran 50%
de su dieta o estable con NPT.
1. Determinar la tasa promedio de insulina por hora durante las últimas 8 horas.
2. Multiplicar este número por 24 para determinar los requisitos totales de insulina IV en
las últimas 24 horas (DTD-IV).
3. Usar 60% a 80% del total de DTD-IV para calcular su DTD-SC.
4. Si no ha iniciado vía oral, el número DTD-SC es equivalente a la insulina basal.
5. Si los pacientes comieron durante las últimas 24 horas, la mitad del DTD-SC se
administra en bolo y la otra mitad basal.
6. Continuar infusión de insulina IV durante un mínimo de 4 horas si se administra
insulina glargina SC sin insulina de acción rápida SC o solo 2 horas si se administra
insulina de acción rápida SC junto con glargina.

Khazai, N. & Hamdy O. Inpatient Diabetes Management in the Twenty-First Century. 2016. Endocrinol Metab Colin N Am. 45; 875-894.
 HIPOGLUCEMIA

▸ El tratamiento depende de la gravedad del espisodio de hipoglucemia y estado de conciencia.

▸ Recurrencia común, 84% de pacientes con hipoglucemia severa, tuvieron un episodio previo.

▸ El no ajustar el régimen de insulina es un fuerte predictor para recurrencia y disminución de

función renal.

▸ 20% de los casos experimentan hiperglucemia de rebote, principal causa: sobrecorrección con
carbohidratos.

▸ Determinación de glucosa 15 minutos después, si permanece <70 mg/dL, administrar 15 g de

carbohidratos simples.

Khazai, N. & Hamdy O. Inpatient Diabetes Management in the Twenty-First Century. 2016. Endocrinol Metab Colin N Am. 45; 875-894.
 MANEJO DE HIPOGLUCEMIA
Condición Tratamiento
Conciente y tolerancia de vía oral G S: 50-69 mg/dL: 15-20 g de carbohidratos simples.
G S: <50 mg/dL: 20-30 g de carbohidratos simples.

Conciente sin tolerar VO e insulina IV. 1. Detener infusión de insulina.

2. Bolo de SG 50% IV. Dosis en ml=. (100-GS)x0.4
3. Iniciar SG 10% a 25 ml/hra IV.
4. Con GS >100 mg/dL, detener SG10%, reiniciar inusión al 50%.
Conciente sin tolerar VO e insulina SC 5. Bolo de SG 50%.
6. Iniciar SG 10% a 25 ml/hra IV
7. GS >100 mg/dL detener SG 10% y reiniciar régimen de insulina
ajustado.
Inconciente sin acceso IV 1. Glucagón IM 0.5 mg en <50 kg.
2. Teniendo vía IV seguir como en paciente concientes.

Ajuste de insulina
Hipoglucemia en ayuno 1. Reducir 20% insulina de acción prolongada basal, si GS 50-70
mg/dL.
2. Reducir 30% insulina de acción prolongada basal, si GS <50
mg/dL.
3. Si recibió insulina de corrección antes, considerar incremento
de sensibilidad del factor de corrección.
Hipoglucemia posprandial 1. Reducir bolo (prandial) de insulina 20-50% durante el tiempo en
que la ingesta de alimentos está por de bajo de nivel basal.
2. Si recibió insulina de corrección antes, considerar incremento
de sensibilidad del factor de corrección.

Khazai, N. & Hamdy O. Inpatient Diabetes Management in the Twenty-First Century. 2016. Endocrinol Metab Colin N Am. 45; 875-894.
EJEMPLO

▸ Femenino de 44 años de edad, Diabetes tipo 2. Baja ingesta por poca tolerancia.

▸ Peso: 70 kg. Talla: 1.62 m.

▸ Tratamiento: Insulina Glargina 17.5 UI cada 24 hrs.

▸ Se reporta glucosa en ayuno de 65 mg/dL.

GRACIAS.