Declaración

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Jurada de Sintomatología COVID-19
Formularios de Google <forms-receipts-noreply@google.com> jue., 29 set. 2022 a la hora 8:34 a. m.
Para: pierosebastia17@gmail.com

Gracias por rellenar Declaración Jurada de Sintomatología

COVID-19
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Declaración Jurada de Sintomatología

COVID-19
En Orvisa nos preocupamos por tu bienestar, por ello queremos reunir información sobre el
estado de salud de todos nuestros colaboradores para continuar adoptando medidas de
prevención y control sanitario y retornar a nuestras labores de forma segura.

Correo *
pierosebastia17@gmail.com

Nombres y apellidos *
Piero Sebastian Landa Bardales
DNI *
77795938

EMPRESA *
Externo

Sucursal *
Pucallpa

Número de celular *
975630120

Dirección de domicilio *
Jr. Los Jardines Mz. E Lote 40-Miraflores Con Arborización

¿En los últimos 7 días calendario, has presentado alguno de estos síntomas? *
Sí No
¿Tos?
¿Dolor de garganta?
¿Malestar General?
¿Fiebre?
¿Dolor de Cabeza?
¿Congestión Nasal?
¿Diarrea?
¿Pérdida del olfato?
¿Perdida del Gusto?
¿Dificultad para respirar o sensación de falta de aire?
¿Estás tomando alguna medicación con respecto a sus síntomas actuales?

Si estás tomando alguna medicación, por favor indicar cuál o cuáles:

En los últimos siete (07) días : *

Si No
¿Has tenido contacto con personas que esté en condición de sospechoso o ✓
confirmado?
¿Has realizado algún viaje? ✓

¿Tuviste la necesidad de acudir a algún Establecimiento de salud? ✓

En caso de haber realizado un Viaje indicar:

Viaje por motivos Laborales
Viaje por motivos Personales

Favor de Indicar el lugar del viaje:

En caso de haber tenido contacto  con un algún casos sospechoso o confirmado
de COVID-19, indicar:

Fecha del llenado de la ficha *

DD MM AAAA
29 / 09 / 2022

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación. *

Sí

Mediante la presente Declaración Jurada otorga expresamente mi

consentimiento a la empresa, en concordancia con lo establecido lo dispuesto en
la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, y otras normas, para
que tome conocimiento de la información médica relacionada con el COVID-19,
por el plazo que dure el estado de emergencia sanitaria señalada por el
gobierno. Los datos del empleado serán almacenados por los médicos
ocupacionales respectivos. La empresa adoptará las medidas necesarias para
garantizar la seguridad, confidencialidad y el adecuado tratamiento de la
información brindada. *
Sí

Todos los datos expresados constituyen declaración jurada de mi parte y la

información brindada es veraz, completa y oportuna. Comprendo que de omitir
o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía
propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
 consecuencias. Asimismo, me comprometo en informar a mi jefatura inmediata
en caso haber una variación en mi estado de salud de lo declarado
anteriormente. *
Sí

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