Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Apellidos y nombres____________________________________________________________DNI:_________________
Celular: _______________________________Cargo a que postula:__________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________
¿Ha tenido contacto con personas(s) con un caso confirmado de COVID-19 en los últimos 14
9
días?
10 ¿Ha sido diagnosticado con Covid-19?
En caso, que la respuesta es afirmativa marca con una “X” el tipo de prueba de detección
realizada, según corresponda y registre la fecha.
Serológica ( ) Antígeno ( ) Molecular ( )
Fecha:_____/____/_______
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o
declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros del curso de capacitación, y la mía propia,
asumiendo las responsabilidades que correspondan.
Fecha: _______________________
Firma______________________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACIÓN DEL COVID - 19
Por motivo de prevención de la Covid-19, me comprometo a contestar adecuadamente y con la verdad.
Apellidos y nombres:________________________________________________________________Edad:__________________
Lo que se declara bajo juramento para el INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA E INFÓRMÁTICA determine mi incorporación
presencial a las labores, de lo contrario por la naturaleza de sus funciones podría realizar trabajo remoto.
La información contenida en este documento está protegida por la Ley N° 29733 – Ley de la Protección de Datos Personales.
Fecha:………………………….,………….de………………..……………..del 2021
(Departamento) (Día) (Mes)
Firma:______________________________