FORMATO 1

FORMATO DE DECLARACIÓN
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
PARA EL REINICIO GRADUAL DE LABORES YO ACTIVIDADES

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Apellidos y Nombres
del estudiante
Dirección: Número de celular:

En los últimos 7 días calendario el estudiante ha tenido alguno de los siguientes SI NO

síntomas:
1. Sensación de alza térmica o fiebre.
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. En los últimos 7 días, ¿ha estado usted en contacto con algún familiar o persona
sospechosa o confirmada de COVID-19?
5. ¿Está tomando alguna medicación? (detallar cuál o cuáles)
6. En los últimos 7 días. ¿tuvo un resultado positivo en una prueba de laboratorio
para descarte de COVID-19?
Se deberá considerar el marco normativo vigente emitido por el MINSA respecto a los plazos
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado de qué, de omitir o falsear información, pudo perjudicar la salud de los estudiantes y la
de mi hijo o hija, por lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo enteramente sus
consecuencias.

Nombre del padre o madre de familia:

DNI :

FIRMA

Oropesa , de de 2022

La alegría del reencuentro - Año escolar 2022.

 FORMATO 2 : CONDICIONES Y COMORBILIDADES DECLARACIÓN
JURADA DE SALUD
Apellidos y nombres
del estudiante.
Teléfono de contacto
Domicilio
DNI

Por medio de la presente, en mi condición de Padre de familia DECLARÓ BAJO

JURAMENTO, la veracidad de que mi hijo o hija se encuentra dentro del grupo de
estudiantes con riesgo vulnerable por tener:

Marque lo Observaciones:
ASPECTOS A EVALUAR correspondiente tratado y/o
Sí No controlado
1 Edad mayor de 65 años
2 Cáncer
3 Enfermedad renal crónica
4 Enfermedad pulmonar crónica: EPOC (enfermedad pulmonar
obstructiva crónica); fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar,
asma grave o no controlada.
5 Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca,
enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías.
6 Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo dos
7 Obesidad (índice de masa corporal IMC de 30 kg/m2 o más)
8 Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado)
por inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de
corticoides u otros medicamentos inmunosupresores.
9 Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre
sanguíneas
10 Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral)
11 Hipertensión arterial.
12 Síndrome de Down
13 Embarazo
14 Infección por VIH
15 Otros (indicar)

La información brindada en la presente DECLARACIÓN JURADA es verdadera, en

consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su
falsedad o su inexactitud, así como la pretensión de los documentos que acrediten tal
condición a solicitud del Ministerio de salud.

Por tanto y aceptando la responsabilidad completa de mi decisión:

AUTORIZO la asistencia de manera presencial de mi menor hijo o hija.

NO AUTORIZO la asistencia de manera presencial de mi menor hijo o hija.

Oropesa, _________de _______de 2022.

Nombre del padre o madre de familia: _____________________________________________

DNI :

La alegría del reencuentro - Año escolar 2022.

FIRMA

La alegría del reencuentro - Año escolar 2022.