FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE COVID-19

PARA EL REGRESO AL TRABAJO

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Nombre:
Proyecto:
Área de trabajo:
Puesto:

¿En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes?

No. Pregunta SI NO Observación

1 ¿Ha presentado alza térmica o fiebre superior Fecha:
a 37.5°?
2 ¿Se le ha presentado tos seca?
¿Ha sentido dolor de garganta y dolor de
extremidades?
3 ¿Ha presentado estornudos y escurrimiento
nasal?
4 ¿Ha tenido dificultad para respirar?
5 Ha presentado malestar general y dolor de
cabeza
6 ¿Ha estado en contacto con personas Fecha:
sospechosas de COVID-19?
7 ¿Ha estado en contacto con familiares Fecha:
enfermos o que hayan tenido COVID?
8 ¿Está tomando algún medicamento? ¿Cual?
9 ¿Se ha reducido el sentido del gusto o del
olfato?
10 ¿Ha estado en un área de riesgo de
coronavirus?

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía
propia, por lo cual asumo sus consecuencias.

“El presente documento se elabora para dar cumplimiento a los Lineamientos Técnicos de Seguridad Sanitaria en el
Entorno Laboral (“los Lineamientos” ) emitidos por la Secretaría de Salud, en coordinación con las Secretarias de Economía
y del Trabajo y Previsión Social y el Instituto Mexicano del Seguro Social, con base en el “Acuerdo por el que se establece
una estrategia para la reapertura de las actividades sociales, educativas y económicas”, publicado en el Diario Oficial de
la Federación (DOF) el 14 de mayo de 2020 y las Aclaraciones al mismo Acuerdo publicadas en el DOF el 15 de mayo de
2020. La información recabada será utilizada únicamente para los fines previstos en los propios lineamientos”.

Sus datos personales y sensibles serán tratados conforme a nuestro Aviso de Privacidad y serán protegidos en todo
momento de cualquier daño, pérdida, alteración o uso indebido. Por lo anterior, solicitamos su consentimiento para
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