“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"

"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia"

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ________________________________________________ identificado (a) con DNI

N°______________, con domicilio en _________________________________________,
Distrito _____________________________, Provincia __________________________,
Departamento ______________________ DECLARO BAJO JURAMENTO, que la
PRUEBA COVID-19 de fecha ___/___/2021 que he presentado a la ONPE, es auténtica y
que los datos han sido consignados por la Entidad que me practicó la referida prueba.

Asimismo, declaro conocer que de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,

información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

Teléfono: ____________________
Correo Electrónico: _____________________@_______________.com

Firma: _________________

____________, ____de __________ de 2021.

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

www.onpe.gob.pe
DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACIÓN DEL COVID-
19

Yo, _________________________________________________________________, identificado con DNI N°

____________, con número de celular _______________ adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de)
_____________, ocupando el cargo de:
_________________________________________________________________________________ cuyas
funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) _______________, bajo el irrestricto respeto del
derecho a la intimidad que la ley me confiere y con carácter de confidencialidad, declaro lo siguiente:

Marque si presenta algunas de las siguientes condiciones de salud* SI/NO

Edad mayor a 65 años
Hipertensión arterial refractaria
Enfermedades cardiovasculares
Cáncer
Diabetes
Obesidad con IMC de 40 a más
Enfermedad pulmonar crónica
Otros estados de inmunosupresión
Embarazo
Otros:___

*Decreto Supremo N° 031-2020-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves circunstancias
que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y Resolución
Ministerial N° 972-2020-MINSA; Documento Técnico: “Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de la
Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposición a SARS CoV2”

Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes
condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:

¿Estaría usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su salud?
NO ( ) SÍ ( )

FIRMA: FECHA: / /
 Ficha de Sintomatología COVID-19
Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851

Área de Trabajo:
Apellidos y Nombres:
DNI: Edad:
Dirección de su domicilio: Distrito
Correo electrónico personal:
Peso: Kilogramos
Talla: Metros
IMC: 0.00

Marque con una “SI/NO” si en los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas
SI/NO
siguientes:
1.Sensación de alza térmica.
2.Tos, estornudo o dificultad al respirar.
3.Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4.Pérdida del gusto y/o olfato
5.Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6.Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mia propia,
lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

FIRMA: FECHA: / /
 HOJA DE SALUD -ONPE

APELLIDOS Y NOMBRES ÁREA EDAD CELULAR

SI/NO
A LA FECHA ¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA?

(*) De ser si, indicar que enfermedad y si está

controlada:

SI/NO
¿TIENE ALERGIA A ALGÚN MEDICAMENTO?

(*) De ser si, indicar que medicamento:

NÚMERO DE FAMILIAR PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR EL PARENTESCO)

CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:

FIRMA:

FECHA: / /